免疫调理对脓毒症合并多器官功能障碍患者的疗效

[摘要]目的评价免疫调理在严重脓毒症合并多器官功能障碍(MODS)患者中的治疗作用。方法将2005年10月至2006年11月收住南京大学医学院附属南京鼓楼医院重症监护病房符合美国胸科医师学会／危重病医学会(ACCP／SCCM)于1992年提出的脓毒症临床诊断标准的42例脓毒症患者，其中男性26例，女性16例，年龄(68.3±19.1)岁，随机分成对照组和治疗组，治疗组男性16例。女性6例，年龄(67.6±22.9)岁，其中肺部感染16例，腹腔感染5例，胆道感染1例。对照组男性10例，女性10例，年龄(71.0±14.6)岁，其中肺部感染17例，腹腔感染3例。对照组常规治疗，治疗组联合使用乌司他丁和胸腺肽a1治疗，观察治疗前和治疗后3、8、28d的CD14+单核细胞HLA-DR水平、c反应蛋白(CRP)的动态变化，比较存活超过28d的患者的慢性健康评分系统(APACHEI[)评分、器官功能障碍(Marshall)评分、呼吸机、抗生素、升压药物使用和ICU住院天数。计量资料采用成组t检验，成组资料采用方差分析。结果CD14+单核细胞HLA-DR水平：治疗组在治疗后8d(67.7±25.9)％，28d(81.0±24.7)％较治疗前(46.4±23.0)％有显著性上升(P

[关键词]脓毒症；多器官功能障碍综合征；免疫调理；CD14+单核细胞HLA-DR

脓毒症及其引起的多器官衰竭仍然是ICU中危重患者最重要的死亡原因之一。胸腺肽al能促进淋巴细胞分化成熟和单核细胞抗原呈递，乌司他丁为广谱蛋白酶抑制剂，可以保护内皮细胞，促进特异性免疫功能恢复。CD14+单核细胞HLA-DR的表达水平来评价疾病的严重程度以及用来预测预后被认为是可靠的和有价值的。本研究对ICU内脓毒症伴有多器官功能不全患者给予胸腺肽和乌司他丁治疗，通过观察治疗前后外周血CD14+单核细胞HLA-DR水平，及呼吸机、升压药、抗生素使用天数及ICU住院天数等指标来评价免疫调理在危重患者治疗中的意义。

1　资料与方法

1．1一般资料

2005年10月至2006年11月收住本院重症监护病房的脓毒症合并多器官功能障碍患者共42例，男性26例，女性16例，年龄(68.3±19.1)岁。随机分成治疗组与对照组，见表1。治疗组男性16例，女性6例，年龄(67.6±22.9)岁，其中肺部感染16例，腹腔感染5例，胆道感染1例。对照组男性10例，女性10例，年龄(71.0±14.6)岁，其中肺部感染17例，腹腔感染3例。脓毒症的临床诊断均符合美国胸科医师学会／危重病医学会(ACCP／SCCM)于1992年提出的诊断标准，同时合并有2个或者2个以上器官功能障碍。

1．2研究方法

所有患者采用常规的治疗方案控制感染，营养支持，器官功能支持，维持内环境稳定等治疗。治疗组在此基础上给与胸腺肽a1(迈普欣，成都地奥制药集团)1.6 mg皮下注射，2次／d；乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司)20万U加入生理盐水20ml溶解后静注，1次／8h，疗程7d。所有患者监测治疗前及治疗后3、8、28d的外周血CD14+单核细胞IlIA-DR、CRP。比较两组患者急性生理学、年龄和慢性健康评分系统(APACHEII)评分、器官功能障碍(Marshall)评分、呼吸机、升压药、抗生素使用天数及ICU住院天数。

1．3统计学方法

计量资料以(x±s)表示，采用SPSS13.0统计软件包，计量资料采用成组t检验，成组资料采用方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验，计数资料采用x2检验，以P

2 结果

治疗组与对照组的年龄、性别构成、治疗前的APACHEII评分、Marshall评分、外周血CD14+单核细胞HLA-DR、CRP、白细胞计数差异无统计学意义。见表1。治疗组外周血CD14+单核细胞HLA-DR水平在治疗后8、28d上升，差异具有统计学意义(P0.05)，两组患者CRP在治疗后均有下降，但仅治疗组下降差异具有统计学意义(P0.05)进行比较，在呼吸机、抗生素、升压药使用时间上差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组28d APACHEII评分、Marshall评分明显下降，差异具有统计学意义(P

3 讨论

在ICU中脓毒症仍然是导致多器官功能衰竭和患者死亡的重要原因。脓毒症被认为是机体对感染的一种应答。对于严重感染的刺激，机体的单核／巨噬细胞释放过多细胞因子，从而出现的过度的炎症反应是脓毒症及脓毒症休克发病的重要原因之一。曾使用针对TNF-a、IL-I，IL-6的单克隆抗体治疗脓毒症，试图改善其预后，但是结果令人失望，治疗不仅无效反而使病死率增加。后米发现，开始过度的炎症反应出现时机体的抑炎因素也同时在发挥作用，并趋向于平衡，随后逐渐出现单核细胞系的功能下降，出现免疫缺陷，导致病死率的增加。

发生脓毒症时体内蛋白酶大量释放，其中弹性蛋白酶能活化激肽、缓激肽和花生四烯酸，诱导细胞因子、内皮素等活性物质，这些物质反过来又能吸引和激活中性粒细胞释放更多的蛋白酶，形成恶性循环。乌司他丁作为蛋白酶抑制剂，可以抑制中性粒细胞与内皮细胞的黏附聚集及其活性物质的释放，拮抗氧自由基和多种蛋白酶，减轻由此所造成的损伤，并能发挥内皮细胞保护作用，促进特异性免疫功能恢复。胸腺肽a1可以促进淋巴细胞分化成熟和单核细胞抗原呈递，可以作为免疫刺激剂用来治疗脓毒症中出现的免疫抑制，Skrzeczy等研究发现胸腺肽a1可以改善ICU中严重肺炎患者的预后。

CD14+单核细胞HLA-DR是单核吞噬细胞表面的抗原表达，功能是把经单核吞噬细胞吞噬并处理后的抗原提呈给T辅助细胞，激活包括T细胞、B细胞和吞噬细胞在内的所有免疫细胞，所，CD14+单核细胞HLA-DR表达的水平可以直接反映免疫功能的状态。

在本研究中，笔者使用胸腺肽a1联合乌司他丁治疗严重脓毒症伴有多器官功能衰竭的患者，观察其CD14+单核细胞HLA-DR的水平，发现治疗组在治疗后第8灭，28灭CD14+单核细胞HLA-DR水平均较治疗前有明显上升(P