建设基于电子病历的临床信息系统浅谈

【摘要】 本文对基于电子病历的临床信息系统建设模式、应用效果及建设动因进行了探讨。

【关键词】 电子病历；临床信息系统；临床信息化

新医改方案明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”。目前许多医院已经建成较为完善的医院管理信息系统，信息化建设正向临床应用推进，基于电子病历的临床信息系统建设得到了各级医院的普遍关注。目前，很多医院已经建成了不同应用层次的临床信息系统。

1 两种不同的临床信息系统建设思路

1.1 先病历电子化后逐步实现全面的临床信息化 这一类医院在临床信息化建设中，系统建设的切入点是电子病历文书书写系统，建设思路大致如下：

首先，实现医疗护理病历文书高效率的电子化书写，从而提升临床医护人员的工作效率。其次，在医护电子病历文书应用的基础上，拓展医生工作站的应用范围，推行电子医嘱，实现医生、护士协同处理医嘱，并将电子化的流程延伸到医技科室。再次，在影像检查科室实施医学影像信息系统（PACS），在检验科室实施检验信息系统（LIS），实现检查、检验、手术麻醉等专业科室业务流程的信息化。最后，整合各个专业科室的临床信息系统，实现全诊疗流程的信息化管理，完成从单纯的病历文书电子化到全面电子病历应用的转变。

1.2 先临床信息化后病历电子化 还有很多医院在临床信息化建设中，首先实现各个业务环节的信息化，让病历信息有了电子化的来源和能够共享的基础，从而形成完整的电子病历应用。建设思路大致如下：

首先，根据各科室需求，总体规划，分期分批在一些业务相对独立的科室先行建设科室内部的信息系统，如检验信息系统（LIS）、医学影像信息系统（PACS）的建设等。首先实现为临床科室服务的医技科室的信息化管理，让对诊断和治疗最有价值的检查、检验信息最先进入信息系统，最先做为电子病历的来源，为后期电子病历的应用打好基础。然后，在门诊、临床科室建设医生工作站，推行医嘱流程的电子化，并实现与医技系统的对接，使得医嘱电子化的流程从一开始就非常完整。最后，在诊疗流程全面电子化的基础上，引入临床路径，实现病历文书的全面电子化。

2 不同临床信息系统应用的效果分析

事实上，上述两种建设模式差异的核心问题是在临床信息化建设中选择一个什么样的电子病历系统。

2.1 电子病历文书书写系统 很多采用第一种建设模式的医院，立刻获得了病历书写效率的大幅度提升。并且通过电子病历系统，进行病历书写时效和书写频率控制，对病历文书中可以量化的内容进行规则控制，提高病历的质量和完整度，顺利实现了病历的电子化书写和管理。

2.2 基于电子病历的临床信息系统 基于电子病历的临床信息系统应用是将各个专业的信息系统，如PACS、LIS、手术麻醉、心电等信息系统和医生站进行整合，实现医嘱全流程的信息化。从而能将患者诊疗过程中各个环节所产生的诊疗信息转化成电子病历记录，实现完整的信息共享。

这一层面的电子病历应用，主要是用信息化的手段来服务于医院的管理模式的转变和服务流程改造，进而提升医院的管理水平和工作效率。

当然，这一层面的信息化建设，需要有充裕的资金支持，有科学合理的规划，对医院管理模式和业务流程的影响也非常大。当电子病历应用贯穿各个专业的临床系统时，信息的标准化、各系统间的集成需要重点考虑。一个很好的思路是首先建设一个医院信息系统集成平台，在这个平台上实现各专业系统的集成和数据的交换。这样才能确保临床信息系统建设最终完整的应用。

3 不同医院临床信息化建设动因分析

医院的规模不同、定位不同决定了医院将采用不同的发展战略。不同的建设思路背后有着不同的原因。

采用第一种建设模式的医院多为中小型医院，以二级医院为主。而采用第二种建设模式的医院，多为大型医院，以大型三级综合性医院为主。

二级医院这些医疗机构拥有较全的学科，而且地域分布广、就诊便利，一般的多发病、常见病都能够得到较好诊治。加之在各类医保政策的推动下，基层医疗机构吸引了大量的病人。临床医护人员的工作量不断加大。改变病历手工书写的方式、提高病历的规范性需求越加明显。因此，建设一个性能良好、功能完善的电子病历文书书写和管理系统成为了很多医院的直接选择。

而三级医院，往往是一个区域内的医疗中心，拥有优势的医疗资源，在重症和疑难杂症的诊断和治疗上最具优势，医护人员整体水平高。使得三级医院往往成为有条件的患者和疑难病症患者的就医首选。这在很大程度的造成了大型医院看病难、就诊流程三长一短的现象。因此，当前三级医院对管理创新和流程优化的需求非常迫切。

三级医院大多都有着良好的信息化应用基础，往往要求建立一个以电子病历为中心，覆盖门诊、临床、检查、手术等各个诊疗环节的临床信息系统。不但要提高工作效率，而且还要能优化诊疗流程、提升服务水准、加强科研能力、提高医院在区域内的影响力和竞争力。

综上所述，基于电子病历的临床信息系统建设尽管有着不同的建设思路和应用效果，但需要充分结合医院自身的情况和业务的需要，分清主次，有所为有所不为的进行信息化建设，才能将信息化建设和应用真正服务于医院的经营管理和战略发展。

参考文献

[1]吴允真 等,面向知识管理的信息集成与临床路径软件应用实践,中国数字医学2011年4月

[2]吴妍 等,浅析电子病历的实施及其发展,中国卫生信息管理杂志,2011年2月