腹腔镜治疗高龄胆结石患者108例临床体会

电视腹腔镜胆囊切除术(LC)因创伤小、术后疼痛轻、恢复快，住院时间短等优点深受老年患者的青睐［1］。2002～2010年成功实施LC治疗结石性胆囊炎高龄患者108例，现将高龄患者围手术期治疗特点报告如下。

资料与方法

本组患者108例，男39例，女69例；年龄78～85岁，平均81岁；病史3天～47年，均无黄疸史。术前B超检查均诊断为结石性胆囊炎，其中胆囊积液11例，胆囊萎缩29例，拟诊胆囊体部肿瘤2例。全组均有不同程度的通气功能障碍，并存高血压病24例、冠心病37例、糖尿病9例、高脂血症16例，3例心电图异常(左束支传导阻滞和早博)，脑栓塞后轻度偏瘫2例，低蛋白血症2例。

治疗方法：全组患者均采用吹气球等肺功能锻炼3～7天，无并存病患者给予极化液治疗5～7天。并存病在专科治疗1～2周，术前预防应用抗生素，2例给予周围静脉高营养，输注白蛋白。术前清洁灌肠，不下胃管和尿管。全组患者均为择期LC术，采用快速气管插管静脉吸入复合麻醉，气腹压稳定控制在8～10mmHg。腹腔探查发现，全组患者胆囊均有黏连，悬垂胆囊37例，胆囊萎缩性改变33例，胆囊颈部嵌顿结石18例，胆囊积液14例(其中积脓2例，白色胆汁12例)。采用后侧入路，顺性胆囊切除96例，胆囊大部分切除19例，另3例因胆囊重度萎缩，胆囊三角区“冰冻样”黏连无法解剖改为开腹胆囊切除术。

结 果

本组患者中转开腹3例，均无副损伤，病检未发现胆囊肿瘤。术中血氧饱和度监测均在正常范围内，29例术中心电监护发现初建气腹时心率减慢，其中最低心率为40次/分，快速解除气腹压及静推阿托品等治疗很快缓解。术后1～3小时内出现心动过速6例，血压升高(158～143/120～105mmHg)12例，其后自行缓解。1例患者术后第3天出现脑梗死，转神经内科治疗3周好转出院。本组无肺部感染，术后4～7天出院。

讨 论

结石性胆囊炎是胆道系统中最常见的病变。系指胆囊内或胆囊颈部发生结石的疾病。其临床表现取决于结石的部位、大小、是否引起感染、梗阻以及梗阻的部位和程度。根据其所在部位不同，可有胆囊结石、原发性或继发性胆总管结石，肝外胆管或肝内胆管结石之分。不同部位的胆石，其形态、大小和成分等一般都有明显的差别，因此其形成的机制也是不同的，而其临床症状和病理表现也将因人而异。60%的患者无明显临床表现，于查体或行上腹部其他手术而被发现。当结石嵌顿引起胆囊管梗阻时，常表现为右上腹胀闷不适，类似胃炎症状，但服用治疗胃炎药物无效，患者多厌油腻食物；当患者于夜间卧床变换时，结石堵塞于胆囊管处暂时梗阻而发生右上腹和上腹疼痛，因此常有夜间腹痛。

高龄胆囊结石患者病史长，多数患者胆囊出现萎缩，充满结合和嵌顿结石，同时并存病较多，给LC术增加了手术难度和风险。因此必须详细询问病史，全面地进行体格检查，除了常规的实验室检查外，还需要进行重要脏器功能的检查，以便发现问题，估计患者对手术的耐受力及手术难度［2］。认为结石性胆囊炎高龄患者，心功能评定在2级以内，肺功能呈轻中度受损，半年内未发生心肌梗死和脑血管意外，近期无心绞痛发作，无严重心律失常，均可耐受LC术。

高龄患者心肺功能较差，而且心肺并存病较多，CO2气腹对呼吸循环系统干扰较大，因此术前给予能量极化液和肺功能锻炼，改善呼吸循环功能，提高心肺储备。并存病的治疗，原则上在专科治疗或请相关专业科室有经验医师会诊，协助治疗。高血压患者血压应控制在21/14kpa以下，稳定控制在1周左右，术前可给予心痛定舌下含服，以防气管插管时刺激血压急剧增高。糖尿病患者术前应停用口服降糖药，改用胰岛素皮下注射，血糖稳定控制在空腹11.1mmol/L以下，尿糖“(+)”以下，无酮症酸中毒。

高龄患者病史长，因怕胆绞痛，常常限制饮食量和忌蛋白食物，多数患者近期消瘦明显，其血容量和热量储备较低，临床上很难对高龄患者进行评估，手术前后适量输注血浆或白蛋白是提高手术耐受性的关键，有助于预防肺部感染。

高龄患者对LC的内环境反应是比较重的，由于此类患者多数血容量和热量储备较低，术后快速坐立和行走，易出现性低血压，对冠心病患者，低血压意味着明显降低冠状动脉灌注压，易导致冠状动脉急性缺血，诱发心肌梗死，应主张高龄患者术后48小时适当床上活动，避免下床过度活动后意外发生。另外高龄患者血液黏稠度较高，脑动脉硬化常见，术中、术后应避免用止血药物，以防深V血栓及脑梗发生，1例患者术后第3天出现脑梗，分析原因与低年资医生术中、术后连续运用止血药物有关，应引起教训。

高龄患者LC手术难点：其病理变化与临床表现不符，在本组观察中表现为：①胆囊黏连发生率高，胆囊三角区解剖难度大，本组3例因胆囊三角区“冰冻样”黏连无法分离，中转开腹。避免了胆道损伤及出血；②肝脏有纤维化并下垂，以左前叶缘下垂最明显并覆盖胆囊三角区，影响剑下孔器械操作及三角区解剖，有时易误戳伤肝组织；③组织器官质脆，缺乏韧性，尤其合并急性炎症时，黏连组织脆烂，手术操作应轻柔，以免误戳伤血管及十二指肠；④胆囊易萎缩变形并向肝门部移位，谨防胆管损伤［3］；⑤高度警惕解剖变异、胆囊肿瘤及胆管结石。

总之，高龄胆囊结石患者，不仅全身情况差，并存症较多，而且胆囊局部改变比较复杂，因此应加强LC围手术期处理，改善全身情况，提高心、脑、肾、肺等重要脏器功能。手术中术者要有一个良好的心态，只要自己觉得难度大，均应及时中转开腹，千万不要错误地认为中转开腹就是腹腔镜手术的失败，适时中转开腹有利于减少和避免并发症发生，否则必将导致严重的后果。

参考文献

1 陈训如,田伏洲,黄大熔.微创胆道外科手术学.北京:军事医学科学出版社,2000:25-36.

2 吴在德,吴肇汉.外科学.北京:人民卫生出版社,2007:127-132.

3 朱江帆.普通外科内镜手术学.济南:山东科学技术出版社,2001:252-264.