把握疾病诊治“度”,丰富临床经验,提高临床决策水平

[摘 要]临床决策是个复杂而时间性极强的临床过程，科学的思维方式和指导思想对于临床决策的有效性影响巨大，量变――质变规律中“度”的概念对于临床决策度具有积极的指导意义，充分理解事物变化的“度”并指导临床诊治度的分析与训练，提高临床决策准确性和精确度，进而提高临床决策水平，大大加快临床医师的成长。疾病临床诊治度把握可以通过医师有意识的、分步骤、分项目训练实现，这种训练将提高诊治准确性，更快丰富临床经验，具有重要的理论和实践意义。

[关键词]量变 临床决策 质变

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2013）22-0124-04

临床医生时刻都希望尽快丰富临床经验与提高临床水平。如何提高临床水平？如何更快丰富临床经验？这是从事临床所有医生时刻思考和盼望得到的。医师的主要临床活动在于临床决策，临床决策的及时性和准确度是临床决策的灵魂，医生临床决策正确性和准确度越高，意味着其临床经验越丰富，如何更快、更全面地丰富临床经验，临床思维模式十分重要，充分把握唯物辩证法中之“量变――质变规律”，深刻理解“度”的概念，把握好临床诊断与治疗“度”[1]，时时贯穿临床实践，有目的地培养自身对于各种诊治“度”的把握，将大大加快临床经验的积累[2]，使临床医生更快地成长。

一、唯物辩证法之“量变――质变规律”中的“度”正是事物发生本质改变的量化极限

唯物辩证法告诉我们，任何事物的发展变化都是由量变开始，经过不断量的积累，当量的变化达到一定程度时，超过了事物性质的量变极限即会发生质变，即根本性质发生变化，从而产生新事物，这种在新事物形成时量的极限就是“度”，把握住事物变化的“度”将会明确把握事物的发展规律，明确掌握事物的发展方向。特别是在社会实践中，由于社会事件发生的复杂性和模糊性，很难实现量化，对于事物“量”的把握较难实现，但是，如果能够明确掌握住事物发展的量化指标，将是对事物掌握的最高境界，也就是精确化、细化了社会事件，使得其易于把握并驾驭，容易被我所用或推动其向着有利方向发展。 医疗工作同样属于社会实践范畴，虽然医学为自然科学，由于其工作的对象是人，更准确地说是有病的人，因此，赋予了其众多的社会属性，使得在很多方面难以实现量化。对于人体的研究与认识为医学实践提供了大量的数据化资料，这些正是实施临床工作的基本，也是临床决策的量化基础，仅仅量化是不能实现准确临床决策的，必须在量化的基础上实现精确“度”的把握，只有真正把握了决策的“度”，才能算真正的量化决策。而真正实现了量化的临床决策，其准确性将大大提高。

二、临床症状、体征、辅助检查对诊断存在量化关系

临床决策建立在临床的基本工作中，对于疾病的诊断都要通过症状、体征、辅助检查为基础做出的，而这些方面均有量化关系，只有建立量化关系，才能真正实现诊断的有效性。如症状同样存在着程度，不同强度对于诊断意义差别巨大。如咳嗽症状，常规的咳嗽对于众多的疾病诊断可参考，但是，如果极度的咳嗽，严重影响睡眠、刺激性、引发呼吸困难的咳嗽常常提示气管、支气管新生物，即使没有其他伴随症状。胸痛对于疾病的诊断其疼痛程度至关重要，如果是极度的、无法忍受的胸痛常常提示恶性的不良疾病存在。如52岁男性患者，右侧胸痛不能忍受2周入院，无咳嗽、发热等伴随症状；查体心肺未见异常；各种辅助检查也未见异常，但是，各种治疗措施均无效果，半月后胸部CT复查发现“右侧胸腔积液”，抽取胸水送检，病理细胞检查报告：找到腺癌细胞；最终确诊为“右肺腺癌并右胸膜腔转移”。这类患者如果仅仅满足于镇痛后出院，将导致严重误诊。因此，对于极端的单个症状应高度重视，不能随意放弃追踪。这是单个症状直接干扰最终诊断的典型病例。体征的量化同样对于诊断至关重要。如23岁女性患者，刺激性咳嗽、胸闷、气短、气喘半年，查体发现胸骨部及双肺广泛分布干鸣音，被诊断为“支气管哮喘”治疗4月无明显好转，并进行加重，肺部干鸣音体征十分严重，后经支气管镜检查确诊为：支气管结核，经抗结核治疗治愈。这种对于肺部干鸣音体征的单纯理解及其程度的不良把握，导致了误诊，实质上仔细听诊发现这种干鸣音极度强大，并且集中在胸骨周围，与哮喘的哮鸣音有着极大的差异，其强度极大，具有极端性，如果掌握了这种特点就很难出现误诊。不同的疾病出现的症状与体征强度和性质有着极大的差异，掌握这种差异证实对症状与体征的量化，而越准确的量化对于诊断本身就越有意义，这需要在平时的临床工作中积累。不同强度的腹痛、胸痛，不同性质的腹痛、胸痛，对于疾病诊断的意义各不相同；不同性质与程度的发热对于诊断的不同意义都各有差异，而在不同疾病中其临床表现也各不相同。总结各种强度、性质症状、体征与不同疾病的关系正是临床经验的根本，对这样的分析与掌握越透彻，经验就越丰富。辅助检查本身就是量化的，不同的量化对于诊断与治疗的意义各不相同，总结分析这些量化对应关系将有十分重要的意义，也正是临床经验的本质所在。如癌胚抗原如果高出正常值1倍将极度提示恶性肿瘤诊断，具有极高的特异性，但是，其他肿瘤标志物则没有这样的特异性。不同辅助检查的诊断意义各不相同，明确地区分不同的辅助检查对于不同疾病诊断价值真实量化过程，这种量化越精确，经验将越丰富。

