老年胆囊炎胆石症外科治疗探讨

摘 要 目的：探讨老年人胆囊炎胆石症的特殊临床病理特点和安全有效的治疗方法。方法：对收治胆道病人39例进行回顾性调查分析。结果：发现老年胆囊炎胆石症病人占同期住院胆道病人的10.1%(39/392)，手术25人，合并症发生率59.6%，术后并发症7%，死亡1人。结论：只要注意老年患者的临床及病理特点，重视对合并症及术后并发症的处理，掌握手术适应症和手术时机，采用合理术式，外科手术是安全有效的治疗方法。

关键词 胆囊炎胆石症 老年 外科 手术

资料与方法

2005～2010年收治胆道病人39例，男14例，女25例，男女之比1:2.17，年龄60～80岁，平均65岁，病程5～20年，急性结石性胆囊炎24.1%(49/203)，慢性结石性胆囊炎65%(132/203)，胆囊胆总管结石3.4%(7/203)，胆囊息肉2%(4/203)，胆囊癌0.5%(1/203)。非结石性胆囊炎5%(10/203)。

术前合并症：本组59.6%有合并症(121/203)，其中高血压34.7%(42/121/)，糖尿病23%(281121)，冠心病5%(6/121)，慢支炎28.9%(35/121)，肺气肿8.3%(10/121)。

临床诊断：47%(95/203)有反复右上腹隐痛伴肩背部牵涉痛；12%(24/203)有恶心呕吐畏寒发热；8%(16/203)有皮肤巩膜黄染；22.4%(45/203)有消化不良、胃痛、上腹饱闷；11%(23/203)无症状体检B超发现胆结石96%(195/203)，通过B超明确诊断；4%(8/203)通过B超、CT、ERCP明确诊断。

治疗方法：8%(16/203)行急诊手术。82%(167/203)行胆囊切除术，14%(81/203)行胆总管切开探查取石、T管引流术。1.5%(8/203)行胆囊造瘘术，2.5%(5/203)行胆肠吻合术。

术后并发症：本组7%有并发症，其中肺部感染5%(12/203)，切口裂开7%(14/203)，胆漏1%(2/203)。术后死亡率1%(2/203)。

讨 论

老年胆囊炎胆石症的临床及病理特点：①病程长、合并症多：本组病程5～20年。因老年思想保守，对手术非常恐惧，长期行保守治疗，致使全身情况每况愈下，而且炎症反复发作，黏连重，胆囊萎缩，解剖不清，增加了手术的难度。临床医师对老年人的麻醉手术风险也有顾忌。本组59.6%有合并症与文献报道42%～75.6%相符合［1］。多合并高血压、糖尿病、慢支炎、肺气肿、冠心病增加了手术及麻醉的风险。②急诊手术比例较高：老年人血管硬化，胆囊血供差，免疫机能低下，临床症状轻而实际病反应重，胆囊坏疽、穿孔的发生率高，在试行保守治疗仍不能控制病情的情况下，被迫行急诊手术本组急诊手术16例，死亡2例。③无结石胆囊炎较多见：因胆囊无结石，而使医生感到困惑而误诊，由于胆囊血供差，容易感染，炎症发展迅速，增加了手术困难和不良预后，本组10例为无结石性胆囊炎，炎症反复发作，导致体质下降，疼痛不堪，增加了手术及围手术期处理的难度，老年人无结石胆囊炎应尽早确诊，尽早手术。④术后并发症高：老年人术后易并发肺部感染、尿潴留、泌尿系感染、切口感染、切口裂开、应激性溃疡出血，应针对性的预防及治疗。本组并发肺部感染5%(12/203)，切口裂开7%(14/203)，胆漏1%(21203)。患者多因术后并发症而死亡。2例死亡者都为80岁以上，1例术后3天切口全层裂开，再次缝合后第2天死亡，1例术后10天闭管后胆漏，胆汁性腹膜炎，术后14天死亡。

老年胆囊炎胆石症的手术适应证及手术时机：老年人麻醉及手术风险大，术后并发症及死亡率高，手术应慎重进行，不必要的手术是不明智的。①有症状的胆石症：经保守治疗可以缓解和控制症状，但病情反复发作，手术在所难免，应争取尽早择期手术，以避免急诊手术的被动和危险，急性期应经短暂保守治疗后手术，如控制困难，应争取及早手术，对于无结石的胆囊炎亦应如此。②无症状的胆石证应选择性手术：本组89%老年胆石证都有症状，小结石症状更明显。如结石直径＞2cm，对胆囊黏膜的物理和化学刺激更为突出易诱发癌变［2］，胆囊壁厚度≥0.5cm，尤其是不规则增厚者不能排出癌变的可能，应尽早手术治疗。③胆囊息肉有发生癌变和息肉坏死脱落堵塞胆管造成急性胆囊炎的危险应行手术治疗。④胆囊结石合并胆管或胰管结石：此类病人发作更频繁、更凶险，易发展为急性梗阻性化脓胆管炎和胆原性胰腺炎，后果不堪设想，应积极手术治疗。

围手术期的处理：应对患者各脏器进行系统检查及功能评价，对其麻醉手术的风险作出正确估计，并与相关专科医师联系，进行必要的处理。要求做到，高血压病人血压控制在21/14KPa，冠心病患者近半年内无急性心肌梗塞发作，术前行心肌营养治疗，心律失常者应不影响心脏射血功能，心率低于50次/分，应装配临床心脏起搏器：糖尿病患者空腹血糖5.6～11.2mmol/L尿糖(++)以下［3］，无尿酮，输液给糖时应常规加胰岛素治疗，对急诊病人，争取在发病48～72小时内手术，术前纠正脱水、电解质紊乱，常规行心电图、胸片、血糖、尿糖、肝肾功能检查，尽早发现合并症，完成多学科协作治疗。

参考文献

1 林庚金.老年胆囊炎胆石症的特殊表现.实用老年医学.1997,4:146.

2 黄志强,主编.现代腹部外科学.长沙:湖南科技出版社,1997:454.

3 赵铁夫,等.2型糖尿病患者围手术期处理的探讨.腹部外科,1998,4:179.