科室医院评审工作总结范文
时间：2023-03-01 00:14:01
科室医院评审工作总结范文第1篇
【关键词】 医院； 等级评审； 管理； 资料
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.03.042
当前，全国新一轮医院等级管理评审或复查工作又翻开了新的一页，在继续贯彻“三个代表”重要思想，践行科学发展观、实现中国梦，既要缓解居民看病难看病贵，又要使我国医疗卫生事业又快又好发展的大前提下，如何适应新的行业评价标准的更高要求，是各级医院极具挑战，又充满发展机遇的大事，过去评价医院重硬件轻内涵的观念已经没有市场，可以说当今的医院等级评审或复评工作，对于被评的医院和评审的管理部门，都是一个庞大而复杂的系统工程，双方的工作都没有最好，只有更好[1-8]。据笔者的了解，特别是各级医院的创建工作，其重点、难点、弱点都在各科室这一级，一些科室只知道或只能做日常工作而不善于写，在创建相关工作上则思路贫乏，有的科室则认为这是医院的事、与自己关系不大，还有的科室缺乏主动性和能动性，时间很紧了还不知道怎么做，或者敷衍了事、简单应付、质量较难上去。下面就笔者的学习、理解、实践和经验，拟把涉及医院创建工作的各科室分成三个功能各有侧重的板块，浅谈如何准备和创建，以期与同道交流。
1 医院职能（管理）科室版块
医院各部门之间是一个有机整体，就正像一个人体是一个由器官系统组成的有机整体一样，医院班子和职能部门相当于医院的中枢神经系统，其中班子是医院之“脑”，职能部门则是医院的“脊髓”各节段，而脊髓的基本功能就是“传导”和“反射”功能，只要把这两大功能发挥好了，职能科室的工作就做好了，在医院等级评审工作中，为了实现写好的目标，职能部门在准备资料和履职过程中，就要围绕自己工作的“传导”层面和“反射”层面两大部分来进行。在医院等级创建工作之管理、技术、服务三驾马车中，职能科室工作的重中之重就是管理。
1.1 “传导”层面 “传导”功能就是职能部门将党和国家及医院的方针政策、行业规范传递给各临床和医技科室（犹如医院“机体”的神经节）遵照执行，同时又将各科执行情况、实际工作中存在的问题传回医院乃至上级部门的双重双向动态过程。
因此，这一层面的工作和资料就要分别反映出这双重双向动态的四条脉络，所要落实的工作和准备的卷宗至少应有以下内容（这是各职能部门应该共有的工作和卷宗）：（1）政策、法规文件卷：含与医院或职能部门相关工作内容及等级创建的政策法规文件、规定等。至少三年资料（以下同）；（2）制度、职责卷：含职代会制度、医院各种制度、各类人员职责、相应委员会或领导小组职责等；（3）思想、道德、文化卷：含医院精神、使命、理念、院训、院徽；政治思想动态、医德医风考查、好人好事、职工生日及人性化关怀活动等；（4）组织结构卷：院办要有全院组织结构、其他职能部门要有相应职能范围组织结构图和必要的文字；（5）医院会议卷：参加医院会议、职能部门参加科间相关会议、职能科室召开的会议记录等；（6）发展规划（3～5年规划）：院办要有医院3～5年规划、其他职能部门有专门项目规划；（7）办事流程服务流程卷：所有科室均有办事流程，某些管理部门需要有服务流程卷。
1.2 “反射”层面 人体脊髓的“反射”功能指它能完成一些基本反射，从而直接自律地调节器官功能的能力，而医院职能部门的“反射”功能就是各职能部门根据自己部门的基本职责独立具体履行自己日常工作，并反映工作效率，接受医院班子的“调节”，检查督促相应科室的功能。
因此，这一层面资料上关键要反映出职能科室的自主性、能动性、实干性、效能性等特色，这一层面既有共性又具个性化卷宗，部分卷宗在某些科室为个性化特色，但在某些不具备这种“反射”功能的部门又是可以缺如的（见注意事项中的实例）。至少应有下面分卷内容：
（1）工作计划、预案卷：年度、半年或季度计划、特殊工作计划、等级创建计划、各类预案等；（2）工作总结、评比卷：年度总结、专项工作总结、专项或年度评比方案及结果（院内、市内外）；（3）日常职能落实卷（个性卷）：由于不同部门工作性质和工作量不同，此个性卷可分设有具体名称的各项分卷。比如医务科的医政工作、继教管理、教学管理、科研管理、纠纷处理等不同分卷，护理部的现在运行各卷、院感科的各项功能卷、人事科的人力资源管理卷等；（4）服务质量及缺陷持续改进卷：对近3年来各种检查发现的缺陷、隐患、问题的不断改进记录；（5）效率及业务指标卷；（6）社会公益卷：相关科室记录；（7）技术水平卷；（8）医院安全卷：安全目标（各部门）、保障安全的措施和落实结果等；（9）依法执业卷：临床、技术工种、后勤各方面部门的员工依法执业动态，有无非法执业；（10）科务公开卷；（11）科内学习卷；（12）医院奖惩卷；（13）内联外络卷：内联指部门间协作事务、外络指院外横向联络；（14）信息反馈卷：职能部门管理事物范围的有关定期重要信息记录；（15）投诉接待卷：病员投诉、职工投诉、科间问题反应等。
2 医院临床科室板块
临床各科室是医院的最基层组织，也是医院各项工作最终落实的基本单位，其结构上与医院班子和职能部门的有机统一关系就像是机体周围神经节（各临床科室）与脑（医院“班子”）和脊髓（医院各职能部门）的关系一样。各临床科室的功能也就像机体外周神经节的功能一样，一方面接受和执行“脑”和“脊髓”的各种指示和下达的任务，另一方面又将科室实际情况信息传递反映给中枢，以等待获取更新的执行任务。在这个过程中科室每一个员工既是“感受器”，又是“效应器”的双重角色，科室负责人（科主任、护士长）就相当于外周神经节细胞，通过节后纤维的“张力”管理和指挥、评价感受器和效应器（员工）的活动，以及科间协作活动。因此，各临床科室这类部门的工作和卷宗准备就要按照其四大功能来进行，即“上情”下达遵照执行功能、“下情”上传功能、自身“张力”自律自主控制发挥工作实效的功能、科间互助横向合作功能。同时其资料又分为医疗、护理两大亚功能板块[8-12]。
可以说临床科室板块的功能全面体现了医院管理、技术、服务三驾马车的均衡重要性缺一不可，但技术和服务是显形的，管理是隐形的，关键是如何通过技术和服务的实施来体现科学管理过程。
2.1 “上情”下达遵照执行方面 临床科室这方面功能就是将上级和本院规定的方针、政策、规范、精神收集获得并遵照执行的过程，故反映这一方面的资料卷应有：（1）政策、法规、文件卷；（2）制度、职责卷；（3）思想、道德、文化卷；（4）科室组织结构（含历年动态）及房屋结构卷；（5）医院和科室会议卷；（6）发展规划卷（3～5年科室发展规划）；（7）办事流程、服务流程卷。
2.2 “下情”上传（功能）方面 这方面的资料应能反映出各科室一线工作信息、病员信息、安全信息、效率信息等情况，故应有的卷宗如下：（1）效率及业务指标卷；（2）服务质量卷（医护不同）；（3）技术水平卷；（4）医院安全卷；（5）依法执业卷；（6）科务公开卷；（7）信息反馈卷；（8）病员投诉与医患沟通卷；（9）学术论文科研登记卷；（10）科室二次分配制度卷。
2.3 自主（功能）运行方面（行动过程动态资料） 即在通常情况下，科室自身应完成的基本工作及其过程的反映资料，至少应包括：（1）工作计划、预案卷；（2）工作总结、评比卷；（3）缺陷管理与持续改进卷；（4）人才特色卷；（5）设备特色卷；（6）日常职能体现卷（医护有区别）：科室管理卷：包括十二个核心制度；护理管理各卷；医疗管理卷；教学管理卷；继教管理卷；科研管理卷；环节质量及质控活动卷；终末质量卷；医院感染管理卷；合理用血管理卷；社会公益卷；重点专科等特殊卷；诊疗标准、操作常规卷；单病种常规卷等。
2.4 科间横向协作（功能）方面 （1）科间会诊、全院会诊卷；（2）医技科室联系卷；（3）评价后勤科室服务卷。
3 医院医技科室板块
医技科室的性质与临床科室接近，也是医院的基层组织单位，但其功能上在第二线，以为第一线临床科室提供技术支撑和服务为主。在与医院这个有机体的关系上，医技科室就像人体的内脏神经节，一方面接受医院两级的“调控”，另一方面自身工作运行又有自主性和固有规律，科室员工就像各内脏器官一样接受着“内脏神经节”的调控、管理而保证功能“稳定”。同时，医技科室又有对临床科室的密切联系和服务，“安内”而“辅外”。因此，医技科室的工作和资料准备也应围绕上述各方面，只是在自主功能运行上与临床科室有很大不同。
就医技科室功能如何体现医院管理、技术、服务三驾马车而言，其核心和显形的是技术及其质量对临床科室的基础支撑作用，这种作用的充分实现过程中，隐形的科学管理和便捷服务也随之跃然出来。
3.1 “上情”下达遵照执行方面 （1）政策、法规、文件卷；（2）制度、职责卷；（3）思想、道德、文化卷；（4）科室组织结构及房屋结构卷；（5）医院和科室会议卷；（6）科室发展规划卷；（7）办事流程、服务流程卷等等。
3.2 “下情”上传（功能）方面 （1）技术水平卷；（2）业务质量卷；（3）效率及业务指标卷；（4）依法执业卷；（5）科务公开卷；（6）病员投诉及信息反馈卷；（7）设备安全、生物安全卷；（8）学术论文和科研登记卷；（9）科室二次分配制度卷。
3.3 自主（功能）运行方面 （1）工作计划、预案卷；（2）工作总结、评比卷；（3）缺陷管理与持续改进卷；（4）人才特色卷；（5）设备特色卷；（6）日常职能体现卷：包括设备运行管理卷、教学管理卷、继教管理卷；科研管理卷、检查登记卷、申请存底卷、报告存档卷、质控活动卷、社会公益卷、操作常规卷等。
3.4 科间协作功能方面 （1）临床随访卷；（2）医技间协作卷；（3）评价后勤科室服务卷。
4 小结
可见，各级医院和科室有必要相互学习、比学赶帮，多开展交流和有关创建或复评学术探讨，笔者认为经验不足、困难大不可怕，创建过程就是素质提高的过程，关键是战略结构上要认真梳理、筹划、布局以达脉络清晰，战术实践上则必须实干、巧干、能干以达精准务实。
笔者通过对最新评价指南和标准的学习，结合自己点滴的实践和经验，深切体会到医院等级创建工作的精髓就是“四个借助手段、一个实现目标、三个彰显特性”：即借助管理、技术、服务三驾马车及其持续改进手段，实现医疗护理高质量的目标，彰显社会主义医院高效、安全及其良好的社会公益性效果。资料准备的总体注意事项如下。
（1）所有资料要设卷内目录，使查找、检查一目了然；（2）按年度装卷，同一卷宗据内容多少可连续3年分为XXX卷1.2.3等。（3）资料之间要相互对应或呼应，凡计划要有总结、凡缺陷、问题整改要有结果反馈、印证；（4）院科、科科、医护间相关资料相互辉映一致，不矛盾；某些科室性质决定可酌情减少不履职的卷宗名目，比如公共关系部不设效率及业务指标卷、技术水平卷、依法执业卷而应强化内联外络卷。（5）一切资料切忌假大空、口号式、新闻式记录，应有具体内容、有血有肉、内涵充实、有的放矢；（6）持续改进要反映出动态分析、对比、评价。（7）某些卷宗内容较少者可合二为一，但不是混杂，而是合而有分，形合神分，先后层叠分明；（8）各科所有卷宗全院“五统一”：统一规格、统一尺寸、统一字体、统一标识、统一色彩。
参考文献
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科室医院评审工作总结范文第2篇
为更好的发挥中医药特色与优势，根据《市人民政府关于进一步扶持中医药事业发展的意见》和《市卫生局市财政局关于推进中医“三名工程”和“三进战略”的实施意见》要求，经研究，决定开展市市级中医重点专科建设活动。现将有关事项通知如下：
一、申报单位范围
二级以上医院中医临床科室。已被评为国家、省级中医重点专科或省级优势专科、特色专科建设单位的科室不再参加申报。
二、申报条件
（一）中医特色突出，临床疗效显著，专科2个以上病种的诊疗上在本市区域内具有一定的领先优势，在区域内具有一定影响；
（二）申报项目所在单位有专科建设规划和具体措施；运行机制合理，管理科学规范，服务质量优良；重视行业作风建设，医德医风良好；
（三）申报科室具有较好的医、教、研基础设施条件；人才梯队合理，具有较大的发展潜力，学科带头人具备高年资中级或副高以上专业技术职务；科室内中医执业医师不少于5人；
（四）申报科室近两年内无二级以上医疗事故，其工作人员近两年来未发生严重的医德医风问题；
（五）科室门诊量占全院门诊总量7%以上，住院床位数不低于20张，业务收入占全院业务总收入7%以上。
三、报批程序
（一）各申报单位自愿申报，填写《市中医重点专科建设单位申报表》一式三份，各市区卫生局审查同意后报市中医药管理办公室（市直单位直接上报）。申报日期截至2011年2月28日。
（二）市卫生局组织专家到申报科室所在医院实地考察，并听取院长和科室主任答辩，择优确定建设单位。
