静脉用药调配中心全静脉营养液处方分析

[摘要] 目的 对郑州人民医院近3个月全肠道外营养液（TPN）处方设计进行分析，为TPN临床合理应用提供参考。 方法 汇总郑州人民医院近3个月TPN处方并就其配方的成分组成进行统计分析。 结果 郑州人民医院近3个月TPN处方669张，设计基本合理，但仍存在非蛋白热卡不足、含氮量偏低等问题，经审核排除不合格用药处方张数55张，占总处方数的8.22%。 结论 临床医生应针对患者的营养状况准确，合理的设计TPN配方，提高临床营养治疗的安全性和有效性，同时药师应通过审方来进一步保证处方的合理性。

[关键词] 全静脉营养液；不合理用药；处方分析

[中图分类号] R459.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）07（c）-0135-03

2012年6月，郑州人民医院静脉用药调配中心正式成立并投入使用，该中心的成立不仅为郑州人民医院全肠外营养液的规范配制提供了良好的配置环境，同时保证配制操作者的安全；更为重要的是，通过静脉用药调配中心这一平台，药师能够全面地审核临床医师为患者开立的全肠外营养液处方，及时发现和纠正不合理处方，从而提高临床全肠外营养支持的安全性，有效性。

全肠外营养（totalparenteral nutrition，TPN）是指通过静脉输注的方式，直接为存在营养风险并且自身消化系统无法摄取足够营养的患者提供日常所需的糖，脂肪，氨基酸，维生素以及微量元素等所有营养要素，以达到抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白功能，增强机体免疫力，减少病程的目的[1]。

为配合临床做好TPN支持，提高郑州人民医院全肠外营养支持的安全性，有效性，更好地发挥全肠外营养支持的作用现将郑州人民医院静脉配置中心2012年7月1日～9月30日审核的TPN处方进行统计分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

汇总统计郑州人民医院静脉用药配置中心2012年7月1日～9月30日审核的TPN处方669张，统计内容包括患者的基本信息、TPN处方使用科别、TPN支持持续时间、TPN处方用药信息（种类、配比等）、营养支持途径等。

1.2 评价标准

参照《肠内肠外营养学临床指南》（中华医学会2008编），《危重患者营养支持指导意见（草案）》（中华医学会重症医学分会2006年编）。

2 结果

2.1 TPN使用情况

使用科室分布：肿瘤外科78（11.7%）、肿瘤内科42张（6.3%）、肝脏外科132（19.7%）、周围血管科162（24.2%），特需病房27（4.0%），腹腔镜内分泌外科180张（26.9%），血液肿瘤科48张（7.2%）。

2.2 使用天数

1～

2.3 TPN处方组成不合理情况

存在不合理用药处方张数55张，占总处方数的7.48%。不合理处方情况见表1。

由表1可以看到，处方不合理情况主要有：糖酯比不合理，不合格处方有9张，约占1.34%，热氮比不合理处方10张，约占1.49%，电解质用量不合理处方12张，约占1.79%，维生素用量不合理处方3张，约占0.04%，丙氨酰-谷氨酰胺用量不合理不合理处方21张，约占3.14%。

3 讨论

由于全肠外营养液在处方组成的复杂性，配制成品的稳定性，使用安全性以及处方个体化等方面存着的特殊要求，因此作为静脉用药中心的审方药师在坚持“四查十对”的工作规范前提下，必须从以下几个方面认真审核全肠外营养处方：①充分考虑组成处方各成分的理化性质、配伍禁忌及稳定性因素等要求。②全肠外营养液没有标准统一的处方，必须在全面了解患者个体情况的前提下审核处方，患者个体情况包括其年龄、性别、体重或体表面积，营养状况，器官脏器功能，既往过敏病史以及病情状况等。③全肠外营养支持不是急诊处理的措施，支持的时机，支持持续时间以及支持途径也要根据患者生命体征状况，病情治疗的实际情况进行选择和判断，从而保证营养支持的安全有效。

