胃肠道间质瘤螺旋CT诊断价值

[摘要] 目的 分析胃肠道间质瘤（GIST）螺旋CT影像表现，提高对该病诊断的准确性。 方法 回顾性分析本院2008年1月～2012年5月收治并行手术治疗及病理证实的20例GIST患者的临床、影像及病理资料。 结果 肿瘤发生于胃10例，小肠5例，结肠2例，直肠3例。腔内生长者5例，腔外生长者12例，腔内-外混合生长者3例。肿瘤多呈圆形或类圆形，也可呈不规则分叶形。大多数肿瘤密度不均，内部常发生囊变、坏死。增强扫描动脉期多呈轻到中度不均匀强化，门脉期强化较动脉期更明显，而出血、坏死、囊变区无明显强化。 结论 胃肠道间质瘤CT表现有一定特征性，这些特征不但对GIST定位、定性诊断有重要价值，而且有助于预测肿瘤良、恶性，对预后判断有较好作用。

[关键词] 胃肠道间质瘤；螺旋CT；诊断价值；影像

[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）06（b）-0010-03

胃肠道间质瘤（GIST）是20世纪80年代初命名的非上皮性肿瘤，以前多诊断为平滑肌源性或神经源性肿瘤。随着免疫组织化学及分子生物学的发展，对本病有了新的认识。GIST目前被定义为发生在胃肠道、网膜以及肠系膜上的大多数过度表达CD117和CD34的梭形、上皮样或混合性间叶性肿瘤。对GIST的起源有两种主要的观点，一种观点认为GIST起源于Cajal间质细胞（ICC），另一种观点则认为GIST来源于更原始的具有多潜能分化的中胚叶的间质干细胞，是一种具有恶性潜能的非定向分化的消化道间叶组织的肿瘤[1-2]。本研究回顾性分析本院手术治疗并经病理确诊为GIST患者的临床、螺旋CT及病理表现，以提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2008年1月～2012年5月经手术病理及免疫组织化学证实的20例GIST患者为研究对象，其中，男性12例，女性8例，年龄28～71岁，平均53岁。临床主要表现为间断性腹胀、腹部不适、腹痛、头昏乏力、贫血、黑便。1例有排尿困难，1例便后滴血，4例患者为偶然体检发现。病程1～15年。

1.2 检查方法

1.2.1 设备与扫描方法 使用仪器为西门子Emotion-6螺旋CT。20例患者均行平扫及双期增强扫描。患者空腹6～8 h，检查前口服清水800～1000 mL，平扫层厚5 mm，层距5 mm。仰卧位，扫描范围从肝脏至耻骨联合水平。平扫后行双期增强扫描，使用高压注射器以3 mL/s流速将100 mL碘海醇从肘静脉注入，注射后25 s及60 s分别行动脉期及门脉期扫描。所有患者图像均行1.25 mm层厚、间隔1.25 mm重建。5例患者曾行上消化道或全消化道气钡双重对比造影检查，3例行钡灌肠检查。

1.2.2 图像分析 观察肿瘤位置、生长方式、大小（以2 cm及5 cm为分界）、形态、密度特征（出血与坏死）、强化程度、肿瘤与邻近组织的关系及有无转移（远处转移、淋巴结肿大）等。

2 结果

2.1 肿瘤的发生部位、生长方式及大小

发生于胃10例，小肠5例（其中，十二指肠2例，空肠1例，回肠2例），结肠2例，直肠3例。肿瘤位于腔内者5例（其中，胃3例，十二指肠1例，回肠1例），腔外12例（其中，胃6例，空肠1例，回肠1例，结肠1例，直肠3例），腔内、外联合生长3例（其中，胃1例，十二指肠1例，结肠1例）。大小1.5～25.0 cm，其中直径>5 cm者8例，2～5 cm者9例，5 cm的肿瘤内多可见囊变、坏死，部分可与空腔器官相通，气体进入肿瘤内，形成气液平面，1例出现肠梗阻。

