医疗机构义诊管理办法范文
时间：2024-04-19 17:48:58
医疗机构义诊管理办法篇1
第一条为建立新型农村合作医疗制度，提高广大农民群众的健康水平，缓解农民群众因病致贫、因病返贫的现象发生，促进我县农村经济和社会全面发展，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（〔2003〕3号）和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（〔2004〕3号）精神，结合我县实际，制定本实施办法。
第二条本办法所称新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条新型农村合作医疗制度实行农民自愿参加、多方筹资，以收定支、保障适度，公开公平、民主监督的原则。
第四条新型农村合作医疗制度以大病住院统筹为主，兼顾门诊医疗。
第五条新型农村合作医疗实行县办、乡镇共管体制，以县为单位管理大病住院统筹，以乡镇为单位管理门诊医疗。
第二章组织机构与职责
第六条县、乡镇分别成立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管会），村成立新型农村合作医疗管理小组，负责本行政区域内新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。县合管会由常务副县长任主任，分管卫生的副县长任副主任，县卫生、财政、民政、发展改革、教育、农业、食品药品监管、审计、广电等部门负责人为成员。县卫生局为全县新型农村合作医疗工作的业务主管部门。
县、乡镇设立新型农村合作医疗管理委员会办公室（简称县、乡镇合管办〈站〉），为新型农村合作医疗经办机构。负责辖区内新型农村合作医疗的业务管理和日常工作，其人员经费和工作经费纳入县财政预算。乡镇合管站为县合管办的派出机构，人员实行异地委派，办公地点设在乡镇卫生院。县级定点医疗机构设立新型农村合作医疗管理科（以下简称合管科），接受县合管办的领导和管理，人员实行聘任制。
第七条县成立新型农村合作医疗监督委员会，由县纪委书记任主任，县纪检、监察、审计、物价等部门负责人及人大代表、政协委员、参加新型农村合作医疗的农民代表（以下简称参合农民）为成员，其中，农民代表比例不低于20%，对新型农村合作医疗基金的使用管理、卫生服务进行监督检查。
第八条县、乡镇合管办（站）及村合管小组的工作职责。
（一）县合管办的主要职责：
1、认真贯彻落实新型农村合作医疗的有关政策，负责全县
新型农村合作医疗的组织协调工作；
2、制定相关配套管理措施；
3、协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；
4、制定年度新型农村合作医疗工作方案，编制基金预算和决算方案；
5、做好县内医疗费用的核销和监督管理工作，负责对县外住院医疗费用按规定核销；
6、制作新型农村合作医疗有关卡、证、表、册；
7、为参合农民提供咨询服务；
8、负责对乡镇新型农村合作医疗管理人员进行培训和考核，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行查处；
9、建立健全新型农村合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新型农村合作医疗信息，做好新型农村合作医疗文书档案管理工作；
10、负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认，加强对定点医疗机构医疗服务质量和费用水平的审查和监管；
11、定期向县合管会报告工作，落实上级交办的其他任务。
（二）乡镇合管站的主要职责：
1、负责本乡镇新型农村合作医疗的组织协调工作；
2、协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；
3、建立健全新型农村合作医疗档案，填写、发放和管理合作医疗证；
4、负责门诊医疗费用的审核与补偿工作，对住院医疗补偿凭据进行初审，按规定核销；并定期将有关资料上报县合管办复审；
5、与农户签订新型农村合作医疗协议，建立健康档案，为农民提供新型农村合作医疗政策咨询服务；