（三）今年为初次申报，三级中医院限报3个、二级中医院限报2个、综合医院限报1个。
四、建设标准与周期
（一）建设标准：详见《市级中医重点专科建设标准与评分细则》。
（二）建设周期：从市卫生局确定为建设单位开始，一般为5年。
五、建设工作的督促与检查
（一）建设单位在建设周期内，每年10月30日前将当年的建设工作总结及下年度工作计划，以书面形式报送市中医药管理办公室。同时，建设工作中实施的重大举措及出现的重大问题，也应及时报告。
（二）各级卫生行政部门加强对建设单位的指导，定期对其工作开展情况进行检查，市卫生局每年组织年度目标考核检查。
六、建设经费资助
市级中医重点专科建设实行以奖代补制。年度目标考核合格的建设单位，每个专科每年给予20万元的奖补。市直属单位的奖补资金由市财政负责；各市区所属单位的奖补资金由各市区财政负责。对连续两年年度目标考核不合格的建设单位，将取消建设单位资格，追回奖补资金。
七、评审验收
科室医院评审工作总结范文第3篇
一、完成的工作任务
4月份在院领导的正确领导大力支持下，通过全院各科紧密配合.医务科在4月份完成工作任务如下;
1、医务科全体同志认真遵守国家卫生法规和医院院规，坚持并认真完成领导工作指令和主管部门交付的各项工作任务，不断加强自身素质提高和执行力度，始终坚持有令则行，有禁则止，工作中无一人违规违纪现象。
2、根据国家统一制定疾病编码，核对并整理了各科病种的疾病编码手术编码，按西医、中医分别标注，按不同专业分类整理后发送各科室，为我院医疗质量中的病历书写进一步规范、完善，也为等级评审和实现电子病历打下良好基础。
3、按上级要求加强对中医病历规范书写，根据各科上报的住院病种中，各科上报两个病种，先按中医病历规范书写，然后再逐步扩大，为此医务科下发了通知，强调要求和实施办法并找出模板，为实现中医院病历达标开好头起好步，打下有力基础。
4、4月份对运行病历进行了4次检查和对处方医嘱的用药检查，从共性上看，大部分病历、处方质量有较大幅度提高，主要是各科主任比较重视，监管检查力度较大，发现问题能及时修改。
5、本月对135名新生儿依法办理了出生医学证明未出现任何差错，做到了办证人满意，主管部门满意。
6、为落实我院计划生育基本国策，加强对育龄妇女管理，组织本单位育龄妇女依法上站体检73人。
7、为落实病人知情权和有关规定，对住院病人在治疗中使用的贵重药品、自费药品或部分自费药品(含材料、项目)制定知情同意书履行了告知义务，下发各科执行。
8、由于历史原因，使我院执业医师结构不尽合理，有的病区无法实现三级医师查房要求，根据院领导并报卫生主管部门备案，采用低职高聘的方式暂时解决这一难题，把部分工作能力强，专业水平高，在三级甲等医院进修多次，同时也是我院各科的骨干力量和学科带头人的专业技术人员，在现有任职资格基础上，高聘一个等级，拟定低职高聘，初级职称聘为中职的7名，中职高聘为副高职的9名。
9、在主任领导下较好的完成了院领导和主管部门交办的各项工作任务，无一出现违法违规行为，全院无发生医疗事故和病人投诉纠纷事件。
10、为规范病历首页书写和做到完整不缺项，把黄骅市内各乡镇的邮政编码搜集整理后发到各科室。
11、对近300份终末病历进行严格审查，对检查发现的问题逐一登记后返回科室修改，促进了我院病历书写质量大幅度提高。
12、、按院领导的要求和医院发展需要，医院成立了医院医疗质量考核医院行政管理行风建设考核药事管理考核三个委员会组织，确定人选，明确职责。通过各委员会履行各自职责和认真工作，不断促进我院各项工作向法制化、规范化、科学化发展。
二、在今后的工作中继续努力
不断提高自身素质和执业能力，认真负责的把各项工作做好，正确执行医疗卫生法规和医院的各项工作制度职责，团结一致齐心协力。在院长领导下，以病人为中心，以安全为重点，以服务为手段，以效益为目的，做到三好一满意和各项工作。
科室医院评审工作总结范文第4篇
一、学院建设：
⒈为贯彻实施国家教育部、医学院“厚基础、宽口径的
发展战略，积极申报开设新专业，并随同学院有关领导相继到武汉、南京、徐州、重庆等兄弟院校参观学习，博采众家之长，今年共有口腔医学、麻醉学、眼视光学、中西医全科医学、医事法学、法医学等个新专业方向可以招生，这为我院拓展医学教育专业空间以及培养综合性医学人才打下了良好的基础；
⒉在省卫生厅施朗副厅长带领下，原创：参与省卫生厅专家组对三个非直管附属医院的年度评审，同时与教务处、成教学院考察了攀枝花市中心医院；
⒊积极筹建临床技能中心，协助学院基建处、教务处完成了设计、绘图及建筑图纸的会审等工作；
⒋目前临床技能中心的装修工作以进入尾声；
⒌协助学院对临床教学基地的建设工作，分别安排了多位专家参与对阆中市、三台县、射洪县人民医院的巡回讲学；
⒍成功制作了临床学院网络主页；
⒎完成《全国普通高校专业大全》的部分专业简介的填写；
⒏完成《全国各类医药院校情况报表》有关附属医院基本情况报表的填写。
、收集、整理四川省疾病谱变化的调查资料；
、办公室的其他日常事务。
⒈领导临时布置的事务。
⒉完成题库的安装调试。
⒊检查本月教学任务的落实情况。
⒋布置下学期教学任务并落实任课教师。
⒌完成了青年教师课件比赛的准备工作。
⒍参加学院组织的教学工作检查。
⒎落实年下学期及年上学期的带习教师。
二、教学工作：
以教学工作为中心，提高教学质量为重点，加强了学科建设和规范化管理。学院扩大招生后，教学任务逐年加重，我院各教研室充分调动广大教师积极性，克服各种困难，加强检查督促和教学质量评估，保证了教学任务的完成。
⒈督促落实期末考试及本学期补考工作。
⒉落实本学期教学任务及任课教师。
⒊落实研究生合作导师的基本情况及简介。
⒋落实教学科研项目计划执行情况及明年度科研项目的申报。
⒌落实本学期基地医院带习教师人员及交换工作。
⒍组织专家评审年医学本科合格考试试卷。
⒎组织课堂教学、临床见习、生产实习质量检查次。
⒏组织专家课堂教学质量评估次。
、协调教学工作中任课时间的调换、任课地点的调换、专家门诊与上课时间冲突的调换。
、组织落实多媒体观摩教学预赛人员。
⒈组织各学科教材选用及教学大纲修订工作。
⒉落实基地医院下半年带习教师。
⒊组织落实附院实习生提高课间操次。
⒋继续跟踪疾病谱调查工作。
三、临床实习：
⒈完成九七级实习工作总结；
⒉完成了级实习学生的结业考核和实习鉴定工作；
⒊组织九七级实习学生座谈会，畅谈体会，广泛征求意见；
⒋接受级三个专业名实习学生，对九八级实习学生进岗前培训，按实纲确定轮转表，并对考勤和出科考试进行量化管理；
⒌针对九八级实习学生人数多，易出现问题，广泛征求各科室对实习同学的要求和意见，对实习同学在思想、安全及学习等方面进行教育，原创：现阶段的实习学生在医院受到好评。
⒍遵照学院党委指示，申请成立附属医院实习队临时党支部；
⒎组织实习学生参加医院学术活动次，学术讲座次，并上业务提高课次，德育教育课次。
⒏下科室检查实习同学情况每半月一次；发现问题随时解决。
、坚持每个假日前进行安全教育；晚间检查学生宿舍次。
、、针对级实习学生出现的严重问题对本院实习学生进行安全教育。
⒈下科室了解实习学生学习及执行规章制度情况次。
四、师资培训：
⒈组织教师参加学院网络培训班共人次；
⒉组织全院性学术讲座次，听讲人数达余；
⒊组织余名教师填写教师资格认证申请表；
⒋登、统计二一年年度考核结果
⒌组织教师按省政府要求参加《四川省高科技人才登记表》的填写工作。
⒍组织部分教师参加全国高等学校教材作者人选登记工作。
⒎组织各教研室推荐四川省学术带头人及学术带头人后备人选工作。
五、科研工作：
⒈登、统计二一年科研成果、情况；
⒉组织各教研室申报二二年科研课题
六、继续教育：
⒈登记全院卫生技术人员参加的继续医学教育项目。
⒉分类统计全院卫生技术人员年度继续教育学分数，并填写年度四川省卫生技术人员继续教育工作年报表，上报卫生厅。
⒊撰写年继续教育工作总结。
⒋起草年继续教育计划。
⒌参加省卫生厅远程继续教育工作会议。
⒍落实卫生厅远程继续医学教育工作会议精神，组织临床科室医护人员购买网卡。
⒎起草、打印并下发川北附院字（）第号《关于继续教育认可项目学分授予办法实施细则的通知》一文。
⒏组织临床科室医护人员参加远程继续医学教育网卡使用讲座次。
、联系举办全院性的学术讲座次。
、收集、整理临床学院网页资料。
科室医院评审工作总结范文第5篇
关键词:医学实验室 管理评审
Medicine laboratory management appraisal
Li Junyan Chang Zhishui
Abstract:At present examines the medicine the development and the examination technology progress causes the medicine laboratory the automaticity to enhance day by day.The home were very many the large-scale hospital the laboratory facility, the equipment disposition already approaches the Western developed country level, but the clinical examination quality and technical ability and overseas compared still have the big disparity.Not only therefore must introduce the advanced test installation, but also must introduce the advanced management idea.The very many medicine laboratory or the attempt with the international standard ISO15189 establishment, the movement laboratory quality control system, the nation had more than 60 laboratories already to pass the medicine laboratory approval.It is well known, in moves and establishes the laboratory management system in the process, must carry on internal verification and the management appraisal.But very many laboratories all only will treat as the management appraisal in laboratory approval process an essential step, in order to approve makes the management appraisal, but will not have to manage the appraisal to take will carry on the powerful method to oneself laboratory which the comprehensive summary and will improve continually, will cause the management appraisal to become a mere formality, will come apart with the laboratory supervisory work, has not played the role which its itself will be supposed to have.Will this article through to the provision explanation, the union case analysis, how carry on the aspect to the medicine laboratory which the practical effective management appraisal and will be supposed to pay attention to carry on the discussion.