支气管哮喘的平喘治疗同样是在将支气管哮喘严重度做出准确的评估后，再在其基础上应用相应强度的平喘药物，做出对应的相应强度的平喘治疗，同时在治疗中不断重新根据患者的病情变化与喘息度变化作出调整，直到完全对应后实现完全理想控制症状，再来降阶梯调整方案，《GINA指南》的每一次更新实质正是将哮喘病情分度与平喘药物强度分度更加细致地对应起来，使得其具有更加详细的指导作用。每位医生一定要清楚知道这种更新的实质，主动在具体工作中有意识地实现喘息度与治疗度的对应，更好地实现哮喘的个体化良好治疗，提高哮喘的控制水平。脱水的治疗量化关系更加强烈，不同的脱水患者根据性质分为高渗脱水、等渗脱水、低渗脱水，强度上分为轻、中、重度，不同程度补液的速度和补液量要有所区别，这需通过检测电解质、血压计算补液量和补液的性质、速度，这种计算越准确、计划越实际，纠正脱水的速度同样会越快、越好、越及时，这种治疗上的量化在休克的治疗中同样十分重要，而且，休克的治疗不但要计算量，更要讲究速度，速度常常和补液量密切相关，也决定着治疗的成败，同时还要根据患者病情变化及时做出调整，使其更加适合患者的具体情况，确保取得疗效才行。外科手术同样存在量化，切除手术须确定切除范围，修补手术需要确定修补范围、何时适宜于修补，过大的切除可直接因患者不能承受而导致死亡，过小的切除可能导致疗效不满意，对于肿瘤患者可能会导致胃切除干净、导致复发，进而导致治疗的根本失败，所以这种量化十分重要。

三、临床决策时时需要量化，充分考虑到量化的“度”将大大提高决策准确性，更快丰富临床经验

医生在临床工作中无时不在做出量化决策，临床决策也正是在不间断的量化判断中进行，时时考虑到量化度，将大大提高临床决策的准确度，减少误诊、误治。临床诊断中在初步确定了疾病的临床诊断后，紧随而来的就是确定疾病的严重度，严重度决定患者的治疗地点，更决定治疗策略与治疗强度；充分考虑到量化度能够防止异常诊断与超度治疗，使诊断与治疗准确性大大提高。肺间质纤维化目前仍然没有特效药物治疗，但是，其病情严重程度决定患者的预后，诊断要求将其分为稳定型、慢性进展型、快速进展型，这本身就是诊断病情的量化。稳定型无需治疗，仅需要复查观察；缓慢进展型则应给予必要的治疗，而快速进展型则要求使用所有的治疗措施加以控制，即使这样大部分病人仍将快速死亡，不能实现有效控制。肺炎的诊断要求将严重度判断放在诊断的重要位置，作出初步诊断后，除了对定性诊断进一步确认外，还需判定严重程度，这可通过临床症状与体征判断，也可结合临床检测结果，特别是X光片或CT，多种渠道均可协助我们判断严重度，而这种判断在中早期对于可能进入重症肺炎的患者及早给予足够级别的抗感染治疗相当重要，甚至直接关系其预后。因此，在这些病情分度中更要关注早期的准确判断和发展趋势的判断，如果已经进入了重症肺炎严重阶段，及时准确的判断常常对治疗和预后的影响明显减小，而早期的判断和预测以及可能致病菌的准确推测对于治疗和疗效的影响将更加巨大，早期的量化诊断显得更加重要，只有尽可能早而准确的量化诊断，才能真正起到起死回生的指导意义。特别是病情严重者，这就要求我们在细微之处寻找提供早期准确量化的可能信息，总结早期准确量化的方法，再细致的量化都是不过分的，多渠道的量化特别是症状、体征可以更加早而及时，必要时结合辅助检查将大大提高诊治有效性；严重度的判断除了肺功能检测、血气分析、胸部CT表现外，还可通过患者活动能力、临床表现等做出判断，而往往这种临床气短、呼吸困难程度也能十分准确地把握病情严重度，有意识的培养可以实现临床症状体征与肺功能实现十分准确的对应性，提高经验性判断病情严重的准确性，这种严重度也决定治疗方案制订。肺栓塞的诊断决定治疗方法与策略，其大、中、小栓塞的诊断更加依耐临床症状与体征，虽然，确诊依耐辅助检查，但是初步的判断准确性直接关系到治疗的策略与时机，进而关系到最终效果，对于症状体征的认识与量化分析十分关键，甚至决定患者的生死，因此，平时的有效量化诊断经验就显得更加重要。咯血患者、消化道出血患者的诊断与治疗量化的重要性就更加不言而喻了，其量化必须精确化，这既干扰最终确定诊断，更关系到急诊就治结果。

