急性结石性胆囊炎手术治疗体会

急性结石性胆囊炎主要病因为胆囊管梗阻及细菌感染所致，发病急，临床常见。掌握合理的手术时机，是治疗的关键。2009年1月～2010年1月收治急性结石性胆囊炎患者30例，探讨其手术治疗时机及方式选择。

资料与方法

本组患者30例，男19例，女11例；平均年龄61岁；首次发病10例；发作＜72小时25例，＞72小时5例；平均发作时间2.3天。

临床表现与体征：主诉为右上腹或上腹部疼痛，或伴恶心呕吐。查体：右上腹压痛明显，伴反跳痛6例，墨菲氏征阳性10例，黄疸2例。

实验室及器械检查：血常规检查均提示WBC或N高值，肝功能异常7例，血淀粉酶均正常。B超均提示有胆囊结石，部分患者胆囊壁增厚达1cm，结石嵌顿胆囊颈部9例，胆囊周围有渗出6例。

治疗：本组29例急诊手术治疗，1例因并发多种疾病(心肺功能不全、脑梗死后)而保守治疗。发作＞72小时的5例患者均采取了手术治疗，该5例均为结石嵌顿胆囊颈部，或已行保守治疗效果不佳。术后予以抗炎补液、制酸、维持水电解质酸碱平衡、营养支持等常规处理。

结 果

29例手术患者均Ⅰ期治愈，1例保守治疗患者好转出院。平均住院时间10天。

例1：患者，男，65岁，农民。因“右上腹痛5天”入院。患者有胆结石病史10多年，每年均有数次发作，抗炎治疗均能好转。本次发作2天后于村卫生室以头孢曲松、替硝唑抗炎补液3天无效，来院就诊。查体：痛苦貌，无黄染，右上腹肌卫，压痛及反跳痛明显。B超显示大胆囊，壁厚达1cm，结石直径约2.5cm，嵌顿于胆囊颈部，胆囊周围有渗液。术中所见：腹腔有淡黄色渗液，胆囊大，张力极高，胆囊底、体部腐败似豆腐，有臭味，胆囊三角区高度水肿。因无法分离胆囊管及胆囊血管，遂行逆切。先胆囊减压(为脓性胆汁)，剖开胆囊直至壶腹部，取出嵌顿结石以利操作。小心分离直至胆囊管，切除胆囊。术后常规治疗，Ⅰ期痊愈。

例2：患者，男，49岁，公务员。因“上腹部疼痛4天”入院。患者体检发现有胆结石10多年，平素偶有上腹部隐痛，能缓解，未予重视。4天前在外出差时突感上腹部疼痛不适，于当地医院抗炎补液治疗2天，仍觉疼痛剧烈，急来我院。查体：痛苦貌，轻度黄染，上腹部肌卫，压痛反跳痛明显。血常规示炎症血象；肝功能轻度异常；B超示胆囊结石、胆囊水肿、腹腔积液；腹部平片未见膈下游离气体。术中见腹腔有深黄色液体约300ml，胆囊水肿明显，胆囊体近壶腹部见一小穿孔，并可见胆汁溢出。予以逆行切除胆囊，置腹腔引流，2天后拔管。Ⅰ期痊愈。

讨 论

急性结石性胆囊炎特点：急性结石性胆囊炎病变开始后，若梗阻或炎症未能解除或控制，胆囊压力持续增高，可坏死穿孔，甚至引起胰腺炎。尤其老年患者，临床症状往往比实际病变为轻［1］。由于胆囊动脉多为一支终末支，老年病人更易痉挛、栓塞，致使胆囊炎症、梗阻、缺血并驾齐驱，更易发生胆囊坏疽、穿孔，甚至危及生命。

手术时机的选择：本组29例行急诊手术，均痊愈。其中5例发作＞72小时，并有1例术中发现胆囊穿孔，绝非最佳手术时机，但仍Ⅰ期痊愈。所以认为，急性结石性胆囊炎，在无明确手术禁忌症(如心功能不全、呼吸功能不全、凝血机制障碍等)得情况下，均可试行急诊手术。对于“尽可能72小时内手术”的理论时间限制［2］，往往基层医院难以做到(患者来院时发作已＞72小时)。对于结石嵌顿胆囊颈部的患者，更需积极手术，这有效预防了胆囊坏疽穿孔的发生，减轻了患者痛苦，节约了治疗时间及费用。

手术方法的选择：急性结石性胆囊炎施行手术时，往往胆囊水肿甚至腐烂、胆囊三角区高度水肿，解剖不清，手术难度大。老年患者手术耐受力差，要求术者尽可能缩短麻醉及手术时间。在西方发达国家腹腔镜胆囊切除已成为急性胆囊炎的首选治疗方法［3］。我国为发展中国家，医疗设施、人员技术在基层医院相对薄弱，腹腔镜并未普及到基层。需实事求是的尽可能彻底解决患者问题、减轻患者痛苦、节约医疗费用。所以笔者认为急性结石性胆囊炎的手术指征适当放宽并非不可。认为需注意以下几点：①术者需要具备娴熟的操作技巧及清晰的思路。②适作偏长切口，有利操作，缩短手术时间。③胆囊管及胆囊血管能先分离出最佳(分离出后仅予结扎，在确认胆囊管汇合关系前不断之)，难以分离不必强求，防止误伤。④切勿先行离断胆囊管，因炎症水肿解剖不清，误伤可能性加大。⑤对于张力高，胆囊腐烂难以钳夹把持的胆囊，可行“减张-剖胆取石-小心逐把分离”的方法。⑥分离至胆囊壶腹部或胆囊颈部，往往因组织水肿黏连出血而难以辨别解剖关系，可经胆囊壶腹部、胆囊管术中造影，做到分离时心中有底。⑦手术实在难以继续，则行胆囊造瘘，这缓解了病情，减轻了患者痛苦，减少了并发症，为Ⅱ期手术准备，并不是坏事。⑧除非绝对把握，否则术后常规置腹腔引流，这有利于观察术后情况(出血、胆瘘等)，为可能出现的并发症留一个退路。

总之，在急性结石性胆囊炎患者中，除非绝对禁忌，宜争取早期手术，适当放宽手术指征。这彻底解决了患者的疾病，至少减少了患者痛苦、预防了并发症的发生，又避免了非手术治疗过程中病情加重被迫急诊手术的尴尬局面，且无等待择期手术期间再次发病之虞［4］。

参考文献

1 李荣,罗成华.老年人急腹症的诊断与剖腹探查［J］.中国实用外科杂志,2003,23(7):401-403.

2 杨野,刘宇,等.老年急性胆囊炎外科治疗时机与方式选择.中国实用外科杂志,2008,28(5):376-377.

3 Bendavid R.Prothesis and abbominal wall hernias［M］.Austin Texas:RG Landes Company,1994:116-122.

4 杨野,刘宇,等.老年急性胆囊炎外科治疗时机与方式选择.中国实用外科杂志,2008,28(5):376-377.