Keywords：Medicine laboratory Management appraisal
【中图分类号】R-0 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2010)12-0111-02
目前检验医学的发展和检验技术的进步使得医学实验室的自动化程度日益提高。国内很多大型医院的实验室设施、设备配置已经接近西方发达国家水平，但是临床检验质量和技术能力与国外相比仍有较大差距。所以不仅要引进先进的实验设备，还要引进先进的管理理念。
很多医学实验室正在或尝试用国际标准ISO15189建立、运行实验室质量管理体系，全国有六十多家实验室已经通过了医学实验室认可。众所周知，在运行和建立实验室管理体系的过程中，要进行内部审核和管理评审。但是很多实验室都只把管理评审当做实验室认可过程中的一个必要步骤，为了认可而做管理评审，而没有将管理评审作为一个对自己实验室进行全面总结和持续改进的有力手段，导致管理评审流于形式，和实验室的管理工作脱节，没有发挥它本身应有的作用。本文将通过对条款的解读，结合案例分析，对医学实验室如何进行切实有效的管理评审和应该注意的方面进行探讨。
第一部分：标准解读。
首先我们看看准则中对于管理评审的要求――管理要素4.15 管理评审。
4.15.1为确保为患者的医护提供持续适合及有效的支持，并进行必要的的变动和改进，实验室管理层应对实验室质量管理体系及其全部的医学服务进行评审，包括检验及咨询工作。评审结果应列入含目标、目的和措施的计划中。管理评审的典型周期为每12个月一次。
从定义中可以看出，管理评审的目的是为了使实验室的质量和能力能持续地符合临床需求。管理评审是由实验室管理层组织进行的。管理评审的内容要包括实验室质量管理体系和其全部的医学服务，这里面容易忽略的是只将质量管理体系的运行情况进行了评审，而忽略了很多技术能力方面的评审，对临床的沟通、检验结果的解释、咨询服务这部分内容更是常被忽略。
4.15.2管理评审应包括但不限于以下内容
管理评审的内容准则中列了13项，并指出包括但不限于这13项内容。这些内容也就是管理评审的输入。
下面结合临床实验室的工作实践逐条进行解读。
a) 以前管理评审的后续措施。
解读：每次管理评审，都会有输入和输出。前一次管理评审的输出，可以作为后一次管理评审的输入。尤其是管理评审中识别出的需要改进的部分，很可能是下一年度工作的重点或需要解决的难点，更要在后一次的管理评审中进行重点评价。
b) 所采取纠正措施的状态和预防措施。
解读：内审、前次管理评审或日常质量监督工作中导出的纠正措施和预防措施的状态应该进行总结，应该在纠正措施全部关闭后才进行管理评审。
C）管理或监督人员的报告。
解读：管理人员不仅仅指的是科室主任、副主任等实验室高层管理人员。更应包括质量负责人、技术负责人，各实验室常设的各专业组组长、内审员、质控员、设备管理员、文档管理员、信息管理员、安全员等。这些人员在日常工作中，如各类各次例会或检查中，可能都会形成一些检查的记录或工作总结，将这些材料汇总分析后形成的报告，就成为管理评审的输入。这些报告是构成实验室正常运作的各关键岗位人员对于实验室方方面面工作的点滴总结，是贴近实际工作的详实记录和对一线工作的真实反映，可以说是实验室管理的第一手素材。所以对这部分内容，应该让上述管理人员根据各自日常工作认真进行总结。
d)近期内部审核的结果。
解读：一般情况下，在两次管理评审间隔期内，应该对体系进行过完整、全面的内部审核。内审中发现的不符合项、观察项，以及针对此采取的纠正措施，导出的预防措施，纠正措施的完成情况，有效性跟踪验证等都成为管理评审的重要输入。
e)外部机构的评价
解读：因为进行管理评审的大多数实验室在准备或已经获得认可，所以有些实验室对此条款的理解仅仅是认可机构对实验室进行的现场评审的评价。实际上，认可机构进行的现场评审虽然是外部评价的一个重要方面，但不仅仅局限与此。与医学实验室日常工作密切相关的很多外部检查、评价活动，都可以涵盖在里面。例如各省市举办的医院质量管理年的评价考核，等级医院复审，生物安全检查，卫生部及各省临检中心进行的基因扩增实验室技术验收或复审等等。这些检查的结论，是临床一线专家经验的积累，为实验室改进工作提出了真知灼见，也是管理评审输入的重要方面。
f) 外部质量评价和其他形式的实验室间比对的结果。
解读：这里主要指的是最常见的参加国内国际能力验证活动的情况，和卫生部及各级临检中心组织的室间质量评价的情况。有部分项目没有室间质量评价，应按要求进行实验室间比对。对参加能力验证、室间质量评价、实验室间比对的成绩，结果反馈，不满意成绩的回顾分析等，都可在此进行全面的总结。
g)承担的工作量及类型的任何变化。
解读：一般情况下，医学实验室工作量可能没有太大的变化。但有可能医院业务量的增加，实验室的合并可能会带来工作量的大的变化。除常规工作外，承担了某些科研试验，新药临床试验，或某些新项目的开展等，都可以在此总结。
h) 反馈信息、包括来自临床医师，患者和其他方的投诉和相关信息。
解读：此条款反映了医学实验室的特点。医学实验室的用户是临床医护人员和患者，检验与临床的沟通和交流是医学实验室工作、服务的重要部分。除了临床医护人员和患者等的投诉以外，他们对于工作其他方面的反馈，和实验室的交流，例如对实验室服务方式、工作流程等提出的意见建议，包括对于开展新项目的需求等，都要定期进行总结反馈。
i) 用于监测实验室对患者医护贡献的质量指标。
解读：实验室可以开展的项目，出报告时间，室内质控的常规条件下变异系数，检验项目的准确度，室间质评情况，差错率，投诉率，临床满意度指标等等很多在质量目标中的指标，都要定期进行评价和总结。
j)不符合项。
解读：内审中发现的不符合项和日常工作中出现的不符合工作。
k)周转时间监控。
解读：一般实验室将此理解为近年来临床检验中常用的名词――标本周转时间。（TAT）也就是指从标本采集开始到检验报告发出的时间。在管理评审中应该对各检验项目尤其是危急值项目或对标本有特殊要求的项目进行TAT的监控。
l) 持续改进过程的结果
解读：这里包括对新员工的培训要求和对现有员工的知识更新要求。实验室人员针对质量管理过程和临床检验技术操作提出的改进的建议。
科室每年度应该对所有员工制定培训计划，对新员工或特定工作可有针对性的培训。应对培训实施的情况，以及培训效果评价做全面的总结。员工的继续教育也是医学实验室工作的重要部分，应对员工参加各级各类继续教育的情况进行总结评价，从而不断提高人员的专业知识水平和技术能力。
m) 对供应商的评价
解读：科室可以从供应商供货及时性，仪器维护保养规范性，服务质量等各方面进行总结评价。
除了准则上列出的上述内容外，还有其他内容各实验室可根据自身情况进行总结分析，作为管理评审的输入。例如很多和日常工作紧密相关的技术工作，如室内质控分析，仪器设备校准检定情况，检验项目分析性能验证总结等。尤其对于新增、更换检测设备，开展新检验项目的实验室更具有实际意义。很多实验室在管理体系建立或运行初期，体系文件包括质量手册、程序文件，各种记录表格，在运行过程中可能会不断修订、改版，对这些体系文件的适用性，修订情况应做总结。
进行管理评审时，在制定管理评审计划后，需要组织者先将管理评审要评审的内容通知给各方管理人员。各管理人员要将各分管的工作做全面总结，这些总结就是管理评审的输入。管理评审正式会议时，将针对这些输入分别进行评审。总结应该具体、翔实，有客观数据的分析评价，如果能结合图表的形式，则更加直观。常见的问题是对工作进行空洞而泛泛的总结，缺乏客观量化的描述。
第二部分：案例
下面我们模拟一个医院检验科进行管理评审，并对此次管理评审计划、管理评审报告进行点评和分析，以讨论如何实际进行管理评审计划。
全部对应上述13个方面
评审准备方案
“1.上次管理评审报告中提出持续改进的方面落实情况。”
点评：管理评审一般不提出不符合项，但在评审结论中会提出需要改进的工作。这一条内容是很重要的输入。
“2.各职能部门/岗位负责人提供各自不合格报告对应纠正措施的落实情况和应采用的预防措施建议;最终报告汇总至实验室管理层。”
“3.各职能岗位09年度关于质量自查的工作总结报告。”
点评：各职能岗位（质量负责人、技术组、科研教学、医疗咨询组、仪器管理、试剂管理、质控组、文件管理、信息等）和监督员历次工作总结。重点是报告中提出的问题。
“4.见内审报告。”
点评：对本年度历次内审（可能对全部要素分次进行了内审）的情况加以总结。重点是内审中发现的不符合项的总结。
“5.实验室相关方或其他人员以相关方的名义进行的评审汇总,如临床部门对我科室工作的反馈。”
点评：相关方的表述太笼统，会使具体进行总结的部门或人员如质量负责人不易理解。最好能具体表达清楚。
改为：本年度“等级医院复审”、卫生部“质量万里行”检查组对本科室进行的检查评价总结。
6.“建议各实验室对09年度室间质评结果进行分析,若结果满意,可阐述自身具备技术能力情况概要;若结果不满意或可疑,必须认真分析原因,通过纠正措施加以改进,恢复能力；还可与之前的质评数据结果进行平行分析。”
点评：笼统和不全面。可改为：
统计全科参加卫生部和省级室间质量评价的项目，无室间质评而进行实验室间比对的项目计划和完成情况。各专业组一年来室间质评结果，对不满意结果的分析和纠正情况。质量控制小组对室间质评结果的趋势性分析。总结医学检验质量控制和改进中心对实验室进行的盲样测试结果及分析。
7.“结合各实验室目前各自的工作量、申请项目及人员设备的匹配情况，分析目前质量体系对各实验室操作不适应的部分,并策划保证质量体系的完整性的方案。”
点评：可改为：各专业组统计工作量，并和去年做比较；仪器设备故障报修情况总结，并结合样本周转时间达标情况、临床反馈或投诉情况分析设备和人力资源配置是否满足需求。本年度新开展项目的评价（包括：该项目的标本采集，检测周转时间，室内质控完成情况，室间质评成绩/实验室间比对情况分析，标本量，以及临床反馈情况)。
如果有新开展的项目为委托检验，应对委托检验情况进行评价。（委托实验室外送项目的技术协议。包括标本采集、检测周转时间，以及委托实验室的质量保证情况。）
8.“参考实验室面向的患者和临床医生的问卷调查,对客户满意程度和不满意程度的调查结果和客户的投诉/申诉等信息进行数据汇总分析等。”
点评：各专业组对于临床沟通记录和分析总结。各专业组对于投诉处理记录和总结。检查科室临床沟通座谈会记录和相应反馈情况。
9.“采用问卷对检验科人员进行随机抽查，以收集如下信息：质量目标和方针是否被实验室全体员工所理解、贯彻；质量目标、质量活动是否充分体现、贯彻了质量方针的要求；质量方针与实验室的战略发展规划是否协调；质量方针是否有特色、起指导作用；质量目标是否先进合理。是否达到,并是否需要修订。”
点评：这是对此条款理解有偏差。在这里不是指要对质量手册中的质量目标进行总结和修订，而是对一些重要的质量指标进行监测。当然，有的指标是直接包含在量化的质量目标中的。
可改为：
统计各专业组相应检测项目的室内质控变异系数是否达标?室间质评成绩是否达标?样本周转时间是否达到要求？差错率是否达到要求?检验项目性能验证情况总结。（包括各定量项目的准确度、精密度、可报告范围、定性项目阴阳性符号率、手工检验项目的比对一致性评价等）危急值评审和回报情况总结。
10.“内审报告”
点评：除了内审报告中不符合项的总结，监督员、质控员在日常工作中开具的不符合项、质控失控报告等都包括在此，可进行归纳总结。
11.“检验周期和报告出具周期执行情况汇报”
12.“讨论因各种原因而引起的有关实验室报告/证书或管理体系的改进建议.检查内容:除已进行的纠正和纠正措施，有无其他改进的目标,如何发现改进的挈机,怎样实施改进,评价改进的效果.各报告最终汇总至质量管理负责人，由其进行信息汇总分析。”
点评：第9条曾经列出的内容可以在此进行分析。质量目标和方针是否被实验室全体员工所理解、贯彻；质量目标、质量活动是否充分体现、贯彻了质量方针的要求；质量方针与实验室的战略发展规划是否协调；质量目标是否达到,并是否需要修订。
在质量管理体系建立和运行的初期，质量手册、程序文件、标本采集手册、SOP、记录表格可能运行一段时间后都需要修订或改版，以更加适合实际工作需要。对这些体系文件改进的内容可都以在此进行总结分析。
13.“供应商的评价和评价报告。”
科室医院评审工作总结范文第6篇
2017年护理部的工作在院领导及分管领导的大力支持下，在各科室护士长及全院广大护士的努力下，圆满完成年初制定的各项计划，现总结如下：
一、护理基本情况
1、截至2017年11月，我院护士人数达到221人，具有大专以上学历的护士占总数的77.37%，其中，本科63人，占28.5%；大专107人，占48.41%；中专51人，占23.07%；职称结构：主任护师3人，占1.35%；副主任护师20人，占9.04%；主管护师33人，占17.93%；护师52人，占23.52%；护士113人，占51.13%。辞职3人，离职率1.35%。
2、非护理岗位护士17人，占6.7%；临床一线护士206人，占93.21%，实际开放床位与临床一线护士比例达到1:0.44。
二、进一步提高安全管理意识，护理质量管理组织体系进一步完善。
1、2017年3月医院建立三级护理质量管理组织体系，设立了大科护士长，制定工作职责及考核标准，大科护士长积极履行职责，充分体现了护理部—大科护士长—护士长三级质控网络有效运行。
2、护理文书书写质量经过近一年的狠抓落实取得了一定的效果，但存在的问题也不少，护士在观察病人的主要症状及对专科疾病的临床表现不熟悉，导致记录抓不住重点，口水话、错别字多的现象，护士观察到、处理过的事件不及时记录，医嘱开立的各项治疗护士执行后未做记录的现象。
3、今年共上报护理不良事件55件，个别科室对不良事件的管理重视程度不够，发生不良事件存在隐瞒不报的现象，对各类高危患者评估后采取的预防措施不到位，分析原因后未制定确实有效的管理流程，存在不良事件频发的现象。
三、医院人事科实施了护士岗位管理的定岗设置，按需设岗、保障患者安全和临床护理质量、提高工作效率的原则，合理定编设岗，满足临床一线需要，要求临床一线护士人数占全院护士总数的95%以上。
四、推行“患者至上”的文化建设理念与责任制整体护理的有效结合，继续深入开展优质护理服务工作，各科室护理常规的学习提高，进一步规范护士医院服务礼仪，开展5S管理，加强对护理文书的质控力度，为病人提供安全护理。
五、护士在职培训教育逐步体现分层培训的要求，加强护士操作技能的培训考核。
1、今年共组织全院护理人员业务知识分层培训17次，（包括文化建设化妆基础知识、医院服务礼仪2次，血糖仪使用培训1次），远程视频网络专科培训6次。
2、科室组织的培训以本科室的专科护理常规为主。
3、本年度共外送进修学习、短训55人次，其中部级医院进修2人，省级进修17人（如重症监护、血液净化室、手术室、助产士、新生儿重症监护专科培训7人），短训学习共40人次。
4、今年共安排护理操作培训2项，2017、2017年新进的低年资护士培训4项，由护理部抽考；全年共组织护理理论考试2次，以上考试成绩记入护理部综合年终考核表，为护理人员岗位调动作依据。
5、临床实习生带教管理：今年共接收普洱卫校、昆明新兴职业学院及全省各州市卫校的实习同学90人，为实习同学进行带教PPT讲座11次。
六、完成“5.12”国际护士节以“五月的鲜花”为题的电视宣传片的拍摄，并在景东电视台黄金时段播出，积极组织护士节的知识问答赛，进一步展示我院护士的积极向上、勇于拼搏的精神风貌。
七、完成院方下达的临时性指令性任务，积极协同医务科、感控办做好全院的各项管理工作。
八、2017年护理目标管理各项指标：基础护理合格率93.75%，级别护理合格率96.28%，护理文书书写合格率96.11%，，护理技术合格率93.75%，一人一管一用执行率100%，急救物品完好率100%，健康教育覆盖率100%，健康教育知晓率94.21%，入院评估率97.83%，患者对护理工作的综合满意度98.63%。
