浅谈医院病历档案信息化建设

[摘 要]随着医改的不断深入，医院各项工作都在朝向科学化、规范化、标准化发展，为适应社会和医院的发展需要，加强医院病历档案信息化建设实在必行。医院档案与其他类型档案相比，有其自身独有的特点。因此充分认识医院病历档案信息化建设的必要性和独特性，正视医院病历档案信息化中存在的问题，对采用新思路以加强医院病历档案信息化建设尤为重要。

[关键词]医院档案；档案信息化；建设

医院病历档案信息化以病历档案电子化为标志，电子病历（compute-based patient record system，CPR）是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的、完整的、详细的临床信息资源。近几年来，由于科技的进步，特别是计算机技术的普及和网络通讯技术的快速发展，信息化已进入社会各个领域，与其他行业类似，目前医院信息化也正处于快速增长时期。随着医院科学管理要求的不断提高，建立和健全计算机管理是每个医院科学化管理的必由之路，目前很多大中型医院都已建设或正在开发建设医院信息系统（hospital informationsystem，HIS）。因此，在HIS 基础上进一步开发应用电子病历，是现代医院信息技术发展的必然趋势，它预示着未来病历的方向。医院引用电子病历不仅是医院科学管理的需要，也是当今信息时展的必然趋势。如何对形成电子病历档案进行科学、有效的管理，对电子病历档案信息进行采集、加工、存储、传输、服务，是加强医院规范化管理和科技进步的重要工作。

一、医院病历档案信息化的现状

由于多种原因，目前我国各类医院的病历档案绝大多数是采用纸质病案，只有极少数医院在20世纪80年代尝试过对病历档案进行胶片缩微处理。由于技术和费用等原因，采用此类技术的医院逐步停止了缩微化处理。21世纪初，受惠于计算机和网络技术的普及，各级医院为临床和医技科室逐步配置了计算机，为适应全面提供信息服务和数据资料共享的要求提供了便利条件，而电子病历档案应运而生。电子病历档案在国外经济发达国家已广泛应用，现阶段我国大多数三级医院和部分二级医院正在建立和完善病历档案信息化工作。

二、人才是制约病历档案信息化的瓶颈

由于历史和现实的原因，医院档案从业人员普遍缺员，各级医院档案专业的高校毕业生严重匮乏，除了少数有条件的医院配备少量病历档案专业大、中专生外，绝大多数医院档案从业人员学历偏低。人才因素严重制约了病历档案信息化，其表现为：一是从事医院档案管理的人员在档案专业素质、理论水平、文化程度等方面参差不齐；二是人员配备随意，流动性大，档案管理人员多是从行政、护理、医技等部门转岗过来，而档案专业出身的人员较少，并且存在人员老化、专业知识老化、知识面较窄、知识结构不合理、学历偏低、思想观念和管理水平相对滞后等问题，与时展的要求悬殊较大，难以适应新形势下的档案事业发展；三是档案工作由传统型的管理向高度知识化、高度集约化、高度技术化转变，档案领域更需要一支具有较强的综合技术和管理能力的复合型人才，从事电子病历档案管理的人员除了要精通档案工作的知识外，还要掌握一定的临床知识和计算机知识。

三、电子病历档案标准化是基础

电子病历档案标准化的首要目的是满足区域范围医疗卫生机构之间的临床信息交换和共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生协作，解决居民“看病难”、“看病贵”等社会焦点问题，为构建和谐社会作贡献。随着医疗制度改革的不断深入，医疗保险逐步向覆盖整个社会人群推进，现阶段全民保险制度建立的时间不长，参保人员报销比例还不够高，通过保险能部分解决群众的经济负担，但目前我国居民的经济基础还很薄弱，群众“看病难”、“看病贵”的问题仍很突出。加上各个医院的管理体制差别很大，既有各级政府主办医院、行业医院、企业医院，也有民营医院等，每个医院的管理模式和医院信息化的水平差别很大。开展电子病历档案的各个医院与相同或不同的信息技术部门进行技术合作时，往往导致开发的电子病历档案系统兼容性差，医院之间的信息互通性不好，直接影响医疗卫生制度改革的进程。

四、电子病历档案安全性是电子病历成功的关键

电子病历档案安全性不仅是医院安全运营的需要，也是落实维护患者权益、保护患者的需要。为了达到目的，并确保电子病历系统安全有序地执行，有关职能部门通过加强对电子病历的建立、查阅和交换等环节的管理，并根据用户工作需要，规定行为的范围和期限，分级分配权限，通过权限设置加以控制。应结合国家质量监督检验检疫总局颁布的《信息系统安全等级保护》基本要求，选择较高级别的基本安全要求或补充基本安全要求，调整和细化工作。开展医院信息化资料的保密应该从两个方面入手：首先是规范的安全制度。安全是开展电子病历档案工作的首要任务，是电子病历档案工作成功的保障。要对电子病历档案产生的所有环节进行安全估计，制订严格的安全管理制度，经常性地检查和评估电子病历档案，落实责任制，不断完善的安全管理制度是信息安全资料防泄密的前提。其次是强化医院档案保密的技术手段。在实际工作中，可以把医院信息系统看作一个特殊的行业系统，在反馈途径上应拓宽医院外部反馈和内部反馈，全方位保证信息的完整和准确。参照企业的信息安全防泄密方案，从技术手段上确保医院信息系统中包括患者资料、医疗器材、药品采购、财务数据在内的各种运营数据的保密性。如在网络中采用无U盘的工作站，严格限制缺乏安全保障的应用程序和端口，安装防毒、防黑软件，严防病毒和黑客的侵入。除此之外，还可以分设开机密码、系统密码、实用软件动态密码组成的多级密码体系，通过不断的发展和改进，提高电子病历档案的安全性。

参考文献：

[1]王江，张鑫，韩雄，等.电子病历编控系统的研发与应用[J].中华医院管理杂志，2005，21（1）.

[2]杨海生，闫晓勤，邵剑峰，等.我院加强电子病历管理的做法[J].中华医院管理杂志，2006，22（3）.

[3]范启勇，徐御，曹剑峰.医疗机构信息系统安全等级保护框架设计与要求[J].中华医院管理杂志，2009，25（4）.