急性创伤性病人术前疼痛管理及对策

摘要：完善的急性创伤术前疼痛管理有助于对急性创伤患者疼痛的减轻与缓解，并且对于日后的康复应该的，病人应该忍耐疼痛，而忽视了对病人疼痛的管理，本文就对急性创伤病人疼痛的控制现状、创伤病人疼痛的相关因素以及就目前急性创伤病人疼痛管理中的问题提出对策来进行综述。

关键词：急性创伤；疼痛；术前疼痛管理

【中图分类号】R641 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0182-02

随着交通及建筑业的迅速发展，急性创伤病人越来越多，患者在就诊时均需拍片，化验等检查，这些检查过程中的搬运，诊治时的复位，固定，病人均存在不同程度的疼痛。经采用面部表情疼痛量表(Faces Pain Scale,FPS),对急性创伤病人进行疼痛评估，88%的病人疼痛程度在Ⅲ度以上，在检查搬运以及复位时疼痛均在Ⅳ度以上。而与此同时，目前的疼痛管理仅仅停留在麻醉管理和癌症病人的解痛方面，而对急性创伤病人的术前疼痛管理没有引起足够的重视，疼痛管理的主体还是医生，护士的作用没有体现[1]等问题。

目前在国内已经提出了急性疼痛服务（Acute pain services,APS,）的疼痛管理理念，急性疼痛服务是一种对手术病人、产妇或其他的急性疼痛患者的疼痛进行治疗管理的组织机构。其重点在于病人术后的疼痛控制及院前阶段的疼痛管理。而在国外则提出了超前镇痛及多模式镇痛的理念。超前镇痛（Preemp tive Analgesia）是防止中枢敏感化形成的一种抗伤害的方法[2]。而多模式镇痛则是通过不同的给药途径、时间或联合应用不同种类的药物以达到镇痛或预先镇痛的目的[3-6]真正国内对急性创伤患者术前疼痛控制的研究还比较少。虽然这些理念已经提出，但是在急性创伤病人术前疼痛管理中还没有普及，而目前国内、外对急性创伤病人的术前镇痛管理的研究仍缺乏，没有对急性创伤病人的疼痛控制制定出一套流程。因此，解决急性创伤病人的疼痛控制，制定出疼痛管理的操作流程是十分及必要的。现就这方面的研究做一综述。

1 急性创伤病人的疼痛控制现状

1.1 急性创伤患者术前疼痛管理制度不完善：创伤患者的疼痛控制作为整个救治过程的重要部分，可以分为3个主要阶段：院前阶段(在野外初步评估和处理，包括脱离现场)；早期医院阶段(在急诊室的初步评估和处理)；手术和术后康复阶段。其中院前疼痛管理尤为薄弱环节[7]。目前，疼痛管理仅仅停留在麻醉管理和癌症病人的解痛方面，而对急性创伤患者术前疼痛管理则没有引起足够的重视；同时，在现有的疼痛管理体系中，执行的主体是医生，护士的作用没有得到充分的体现。

1.2 护理人员对疼痛知识的缺乏：有研究指出，66．91 %护士没有接受过有关疼痛知识的培训，而接受培训者其主要途径是通过医院或科室的业务学习，其次为学校教育、学术会议或其他如自学等等[8]。可见，在临床对于急性创伤患者的镇痛护理中，护理人员对于疼痛以及相关知识还是比较缺乏的。

1.2.1 护理人员对急性创伤患者疼痛评估不足：目前在临床对急性创伤病人的疼痛管理中仍普遍认为“疼痛是正常的，病人应该忍耐疼痛不该抱怨”，忽视了对病人疼痛的处理。在汪晖、徐荣在护理人员疼痛管理相关知识及态度的调查中发现，21.3%的护理人员没有对每例患者进行疼痛评估，78.8% 的护士在患者一入院就进行了疼痛评估，但只有39.4% 的护士认为自己能经常正确评估患者的疼痛[9-11]。

1.2.2 护理人员对镇痛药的使用存在误区:大量研究表明无论的剂量多大用量多久，在镇痛病人中成瘾的发生率小于1％，然而医护人员调查发现大多数医护人员担心药物的成瘾性，很多护士都过度强调阿片类的成瘾性，在Taverner的调查发现65％ 的人把阿片类药物成瘾的危险想得过大；而在Yasemin 的研究表明，91.2％ 的护士错误认为接受阿片类药治疗的患者会发生成瘾[12]。