总之，只有综合考虑肠外营养组成成分自身特点，患者实际情况，以及病情治疗的需要，然后评估和计算肠外营养各组分种类和需要量，才能达到合理的个体化处方审核。

3.1 糖脂比不合理

在TPN处方设计中，葡萄糖与脂肪乳是非蛋白热量的重要来源，而且一般应由二者按一定比例共同提供，二者供热热量比例范围是1∶1～3∶1，通常比例为2∶1[2]。葡萄糖是人体重要的供能物质，它主要为维持人体中枢系统及其他人体重要组织功能正常提供主要能量。而脂肪除了提供热量外，还能为机体提供必需脂肪酸，而必需脂肪酸又是机体合成前列腺素的重要原料。单一使用脂肪乳或葡萄糖供给热量，均会给患者的治疗带来不利的临床结局。在机体需要营养支持的情况下，如果葡萄糖供给比例过低，机体内部糖原分解及糖异生作用会增强，容易导致反应性高血糖[3]。当糖原分解糖异生作用仍不能满足能量需求，机体将会动员脂肪代谢供给能量，而脂肪代谢过度又易发生酮酸中毒；如果脂肪供给比例过低，一方面将不能提供足够的人体必需的脂肪酸，另一方面因供能需要而使葡萄糖代谢增多，CO2产生增多，增加肺部负担而至损害。从全肠外营养液的稳定性来看，如果葡萄糖浓度过高，也会导致营养液pH过于偏酸性，从而破坏脂肪颗粒表面张力，使得颗粒之间空隙消失，从而发生聚集。因此，在全肠外营养处方中，一般由脂肪提供30%～50%非蛋白质热量，同时逐渐增加葡萄糖的剂量，使机体内部内源性胰岛素适应性增加，从而能够耐受高浓度葡萄糖的输注，临床上也常通过适当添加外源胰岛素拮抗，添加胰岛素单位（U）数，一般为葡萄糖质量数（g）1/4～1/20。为保证全肠外营养液的稳定，葡萄糖的最终浓度应不大于23%。在统计中，大部分处方采取了较为合理的糖脂比例，但我们也发现临床医师在开列个别处方时没有注意采用合适的糖脂比，甚至出现有脂无糖，有糖无脂的处方，糖脂比不合格处方数共有9张，约占总数的1.34%。在保证非蛋白总能量供给的情况下合理的糖脂供热比需要在审方时引起注意。

3.2 热氮比不合理

氨基酸是人体合成蛋白质的重要原料，在能量供给充足的情况下，氨基酸可进入组织细胞，参与蛋白质的合成代谢，人体总共含有二十多种氨基酸，其中8种必需氨基酸人体自身无法合成，必需由体外补充，因此，人体每天必须补充一定量的外源性氨基酸，补充足够的氨基酸可以促进人体正氮平衡，保证合成代谢，抑制分解代谢并维持人体蛋白结构和功能。健康人体对氨基酸基本需要量为0.8～1.0 g/（kg·d），在患者消瘦，营养风险增加情况下应该增加氨基酸补充量[4]。目前市场上，成人氨基酸补充剂种类较多，而且目前没有足够证据确定最佳氨基酸组成配方，在没有特殊代谢限制情况下，氨基酸种类完整的平衡氨基酸应该成为首选。当然，也有某些复方氨基酸针对特殊代谢要求如用于肾病氨基酸制剂18AA-N；用于创伤的氨基酸制剂18-B；小儿氨基酸注射液为小儿复方氨基酸注射液18AA-I，18AA-II。用于肝病的复方氨基酸注射液（3AA）、复方氨基酸注射液（6AA）、复方氨基酸注射液（17AA-2H）、复方氨基酸注射液（20AA）等等，临床应根据患者病情要求合理选用，审方时也应注意患者病情状况认真审核选用。热氮比值是为保证氨基酸得到充分有效利用，在处方设计和审核中应该注意的一个比例值，只有在能量供给充足的情况下，氨基酸才能尽可能的可进入组织细胞，参与蛋白质的合成代谢，才能是氨基酸得到最为有效的利用，一般情况下热氮比为418～836 kJ∶1 g（100～200 kcal∶1 g），推荐比例采用627 kJ∶1 g[5]。在统计中笔者发现，热氮比不合格处方10张，占1.49%，其中2张处方热氮比过低，8张处方热氮比过高，这表明郑州人民医院在近期全肠外营养液处方主要存在氨基酸用量不足和热氮比过高的现象。保证最佳的热氮比，才能使氨基酸得到经济有效的利用。