九、存在的问题
1、低年资护士所占比例较大，对专科疾病知识的学习强化热情度不高，掌握的护理理论比较薄弱，加之护理临床经验相对不足，对专科疾病的观察不到位，存在一定的安全隐患。
2、各科室的一级护理病人增多，按照分级护理制度的要求，1小时护士必须巡视观察记录一次，加上各种治疗、护理措施的增加，护士的劳动强度、频度无限度增加，另外，国家二胎政策实施，正值年轻护士的生育高峰期，导致各科室护理人力资源紧缺，护士无双休，特别是ICU、儿科、产科产房等重点部门尤为突出，护士长期超负荷工作，导致身心严重疲惫，存在护理安全隐患。
3、兼职的大科护士长工作任务过重，没有更多时间及精力对所管科室的各项工作进行有效监管。
十、工作展望
1、争取把大科护士长工作独立出来，加强大科的质量监管及业务培训，不断提高护理管理质量及护士的综合素质。
2、搭乘“患者至上”文化建设的春风，积极开展5S管理活动，不断提升护士长的管理水平，进一步规范护士的言行及服务礼仪，扎实有效地深入开展优质护理服务工作。
3、进一步加大对N0、N1、N2级护士的业务技能的强化培训，培养护士的安全护理意识，加大不良事件的监管力度，保证护理服务质量。
【第2篇】医院护理部2017年度工作总结
2017年，在医院领导的正确领导和关心支持下，护理部稳步完成日常工作，持续改进临床护理工作质量，加强护理人员培训，优化护理队伍，强化业务管理，制定护理部工作计划和目标，在各科室的密切配合下，圆满完成各项工作，现将全年护理工作做如下总结：
一、护理人员情况
由于护理人员流动性大，全院护理人员总数为97人,其中正式在编护士12人，借用护士5人，进修护士5人，合同护士75人。执业资格结构：执业护士92人。在临床一线95人。学历结构：大专以上的护理人员54人，中专43人。职称结构：护师9人，护士83人。实际开放床位数125张（其中新生儿科25张、儿科37张、产科42张、妇产科二病区21张），床位与病房护士比1:0.52。
1、护理人员大专及以上学历者占55.7%。
2、护理三基理论考试合格率94.5%。
3、护理技术操作考试合格率92%。
4、专科护理合格率100%。
5、基础护理合格率100%。
6、分级护理合格率100%。
7、护理文书书写合格率94%。
8、急救药品完好率100%。
9、医疗器械消毒灭菌合格率100%。
10、年压疮发生率为0。
11、年护理事故发生次数为0。
12、每百张床年护理严重差错发生次数为0。
13、护理人员外出培训率12%。
14、护理继续教育合格率100%。
二、完成的主要工作
（一）加强护士长、护理组长的管理，定期开展工作，及时发现工作中存在问题。
1、每季度召开护理质量管理委员会一次，每月召开一次护士长会议，分析、总结护理质量检查中存在问题并整改。
2、根据《织金县妇幼保健院护士长、护理组长工作绩效考核表》协同分管院长每月对全院护士长、护理组长进行考核，将存在问题进行汇总反馈，全年考核合格率都为100%。
3、强化护士长的管理意识，坚持护士长夜查房制，在全年夜查房中，督促有力，有效的提高了夜间护理工作质量，确保了夜间护理安全。
4、护理部每月制定计划到科室，使各科室护士长工作思路清晰，将月重点、周安排及时安排部署，有效组织科室管理。
（二）加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效的回避护理风险，为病人提供优质、安全有序的服务。
1、不断强化护理安全教育，将工作中不安全因数及时提醒，全年共发生9例护理不良事件，护理部参与各科室护理不良事件的分析讨论，使护理人员充分认识差错因数，从中吸取教训，减少或避免护理不良事件发生。
2、建立完善的护理查房、会诊、病案讨论制度，全年组织护理行政查房73次，参加三级查房39次，病例讨论31次，教学查房32次。
3、加强重点管理，如压疮预防、特殊用药、病人摔伤预防、跌倒预防等，病房醒目处、床头牌上有相关预防标识，做好病人现存或潜在风险评估。
4、进一步规范护理文书书写，减少安全隐患，护理部进行护理文书质控，将存在问题以书面形式反馈到各科室，且加强与各科室护士长的沟通、交流，要求科护士长重视护理文书存在的问题，记录要“客观、真实、准确、及时完整”，避免不规范的书写，如“错字、涂改、前后矛盾、代签名、与医生的记录不统一等”，使护理文书标准化或规范化。
5、完善护理紧急风险预案，平时工作中注意培养护士的应急能力，护理部已制定出各科室应急预案，要求各科护士长每月组织科内护理人员应急预案演练培训及考核，从而提高护理人员面对紧急风险的应急能力。
（三）加强护患沟通，提高病人满意度。
1、在培养护士日常礼仪的基础上，进一步规范护理操作用语、护患沟通技巧，要求护士着装整洁，微笑服务，给病人树立良好的职业形象。
2、要求科室热情接待来院病人，做好病人出入院健康宣教，护理部制定各科室健康宣教考核表，组织科护士长相互交叉检查，将存在问题反馈到科室，护理部督促科室整改，且将考核成绩纳入科室奖惩。
3、从2015年我院开展“优质护理服务示范病房”以来，要求护理人员始终坚持“以人为本，护理先行”的服务理念，给患者营造温馨舒适的就医氛围，2017年全年完成住院病人护理5803人次；危重病人护理1334人次。
4、开展病人的满意度调查，从今年8月1日起要求科室对每位病人进行满意度调查，发现问题及时整改，且每月评出一名病人最满意护士，科室发放劳务时提出100元奖励，护理部到科室进行抽查并将检查质量纳入科室护理质量奖惩，全年完成护理满意度调查4次，参与满意度调查的人数达389份，平均满意度96%，较去年上升3.2%。
5、规范和简化护士交班本，减轻护士抄写量，使其有更多的时间与患者沟通交流。
（四）加强“护理相关知识”培训，提高护理人员整体素质。
1、组织全院医护人员、实习生、进修生母乳喂养相关知识培训9次并考核。内容为：“爱婴医院复核结果通报、母乳喂养中母亲存在的问题、母乳喂养中婴儿存在问题、母乳喂养技巧、母乳喂养辅助适宜技术、母乳喂养咨询技巧、产程的观察与处理、母乳喂养技巧、母乳喂养好处”，考核合格率为100%。
2、对实习生、新进护理人员进行护理相关知识培训3次，培训内容为：“医务人员行为规范及服务礼仪、医疗机构护理工作制度”。
3、对各科护士长培训1次并考核，培训内容为：“护士长管理培训”，考核合格率为100%。
共计13次，100余人次接受了培训。此外，护理部每月制定计划到科室，要求科负责人按照计划组织培训学习，通过层层培训，从而提高我院护理人员整体素质。
4、全年组织两次护理三基考试，护理理论考试合格率为94.5%，护理操作考试合格率为92%。
（五）护理部每季组织护理工作质量检查，及时将存在问题反馈，确保护理工作质量的持续改进。
全年组织各科护士长交叉检查分级护理、基础护理、护理安全、健康教育等质量检查4次，护理部到科室进行优质护理、组织管理质量检查4次，且针对每月护理质量检查存在的问题进行分析并制定整改措施反馈到各科室，每季度按照织金县妇幼保健院护理质量检查实行奖惩。全年所有质量检查考核结果：产科97.25分，儿科97.7分，新生儿科97.41分，手术室98.49分，眼保健科97.08分，妇产科门诊97.06分，急诊科96.83分，供应室97.18分，产后康复科95.59分，儿保科96.17分，儿科门诊93.23分。
三、存在问题及应对措施
1、由于我院护理人员流动性大，职称偏低，临床工作经验欠缺，新招聘的护士业务能力及综合素质均有待于提高。今后将继续进一步加强全院护理人员三基理论学习和技能考核，鼓励护理人员加强理论学习，晋升职称，使全院护理人员专业理论知识及操作技术水平有一定的提高，通过护理部的经常性教育和外出培训等手段促进护理管理水平的提高。
2、护理文书书写重视力度有待加强，由于部分科室护理人员工作的不负责，对护理文书法律意识不强，科负责人监督不力，导致护理文书书写存在诸多问题，为此，护理部要求科室加强护理文书质控，对于存在问题及时整改。
3、护患沟通有待加强，由于我院护理人员偏年轻化，护理工作繁重，护患沟通时间减少。护理部将着重加强年轻护理人员护患沟通能力的培训，同时要求科内护士长弹性排班，使其减少护士工作量，让护士有更多的时间和患者沟通交流，加强护患关系和谐，促进“优质护理服务”的顺利开展。
4、我院外出学习护理人员偏少，由于我院护理人员流动性大，护理工作繁忙，部分护理人员对外出学习重要性认识不够，不愿出去学习。为此，科室应该给予适当的鼓励与支持，让更多护理人员能够外出学习并将新知识，新技术学以致用。
【第3篇】医院护理部2017年度工作总结
2017年在院党委及分管院长的领导下，在各科室护士长的积极配合、共同努力下，护理工作按照年初计划，圆满的完成了各项工作任务；以“三级医院”评审为契机，进一步深化“优质护理服务示范工程”活动内涵，按照三级医院评审标准，改进护理管理模式，加强质量管理、保障护理安全，保障护士权益，认真完成了各项护理工作，现总结如下：
一、积极完成医院的各项指令性任务，持续改进护理工作，迎接三级医院预评审及正式评审
（一）按医院的工作计划护理部每周参加迎评会议，按时完成每周工作计划及工作总结。
（二）护理部围绕医院的中心工作，完成了神经内科肾病科、康复疼痛科、营养科、血液透析室、临床支持服务中心的成立，一年累计进行护理人员调配96人次，较好地完成医院布置的各项任务。
（三）协助院部完成各种礼仪服务、义诊服务、体检服务、医疗保障服务等公益性活动。
（四）加速信息化建设，提高护理工作效率。与医院信息科合作，完成了全院运行的电子化排班，在排班表上体现了弹性排班，护理部每周通过系统可查看各科的排班及每日工作量统计，提高了护理工作质量。于10月份运行了护理电子病历（入院患者评估单、健康宣教单、患者护理记录单），完成了全院临床科室护理不良事件及压疮、跌倒坠床的网络直报及各项监测指标，提高护理科学化管理水平。
二、护理管理方面
（一）提高护理质量，完成了各级质控工作
1、护理部于3月份制定了二级质控标准，修订了三级、一级质控标准。
2、护理部每季度组织各护理质控小组对全院护理质量进行全方位督导检查、科护士长按《二级质量管理与环节质控标准》加大检查力度，不定时对各项护理工作质量进行督导检查，强调过程控制，注重护理工作实效，建立目标跟进过程监控和追溯机制，并提出整改意见，作为下月检点，全面提高护理质量，追溯整改措施落实率达90%以上，保证了护理质量持续改进。
3、护理部每月通过院周会反馈质控检查结果，在每月护士长例会上进行分析原因，提出整改措施，科护士长进行追踪。并通过OA系统通报全院。
4、科室制定一级质控的计划，护士长带领科室质控小组人员按照护理部制定的各项质量考核标准每月通过自查等形式进行质控检查。
5、各科将各级质控检查出的问题，立即进行了反馈，护士长每周小结一次，在科室晨会上通报，每月将科室质控检查的结果汇总，并进行全科护士质控分的排名，并与绩效挂钩。
6、护理质量与安全管理委员会每季度按时召开会议，将每季度的不良事件及压疮、满意度进行了汇报，并将需各部门协助解决的问题进行讨论、分析、拿出有效的措施。
7、按照输血制度，规范了护士输血流程，并实施电子系统输血管理，护士长做到每份输血病例质控工作。
8、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求。对病人进行住院指导和生活管理，合理控制陪护，积极创造条件，做好病房环境干净整洁。
（二）加强质量管理、保障护理安全
1、加强患者安全管理：注重住院病人的环节监控，保障护理安全，全院落实了患者腕带身份识别。使用床档保障患者安全、悬挂防跌倒、防坠床、防渗漏、防压疮、防止药物外渗、药物过敏等警示标识，最大程度的降低护理不良事件的发生，保证了患者安全。
2、注重护理人员的环节监控：对新上岗、实习护士以及有思想情绪的护士加强管理、护士长做到重点交待、重点跟班，重点查房，未出现一起上述原因引起的严重差错事故。
3、确保各环节交接质量：修订《病人转科交接记录单》《妇产科产房与病房交接记录单》等准确记录患者在转运过程中的用药、处置、检查等，强化了护理人员的责任心，降低了危重患者转运交接过程中的风险。
4、全院100%进行了住院患者压疮、跌倒、坠床风险的评估，对高危患者做好重点防范，以达到防范于未然、保证了患者安全。
（三）开展庆祝“5.12”护士节活动。
1、“5.12”卫生局表彰并奖励了全地区的“南丁格尔式护士”，我院魏慧霞、梁燕、郑庆庆被授予“南丁格尔式护士”的称号。
2、自2012年开展了“星级护士”评选活动，按照《哈密地区中心医院评选“星级护士”实施办法》经科室推荐、无记名投票等产生了一批优秀护士授予了“星级护士”称号。表彰并奖励“星级护士”为：三星级护士：林新英、陈静；
二星级护士：牛晓燕；一星级护士：韩晓玲、程月霞、吴艳华、苏慧霞、祁晓梅、陈晓琼、王雨薇。使全院护理人员学习她们热爱护理工作，不辞辛劳，争爱岗敬业、无私奉献精神；在“三级医院”评审的关键时期勇创佳绩。
3、“5.12”护士节举办首届全院护士交接班评比活动，急诊科、神经外科、呼吸内科获优胜奖，消化肿瘤内科、骨一科、普外二科、重症医学科一病区、小儿科获鼓励奖。
4、护理部全面落实了健康教育工作并把此项工作作为今年护理部质量持续改进重点项目进行开展，在5.12护士节期间举办了全院各科专科健康教育评比活动，提升护理队伍的整体素质起到积极的推动作用。
“健康宣教”竞赛组织奖为：消化肿瘤内科、小儿科、妇科
健康宣教个人奖：
一等奖：徐亚君二等奖：赵晓磊、陈静
三等奖：吴玉洁、张文霞、马莉
（四）迎评工作情况
1、按照评审标准修订了护理各项制度、职责、流程的修订共计23项。
2、先后组织护士长及护理骨干人58人次赴上级医院学习、参观、经验借鉴，并将好的经验传播推广。
3、邀请新疆第一附属医院护理部主任杨益、护理部副主任颜萍及自治区人民医院护理部主任李萍、护理部副主任王喜华及科护士长曹晓琳按三级医院评审标准对护理部及部分科室进行了现场指导。
4、按计划推动D条款，将核心条款进行专项检查，汇总、分析、整改。
三、工作指标完成的情况
（一）护理部按照《三级综合医院评审标准》进行了自查，经自查自评“迎评”护理工作目标达标情况如下：
5月份自查结果：C级标准59款占86.76%，B级标准21款占30.88%，A级标准13款占19.11%，其中有9条是D条款占13.23%。
10月份自查结果;C级标准64款占94.1%，B级标准45款占66.1%，A级标准17款占20.5%，其中有4条是D条款占5.8%，逐步推进。
12月份自查结果;C级标准100款占100%，B级标准52款占76%，A级标准22款占32%。
（二）护理工作质量指标完成情况
1、特、一级护理合格率98.3%
2、基础护理落实率98.3%
3、护理文书合格率95%
4、抢救车、治疗室、消毒隔离合格率100%
5、急救物品药品完好率100%
6、器械灭菌合格率100%
7、病区管理合格率100%
8、社会调查护理综合满意度76.04%，护理部调查患者对护理人员满意度98%
9、护理人员年离职率2.2%
10、各科出院患者电话随访率均达到了20%。
（三）护理安全指标完成情况
1、手术病人安全核查率100%。
2、压疮、风险评估率100%。
3、高危患者跌倒、坠床风险评估率100%。
4、全院上报护理不良事件共有225例，达到了A级标准。
5、全年跌倒坠床21例，跌倒坠床高风险患者1094人。
6、院外压疮全年80例，压疮高风险患者81人，4例发生院内难免压疮，均治愈。
7、人工气道脱出1例。
（四）护理培训方面完成情况：
1、全年完成护理查房4次，病例讨论4次，组织护理疑难问题会诊6次，组织护理应急演练6次；按能级实施培训，护理技能年考核合格率达到了95%，7月份完成了新聘护士规范化岗前培训。
2、举办护士长管理培训班3次。
3、选派人员外出进修学习参观、短期培训60人次.