当今很多医院建立了临床危急值报告制度。什么是危急值？就是临床各种检查值达到了可能使生命处于危急状态，随时可能出现危险，这种值就是危急值，当危急值出现时必须以最快速度做出有效判断与处理，判断其真伪，如为真实的，必须在最短的时间内处理化解，这样才能化解危险，而这些危急值正是临床十分重要的量化“度”极端指标，必须高度重视，保持对危急值的敬畏感也正是对生命的敬畏，也是医生最基本的职业道德观，这也是临床量化度的重要体现。

生命体征是十分重要的临床指标，其正常与否，质量何如，都直接关系到生命的存在质量，对呼吸频率、脉搏、血压、体温等质量的量化，并与一般表现联系起来，构建简单的检测方法，使其更加实用、简单，更易于掌握生命状态，对于把握患者一般状况是十分有意义的。脉搏的质量常与血压的数量和质量密切相关，体温高低常常伴随着脉搏的变化，血压质量又常常引发呼吸的改变，呼吸质量又会伴发血压质量的改变，这种交错影响要求我们及时准确判断生命体征各种变化的意义并做出相应准确处理，而这种处理直接关系到生命存在与质量，必须全面把握。呼吸频率低于12次/分、高于20次/分；血压中收缩压高于160mmHg、低于90mmHg，舒张压高于100mmHg、低于60mmHg；体温高于40℃、低于35℃；脉搏高于120次/分、低于55次/分都属于极为严重的状态，必须及时快速做出有效的判断和处理。白细胞计数的极度升高和降低都将意味着极端的状态；血气分析中氧分压和氧饱和度的极度下降可能引发短时间内生命体征的不稳定，甚至直接导致死亡；而二氧化碳分压的极度升高可引发患者的意识障碍，进而威胁生命；血液中各检测项目电解质、血常规、肝肾功能、血气分析参数等等极度升高性的异常都会带来极大的危险，必须高度重视，全面把握危急值并积极处理，将会减少患者的病死率。

四、治疗“度”对预后更加重要

临床治疗更加强调量化，治疗过度不但无益于患者，甚至毒害患者，导致严重的后果；而治疗不足将导致病情延误，丧失治疗时机，带来严重后果。如肺炎治疗正是把肺炎中细菌感染的严重度和抗感染治疗强度有机结合起来，良好的对应将会导致肺炎很快治愈，强度不足会延误治疗，延长病程，甚至不能治愈；而过强的治疗可能引发二重感染，对患者不利；当然，肺炎的致病菌种类同样要做出准确判断。众多的药物应用都应经过定量计算，根据公斤体重用量计算出准确的量，再根据病情严重度调整，只有准确的用量与方法才能起到恰当的效果，当然，药物种类的选择更加重要，如抗生素的有效性和耐药程度直接决定效果。休克的种类决定治疗原则，但是大多数的休克治疗需采取输液扩容治疗，低容量休克扩容除了量的指标外，还要求适度的扩容速度，不同的扩容速度将严重影响扩容总量和效果，这些都需要容量不足程度的判断，以及不断观察具体的表现不断调整扩容措施，特别是扩容速度，容量不足时的快速以及容量充足时的及时终止，都将关系到效果与成败；总结可以休克时的各种症状体征变化，做到心中有数十分重要。更为经典的左心功能的洋地黄花治疗对于治疗的量化就更加显而易见了，哪怕是极少的过量都有可能带来严重后果；而哮喘的平喘治疗使用氨茶碱也需要精确量化；外科手术在正确术式基础上要求操作的精确化，操作的精确性常决定水平高低，过度操作和操作不足都将会导致手术的失败或手术效果下降，有时甚至极小的激进操作可直接导致操作的失败，这种例子不是少数。超出量变极限哪怕是极小的超越都有可能引发质变。

