多发性颅内动脉瘤破裂期的立体影像诊断与治疗

[摘要]目的评价多发性颅内动脉瘸(MIA)所致的急性蛛网膜下腔出血(SAH)的立体影像诊断与治疗的效果。方法对2000年12月至2006年8月收治的133例颅内动脉瘤中21例MIA(共48个动脉瘤)病例资料进行回顾性分析。这些病例在行3D-DSA或3D-CFA检查后，应用3D工作软件进行三维重建处理作出诊断，据后处理图像来拟定栓塞治疗或外科手术方案。结果 (1)21例多发性动脉瘤伴SAIl患者行3D-DSA或CTA检查(共48个动脉瘤)，小于15mm者35个(72.9％)，15～25min者9个(18.8％)，大于25mm者4个(8.3％)。微小动脉瘤、子动脉瘤(动脉瘤壁上的小阜)、瘤体穿动脉(动脉瘤壁上的小动脉)、瘤颈和载瘤动脉的三维形态和空间关系均可清楚显示。(2)根据我们制定的MIA所在部位的区域分级标准，I级9例(占42.9％)，Ⅱ级10例(占47.6％)，Ⅲ级2(占9.5％)，Ⅳ级0例。级别越高者，多倾向于选择血管内治疗。本组17例，共40个动脉瘤进行了血管内治疗，其中24个100％闭塞、12个90％以上闭塞、4个因动脉瘤小导管不能到位未治。显微外科手术2例，共4个动脉瘤，3个显微镜下全部夹闭、1个术中未发现，未治2例(4个动脉瘤)。结论3D-DSA或CTA能够提高自发性SAH的MIA检出率，清楚显示MIA的三维形态和空间关系，对指导治疗有很大帮助。MIA笔者多倾向于血管内治疗，必要时栓塞治疗和外科治疗联合应用。

关键词脑动脉瘤；DSA；CTA；血管内治疗；显微外科手术

多发性颅内动脉瘤(waddple intrcranialaneurysm，MLA)是导致急性蛛网膜下腔出血(SAH)的主要原因之一，随着三维工作软件的开发和利用，MIA的检出率和治疗的成功率越来越高，目前偶有文献报道。本院引进美国GE公司三维DSA和三维CTA系统以来，对21例MIA所致的SAH患者进行正确诊断和治疗，现报道如下。

1　资料与方法

1．1一般资料

2000年12月至2006年8月共收治133例颅内动脉瘤，其中MIA 21例(共48个动脉瘤)，占颅内动脉瘤的15.18％(21／133)。女性14例(66.7％)、男性7例(33.3％)，年龄32～67岁，平均年龄44.5岁。均表现为蛛网膜下腔出血(经CT扫描证实)，表现为其他症状(头疼、眼睑下垂、视力下降或复视等)8例(38.1％)。3D-DSA或3D-CTA证实的21例MIA中，17例(80.9％)有2个动脉瘤，2例(9.5％)有3个动脉瘤，2例(9.5％)有4个动脉瘤，共48个动脉瘤。48个动脉瘤位于MCA 13个(27.1％)，PCoA 11个(22.9％)，ICA 9个(18.8％)，ACoA 6个(12.3％)，VA 4个(8.3％)，ACA 1个(2.1％)，PCA 1个(2.1％)，BA 1个(2.1％)，SCA 1个(2.1％)，PICA 1个(2.1％)，主要位于前循环。48个动脉瘤中，25mm者4个(8.3％)。

1．2三维DSA

Seidinger法穿刺成功后，在全身肝素化(肝素钠50U／ks)情况下首先进行DSA检查明确可疑病变血管。然后按3ml／s持续5s，共注射15ml碘海醇对比剂行旋转摄片，总量按3ml／kg计算，并将其数据传输至Adventage Workstation401工作站(3D工作站)进行数据处理，分别对MIA的三维形态和空间关系进行观察及分析拟定治疗方案。