4、专科护士培训：院内专科护士培训急诊科、重症医
学科、手术室，培训合格率达到了95%。
5、外出参加肿瘤、急诊急救专科、重症监护、手术专科培训共计人8次。
（五）护理教学与科研方面完成情况：
1、举办自治区级继续医学教育项目3期，地区医学教
育2项，院内培训项目11次。
2、发表护理论文6篇。
3、承担卫校护理专业带教，不断提高护士长专业水平，完成卫校授课2484个学时。
四、优质护理服务方面
（一）护理部11月按照《2017年优质护理服务评价标准》共4节34款进行了自查，经自查达标情况如下：
C级标准31款占91.1%，B级标准21款占61.7%，A级标准9款占26.4%，其中有3条是D条款占8.8%。
（二）以”病人为中心”提高优质护理服务，达到患者满意
1、护理部每季度对大内科、大外科、综合科进行质控检查，分值居前三名的病区授予“优质护理流动红旗”，并给于奖励。
（1）第一季度小儿科、泌尿外科、供应室被评为优质护理服务流动红旗，并给予奖励。
（2）第二季度手术室、骨一科、呼吸内科被评为优质护
理服务流动红旗，并给予奖励。
（3）第三季度普外二科、消化肿瘤内科、门诊被评为优质护理服务流动红旗，并给予奖励。
（4）第四季度被评为内分泌科、普外一科、供应室被评
为优质护理服务流动红旗，并给予奖励。
2、护理部每季度完成了各项满意度调查并进行反馈。
3、各科室每月召开一次公休座谈会，主动征求患者及家属对护理工作的意见，对服务质量好与坏的护士进行表扬和批评教育，并且科室对患者提出的意见进行整改。
4、护士长每周三带领全科护理人员落实基础护理日，为患者提供服务。
5、护理部每季度召开一次优质护理专项会议，针对各科室提出的问题进行解决。
6、开展了优质护理服务示范岗的创建活动，10月份各科室按《2017年优质护理服务评价标准》进行自查，护理部11月份进行优质护理服务专项检查，消化肿瘤内科、普外一科以并列第一的分数被评为“优质护理服务示范病区”。
（三）开展特色的优质护理服务
优质护理服务已成为我院一项常态化的工作模式，各科室在继续坚持、推广各项亮点服务的基础上：
1、继续开展专科护理服务，如妇产科开展的孕妇学校、呼吸科的呼吸操、外一科的乳腺癌术后康复训练操、内分泌科的每月全地区糖尿病患者大讲堂等，取得良好成效。
2、结合病房专科特点，制定专科护理服务项目上墙公示，突出专科特色，提升护理专科服务水平。
3、护理部统一建立了各科动态床位一览表，方便了护士对患者和床位的动态管理。
4、创建了形式多样的记忆卡：护士在病房门上粘贴了各种动植物的记忆卡片，卡片上标注了主管医生和责任护士的名字，随时提醒患者牢记他们的主管医生和护士。
5、建立了健康宣教栏，放置了专科护理的相关知识宣传手册，同时每月给患者及家属做一次专科健康教育专题讲座进行知识讲座，主动做好患者的健康教育，有效提高了护士与病人的沟通能力，
6、护理部制定了患者跌倒、坠床胸前挂的警示牌，统一全院氧气桶的标识。
7、护理部在药剂科协助下规范全院高危药品的标识，氯化钾注射液进行了加锁保管，毒麻药品由药剂科统一管理，各别科室毒麻药品进行保险柜管理。
8、为加强护士职业防护，设置了全院化疗药物配制室，以保证护士与患者的安全，减少不良反应的发生。
9、注重护理工作开展情况的通报、宣传、总结工作，每季度发表护理简报一期。
10、完善后勤保障体系，释放护士时间，在院领导的全力支持下，成立了临床支持服务中心，落实了药品、标本的下送下收及陪检工作，志愿者们为门诊患者提供方便就医的优质服务。
11、取消了护理交接班本，运用护理日志本，减少了护理人员手工书写内容。
12、护理部于今年3月进行了QCC品管圈小组活动的培训，在9个科室推行了“品管圈小组”活动，于11月选出了6个优秀科室进行了品管圈活动成果交流评比活动，促进全院护理质量的提升。
13、积极开展延伸服务，延伸健康服务到家中，继续坚持电话回访制度，启用《出院患者电话回访登记本》了解患者康复情况，提供保健指导，并征询对护理工作的意见和建议，不断改进护理服务。
17、主管护士热情接待每一位病人，把病人送到床前，主动为患者打开水，倒上一杯水。做好入院病人的健康宣教，熟练的掌握病人病情、治疗和检查结果，掌握病人医疗费用情况，掌握病人及家庭、社会心理因素。
（四）各科开展特色优质护理服务
1、中医内外科开展了中医特色护理拔罐、隔姜灸、中药灌肠、药浴，塌渍，艾香灸，耳尖放血，耳穴压豆，走罐，药物涂擦等。
2、中医内科根据科室老年病、颈椎疾病较多的特点，编排颈部保健操及养生保健操—八段锦，每天利用早晨20分钟由医护人员带领患者及家属进行锻炼，得到了患者的认可。
3、产科开展了护理新项目，产后康复理疗（即光子治疗和通乳开奶技术）。
4、泌尿科设立了“零用钱爱心罐”，大家常常把
零用钱攒起来，为无人照顾的老人提供了一份份爱心餐。
5、普外一科为每一位肿瘤化疗脱发病人准备一顶漂亮的帽子。在配置好的高危药品液体上悬挂科室制作的高危药品标识，保证用药的安全。
6、重症医学科针对气管切开清醒病人采取了不同形式的交流方式，如利用摇铃、彩页、纸笔等方式了解满足患者需求。
为烦躁病人制作手套，防止患者抓挠伤及意外拔管，为使用约束带患者约束带下垫毛巾，防止皮损。
7、消化肿瘤内科倡议志愿者献爱心活动，护士志愿者利用下班时间主动为癌痛病人，化疗病人出院后提供延伸服务：建立健康档案，按需服务，进行疾病健康知识指导、饮食指导、用药指导、需再次入院帮助预约床位、需门诊就诊帮助预约专家随访等服务。
8、急诊科为无名氏病人免费提供食物、衣物、治疗费，并积极帮助联系家属或所在派出所。
9、内分泌科对易发低血糖人群在做B超、核磁等检查，制作低血糖急救卡。
（五）加强优质护理服务培训及专家督导工作
1、上级护理专家督导:
（1）今年7月由自治区卫生厅委派新医大附属肿瘤医院张翠萍、一附院颜萍两位专家莅临我院进行优质护理服务专项检查，得到了专家的好评。
（2）今年8月邀请了河南省中医学院第一附属医院护理部主任刘静进行了优质护理服务继续医学教育的培训，参加了我院中医内科的晨间交接班并进行工作指导。
3）今年9月邀请了自治区肿瘤医院的胃肠外科护士长进行造口病人的现场护理指导及讲课，使我院的护理专业技术得到了提高。
2、提高了护士主动服务意识，护理部于今年7月举办了全院护士礼仪培训班，规范语言行为，增强护士服务意识，提高护士综合素质。
3、保证护士在护理技能操作中的规范化，于11月份录制了二十一项护理技能操作的光盘。
4、组织护士长及护理骨干赴上级医院学习、参观、经验借鉴，并将好的经验传播推广。
（六）各科优质护理服务中的好人好事
1、在“六一”儿童节这一天，儿科的护理人员为每个小患儿准备了精美包装好的大苹果，为患儿带来了欢乐，更倾注了儿科人的深深祝福。并去地区特殊学校及社会福利院看望那里的儿童，为他们进行义诊，并为学校老师提供儿童健康宣教，帮助他们为孩子们提供更好的健康知识指导，还为孩子们捐赠了衣服和其他生活用品。
2、骨一科一位左膝关节置换术后78岁的老人，于2017年3月24日，为全科护士谱写了歌曲《白衣天使美名扬》，以此感谢大家这些日子里对他像亲人一样的关心和照顾。
3、重症医学科收住了一位肉毒中毒的患者，他的妻子与他7岁的孩子也因肉毒中毒，身体虚弱，视物模糊，生活无法自理。一家三口生活无人照料，护士自觉的承担了对患者及家属的饮食起居的照顾。每日为其妻子及孩子订饭，端水，还为7岁的孩子从自己家带来面包、饼干、水果，并及时与孩子交流沟通，解除孩子对陌生环境及疾病的恐惧。孩子妈妈流着泪感谢护士对她们的精心护理及帮助。
4、感染科为肝癌晚期一对夫妇患者，护士姐妹们常轮换着为他们带来自家可口的饭菜，护士虎雪梅自费为患者送上一罐营养粉，增加患者的营养。
5、消化肿瘤内科一位白血病患者急需输AB型血，因血库无储备血，家属到处寻找，主管这位患者的护士哈斯也提首先在亲人中帮患者寻找血源，在通过微信群发出倡议，倡议广大社会朋友为患者献血，很快有爱心人士积极献血，家属激动万分，专门为哈斯也提送上了一面锦旗。
通过全院护士一年的努力，各科以“病人为中心”开展各项优质护理服务，全年收到护理锦旗43面，表扬信66封，儿科1例先进事迹在哈密日报上刊登。一年内护士长畅萍萍拒收500元红包,护士长王瑛拒收400元购物卡。护士段小琴拒收500元红包，护士边国霞拒收500元红包，护士杨晓梅拒收200元红包，护士哈斯也提拒收红包600元。
科室医院评审工作总结范文第7篇
一、指导思想和总体目标
以邓--理论、“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真贯彻落实党的xx大、xx届三中全会、中央经济工作会议精神，以深入学习实践科学发展观为主题，以“提高医院工作效率”为重点，以“创建最优发展环境、提升医疗服务水平”为目标，以深化医药卫生体制改革和工作创新为动力，着力解决医院效能建设中存在的突出问题，力争年内医院工作作风明显改善，办事效率明显提高，工作能力明显增强，医院管理和医疗服务明显改进，加快形成行为规范、运转协调、公正透明、廉洁高效的运行机制和管理体制，更好地为经济建设服务，为人民健康服务。
二、基本原则
（一）围绕中心、服务大局。医院效能建设要围绕促进医院又好又快发展这一中心，服务于卫生系统良好发展环境这一大局，确保上级各项决策部署得到贯彻落实。
（二）抓住关键、重点突破。抓住关键环节和重点岗位，以解决关键环节和重点岗位的作风和效能问题为突破口，带动整体工作的展开。
（三）依法办事、规范运行。按照依法管理的要求，推动效能建设的法制化和规范化，依法规范办事程序和工作流程。
（四）标本兼治、综合治理。既要解决当前影响效能建设的突出问题，取得明显实效，又要建立起一整套规章制度，形成转变作风、提高效能的长效管理机制。
（五）求真务实、高效便民。把求真务实的作风贯穿于整个活动中，从实际出发，扎实推进，务求实效，使群众得到实实在在的便利。
三、工作重点
围绕市卫生局确定的工作重点，致力于解决实际问题，我院重点抓好以下工作。
1、加强卫生服务能力建设。①实施卫生服务能力建设工程。按照《江西省卫生服务能力建设工程实施方案（XX—XX年）》确定的三年规划和市卫生局下发的《赣州市XX年度卫生服务能力建设考评细则》要求，继续从业务用房、设备配置、人员培训、技术和管理等五个方面，进一步提高医疗卫生服务能力和水平。②深入开展医院评审，规范医院管理，强化内涵建设，加强重点学科建设，提高危急重症救治水平。
2、提高工作效率。①实行无节假日医院服务，为病人提供“无间断医疗服务”。②落实限时服务各项规定，急诊病人到院后医护人员5分钟内处置；医生急诊会诊10分钟内到达救治现场；主治医师首次查房记录在入院后48小时内完成；三大常规等检验项目，急诊30分钟内出报告、特殊检查48小时内出报告（细菌培养、染色体检查除外），放射科急诊摄片30分钟内出报告、平诊2小时内出报告、特殊检查24小时内出报告，b超30分钟内出报告，病理冰冻切片30分钟内出报告。③提升运行绩效，病床使用率、术前住院日、平均住院日、急诊留观时间、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床主要诊断与病理诊断符合率、急危重症抢救成功率、清洁手术切口甲级愈合率以及ct、大型x光机阳性率等主要效率指标达到《医院管理评价指南》（XX版）或第二周期医院评审标准的要求。
3、全面推行人性化服务。①落实公立医院行风建设30条措施，重点抓好首问（首诊）负责、弹性工作、出院病人回访、医患沟通、新农合“直补”等“五项制度”的落实。②优化医疗服务流程，简化服务环节，缩短病人等候时间，挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间不超过10分钟。③规范科室标识，门诊大厅设置科室分布示意图，门诊、住院各楼层和走廊设置科室分布导向图。④保护患者隐私，门急诊、icu、治疗室以及超声、心电图检查等诊疗场所设有屏风或隔帘，努力营造与患者“心贴心”的服务环境。