就目前国内急性创伤患者术前疼痛管理现状还是很不完善的，主要体现在以上的两个方面，通过对目前急性创伤病人术前疼痛管理现状的了解，让我们了解到在术前疼痛控制中的问题所在，同时也明确我们的研究方向。

2 急性创伤病人疼痛的相关因素

2.1 年龄因素:年龄是影响疼痛的重要因素之一，个体对疼痛的敏感程度随年龄而不同。随着年龄增长，对疼痛的敏感性也随之增加。王红梅[13]在癌症的影响因素和护理干预中指出患者年龄可影响痛觉的感受与判断。一般老年患者较年轻患着主诉疼痛的机会少，程度低。然而，尽管老年患者相对较少服用镇痛药物或接受镇痛处理，但并不一定表明他们真实的疼痛程度低，这可能老年患者过去曾有过较多的疼痛经历而对疼痛的耐受性相对较高所致[11]。所以，疼痛护理对于不同年龄组的病人应采取不同的护理措施，特别是儿童和老年人更应注意其特殊性和个体差异。

2.2 性别差异:目前大量的证据证明，女性对疼痛的敏感性较高而耐受性较差。造成这种性别差别的原因和机制仍不完全清楚，可能的因素包括：生物因素(基因，生理，神经系统)和社会因素以及两者的相互作用等。其中社会因素至少和生物因素一样重要[14-15]。

2.3 社会文化背景:患者的杜会文化背景可影响患者对疼痛的反应。患者若生活在一个推崇勇敢和忍耐精神的文化背景之中，往往更善于耐受疼痛，常拒绝某些必要的镇痛措施[11]。病人所生活的社会环境，多元文化的背景，对病人在疼痛的忍受和意义认识上有着很大的影响。病人所生活的特殊社会文化环境的影响可使其与他人有不同的态度、人生观、价值观，因而对疼痛的反应也不一样。与此同时，病人的文化教养也会影响其对疼痛的反应和表达方式。

2.4 患者性格:Hosking Welchew认为富于情感,善于交际的患者主诉疼痛的机会较多，因而比性格内向的患者更易受到重视，所接受镇痛治疗的机会也较多。而处于相似疼痛状态下的性格内向的患者，则因不善表达或不愿主动向护理人员报告而常常被忽视．从而得不到必要的镇痛处理[16]。

2.5 个人疼痛经历:包括个体以往对疼痛的经验，及个体对疼痛原因的理解和态度。个体对任何一种单独刺激所产生的疼痛，都会受到以前类似疼痛经验的影响[17]。疼痛经验是个体自身对刺激体验所获得的感受，并再从行为中表现出来，而个人对疼痛的态度则直接影响其行为表现。简单来说，没有任何疼痛经验的患者较之于有过相似疼痛经验的患者更为剧烈。

通过对急性创伤病人术前疼痛影响的分析，我们可以了解到对于不同的病人我们要采取不同的护理方法，尤其是在处理不同年龄、不同性别的患者时，更要充分做到根据病人的个体性和特异性来给予最合适的护理，从而减轻急性创伤患者在术前的疼痛。

3 提高术前疼痛管理效果的对策

3.1 护理人员方面

3.1.1 加强护理人员对疼痛评估的重视程度:护理人员是患者疼痛状态的主要评估者[18]，护理人员每天24小时守护在患者身边，往往最先了解患者疼痛的各种不适症状。护士在与患者交流的过程中，通过语言沟通和观察患者的面容、体态、各项生命体征等客观表现，判断疼痛是否存在，以及疼痛的部位、性质、程度并制定相应的护理措施。护理人员是第一线接触到病人，也是最直接能感受到病人的疼痛情况，因此，加强对我们护理人员疼痛评估的重视程度将对目前疼痛管理的现状有不小的改观。

