分析毒蛇咬伤治疗中的注意事项

关键词 毒蛇咬伤 血管栓塞 化脓性脑膜炎

毒蛇咬伤是夏秋季节农村地区常见急诊病种之一。常在咬伤部位留下一对或两排深而粗的牙痕，咬伤部位以肢体为多见。被毒蛇咬伤后，蛇毒进入组织、淋巴和血流，可引起严重的中毒，甚至危及生命。近年来由于生态环境的改善，毒蛇咬伤病例似有增多。虽然随着医疗技术水平提高和先进设备的运用，如血液透析、磁共振等，毒蛇咬伤治愈率有了很大提高。笔者通过对多例此类患者的治疗总结经验如下。

蛇毒液呈淡黄色、琥珀色、白色或无色。蛇毒成分复杂，干蛇毒约90%为蛋白质，主要为酶和非酶多肽毒素以及非毒蛋白质［1］。被毒蛇咬伤后，出现中毒症状的快慢及轻重与毒蛇种类、毒液的多少、咬伤的部位有明显的关系。

蛇毒按其性质可分为神经毒、血循毒、混合毒三大类。①神经毒型：如金环蛇、银环蛇及海蛇。伤口出现麻木或微痒感，红肿痛可不明显，出血不多，约在伤后半小时患者可觉头晕、头晕、嗜睡、眼花、恶心、呕吐、胸闷、呼吸困难和晕厥，继而加重出现眼睑下垂，视力模糊、斜视、语言障碍、咽下困难，呼吸不规则，最终出现中枢性或周围性呼吸衰竭。②血循毒型：如竹叶青、蝰蛇。毒液主要影响血液和循环系统，伤口剧痛、流血不止、伤口周围的皮肤常伴有水泡或血泡、皮下瘀斑、组织坏死，严重时全身广泛性出血，包括颅内和消化道出血，患者可伴有头痛、恶心、呕吐、口干、出汗、腹泻、关节痛和高热，大量溶血引起血红蛋白尿，出现血压下降、心律失常、循环衰竭和急性肾衰竭。③混合毒型：如蝮蛇、眼镜蛇等。其毒液具有神经毒和血循毒的两种特性。从局部伤口看似血循毒致伤，从全身来看，又似神经毒致伤，此类患者死亡原因仍以神经毒为主。临床无论是哪一种毒蛇咬伤，若出现面部麻木、休克、肌肉抽搐、血尿、咯血、消化道出血、颅内出血、呼吸困难、心肌炎、急性肾衰竭、DIC和呼吸衰竭时提示预后严重［1］。

若不慎被毒蛇咬伤，蛇毒在3～5分钟就可迅速进入体内，故要尽早、快的进行抢救治疗。应尽早阻断静脉血向心脏回流，在伤口向心脏方向约3～5cm结扎，用绳子、绷带或布条均可，15～30分放松一次，时间2～3分。可及时烧灼伤口，使毒素在高温下变质失活。受伤后走动要缓慢，以减少毒素的吸收，最好是将伤肢临时制动后取于低位。及时赶往附近的医院抢救。尽早使用相应的抗蛇毒血清，最好在24小时内运用。在伤口处划开长2～3cm的十字伤口，深达真皮下，取除毒牙，用清水、肥皂水、1:5000高锰酸钾液或2%过氧化氢液反复冲洗，也可吮吸排毒，吸后用清水嗽口，应注意吮吸者要无口腔黏膜及唇部溃疡症状，还可局部封闭。除以上治疗外，还需综合治疗，如中医中药蛇药片的内服外敷，并发症及抗感染治疗，常规注射破伤风抗毒素等。

若蛇毒咬伤肢体，应注意防止患肢血管栓塞。我区位于长江以北，临床蝮蛇伤多见，银环蛇和五步蛇偶见。蝮蛇毒素复杂，含有多种酶成分，磷脂酶A2、蛋白水解酶等，能直接破坏血管壁及肌肉组织，影响机体血管舒缩运动。蛇毒中的溶血素、凝血素、抗凝血素等，使血液内的红细胞溶解及毛细血管内皮破坏，引起广泛溶血和出血、凝血，人体释放的组胺、5-羟色胺和缓激肽等使局部组织发生炎性反应、缺血、缺氧、微循环发生障碍，血管通透性增强，加剧血浆外渗、引起患肢的肿胀。而人在受到蛇咬伤后，患肢绑扎导致血液、淋巴回流障碍，以及后期继发感染等因素，更加剧了患肢的肿胀，导致患肢神经末梢受到压迫和静脉血栓的形成。在临床要注意观察患肢末梢血运情况，必要时可行患肢血管彩超检查。并尽早运用抗凝和活血管药物治疗。还有抗感染一定要强，特别是对于蛇毒咬伤头部的患者。因毛发遮掩，往往对伤口清创和消毒不彻底，易使细菌通过伤口或血流透过血脑屏障引起化脓性脑膜炎。对于重症的毒蛇咬伤患者，由于神经毒作用，患者处于休克和类似脑膜炎的症状，并有抽搐，还可并发颅内出血，又因患者通过抗生素的运用和其抵抗力的减弱，体温不一定升高，白细胞数也不一定很高，给临床医生明确诊断带来一定的难度，这就要求必须仔细观察，认真思考，细心甄别，及时、正确治疗，患者才能化险为夷，转危为安。

参考文献

1 陆再英,钟南山.内科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社,2007:801-802.