3.3 电解质用量不合理

一定浓度的阳离子将影响脂肪乳的稳定性，尤其是多价的金属离子，金属离子化合价越高，对脂肪乳的“破乳”作用越大。临床医生通常会根据患者的血电解质监测结果，计算营养液中电解质补充量，因而常常欠缺考虑营养液中离子浓度对营养液稳定性的影响，虽然，K+、Na+等1价的金属离子作用较弱，但如果达到一定高的浓度，也会产生“破乳”，所以禁止直接将电解质加入脂肪乳中（局部浓度过高）。通常，一般成年人每天所需要摄入的1价离子和2价离子的量还达不到“破乳”的浓度范围。在全肠外营养液处方中，一价阳离子浓度应小于150 mmol/L，镁离子浓度小于3.4 mmol/L，钙离子浓度小于1.7 mmol/L[6]。在统计中，电解质用量不合理处方数为12张，占1.79%，其中多数是由于补液总量过小导致浓度过高。这点在审方时应引起注意。营养液的处方设计既要充分考虑对患者个体的适用性，同时又要能够保证全合一营养液的稳定性 。

3.4 维生素用量不合理

维生素是维持人体正常代谢、生化反应和生理功能不可缺少的营养要素，成人每日所需维生素量通过静脉补充没有确切的剂量，一般按口服量计算。目前，市场上的维生素制剂多为复方制剂一般1支剂量已经足够患者1日对维生素的需要。不应过量使用，以免带来副作用。尤其是脂溶性维生素，因为其过量使用后，不易排出体外。在统计中我们发现有3张处方使用了两只脂溶性维生素，占比例为0.04%。

3.5 丙氨酰-谷氨酰胺用量不合理

适当剂量的丙氨酰谷氨酰胺应用于全肠外营养支持，能明显改善患者氮平衡，提高患者免疫力，降低感染率，缩短病程，减少住院天数，降低危重患者的死亡率和患者住院费用。一般推荐丙氨酰谷氨酰胺剂量0.35～0.57 g/（kg·d）（按谷氨酰氨计算）[7]。在统计中，笔者发现部分处方虽然含有丙氨酰谷氨酰胺，但使用量太低，不能获得应有的疗效，这一点值得引起临床注意。

3.6 TPN使用天数

在使用的669张处方中，患者人数为103例，使用天数在1～

3.7 小结

3.7.1静脉用药中心配制中心的成立，对郑州人民医院全肠外营养支持的规范，合理，安全的使用起到了重要的促进作用。通过处方审核，配置操作的规范化以及配置环境的高度洁净，极大地提高了郑州人民医院TPN液使用的安全性，稳定性，有效性，合理性。从对近期处方的审核情况来看，郑州人民医院TPN处方大部分合理，但也还存在个别不合理处方。一方面审方药师应加强和临床医师沟通，在患者的疾病状况、体重、生理功能，病情状况等具体因素，注意合理的个体化配方，同时注意TPN的配伍稳定性，全面评估患者风险和受益情况决定营养支持持续使用时间。进行营养支持时也要注意定时监测患者的营养、血生化和肝、肾功能等各项指标的变化，及时调整处方，预防和减少全肠外营养支持的并发症，使得营养支持安全、有效、经济[9]。

3.7.2 从处方统计中发现的不合理处方情况来看，造成不合理处方的原因主要是目前郑州人民医院临床营养支持工作还没有统一的标准和规范，临床医生常常仅凭个人经验开具处方，以致出现了一些不合理的全肠外营养处方。同时，患者的信息资源共享不够及时，使静脉用药配置中心审方药师的审核工作主要还是考虑处方成分的组成和配比，存在一定的片面性。医师和药师应加强相互间的沟通和配合，加强相互专业知识的渗透，避免只是在各自的职责范围内工作，从而减少出现不合理处方情况。

3.7.3 囿于工作模式，信息传递，时间精力等方面因素，药师全肠外营养支持处方审核时，还只是局限于用药种类配伍和剂量配比等浅层次问题，未能达到个体化处方的审核要求。全肠外营养支持处方逐步向个体化用药发展方向要求药师在处方审核时也应该符合个体化用药要求，这就要求药师要全面掌握患者个人信息，包括年龄、 性别、体重或体表面积；患者的营养状况，包括水、电解质及酸碱平衡情况；患者身体器官状态，包括心、肺、肝、肾功能等以及患者病情治疗状况等各方面信息前提下，充分审核和权衡临床医生为患者设计的TPN支持处方的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素等的剂量和配比，全面评估患者受益和风险，以求达到处方的安全、有效、合理，个体化。因此在现阶段工作模式下，处方审核的药师一方面要努力提高自己的业务水平，另一方面还要进一步加强与临床医生和护士的沟通，充分掌握患者信息从而实现TPN个体化审核。

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（收稿日期：2012-12-10 本文编辑：卫 轲）