输血相关急性肺损伤2例并相关文献复习

【摘要】 目的 探讨输血相关急性肺损伤(TRALI)的临床表现、诊断、防治。方法 报道2例TRALI患者的发病及诊治情况,复习相关文献资料。结果 2例患者输血后迅速出现严重呼吸困难、发绀、低血压,两肺均可闻及细湿罗音或呼吸音减低,X线可见双侧肺浸润。病情进展快,经吸氧、利尿、激素等治疗无效而死亡。结论 TRALI是严重的输血并发症,临床疗效差,死亡率高。应提高对其认识,加强防范、快速诊断、正确治疗。

【关键词】输血 急性 肺损伤 诊断 防治

输血相关急性肺损伤(transfusion-related lung injury,TRALI)是一种严重的输血并发症,患者主要表现为非心源性肺水肿,发病急、病情重、预后差,死亡率达6-10%(1) 。自2004年至2009年我科出现2例TRALI,均致患者死亡。现总结报告并结合有关文献进行分析讨论。

1临床资料

病例1 ,男 性,28岁,因确诊急性早幼粒细胞白血病4年余,发现病情复发2周入院。有输血史,无过敏史。入院查体:T36.7C,重度贫血貌,全身皮肤未见出血点,浅表淋巴结未触及肿大,心肺听诊未见异常,腹部未见异常。肺部X线及心电图检查均未见异常。血常规提示全血细胞减少。入院当日给予悬浮红细胞2单位输注,输注过程中及输注后患者均感觉肌肉酸痛,以双下肢为甚,可忍受。给予对症处理后减轻。次日输注机采血小板1个治疗量,输注近结束时,患者突然感觉呼吸困难明显,无皮疹及皮肤瘙痒,无胸痛。听诊双肺呼吸音低,急停止输注血小板,予高流量吸氧10L/min,静脉应用地塞米松10mg,呋噻米20mg。呼吸困难进行性加重,伴有烦躁不安。渐出现紫绀,血压下降,全身湿冷,氧饱和度进行性下降。心电图提示窦性心动过速,床旁X线提示弥漫性肺水肿。给予气管插管,管内涌出粉红色泡沫样液,同时补液、呼吸兴奋剂、升压等药物抢救无效,发病后约1小时 ,患者死亡。

病例2,男性,46岁,因确诊急性淋巴细胞白血病31月,为再次化疗入院。有输血史,无过敏史,既往无心肺病史。入院查体:未见异常。心电图及胸部X线检查未见异常。给予常规化疗,过程顺利。后因骨髓抑制导致全血细胞减少,出现皮肤出血点,给血小板悬液输注。输注结束后约1小时,患者出现呼吸困难,焦虑不安,坐位无减轻。查体:皮肤无皮疹,双肺可闻及大量湿罗音。心电图检查提示窦性心动过速。急予面罩吸氧、静注地塞米松15mg,呋噻米20mg,呼吸困难渐加重、发绀、全身大汗,氧饱和度从98%下降至60%,血压逐渐下降。床边胸片示:双肺大片实变,心影未见异常。家属拒绝气管插管及呼吸机治疗,给予升压、强心等抢救治疗,病情逐渐恶化,发病后约3小时患者死亡。

2讨论

输血后引起呼吸窘迫症状需与下列情况鉴别[1]:(1)循环负荷过重:可发生在输血后几分钟或几小时后,出现呼吸急促,心动过速,高血压,紫绀等呼吸窘迫现象,所有血制品均可导致上述情况,利尿及辅助通气可迅速缓解。(2)输血性过敏反应:出现支气管痉挛样呼吸窘迫症状,如呼吸急促、喘息、紫绀、严重低血压,面部躯干部经常出现红斑及水肿,以及头、颈、躯干等处出现风团,这种过敏反应主要与喉及支气管水肿相关而与肺水肿关系不大,胸片上不会出现典型的肺水肿表现。本组2例患者均为青壮年,输血前无心肺疾病,无大量输液或快速输液,尿量正常,发病时血压持续下降,无循环负荷过重的表现,利尿剂及辅助通气治疗也无明显效果。另外无皮肤发痒、红斑、水肿及风团等过敏症状,肺部X线可见肺水肿表现。故可排除循环负荷过重及输血性过敏反应可能。诊断TRALI可能性最大。

TRALI的发病机制尚不十分清楚。受到普遍关注的是免疫介导学说[2],包括抗原抗体反应理论与生物活性物质的二次打击理论。认为输血及血制品后,特异性抗原抗体反应和生物活性物质作用于肺血管的内皮细胞,使肺循环中的白细胞尤其是嗜中性粒细胞被激活,释放大量炎性介质,导致肺血管内皮细胞受损和肺泡毛细血管通透性增强,发生非心源性肺水肿,导致TRALI发生。所以,临床应严格掌握输血适应症,避免不必要的输血。对TRALI高危患者,输血时建议使用洗涤红细胞,以去除残留的血浆,若需输血小板、血浆、冷沉淀等血制品,最好选择无输血史的男性和(或)初产妇作为献血者。有条件者可检测献血者的抗白细胞抗体。本组例1患者所输血小板,供血者为多产妇,条件所限,未进行相关检测。

医务人员应提高对TRALI的认识,注意防范、及时发现、迅速确诊、恰当治疗,对减少发病率、提高疗效至关重要。

参考文献

[1]Silliman CC,Ambruso DR,Boshkov LK.Transfusion-related acute lung injury.Blood,2005.105(6):2266-2273.

[2]卢家凯.输血相关急性肺损伤的研究进展.中华内科杂志,2007,46(2)423-425