五、临床诊治“度”直接关系到临床决策水平和治疗效果

对于临床诊治“度”的把握程度直接关系到临床决策水平，在定性诊断正确的基础上对疾病定量诊断越准确，治疗定量越准确，临床诊治水平越高，这是毋庸置疑的。定量诊断的准确性常常决定治疗的定量，因此，在努力准确定性诊断的基础1上，尽可能准确定量十分重要，这就要不断在临床实践中从理论和实践等不同角度寻找总结提示定量诊断的表现和参数，有量化的检查定量较易，而模糊的症状与体征较难量化，这需要有心的测算和比较，因为，症状与体征的量化是模糊的，必须多次比较、观察，对照结果才能形成概念，较为困难，但有意识的培养是十分必要的。临床检验参数对于诊断的量化关系更加明朗，如细菌培养对于不同的标本来源有不同的要求，菌群计数不同对于诊断的参考价值各不相同，痰液培养如果痰液来自气管镜下下呼吸道深部吸痰，即使菌群数较少，也有一定的参考价值，而如来自咽部咳痰其诊断价值将大大减小，必须有较高的菌群计数才有意义，而这种菌群计数对于肺部感染治疗量化也有一定的影响，这是不言而喻的；肺癌的量化诊断常常决定其治疗方法的最终确定，其量化包括了肺癌的大小和范围、部位等信息。要成为有经验的临床医师，必须全方位、多渠道、多角度、多领域、多疾病实施诊断与治疗的准确量化，不断实践必将能够更加准确地掌握诊治“度”。

六、主动实施诊治“度”意识训练，会快速提高决策效率和临床决策水平

临床诊治“度”把握对于临床救治如此重要，主动实施诊治“度”的训练就十分重要，对于“度”的把握程度直接关系到临床医师的诊断与治疗决策水平，因此，主动实施训练必将大大提高临床决策水平。理论上的全面掌握及各种疾病指南的学习理所当然成为诊治的基础，各种诊治指南是从大的方面帮助我们准确诊治疾病，也是指导大纲，不能脱离；但是必须在实践中有目的地理解分析，有机应用，只有充分与诊治中个体化原则结合起来，才能更加灵活地掌握指南，如果没有个体化诊治过程的有机结合，常会使指南成为教条，甚至会制约我们的诊治思路，因此，应该充分领会指南的深刻含义，全面灵活掌握才是真正掌握。临床诊治“度”可以从多个方面进行有效训练，在临床诊治过程中不断分析症状、体征及各种参数对于不同疾病的诊断价值和参考意义，多角度对比，分析诊治强度及意义，对此进行有目的地分度，结合诊断价值及与相关因素交叉配比，进一步判断诊治价值，经过多次验证就会提供极有意义的经验，长期坚持必将建立很有价值的分度概念，为准确诊治疾病提供良好的支撑，这种训练应该是全方位的，从各个层面与角度，这样将会大大加快临床医师的成长速度，提高临床决策水平。临床诊治度的训练最终目的将是提高临床诊治的精确度，因此必将大大提高临床诊断与治疗的决策水平，而诊治度的用心训练程度与范围将决定一时的成长速度。这种“度”的训练同样可以在不同的疾病、不同的专科、不同的项目上各个击破，分而深入掌握，当掌握范围达到一定程度时将会全面提升诊治水平，最终达到整体提高。不断对不同的症状分度、不同的体征分度、不同的检测参数分度、不同的辅助检查分度、不同的疾病分度、不同治疗方法分度，最终实现整体诊治的整合，形成整体概念，必将最终实现有机灵活的疾病分度诊治。分阶段的疾病分度诊治训练会更加有效而实用。

唯物辩证法作为科学的方法论指导我们临床工作是十分重要的，而量变――质变规律对于临床诊治过程的具体指导意义更加现实与有效，充分理解和灵活掌握量变与质变之间的“度”，将其用于指导临床诊治过程，有意识地加强诊治度训练，必将加快临床医师的成长步伐，提高临床医师的临床决策水平，最终提高临床诊治的有效性。有步骤的、分阶段的、有意识的训练会产生明显的加速效应，最终实现全面临床水平的提高，应该得到临床医师的充分重视。

[ 参 考 文 献 ]

[1] 傅恩清，金发光，楚东岭.临床决策和疾病发展的“度”[J].医学与哲学，2006，27，（6）.

[2] 樊代明.临床决策研究亟待加强[J].医学与哲学，2005，26，（12）.