4、规范医疗服务行为。①坚持依法行医，严格按诊疗科目开展医疗活动，无科室出租、承包，医务人员持证上岗。②坚持合理检查、合理用药、因病施治，建立医疗检查考核督察机制，完善医疗机构临床检查结果互认制度，避免不必要的重复检查。③加强临床用药监管，抗菌药物使用符合卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和我市实施办法的要求。④认真执行全市网上药品集中招标采购结果，保证药品质量，降低虚高药价。药品收入占业务收入比例、抗菌药物占药物使用比例达到第二周期医院评审标准的规定要求。
5、严格医疗收费管理。①严格执行国家和我市制定的医疗服务收费标准，严厉查处在国家规定之外擅自设立新的收费项目、分解项目、比照项目收费和重复收费等违规行为。②启动“阳光收费工程”，对现行医疗收费项目名称、项目内容、计价单位、价格标准和说明等内容进行公示，供患者网上查询，并定期医药费用等医疗服务信息。③严格医疗服务价格投诉处理制度，患者在医疗过程中遭遇乱收费，可向当地卫生部门投诉，医院必须在7天内调查处理，并将解决情况回复投诉人及主为贯彻落实省、市政府会议精神，按照市卫生局《关于印发XX年全市卫生系统效能年活动实施方案的通知》（赣市卫纠字[XX]4号）的要求和部署，我院决定在全院开展效能年活动。现结合医院工作实际，制定如下实施方案：
一、指导思想和总体目标
以dxp理论、“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真贯彻落实党的xx大、xx届三中全会、中央经济工作会议精神，以深入学习实践科学发展观为主题，以“提高医院工作效率”为重点，以“创建最优发展环境、提升医疗服务水平”为目标，以深化医药卫生体制改革和工作创新为动力，着力解决医院效能建设中存在的突出问题，力争年内医院工作作风明显改善，办事效率明显提高，工作能力明显增强，医院管理和医疗服务明显改进，加快形成行为规范、运转协调、公正透明、廉洁高效的运行机制和管理体制，更好地为经济建设服务，为人民健康服务。
二、基本原则
（一）围绕中心、服务大局。医院效能建设要围绕促进医院又好又快发展这一中心，服务于卫生系统良好发展环境这一大局，确保上级各项决策部署得到贯彻落实。
（二）抓住关键、重点突破。抓住关键环节和重点岗位，以解决关键环节和重点岗位的作风和效能问题为突破口，带动整体工作的展开。
（三）依法办事、规范运行。按照依法管理的要求，推动效能建设的法制化和规范化，依法规范办事程序和工作流程。
（四）标本兼治、综合治理。既要解决当前影响效能建设的突出问题，取得明显实效，又要建立起一整套规章制度，形成转变作风、提高效能的长效管理机制。
（五）求真务实、高效便民。把求真务实的作风贯穿于整个活动中，从实际出发，扎实推进，务求实效，使群众得到实实在在的便利。
三、工作重点
围绕市卫生局确定的工作重点，致力于解决实际问题，我院重点抓好以下工作。
1、加强卫生服务能力建设。①实施卫生服务能力建设工程。按照《江西省卫生服务能力建设工程实施方案（XX—XX年）》确定的三年规划和市卫生局下发的《赣州市XX年度卫生服务能力建设考评细则》要求，继续从业务用房、设备配置、人员培训、技术和管理等五个方面，进一步提高医疗卫生服务能力和水平。②深入开展医院评审，规范医院管理，强化内涵建设，加强重点学科建设，提高危急重症救治水平。
2、提高工作效率。①实行无节假日医院服务，为病人提供“无间断医疗服务”。②落实限时服务各项规定，急诊病人到院后医护人员5分钟内处置；医生急诊会诊10分钟内到达救治现场；主治医师首次查房记录在入院后48小时内完成；三大常规等检验项目，急诊30分钟内出报告、特殊检查48小时内出报告（细菌培养、染色体检查除外），放射科急诊摄片30分钟内出报告、平诊2小时内出报告、特殊检查24小时内出报告，b超30分钟内出报告，病理冰冻切片30分钟内出报告。③提升运行绩效，病床使用率、术前住院日、平均住院日、急诊留观时间、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床主要诊断与病理诊断符合率、急危重症抢救成功率、清洁手术切口甲级愈合率以及ct、大型x光机阳性率等主要效率指标达到《医院管理评价指南》（XX版）或第二周期医院评审标准的要求。
3、全面推行人性化服务。①落实公立医院行风建设30条措施，重点抓好首问（首诊）负责、弹性工作、出院病人回访、医患沟通、新农合“直补”等“五项制度”的落实。②优化医疗服务流程，简化服务环节，缩短病人等候时间，挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间不超过10分钟。③规范科室标识，门诊大厅设置科室分布示意图，门诊、住院各楼层和走廊设置科室分布导向图。④保护患者隐私，门急诊、icu、治疗室以及超声、心电图检查等诊疗场所设有屏风或隔帘，努力营造与患者“心贴心”的服务环境。
4、规范医疗服务行为。①坚持依法行医，严格按诊疗科目开展医疗活动，无科室出租、承包，医务人员持证上岗。②坚持合理检查、合理用药、因病施治，建立医疗检查考核督察机制，完善医疗机构临床检查结果互认制度，避免不必要的重复检查。③加强临床用药监管，抗菌药物使用符合卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和我市实施办法的要求。④认真执行全市网上药品集中招标采购结果，保证药品质量，降低虚高药价。药品收入占业务收入比例、抗菌药物占药物使用比例达到第二周期医院评审标准的规定要求。
5、严格医疗收费管理。①严格执行国家和我市制定的医疗服务收费标准，严厉查处在国家规定之外擅自设立新的收费项目、分解项目、比照项目收费和重复收费等违规行为。②启动“阳光收费工程”，对现行医疗收费项目名称、项目内容、计价单位、价格标准和说明等内容进行公示，供患者网上查询，并定期医药费用等医疗服务信息。③严格医疗服务价格投诉处理制度，患者在医疗过程中遭遇乱收费，可向当地卫生部门投诉，医院必须在7天内调查处理，并将解决情况回复投诉人及主照效能建设的目标要求，制定具体整改方案和整改措施。本着有什么问题就解决什么问题，什么问题突出就首先解决什么问题的态度，着力解决阻碍医院改革和影响发展的突出问题，着力解决群众反映强烈的突出问题，以实际行动取信于民。
9、完善有关制度。医院要对各类规章制度进行清理，该撤销的撤销，该建立的建立，该完善的完善，形成制度汇编。通过建章立制，以岗位责任制来明确工作职责，以服务承诺制来明确为民服务内容，以公开办事制来推进院务公开，以民主决策制来强化群众监督，以绩效考核制来评价工作实绩，以责任追究制来严肃工作纪律，量化工作标准，规范工作程序，堵塞管理漏洞，完善运行机制。
（三）考核总结阶段（10月1日-12月31日）
主要任务是：
10、做好自查工作。院效能办将以10个方面工作重点的落实情况为主要内容，制定科学的、量化的、便于操作的绩效考核工作方案。各党支部各科室要对照考核工作方案自我检查，并将自查情况报院效能办。此项工作要求在10月15日前完成。
11、组织评议考核。院效能办在10月30日前完成对各支部和科室效能建设情况检查，同时做好医院效能建设自查和接受上级检查的各项准备工作。
12、进行工作总结。采取自下而上的方法，实事求是总结本支部、本科室全年效能建设工作，建立健全长效机制，推动效能建设经常化、制度化和规范化。
13、召开总结大会。全面总结效能年活动开展情况及取得的实际效果，表彰先进、树立典型，部署进一步深化效能建设工作。
五、工作要求
效能建设是一项系统性工程，也是一项长期而艰巨的任务，工作涉及面广，标准要求高。各党支部各科室必须把开展效能年活动作为今年的中心工作来抓，周密安排，精心组织，务求实效。
（一）加强领导，明确责任。要在原来的工作基础上，调整效能建设领导小组及办公室，形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局。医院“一把手”是效能建设的第一责任人，科室主任为所在科室的第一责任人，要成为效能建设的实践者、示范者和推动者，其他领导同志要负起职责范围内的直接领导责任，认真抓好分管部门和科室的效能建设，形成党委统一领导、党政齐抓共管、领导小组指导协调、部门各负其责、群众广泛参与”的领导体制和工作机制。
（二）严格要求，加强监察。医院效能建设领导小组及其办公室要准确把握效能建设规律和效能年活动各个阶段的工作要求，采取明察暗访、受理投诉、专项检查、专项效能监察等方式，加大督查力度，及时了解、掌握
工作进展，总结推广好的经验，检查情况要计入绩效考核结果。要在聘请行风监督员的基础上，聘请社会各界有关人士、本系统离退休老同志和部分在职同志担任效能建设监察员，进行经常性的明察暗访。发现工作不力的，要明确指出，及时纠正；有不足之处的，要找出原因，
及时弥补；走过场或搞形式主义的，要严肃批评，及时“补课”。要通过深入细致的督促检查，确保效能建设的各项要求真正落到实处，不走过场，不出偏差。对不按要求认真开展效能建设活动或顶风违纪、造成不良影响的，将严肃追究有关科室领导和个人的责任，并公开通报批评。
（三）健全机制，示范带动。各党支部、各科室要把效能建设绩效考核结果与评先评优、奖励惩处挂起钩来，建立健全激励奖罚机制。要认真总结、及时宣传效能建设中不同层面、不同类型的先进典型，并适时进行表彰和奖励，发挥典型示范作用，推动全院效能年活动深入开展。
（四）统筹安排，协调推进。各党支部、各科室要牢固树立发展是第一要务的意识，坚持一手抓好效能建设，一手抓好业务工作，把加强效能建设与实施卫生服务能力建设工程结合起来，与深化医药卫生体制改革结合起来，与开展第二周期医院评审结合起来，与做好其他各项业务工作结合起来，增强效能建设的针对性和实效性，确保效能建设与业务工作相互促进，推进医院各项事业发展，让群众感受到效能建设带来的新变化。
科室医院评审工作总结范文第8篇
医院后勤工作总结【一】
20xx年上半年，后勤管理科在院部的领导和支持下做了大量、卓有成效的工作，现将20xx年上半年的工作总结如下：
一、水电安全管理方面
1、20XX年我院各项工作处于高速发展阶段，且我院是全县用电大户，在人员少、事情多的情况下。每周定时组织水、电工到各科室进行后勤行政查房。发现问题及时处理，对于无法及时完成的事情，做好记录并立即上报分管领导，经领导同意后，会同外请专业人员妥善安排处理。今年4月份成立十病区，后勤组织相关人员加班加点进行水、电改造。及时的完成上级领导安排的任务。得到领导和大家的一致好评。今年院部领导按照工作安排，确定在10月份前完成等级医院创建工作。我们后勤管理科按照创建标准，组织相关专业人员克服困难、加班对水、电、气供应设备进行改造完善工作。做好创建资料的补充工作。在创建等级医院过程中得到评审专家的高度好评。
2、加强水电安全监管力度，后勤管理科与医疗、护理、行政科室领导共同协商制定相关管理制度，共同监管，杜绝滴漏跑冒，有效的节约了水、电费用。
3、修旧利废，节约成本，对于更换的物品做到能用的修复后再次使用。节约了成本支出。
4、合理安排时间组织水、电工进行业务知识学习，提高业务知识和服务技能。
二、物资计划、采购管理
1、医院运行以来，由于行政后勤人员不足，供应保障计划性差，给临床工作带来不便，也不符合医院财务管理规范，在财务部门指导下，负责医院日常物资的计划制定，实行计划、采购分开管理。首先了解科室上报计划的合理性，掌握科室计划周期的使用量，并作分别统计。
2、了解市场价格，坚持“质好价优”原则，杜绝关系进货的不良状况。计划、采购两条线的实施，有效地形成了约束机制，医院物资保障效力得到进一步提高。同时加强医院的后勤物资出、入库管理，杜绝人情单。
三、加强氧气、消防、污水处理管理
1、氧气是医院诊疗工作中的重要保障。每日安排专人24小时值班，定时到病房巡查氧气压力、以及有无跑、漏气情况发生。发现问题及时处理。保证了临床正常的用氧安全。
2、污水处理站关系到医院污水处理排放是否达标的重点科室。按照环保部门的要求，每日8小时定时工作，做好药物投放、详细记录运行时间。保证了污水的达标排放。