1．3三维GTA

对部分不接受创伤性检查的患者可行静脉内注入碘海醇对比剂进行三维重建处理，分别对MIA的三维形态和空间关系进行观察及分析治疗方案。

1．4 MIA所在部位的区域分级

以大脑镰和小脑幕的分隔作用将颅腔分为4个区，即左大脑半球区、右大脑半球区、左小脑半球区、右小脑半球区。动脉瘤位于1个区域内为I级、位于2个区域内为Ⅱ级、位于3个区域内为Ⅲ级、位于4个区域内为Ⅳ级。I级9例，Ⅱ级10例，Ⅲ级2例，Ⅳ级0例。动脉瘤分布的区域越多，级别越高，治疗的困难程度越大。

1．5治疗方法

17例采用微弹簧圈进行血管内治疗，共40个动脉的3D系列图像，大大提高了SAH诊断的阳性率和准确率。Heautor等报道47例CA病例中，DSA检出CA 43例，阳性率为91.5％，三维DSA检出CA 45例，阳性率为95.7％；3D-CTA阳性率可达96％～100％，敏感性达到97％，特异性达到100％。本组21例SAH患者行三维DSA或CTA检查确诊为MIA，对多发动脉瘤、微小动脉瘤、子动脉瘤、瘤体穿动脉、瘤颈和载瘤动脉的三维形态和空间关系均可清楚显示。三维DSA或CTA不但对MIA检出率极高，清楚显示MIA的三维形态及空间关系有绝对优势，有些方面还有独到之处。通过多角度的观察，排除血管弯曲导致的假阳性或大血管遮挡导致的假阴性(多发动脉瘤中大动脉瘤对微小动脉瘤的遮挡也可以出现假阴性)结果。尽管三维DSA或CTA对微小动脉瘤、子动脉瘤(动脉瘤壁上的小阜)、瘤体穿动脉(动脉瘤壁上的小动脉)、瘤颈和载瘤动脉的三维形态和空间关系均可清楚显示，为我们提供更为丰富的临床信息有重要的临床价值；但是值得注意的是在后处理过程中有些小动脉分支的起始部有时容易误处理或误诊为微小动脉瘤，在CTA后处理的过程中有时容易把颅底的前后床突等骨性结构误处理或误诊为动脉瘤，故必要时行三维DSA或CTA联合确定诊断。

多发性颅内动脉瘤的栓塞治疗尽管取得很好的成绩，但仍有血管痉挛、破裂出血、过度栓塞等并发症。因此，在多发性颅内动脉瘤的栓塞治疗过程中要特别注意颅内动脉瘤的瘤体和瘤颈的大小，是否伴有穿动脉、以及瘤颈和载瘤动脉的空间关系等，要注意这些问题最好借助于目前拥有的工具三维DSA或CTA。栓塞前在有条件的医院必须对其进行分析评估方能拟定治疗方案。三维DSA自动定位功能提供了最佳的工作角度，清楚显示出载瘤动脉与瘤颈的最佳位置，很好地提供微导管头端塑形的参考角度，以便微导管能够顺利到位，从而提高了手术的成功率。本组栓塞的17例采用微弹簧圈进行血管内治疗，共40个动脉瘤，24个100％闭塞、12个90％以上闭塞。三维DSA的血管高级分析功能可以计算出瘤体和瘤颈的大小，有助于弹簧圈(直径、长度、二维弹簧圈、三维弹簧圈等)和栓塞方法(弹簧圈栓塞、球囊辅助、支架辅助等)的选择。CTA同样具三维DSA的特征，不但清楚显示MIA的三维形态和宅间关系，而且还可展示MIA与颅底骨性组织标记，有助于外科治疗术中定位。可见，CTA除了对MIA的在栓塞治疗方面有一定意义外，