2.2 螺旋CT表现

肿瘤形态为圆形或类圆形软组织肿块者12例、哑铃状2例，不规则分叶形6例。平扫密度均匀6例，CT值为30 Hu左右；增强扫描动脉期明显均匀强化，CT值为55 Hu左右，门脉期比动脉期强化更明显4例，CT值为73 Hu左右（图1～7）；2例增强扫描动脉期明显强化，CT值为80 Hu左右，门脉期密度减低。平扫密度不均匀14例，内部可见明显低密度坏死、囊变区，CT值为15～40 Hu，增强扫描动脉期多呈轻到中度不均匀强化，CT值为20～60 Hu，6例静脉期强化较动脉期更明显，而出血、坏死、囊变区无明显强化，其中3例坏死腔与胃肠腔相通时，出现气液平面（图8～10）。肿瘤动脉期部分病灶内或瘤旁可见增粗供血动脉3例（图11～12）。20例患者中有13例病灶边界较清晰，与周围组织分界清楚；7例边界不清（1例与腹壁及膀胱粘连，1例侵犯多段小肠、腹前壁）。1例腔内生长者出现肠梗阻征象。半年后复查：1例出现肝转移、1例出现腹膜转移。所有病例均未见肿大淋巴结。

2.3 病理表现

免疫组化显示CD117（+）、CD34（+）15例；CD117（-）、CD34（+）5例。本组病理证实，高度恶性9例，直径4～20 cm，平均为8.6 cm，其中7例>5 cm；低度恶性8例，直径2～5 cm，平均为4.8 cm；良性3例，其中最大直径为2.0 cm，平均直径为1.8 cm。

2.4 影像诊断与术后病理的符合情况

16例术前提示GIST符合率为80%，误诊率为20%（2例误诊胃癌、1例回肠GIST误诊为卵巢肿瘤、1例误诊为直肠癌）。

3 讨论

3.1 临床及病理

文献报道，GIST发病率占消化道肿瘤的1.0%～3.0%[3]。GIST好发年龄为40～60岁，男女发病大致相当[4]。肿瘤可发生在胃肠道的任何部位，胃和小肠是最常见的原发部位，其中发生于胃部的占60%～70%，小肠占20%～30%，结肠、直肠等部位约为10%，而胃肠道外型只占2%～3%[5]。本组胃部低于发病率，结肠及直肠高于发病率，可能与样本量较少有关。GIST临床症状无特异性，与肿瘤的大小、发生部位、肿物与肠壁的关系以及肿物良恶性有关[6]。肿瘤较小时常无症状，往往在体检时偶然发现。肿瘤较大并突入腔内生长时大多表现为呕吐、腹痛及消化道出血，便血，而发生于胃肠道腔外的则主要表现为中上腹部不适、腹部肿块，较少合并肠梗阻征象。病理一般认为GIST免疫组化及超微结构观察是诊断本病的主要病理手段，GIST免疫检查表现为CD117或CD34阳性，而平滑肌源性或神经源性肿瘤不表达CD117或CD34，据此可确诊GIST[7]。根据肿瘤大小、核分裂象计数等指标进一步区分良性、低度恶性、恶性。

3.2 螺旋CT影像表现

GIST多呈膨胀性生长，生长方式可分为腔内、腔外、腔内外联合生长，大多数为外生性生长，可高达86%[8]。本组资料显示，影像表现为良性及低度恶性的GIST一般呈圆形或类圆形，无分叶，直径多小于5 cm，其中3例大于5 cm，边缘清晰，密度较均匀，肿块很少坏死，增强扫描肿瘤中度或明显强化，且静脉期强化CT值高于动脉期，仅轻度压迫邻近器官或组织，未见浸润征象。胃肠造影显示腔内充盈缺损，局部黏膜呈受压改变，黏膜连续，未见明显中断、破坏。高度恶性GIST直径多大于5 cm，多呈分叶状或不规则形，密度不均，边界清晰或不清晰，不清晰者表现与邻近结构脂肪层模糊、消失，可包绕邻近组织，其内可有不规则囊变、坏死灶，肿块黏膜面常见溃疡，溃疡较深时可出现气液平面；增强扫描肿瘤血供丰富，以不均匀强化为主，部分病灶瘤内可见蜿蜒走形的点、条状强化血管或瘤体旁排列成簇的细小血管，门脉期强化更加明显，出血、囊变及坏死区则无强化，有学者认为这一征象提示肿块为恶性可能，本组病例符合。肿瘤大小及坏死与恶性程度有一定相关性。结合本组病例，直径小于5 cm者，密度相对均匀，以良性居多。直径大于5 cm或内部出血者，多提示为恶性，本组病例与文献[9]符合。当发现肿瘤浸润邻近器官或有肝脏、腹膜、肺等转移时，为可靠恶性征象[10]。螺旋CT不但能明确定位，而且对临床比较关注的良、恶性的判断具有一定特征性[11]。