3、在院部领导、安全生产委员会的领导下，按照工作计划，全年组织2次消防安全知识培训，使我院职工人人了解、掌握一定的消防安全知识及初起火灾扑救、逃生能力。深得消防管理部门的好评。20XX年度被县消防安全委员会评为先进单位和先进个人。
四、加强基础设施的维护、维修，医院安全生产和惯性运行得到保证
自医院实行大后勤分工管理以来，后勤科对水、电等工种实行严格管理，坚持每日查房制度。具体做法是：自行巡查电器设备的运行状况，检查水管线有无跑、漏现象，发现问题及时处理，每日由水、电专业人员询问各科室存在问题和待维修处理问题。一般问题当时处理，并交付给科室，实行维修工作签单制。疑难问题书面向本科负责人汇报，本科组织讨论，拿出处理方案。本院人力、技术等因素不能完成时，立即向分管领导汇报，及时外请人员予以处理。此工作方法避免了拖拉和扯皮现象的发生，提高了工作效率，杜绝了医院安全生产隐患和事故的发生。门卫在人员少的情况下，合理排班。门、急诊、病区遇有特殊医患纠纷积极协助医务部门处理相关事务。
五、强化医院环境管理，树立公立医院行政职能形象
我院是全县唯一的二级公立医院，承担全县大多数卫生行政职能等行为活动的承办，在数次大型检查、验收、观摩活动中，我院花大力气治理医院环境及公共秩序，9月份完成西大门的安保工作（安装减速带及升降杆），配合医务科完成平安医院的验收工作。在每次的检查活动中环境面貌均得到上级领导和相关单位的肯定，受到社会一致好评。
六、强化食堂管理
医院食堂在医院的发展中起到了举足轻重的作用。如何合理的解决住院病员及我院职工的饮食问题，是院领导关注的重要事情之一，4月份对食堂进行外包竞标。早、中、晚规定开饭时间。组织各式各样的早点，晚间能保证加班医师的正常用餐。
医院后勤工作总结【二】
20xx年医务科工作人员在院委会的正确领导和大力支持下，深入贯彻落实科学发展观，始终“以病人为中心，以质量为核心”，严格以“全国百姓放心示范医院”、“医院管理年”标准、“医疗质量万里行”活动要求强化科学管理，促进十三项核心制度和岗位责任制的落实、提高病历书写质量、加强继续医学教育力度等措施，提高医疗质量，确保医疗安全，保证了医务科各项工作的全面发展。现将20xx上半年年医务科工作总结如下：
一、医疗质量
1、各项工作指标完成情况：
开放床位数420张
病床使用率：106。1%
全年门诊总人次：49453人次
住院总人数：24405人
平均住院日：6、7天
全院实际占用床日数： 162506
病历甲级率：98。5%
处方合格率： 98%
入出院诊断符合率： 93。5%
手术前后诊断符合率：97%
ct检查阳性率：70%
急危重症抢救成功率：88%
无菌手术切口甲级愈合率：100%
无菌手术切口感染率：0
病理诊断准确率：98%
开展成分输血比例：99%
择期手术患者术前平均住院日：38小时
以上所完成指标均达到卫生部对二级医院的质控要求。
2、严抓病历质量，提高年轻医师书写水平
病历书写是医疗质量管理的重点，医务科也始终严抓病历质量管理不放松，特别自下半年开始由李院长、牛院长、宿院长依次带队医务科、护理部、感染科对临床科室进行的三个月强化监督管理以来，不断强调病历书写的重要性，并对环节病历进行现场点评，给医务科的监督工作提出了更加严格的要求，因此，医务科转变工作思路着重从环节病历的细节和完整性入手，加强了住院志中主诉、现病史、体格检查的审查，要求主诉的描述要准确到位，能够表现出症状的主要特点；现病史的内容务必全面、完整、系统，要与主诉一致；体格检查必须经住院医师实际、细致、认真、全面的为患者查体后方可书写，对出现的阳性体征要详实记录，与主诉和现病史相统一。
对在实际检查过程中出现的主诉描述不到位、现病史书写不全面、未经详细询问、临床查体便盲目记录既往史、个人史、家族史、体格检查、病程的病历，严格按照进行处罚，截至11月底我科共抽查环节病历2800余份，普遍存在的问题有：诊疗计划无上级医师签字；术前、输血前必要检查项目不全；现病史内容不全面，既往史、个人史等基本项目内容粗略，问诊不细致；手术前麻醉访视记录的访视时间与手术时间相冲突，访视内容简单、流于形式；日常病程记录不及时；患者出院时无上级医师同意出院记录签字。针对这些问题，我们将在以后的工作中不断加强监管力度，利用业务学习时间组织专项培训，强化医师责任心，争取从根源上改正。
为增强年轻医师的工作责任心，提高年轻医师的业务素质和病历书写水平，医务科要求所有轮转医师每周从所在科室选两例有代表性的疾病，根据自己实际问诊、临床查体和治疗观察后书写住院病历，完成后由科室主任进行修改，补充完善后交至医务科再次批阅点评，并将修改意见标注于原病历中，截至11月底医务科共评阅住院病历370余份，定于12月下旬在全院进行集中展评，展评结束后对出现的主要问题医务科计划举行三至五次院内讲座进行培训。
针对终末病历，我们依旧将病案室作为初筛点，以及为依据，对首页、入院记录、三级查房、出院记录等所有项目进行全面检查和评析，截至11月底医务科共抽查终末病历370分，无乙、丙级病历，甲级率100%。另外加强病案归档管理，全院72小时归档率达100%。
3、继续加强核心制度落实，更新完善科室制度建设
****年医务科从科室实际情况出发，不断深化十三项核心制度。参加科室晨间交班、三级查房：坚持每周参加科室晨间交班，督查内容包括：参加人员是否完整；对夜间处理患者的用药和方式是否正确有效；住院医师能否做到24小时值班。另外根据各科上报大查房时间，定期参加科室三级查房，重点督察：分组查房、查房梯队人员分布、查房流程、带教情况、年轻医师实际操作能力和对相关疾病知识掌握情况、医护质量等。结束后医务科将存在问题和改进意见及时反馈到科室，并跟踪监督科室落实情况。继续规范科室病例讨论：重点加强疑难、术前、危重、死亡病例讨论的程序化和制度化，不定期参加科室讨论，在平时参加科室交班、查房过程中发现的有代表性的病例，医务科也会建议科室组织讨论，并全程参与、主持，对需要邀请其他相关专业技术人员参与讨论时，医务科负责协调安排，保证科室人员能够通过讨论拓展疾病相关知识面，提高科室病例讨论质量。加强危重患者的督察：为提高危重患者抢救成功率，有效保证患者安全，降低医疗安全隐患，医务科在零九年继续加强危重患者的跟踪监督，每周定期到icu进行质量考评，查看患者治疗和用药合理性，需要会诊的患者及时组织院内或邀请上级医院专家来院会诊，并详细记录会诊信息，确保救治信息的流畅和质量。
同时医务科在院委会的大力支持下，将科室制度进行更加规范、细致的分类，把所有制度分别装订为医疗工作制度分册、十三项核心制度分册、医疗技术管理制度分册、医疗科研、继续医学教育工作制度分册、医疗文书、处方管理、特殊药品管理制度分册、医疗安全制度分册六大项，下发至各临床、医技科室存档、学习，彻底改变了以往业务科室制度管理散乱、不完整的现象。另外，我科还进一步完善更新了临床科室各种病例讨论记录、科室继续医学教育记录、“三基三严”考核记录、月质量分析记录，医务科每季度到各科检查各项活动记录，凡记录不完善、不规范的科室一律按照考评细则进行处罚。
4、圆满完成上级各项医疗质量检查工作
截至6月底，医务科依次迎接了“医院管理年”活动检查、“全国百姓放心示范医院”领导组检查和“全市医疗文书检查”，通过检查医务科不断提高各项管理制度、管理规范和级各类流程的建设，针对每次反馈的不足及时寻找问题根源，制定改进措施，加大改进力度，努力做到检查一次、提高一次。特别在5月底“全国百姓放心示范医院”的检查活动中，医务科同时承担着“全国执业医师实践技能考试”德州考点的任务，面对任务重、时间急、人员分配不足等诸多难题，我科迎难而上，加班加点，在以往工作的基础上结合“安全目标自查表”进一步强化各项预警机制，建立各类患者管理流程，规范和整理各项活动记录，经领导组检查验收后我科各项工作完全符合要求，执行力度超过90%，综合指数位居全市前列，得到了市领导小组和院领导的高度肯定。
二、医疗安全
1、认真做好医疗质量考核工作，严格按十三项核心制度、医疗工作制度、医院制定的管理规范开展管理工作。如强化危重症患者的重点监控，严格执行医疗防范措施和医疗争议处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，严格按照医疗操作规程标准开展医疗活动，同时加强科内及全院会诊工作的合理开展，力争将每次会诊落到实处，并有效执行。09年共组织参加疑难、危重等会诊16次，通过会诊消除患者及其家属疑虑，也有效的消除了安全隐患。
2、加强知情告知，重视医患沟通 保证患者及其家属对疾病演变进展及治疗情况的有效了解，打消其疑惑对抗心理，是确保医疗安全的有效途径，为此医务科在加强对医患沟通技巧培训的同时，着重从细节入手，加大对知情同意书签署及实际告知情况的监督，要求每位医师在向患者如实告知的同时还要将告知内容详细记录在同意书上，对只书写病情而忽略演变、并发症等情况的病历在进行批评教育的同时责令其及时补充改正。
3、以提高病历书写质量为途径，全面提高医务人员的综合素质和责任心，以监督环节病历为手段督促医务人员在收治患者的过程中重视一般查体、勤于和患者沟通，通过细节发现诊疗过程中存在的不足，做到从细微环节杜绝安全隐患。
三、继续医学教育
医院能够长期健康发展，人才培养是关键，特别是近几年医院规模不断扩大，先后引进了大批医护人员，因此，必须创造一个良好的学习环境，培养年轻医师早日成才，成为医院发展的重要课题。零九年医务科在院委会的支持下，不断调整管理思路，制定适合医院发展的各项人才培训计划和方案，努力为医院发展储备人才。
1、进一步加强岗前培训力度：为加快新近医务人员对医院相关法律、法规，制度规范的了解，使其尽快适应角色转变，自20xx年7月27日开始，医务科、护理部、感染科、人事科联合组织了为期一个月的岗前强化培训，宿长军副院长在培训伊始讲话并对培训人员提出了严格要求。培训涉及医疗、护理工作制度、医疗文书书写规范、医疗安全、医德医风、医院感染、药品管理等方面，分十五个课时讲解，培训结束后进行综合考试，不合格者不得上岗，经考核89名轮转医师合格率为100%，95%达到85分以上。
2、 20xx年我院共派出12名主治医师分别到**医院、**医院、****医院、******医院、****医院、****医院进修心内科、血液中心、nicu、病理、麻醉等专业。派出各类短期学习班、研讨会共130余人次，对进修结束回院的医务人员医务科及时组织全员讲座，保证他们学到的新知识、新技术能够及时传授给其他医务人员，保证我院医疗技术水平得到整体的提高。
3、 20xx年我院共接收来院学习人员共81人，其中进修人员11人，1127工程14人，“三支一扶”12人；泰山医学院、杏林医学院、现代职业学院等医学院实习生43人，我科专门制定了住院医师规范化培训制度，结合其教学大纲保证其来院学习的质量。另外我院还承担了XX县中医院的18名进修人员的实践教学任务，截至11月初教学任务圆满完成，XX县中医院对我院的教学工作也给予了极高肯定。
4、 零九年医务科在周一、周五业务学习之外，共组织包括手足口病、甲型h1n1流感在内（20**年学习部学年工作总结）的业务培训和讲座共25次，培训人员达4000余人次；组织全院理论知识考核四次，共考核800余人次，合格率99%。
5、完成住院医师规范化培训基地的申报工作
自**年四月份开始，医务科在院委会的指导下开始了“XX省住院医师规范化培训基地”内、外、妇产、儿科专业的申报工作。先后成立了住院医师规范化培训委员会和住院医师规范化培训指导、考核、质量监督工作小组，医务科兼任培训委员会办公室，处理各项具体申报筹备工作。为保证基地申报和考核网络化的顺利开展医务科派专人到省红十字会参加培训。截至六月初各项申报表和专科情况数据表已全部提交至市卫生局，保证了我院今后住院医师规范化培训的有效开展。
6、为保证医务人员的知识更新、促进科室学科发展，3月份医务科在院委会的大力支持下，为全院技术人员定购了“09年版三基三严”医疗分册、医学影像分册、检验分册共345套，并于6月份再次为各临床科室订购临床诊疗指南和临床医疗技术诊疗规范，涉及到病理学、血液学、心血管外科学等42个学科，内容细致、新颖得到了各临床科室的一致好评。