3.1.2 提高护理人员疼痛知识水平:李漓[19]，刘雪琴在护士疼痛知识掌握情况的调查中,通过采用Margo McCafery的“疼痛知识与态度调查表”及自行设计的4项疼痛处理实践内容，对374名护士进行调查，通过SPSS10.0统计软件进行分析后得出结论:疼痛知识平均答对率为38．9％。仅0．5％ 的护士及格，这表明在目前疼痛知识掌握这块，我们护理人员的还存在着疼痛知识以及疼痛操作方面的盲点。从美国的文献可见，近20余年来疼痛知识的教育使护士有关疼痛评估、阿片类药物剂量调整及成瘾可能性方面的知识都有很大的提高［20-21］。因此，为了尽快提高我国护士的疼痛知识水平，不仅要为临床护士提供各种形式的有针对性的疼痛知识继续教育，还要为护理专业学生增设与临床护理实践密切相关的疼痛处理课程。

3.2 疼痛管理方面

3.2.1 选用合理的疼痛评估方法和标准：目前临床上最常用的疼痛评估方法有：①101点数字评分法，即自制的痛尺上有1至100共101个点，0表示无痛，100表示最剧烈的疼痛[22]。②数字疼痛分级法(NRS)[23]，由病人在10分制的标尺上根据疼痛自评。0分为无痛，1分～3分为轻度疼痛，4分～6分为中度疼痛，7分～10分为重度疼痛。③ME GILl疼痛问答法[24-25]，将疼痛分为5级，即0=无痛；1=有疼痛感，但不严重；2=轻微疼痛，不舒适；3=疼痛，痛苦；4=疼痛较剧，有恐惧感；5=剧痛。④Memcllan疼痛估计表[26]，疼痛程度用目测直观疼痛标尺表示，并在印好的人体正面、背面、侧面图上画出疼痛部位(病人或护士画)。护士记录疼痛的时间、性质、止痛措施及疼痛对病人的食欲、睡眠、注意力、情绪、社交活动的影响。在疼痛控制的过程中，疼痛的评估是相当重要的一个环节，要选择合适的护理措施，护士不仅要客观地判断疼痛是否存在，还要确定疼痛的强度，因此，评估疼痛的水平，分析评估中采集的信息及选择合适的护理措施都是护士的责任。而制定出一个合理的疼痛评估方法和标准则是做好疼痛控制的基础。

3.2.2 合理正确使用镇痛方法

3.2.2.1 常用镇痛药物:阿片类药物 包括吗啡、哌替啶、芬太尼等，是院前及急诊处理严重创伤急性疼痛的常用药[27]，具有较强的麻醉、镇痛效果。给药途径可静脉推注、滴注或肌内注射。当前，给患者静脉注射阿片类镇痛剂的方法已被急诊医护人员广泛地接受 ；非阿片类药物包括对乙酰氨基酚、阿司匹林、类固醇抗炎药，给药途径多为口服；镇静药 常用药物为地西泮。近年来，新型药物氯胺酮以其“浅睡眠，强镇痛，意识感觉分离”的特点不断被应用于麻醉及镇痛[28]。

3.2.2.2 非药物镇痛方法:如烧伤初期的冷水冲洗、骨折的固定及合适、某些疼痛的热敷、冷敷[29]以及按摩等都能起到院前及急诊镇痛的作用；同样，疼痛的心理护理也是十分重要的，良好的心理治疗不但能减轻和避免患者的痛苦，更能促进疾病的恢复。

3.2.3 形成疼痛控制操作流程:任何的管理都需要一套合理，有效，实用的操作流程，尤其是对急性创伤的患者，一套完善的操作流程可以大大减轻病人的痛苦，节省抢救时间与费用，更可能对创伤日后的康复有着极大的帮助。目前国内外的对疼痛管理流程的研究较少，这也次本次论文的研究目标。

4 总结

综上所述，一套完善的急性创伤病人术前疼痛管理是减轻病人术前疼痛的有效措施之一。而国内、外目前在急性创伤病人术前疼痛管理方面的研究仍比较少，医院在对于急性创伤患者术前疼痛的管理方面还是比较薄弱，体现在护理人员对疼痛评估的不重视以及疼痛知识的缺乏、医院术前疼痛控制的管理流程的不完善，因此，改善对急诊创伤病人的疼痛管理，制定出实用，有效的操作流程是迫切需要的。而具体通过哪些方法缓解急性创伤患者的术前疼痛是今后护理研究的重点。

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