3.3 鉴别诊断

GIST主要应与（1）胃肠道癌相鉴别，胃肠道癌起源于黏膜，胃肠壁局限性或弥漫性增厚，可见腔内或腔外生长肿块，伴轮廓内溃疡多见，溃疡多不规则，与腔外肿块相通的深窦道少见。增强扫描40 s左右明显强化，而GIST一般在1～2 min达到强化峰值。可伴有肠梗阻，常见淋巴结转移。（2）其次与胃肠道表现为肿块的恶性淋巴瘤鉴别，淋巴瘤多数增强前、后密度均匀，大都为轻到中度强化，可有淋巴结肿大。（3）发生于十二指肠的肿瘤还要与胰腺肿瘤相鉴别，发生于下段回肠的肿瘤有时需与妇科肿瘤相鉴别[12]。（4）平滑肌源性和神经源性肿瘤：两者影像表现极为相似，鉴别困难，确诊依靠病理学结合免疫组化检查。巨大GIST向腔外生长时，因起始部较小，挤压周围脏器，与邻近组织分界不清，当未能见到与胃肠壁相连时容易造成误诊，这时需加用薄层放大观察及三维重建技术，细致观察肿瘤密度及强化方式、是否与胃肠壁有关，邻近肠壁有无增厚，有无消化道梗阻征象，有无淋巴结肿大等进行鉴别。

3.4 治疗及预后

目前认为无论良性、低度恶性及恶性GIST都具有恶性倾向，一旦发现，都应及时手术治疗[13]。GIST术后易复发，对于高度危险者术后2年应加强检查。本组有2例6个月～2年复发。转移瘤极易囊变坏死，囊变的环壁增厚或出现结节状强化且结节不断增多，即使直径没有改变，也高度提示复发倾向，应提醒临床改变治疗方案[14]。单纯手术不能取得满意的疗效，靶向治疗药物甲磺酸伊马替尼已经成为一线的治疗方案[15]。有资料显示，复发转移口服甲磺酸伊马替尼患者的预后明显好于未服用者。

综上所述，因GIST影像表现有一定特征性，根据其发生部位、大小、形态、密度、强化程度、肿瘤与邻近组织的关系等特点可以对肿瘤进行定位及定性诊断，同时能对肿瘤生物学行为进行推测，为临床提供较高的实用价值。

[参考文献]

[1] Dow N，Giblen G，Sobin LH，Miettinen M.Gastrointestinal stromal tumors： differentialdiagnosis[J].Semin Diagn Pathol，2006，23：111-119.

[2] 郑育聪，李健丁，张瑞平.胃肠道间质瘤的影像学研究进展[J].世界华人消化杂志，2010，18（1）：49-65.

[3] 但汉彬，李智慧，翟昭华，等.胃肠道间质瘤的诊治进展[J].川北医学院学报，2009，24（2）：177-181.

[4] 郑国良，周雁玲，顾仰葵.胃肠道间质瘤的CT诊断[J].中国医学影像学杂志，2012，1（9）：32-34.

[5] 陈金才.胃肠道间质瘤的影像表现及诊断价值[J].中国卫生产业，2012，9（15）：79，81.

[6] 黄国民，涂瑞芳.胃肠道间质瘤的CT征象分析[J].实用中西医结合临床，2011，11（1）：78-79.

[7] 侯英勇，朱雄增.胃肠道间质瘤的组织发生及命名[J].中华病理学杂志，2000，29（3）：453-454.

[8] 金元贞，舒荣宝，张正方，童贤周.18 例胃肠道间质瘤的MSCT诊断与病理对照研究[J].中国CT和MRI，2011，9（1）：63.

[9] 张世科，关天明，成官迅.胃肠道间质瘤良恶性的CT诊断[J].中国CT和MRI，2010，8（1）：55-57.

[10] 冯春霖，杨川宁，韩发银.17 例胃肠道间质瘤的CT诊断分析[J].医学理论与实践，2011，24（9）：1009-1010.

[11] 谢墩水.胃肠道间质瘤螺旋CT的诊断价值[J].医学理论与实践，2012，25（5）：569-570.

[12] Miettinen M，Sarlomo-Rikala M，Lasota J.Gastrointestinalstromal tumors[J].Ann Chir Gynaeeol，1998，87（4）：278-281.

[13] 牛尚浦，魏渝清，王庆春.胃肠道间质瘤螺旋CT诊断[J].放射学实践，2008，23（2）：165-168.

[14] 李艳伶.胃肠道间质瘤CT的诊断价值[J].医学理论与实践，2012， 25（1）：71-72.

[15] 钟广俊.胃肠间质瘤46例临床分析[J].江苏医药，2012，38（2）：158-160.