***年是医务科挑战和机遇并存的一年，一年来我科在院领导的支持下各项工作均取得了较大进步，在今后的工作中我们将再接再励，不断弥补和改进工作中的不足，争取取得更大的成绩，为构建和谐医院贡献自己力量。
医院后勤工作总结【三】
20**年上半年，医院工作在一段付出与微笑中收获。后勤科，在医院上级的领导下，在全体员工的辛勤劳动下，全面贯彻落实科学发展观，围绕安全保卫和内部建设两大任务，认真组织后勤服务，营造出宁静、和谐的医院氛围；精心开展后勤工作，完善相关规章制度，着力抓好内部的队伍建设，取得较为突出的成绩。具体来说有以下几个方面：
第一、认真组织后勤施工，塑造良好的医院形象
抢时间抓进度，完成了门诊楼的装修改造与搬迁工作与警务室的新建工作。上半年门诊楼的装修改造与搬迁工作，尽管时间紧、任务重，但我科随时跟踪监督装修施工，仅仅用了三十多天的时间，就完成了任务。这次施工，赶在春节前完成，推进了医院工作的进程，使门诊化工面貌涣然一新，大大改善了医院的形象。下半年警务室的新建，完善了医院的安全保卫设施，保障了医院安全工作的顺利开展。可以说，这两次次施工，严抓了工作效率，保证了工作质量。
第二、精心开展绿化工程，大力美化医院化工
主要工作有：上半年完成了院内绿化带与人行道板路沿石的改造。继老年大楼前坪广场绿化完成后，门诊楼前坪绿化及人行道板更新工程随即进行。我科对施工过程认真监督，尽职尽责，仅历时两个月就完成了工作。针对白蚁繁殖及生长特点，我科清醒地认识到，白蚁对病人的身体危害之大，对医院化工美化的威胁之强，积极开展了白蚁的防治工作，为保护医院的化工扫除了障碍。 第三，适应医院发展趋势，努力优化食堂工作。
首先，为降低运营成本，对食堂实施了承包，加强了伙食监督。09年以前，我院食堂一直采取自营的形式，人力物力投入较大，运营成本较高。为了改变这一状况，经院办公会研究决定，今年对食堂进行对外承包。我科积极响应这一决定，协调配合了有关工作，对食堂的账务进行了监管，并成立了医院伙食委员会。我科上半年共召开三次会议，就有关问题展开商讨，及时有效地反馈了病人的意见，敦促食堂及时改进了伙食。从目前的运行情况来看，基本上达到了降低成本、保障供应和提高伙食水平的目的。
其次，拆除了原锅炉房，修砌了北面围墙。三月分，我科组织人员对原锅炉房进行了拆除，六月份修砌了北面围墙。既保证了安全施工，又达到了物尽其用的目的。
另外，根据我院的特点，在食堂就餐的老人有200多人，精神病患者达100多人。为保证食堂工作安全顺利地开展，我科完善了相关规章制度，提升了内部管理水平。建章立制，建立健全制约机制，加强工作人员对岗位责任制的认识；履行职责，做好预防监督工作，防止食品卫生安全事故的发生；依法办事，严肃查处违纪乱章人员。
第三，坚守岗位，及时完成维修任务
院内场地之大，科室之多，使得维修工作复杂而繁重。但是我科成员加班加点、任劳任怨、随叫随到，及时完成了院内各种零星维修任务，保障了水、电的及时到位和空调电灯等设施设备的有效运转。
第四，立足本职，积极做好物资采购工作
每逢春节、端午节、中秋节等重大节日，后勤科就积极做好这些重大节日福利物资的采购与发放。
第五，专业创新，保持积极进取的心态
为了使医院工作能顺利高效地开展，保证医院水电设备的顺利运转，保障医院水电使用的安全，我科今年送两位水电员工作专业培训，并反映良好。用亚洲首富商人李嘉诚的话说就是：“用自己的眼光注视世界，始终保持创新意识！”
科室医院评审工作总结范文第9篇
【关键词】
医院感染;档案;规范管理
Standardized Management of Clinical, Medical Technology Departments, the Need for Hospital Infection Files
CHEN Xiuhua,FAN Xiuzhi. Fourth Hospital of lnner Mongolia Baotou Baotou 014030 Preventiog and Health Care
【Abstract】 Objective To standard hospital infection control data and enhance manage capacity of doctors and nurses.Methods 3 document boxes which had stated catalog were send of relative department.Results relative datum were conserved according to request only one department not.Conclusion To avoid information fixing,in order to control hospital infection for offering foundation,spare time and accquire good effects.
【Key words】
Inquiry into; Management of nosocomial infection
1 规范管理
医院临床、医技科室由于受到职能科室及上级部门不断检查督导，各职能科室(如护理部、医务科、预防保健科、党办等)下发资料和考核细则内容较多，临床、医技科室管理起来较乱，检查时很不方便，有时把所有管理的资料放在一起，不知是哪个职能科室来管理，为了使医院感染管理工作制度化、规范化、人性化，预防保健科从2006年开始按照《内蒙古等级医院评审标准》及上级卫生行政相关部门要求，结合我院实际情况，给各临床、医技科室下发3个档案盒，每盒按规定的目录归档，同时规定统一的记录本和工作手册及相关制度，并要求有专职人员管理， 这些制度、工作手册我们也不断的修改，实行几年来，收到了良好的效果。
1.1 档案盒内容
第一盒：（1）医院感染管理工作依据和文件(上级下发)
(2)医院感染管理指南(制度、措施、流程 委员会、监控小组成员等)
(3)医院感染管理考核细则
(4)预防保健科和上级检查记录
(5)职业暴露登记表
(6)医护人员防护指导手册
第二盒：(1)医院感染管理监控小组自查会议记录，医院感染管理信息报导
(2)医院感染病例登记及分析评价记录本
(3)医院感染培训计划和培训记录
第三盒：(1)微生物、空气培养结果
(2)医疗废物回收登记
(3)常规消毒记录(包括使用中消毒液浓度监测)
(4)紫外线消毒记录及紫外线强度检测记录
(5)终末消毒记录
对于重点科室除了共性记录外，还有科室独特记录本，透析室(钾、钠、氯监测、机器消毒记录)，ICU(有呼吸机清洗消毒记录、耐药菌分析记录)，口腔科(有手机等高压消毒灭菌使用数量登记本)，手术室(有手术残肢交接记录本)，妇产科(有胎盘交接记录本)，新生儿室(有暖箱消毒记录本)，放射科(导管室有一次性导管使用记录)
1.2 我们为了管理更规范合理化，不断的持续改进，09年又修定了医院感染管理工作手册，每科下发一本，内容包括：
(1)科室医院感染管理小组成员名单
(2)科室医院感染管理小组工作职责
(3)科室医务人员医院感染管理职责
(4)科室医院感染管理年度计划
(5)科室控制医院感染管理制度
(6)每月科室医院感染监控小组自查记录(包括存在问题、整改措施)
(7)每季度监控小组会议记录
(8)每季度科室学习记录
(9)上级检查反馈记录
(10)医院感染病例登记表
(11)消毒灭菌环境卫生学监测记录表
(12)抗生素使用率登记表
(13)职业暴露登记表
(14)科室医院感染年度工作总结及分析评价
这样我们又将档案盒由3个减到2个，为了和其他职能科室档案资料有所区别也为了检查、督导方便，我们资料封面颜色统一为黄色。
2 效果
2.1 成立科室监控小组 要求监控小组成员履行各自的职责，强化了科主任、护士长医院感染管理的责任感，理清了医务人员的管理思路。
2.2 强化医务人员医院感染知识 由于培训有计划、有考核，使各科室能按规定进行学习相关知识，医护人员医院感染知晓率调查成绩逐年上升，使他们充分认识到了医院感染防控的重要性。
2.3 规范了医护人员工作行为 使医护人员在工作中有法可循，有据可依，尤其是医生能对感染的病例及时上报，早分析，采取积极的控制措施。医护人员手卫生依从性、标准预防、消毒隔离逐步落实在实际的工作中。
2.4 规范了医疗废物的管理 要求我院医护人员认真学习医疗废物管理制度，(污物处理制度、医疗废弃物分类收集管理制度、医疗废物储存处理制度、医疗废物安全保管制度、医疗废物相关科室管理责任制度、医疗废物发生意外事故的应急制度、医疗废物警示标识制度)和考核细则，强化了工作人员责任意识和安全意识，回收有详细记录(时间、种类、数量、交接人双方签字等)，防止医疗废物流失给社会造成的危害。
科室医院评审工作总结范文第10篇
2011年是我院“十一五”发展规划的最后一年，我科在医院党政领导的科学指导下，在科室主任的带领下，根据医院及科室实际情况，早在XX年初就制定了科室发展的“十一五”发展规划，要求逐步更新设备，提高设备利用率，提高与临床诊断的符合率，在此基础上，重点开展介入超声、三维超声和血管超声三维成像技术。而今，五年弹指一挥间，就到了十一五”发展规划的最后半年，现对科室这五年来的工作情况及面临的发展困境做一总结，为医院及科室未来的发展提供积极的参考:
一.科室五年工作情况
1.业务指标：包括专业技术指标和业务收入。一方面，科室大力开展各项新技术、新项目，在完成医院规划的介入超声、三维超声和血管超声三维成像等专业技术的同时，每年至少有一项新技术、新项目获得医院学术委员会评审并通过；另一方面，业务发展迅猛，业务收入一年一个台阶，每年均超额完成了上级领导下达的各项任务，具体情况见下表（因涉及医院及科室机密在本博文省略此表）：
2.人员素质：人才是医院整体发展的基石，是科室团队成功的关键。五年来，科室大力抓好高素质人才的引进和努力提高本科室现有人员的整体素质，科学规划，形成良好的人才储备和人才梯队，优化人员的合理分配和利用，具体如下：
（1）引进了2名研究生和1名高素质的本科生。其中一人为超声影像学专业研究生。
（2）积极鼓励业务骨干出去进修、学习，培养科室的核心技术力量。每年派送了至少1名名业务骨干外出进修，学习新理论、新技术，优化人员结构，提高整体素质。
（3）采取短期学习、培训的形式，让年轻医师有机会出去学习，开拓视野。
（4）鼓励在职人员进行第二学历的教育。科室目前有多人参加武汉大学工程硕士班学习。
3.科研指标：在院领导的支持下，在科主任的领导下，通过科室全体人员的共同努力，超声科在科研上较以往取得了巨大飞跃。五年来，在核心期刊、统计源期刊及其它部级期刊累计发表专业论著10多篇，并有多篇论著参加本专业部级学术会议的交流。
二.科室面临的发展困境
五年来，尽管在医院党政领导的准确指引下取得了很大的成绩，但随着超声医学的发展，超声科室作为现代医学医技科室的一个重要组成部分，其在临床上的作用也是与日俱增，因此，也相应的面临着进一步发展的困境。
1.业务发展困境：目前，超声诊断以广泛应用与临床，作为一个地级市医院，病源比较固定，在超声诊断方面业务量的上升已经进入瓶颈，不可能再像前几年那样突飞猛进。目前，在全国各大医院，超声已不仅仅是辅助诊断的工具为临床服务，还是一个实施治疗的有效手段，如介入性超声在囊肿、肿瘤、肾积水的治疗中可以发挥巨大的作用，射频消融、微波、hifi在某些恶性肿瘤的治疗中也可以起到意想不到的疗效等等。因此，在科室未来的发展中，在提高超声诊断质量的同时，我们应该未雨绸缪，重点发展介入性超声，制定严格的介入治疗制度，在超声治疗领域开辟新天地。
2.人员素质困境：五年来，尽管我们采取了各项制度大力引进人才并派员外出进修学习，但是科室的整体素质还是赶不上各地级市同级别兄弟医院，高素质人才严重短缺，发展速度也落后于他们。因此，在以后的发展中，科室要进一步加强高素质人才的引进，着重引进一些爱岗敬业、勤学踏实、富有团队精神的研究生、本科生（重点在为人的素质，而不是学历）。