在评价MIA的手术治疗方面亦有重要的意义。在没有3D-DSA系统的医院，可以直接利用3D-CTA对MIA进行术前评估，以减少手术风险和并发症，因为3D-CTA方便、经济、快捷，影像学信息不亚于3D-DSA。无论是选择血管内治疗还是外科治疗都必须考虑到多种因素的影响，包括患者的临床情况以及动脉瘤本身的部位、形态、瘤颈的大小等。笔者认为，目前栓塞脉瘤，24个100％闭塞、12个90％以上闭塞、4个因动脉瘤小导管不能到位未治。2例采用显微外科夹闭，共4个动脉瘤，3个镜下全部夹闭、1个没发现未夹闭。1例双倾4椎动脉多发性动脉瘤未治。1例双侧大脑中动脉瘤未治。未行治疗的动脉瘤定期随访观察。

2　结果

2．1 3D-DSA或CTA对MIA的诊断价值

由2位具有高级职称的医师共同读片作出诊断。对CT扫描示有蛛网膜下腔出血(SAH)患者行3D-DSA或CTA检查检出21例多发性动脉瘤(共48个动脉瘤)。动脉瘤的大小：小于15mm者35个(72.9％)，其中微型动脉瘤(小于2mm)3个、小型动脉瘤(2～6min)6个、中型动脉瘤(6~15mm)26个；15～25mm大型动脉瘤9个(18.8％)；>25mm巨型动脉瘤4个(8.3％)。动脉瘤的形态：48个动脉瘤中囊状动脉瘤35个、宽颈动脉瘤9个、梭形动脉瘤4个。微小动脉瘤、子动脉瘤(动脉瘤壁上的小阜)、瘤体穿动脉(动脉瘤壁上的小动脉)、瘤颈和载瘤动脉的三维形态和空间关系均可清楚显示，见图1，图2。

2．2治疗结果

21例多发性动脉瘤(共48个动脉瘤)，17例采用微弹簧圈进行血管内治疗，共40个动脉瘤，24个造影证实100％闭塞、12个90％以上闭塞、4个因动脉瘤小导管不能剑位未治见图3，图4。2例采用显微外科灾闭，见图5。共4个动脉瘤，3个镜下全部夹闭、1个没发现未夹闭。1例双侧椎动脉多发性动脉瘤末治，1例双侧大脑中动脉瘤末治。未行治疗的动脉瘤定期随访观察。

3　讨论

多发性颅内动脉瘤(MIA)破裂出血是引起颅内蛛网膜下腔出血(SAH)的主要原因之一，临床上并不少见，发生率国内外报告不一致，为3.8％～50.0％，有关文献指出，发生率平均为12.996％，有文献报告发生率在10％～15％之间，本组资料的发生率为15.8％(21／133)，可能与我们应用3D-DSA和CTA有关，提高了诊断的5日性率，与文献报告趋于一致。临床表现均以蛛网膜下腔出血为主。影像学表现方面，2个动脉瘤同时存在占80.9％，好发于前循环的动脉主干上，依次为MCA、PCoA、[CA、ACoA。根据我们制定的MIA所在部位的区域分级标准，I级9例(占42.9％)，Ⅱ级10例(占47.6％)，Ⅲ级2(占9.5％)，本组无Ⅳ级病例，说明半数病例的动脉瘤位于2个区域。此种分类法对治疗方法的选择有一定的指导作用。

SAIl是导致患者残废和死亡的主要原因，为了对其进行及时的处理，作为诊断“金标准”的DSA显得极为重要，但是在分辨MIA的三维形态和空间关系方面仍然存在一定的局限性。为此，近年来少数学者应用三维重建成像技术对DSA或CTA数据进行后处理，使得我们需治疗还不能完全取代手术治疗，因此作为MIA的诊断和术前评估的重要工具3D-DSA和3D-CTA就显得尤为重要，必须根据3D-DSA和3D-CTA提供的重要临床信息来选择栓塞还是手术，必要时两种方法可相互补充联合应用。