重症感染的血液净化治疗

摘要：进入21世纪，医学事业有了极大的发展及进步，但重症感染如败血症和脓毒血症一直是一个严重的医学、社会和公共卫生问题，其发病率和死亡率都居高不下，由此付出的医疗费用十分惊人，同时也加重了社会负担。这里将对败血症和脓毒血症临床特点、其导致急性肾功能衰竭的发病机制及目前血液净化的治疗进展进行总结和分析。

关键词：败血症 脓毒血症 肾功能衰竭 血液净化

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0248-01

1 败血症及脓毒血症概述

感染是临床各科常见而多发的病症，严重时可引起败血症、脓毒血症，献记载全球范围内每年有1800万人发生严重感染，美国每年有75万人发生严重感染[1]。败血症[2]（septicemia）是指病原菌侵入血流并快速繁殖后，其组分、毒素及代谢产物等所引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。与之相对应的脓毒血症（sepsis）是指感染所引起的SIRS，致病菌可局限在某一部位，即为局灶感染；也可侵入血液循环，即为败血症。SIRS概念于1991年由美国胸科医师学会/危重病医学会（ACCP/SCCM）提出，是指机体在各种感染或非感染因素（严重创伤、大面积烧伤、急性胰腺炎等）刺激下出现的全身炎症反应综合征。SIRS[2]的诊断标准包括：①体温>38℃或90次/分；③呼吸>20次/分或PaCO212×109/L或10%。临床上达到上述两条或两条以上者即符合SIRS。

2 败血症或脓毒血症导致急性肾功能衰竭的发病机制

败血症一直是一个严重的医学、社会和公共卫生问题，其发病率和死亡率都居高不下，由此付出的医疗费用十分惊人。败血症是全身性感染，病情发展迅速，损害遍及各组织和脏器，败血症可能导致感染性休克（septic shock）和多器官功能障碍综合征（MODS），这是当前加强治疗病房（ICU）内的主要死亡原因，也是当前重症医学面临的主要焦点及难点。新进的资料统计，美国重症脓毒血症的死亡率30%-50%[3]，在欧洲，每年估计有15万人死于脓毒症[4]。败血症并发多器官功能不全不仅与病原体造成的损害，而且与机体对感染所产生的反应有关。败血症并发急性肾衰是由于细菌、病毒、真菌及其他感染因素引起的持续性炎症刺激从而导致的急性肾功能衰竭（acute rinal failure，ARF）。败血症性急性肾功能衰竭与全身及肾脏局部血流动力学改变及炎性介质如血小板激活因子（Platelet activating factor，PAF）、花生酸代谢产物、NO等有关[5]。败血症时的血流动力学变化特征[6]表现为血管扩张、高动力循环及微循环改变。

3 重症感染血液净化治疗基础

它的治疗除了积极控制感染和治疗原发疾病之外，必须针对其并发症如肾功能不全、感染性休克、DIC、ARDS等采取相应的综合治疗措施。血液净化技术最初主要用于治疗急、慢性肾功能衰竭，经过多年的发展已扩展为多种技术，应用也涉足到更多领域。连续性肾替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是近年来血液净化技术的革新与进步，它具有清除血液中炎性细胞因子及代谢废物的功能，极大地提高了高分解代谢型急性肾功能衰竭、严重心力衰竭、重症胰腺炎、成人呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭等抢救水平，临床疗效日益被肯定。1977年Kramer及其同事率先在ICU提出了CRRT的概念，这一技术的引进是因为人们普遍发现间歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）常使危重患者的血流动力学恶化，这些患者通常伴有低血压、休克而需要接受升压药物支持。通过CRRT可以稳定机体内环境，清除代谢废物，调节水、电解质及酸碱平衡，延缓SIRS的发生发展，纠正可导致危重症患者即刻死亡的生理功能紊乱，为原发病的治疗和其他器官的修复争取时间，提高患者生存率[7]。CRRT与普通透析相比具有以下多方面的优势[8]：①血液动力学稳定；②更有利于纠正酸碱及电解质紊乱；③具有更高的溶质清除率；④可以清除体内更多的水分；⑤可以大量清除炎症介质和细胞因子；⑥更方便进行营养支持；⑦更符合生理状态等。而在治疗过程中，做好血管通路护理，严密观察病情变化，加强肾功能、血电解质、酸碱平衡监测及保证机器正常运行是有效治疗的重要保证。但是CRRT治疗并非完美，尚存在临床医生不可忽视的问题，包括持续抗凝导致出血危险增加、血液成分及营养丢失、对综合诊断治疗的干扰、操作复杂及费用昂贵等多方面问题。

4 重症感染CRRT治疗机制及模式的选择

目前CRRT在临床上的应用日益广泛，无论是2007年发表在Cochrane上的系统分析[9]还是2008年JAMA杂志上的荟萃分析[10]，均提示CRRT治疗AKI的疗效并不优于传统的IHD治疗，因此杂合肾替代治疗（hybrid renal replacement therapy，HRRT）技术在20世纪90年代应运而生，其含义是延长、缓慢、低效、低流量的透析为主的技术组合，介于“连续”和“间歇”的中间模式，同时其亦包括在原治疗模式治疗基础上附加其他治疗组件，如联合血液灌流及血浆分离吸附等治疗模式[11]，但综合CRRT治疗优势，目前临床应用最多仍然是CVVH和CVVHDF治疗模式，必要时可联合血液灌流、血浆分离吸附及血浆置换等治疗模式[12]。CRRT治疗重症感染如败血症或脓毒血症的优势在于，它能有效清除炎症介质，充分清除体内代谢废物，能及时纠正患者酸碱失衡及电解质紊乱，灵活调整患者容量负荷，以致能清除肺水而改善氧合指数，CRRT应用于重症感染有较好的效果，能有效改善患者预后与清除炎症介质的表达有关[13]，多项研究显示CRRT能明显降低血清IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α、CRP等物质的表达水平[14]。在内科治疗的基础上采用CVVH联合血液灌流可增加炎症介质的清除率，从而降低脓毒血症患者的病死率，缩短住院时间，减少医疗费用[15]。