加强病案管理适应新的医保制度

【摘要】 为了适应医保制度改革,必须有针对性地加强病案质量和信息管理，包括真实、完整填写信息，及时进行病案信息的分析。

【关键词】医保制度；病案管理

病案作为最基本的医疗信息，一直担负着对内为医院的医、教、研和管理服务，对外为公安部门、司法部门作公伤事故鉴定、医疗纠纷处理的重要依据。近几年来，随着城镇职工医疗保障制度(简称医保)在我国的全面实施，病案的对外功能增加了。为了保证患者、医院和医保机构三方的利益，医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期或不定期对医院进行检查、考核，检查医院是否按照医保协议执行。病案是其中检查的主要内容之一。检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医保患者费用，关系到医院的直接经济利益。因此，适应医保制度改革，有针对性地加强病案管理很有必要。现就如何在病案质量管理和病案信息管理过程中，适应医保制度改革谈谈本院的做法和体会。

1 病案质量管理

1．1 真实、完整填写患者的基本资料按照医保的有关规定，参保人员住院必须凭身份证，医保证及入院通知书办理入院手续。因此，主管医生在填写患者的基本资料时应核对医保证、身份证，准确填写患者的基本资料，如姓名、性别、年龄、身份证号、工作单位等，特别是身份证号(医保号)不能空白甚至编造，以免因填写不清或错误引致不必要的纠纷。

1．2 正确选择主要诊断 在医保实施的初期，多数城市的医保机构以住院人次平均定额支付医保住院患者的费用，随着医保制度的规范化，按病种即以病案首页的主要诊断支付费用将会成为医保住院患者费用的主要支付方式。由于主要诊断选择所致的单病种医疗费用之间的差别是十分明显的[1]。因此，正确选择主要诊断尤其重要。主要诊断选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。主要诊断选择错误会导致统计数据失实，医院可能要支付患者实际住费用与医保机构定额支付费用的差额，造成医院的经济损失。另一方面，随着病案透明度增加，患者的法律意识增强，主要诊断选择错误也可能导致医疗纠纷。主要诊断选择错误的主要原因是由于临床医生不熟悉国际疾病分类主要诊断的选择原则，或个别医生为了追求治疗效果的达标，有意将治疗效果好的非主要疾病选为主要诊断。因此，应通过讲座等形式，使临床医生了解主要诊断选择的意义和原则；其次，病案编码人员应翻阅病案，根据患者住院的诊治经过和主要诊断的选择原则，正确选择主要诊断并正确编码。

1．3 详细记述病程记录 医疗保障制度是保证参保人员的基本医疗需要，原则是因病施治，合理检查，合理治疗，合理收费。凡违反国家基本医疗保险用药检查治疗规范所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。根据医保的实施细则的有关条款，笔者认为，医保患者的病程记录应详细记述下列内容：

1．3．1 医保的实施细则规定 医保人员住院必须符合入院的条件。因此，医保患者的首次病程记录应记录患者本次住院的原因，并符合医保人员入院的条件。

1．3．2 医保机构支付医保患者的治疗、检查费用分为全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付诊疗项目，必须征得患者或家人同意，要在病程记录中记述其使用原因，签署使用同意书，以避免医疗纠纷的发生和医院不必要的经济损失。

1．3．3 对于某些特殊诊疗项目因病情需要作二次或多次检查时，应记录其原因及医保机构的审批意见。

1．3．4 医保的实施细则规定 医保患者根据病情应当出院，经定点医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构通知之日起的一切费用由个人自己承担；应当出院而定点医疗机构未通知的，从应当出院之日起所增加的医疗费用由该定点医疗机构负担。因此，凡符合出院条件的医保患者，主管医生应记录患者的出院条件及应出院时间，如患者不愿意出院，应将其可能需要承担的医疗费用告之患者，并签名以示负责。对因病情需要转送上级医院进一步诊治的，应记录转诊原因及医保机构的审批意见。

1．4 医嘱信息管理 医嘱除按规范书写外，根据医保的实施细则要求应标明属于自费、或部分自费的诊疗项目，出院带药符合医保要求。

2 病案信息管理

2．1 增设医保病案信息 随着社会经济的发展、科技的进步、疾病谱的改变，医保制度会不断完善和发展，其完善和发展的依据大多数来自病案资料，因此，要在原有病案首页资料计算机管理的基础上，有针对性增设医保相关信息的录入、检索，如术前住院日、医保费用的比例和构成，自付费用的构成等，为医保住院患者的信息分析做好准备工作。

2．2 及时进行病案信息的分析 为了提高医院的经济效益，医院应尽量缩短患者的平均住院天数，提高病床使用率和病床周转率。在医保机构以病种或住院人次定额支付医疗费用时，缩短住院患者的平均住院天数对提高医院的经济效益尤为重要；病案管理人员应定期对医保住院患者的三日确诊率、术前住院日、平均住院日、平均住院费用等进行统计、分析[2]，供领导参考，以达到降低医疗成本，提高医院的社会效益和经济效益的目的。本院病案室曾对医保住院患者平均住院日长、平均住院费用高等原因进行分析，写成统计分析报告供领导参考，为调整医保住院患者的管理提供了依据，受到领导的好评。

参考文献

［1］ 徐彤，席志峰．医保改革对病案管理的影响与对策．医学信息，2000，12(13)：668.

［2］ 李伟光，杨丽华，贾恩平．重视主要诊断选择适应医保制度改革．中国医院统计，2001，8(1)：34-35.