6、报告、公布本辖区新型农村合作医疗基金的收支情况；
7、对村级管理人员进行培训和考核；
8、落实上级交办的其他任务。
（三）村新型农村合作医疗管理小组的主要职责：
1、协助收取新型农村合作医疗基金；
2、监督村卫生室的卫生服务和村民的就医行为；
3、对本村农民医疗费用补偿情况进行公示；
4、协助组织农民参加体检和建立健康档案；
5、监督和报告参合农民户口外迁或死亡户口注销情况。
第九条县卫生、财政、民政、发展改革、教育、农业、食品药品监管、广电、监察、审计、定点金融机构等部门应当根据有关规定，按照部门职责做好新型农村合作医疗工作。
第三章参合农民的权利与义务
第十条户口在本县辖区内的农村居民（含外出务工、经商
农民）以户为单位参加新型农村合作医疗。
第十一条农民参加新型农村合作医疗，应当以户为单位进行注册登记，并与合作医疗经办机构签订协议书。在履行交费义务后，由合作医疗经办机构为每个农户建立门诊家庭帐户，发给《巴东县新型农村合作医疗证》。
第十二条参合农民享有按规定要求的医疗服务和医疗费补偿及对新型农村合作医疗进行监督的权利。
第十三条参合农民有按期缴纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。不能逾期补缴合作医疗基金，也不得要求返还已缴纳的合作医疗基金。
第十四条参合农民因户口迁移离开本县或死亡的，其所在村民委员会应在30日内报告所在的乡镇合管站，乡镇合管站在接到报告之日起7日内到县合管办办理注销等手续。
第四章基金的筹集
第十五条新型农村合作医疗基金的筹集标准为每人每年50元，主要由农民个人自愿缴纳、地方财政补助、中央财政转移支付三部分构成。
（一）参合农民每人每年缴纳10元；
（二）地方财政按参加新型农村合作医疗人数每人每年补助20元，其中，省级财政补助16元，县级财政补助4元；
（三）中央财政专项转移支付资金按参加新型农村合作医疗的人数每人每年补助20元。
第十六条鼓励企事业单位、社会团体和个人捐赠合作医疗基金。捐赠的基金由县财政部门接收，进入新型农村合作医疗基金专户。
第十七条农村五保户和特困农民家庭参加新型农村合作医疗，个人缴费部门由县民政、财政部门审核后从“五保”转移支付经费、医疗救助基金中解决。
第十八条新型农村合作医疗基金的个人缴纳部分由乡镇财经所组织收缴，并按规定上划到县新型农村合作医疗基金专户。
第十九条新型农村合作医疗制度执行的年度为每年1月1日至12月31日，每年12月底以前向参加对象收缴下一年度的合作医疗基金，年底审核发放《巴东县新型农村合作医疗证》。
第五章基金的使用与管理
第二十条新型农村合作医疗基金实行全县统筹，由县财政局在定点金融机构建立新型农村合作医疗基金帐户，实行专户管理、封闭运行、专款专用、收支平衡、超支不补、节余转用、利息滚存。
第二十一条新型农村合作医疗基金分为住院医疗基金、门诊医疗基金、健康体检基金和风险基金。
（一）住院医疗基金为人平38.5元，用于参加新型农村合作医疗病人封顶线以内的住院医疗费用的补偿；
（二）门诊医疗基金为人平8元，用于参加新型农村合作医疗病人门诊医疗费用的补偿；
（三）健康体检基金为人平2元，用于对参加新型农村合作医疗而没获得合作医疗住院补偿的参合农民进行一次健康体检；
（四）风险基金为人平1.5元，用于财务透支和意外情况的应急。
第二十二条节余的合作医疗住院基金部分用于对当年患慢性病病人的门诊费用进行定额补助。慢性病门诊医疗费限额补偿方案由县合管办另行制定并报县合管会审批后执行。
第二十三条县财政局、合管办应按照国家及省里要求建立健全财务管理制度、内部审计监督制度，严格执行基金的支付、查询、转移程序。县财政局要保证及时足额支付新型农村合作医疗基金。
第二十四条参合农民门诊补偿费用按每人每年8元标准划入门诊家庭帐户，包干使用。每户年补偿门诊医疗费用数额不得超过家庭帐户总额，年末有节余可转下年度使用，但不得抵缴
下年度个人应缴费用。
第二十五条参合农民因病住院治疗，可获得住院期间包括药费、床位费、手术费、处置费、输液费、输血费、输氧费、常规影像检查（B超、心电图、放射）以及常规化验（血、尿、大便常规）费用的补偿。
第二十六条住院医疗费补偿设立起付线和封顶线。起付线标准为：乡镇卫生院100元，县级医院（含县人民医院、县中医院、县妇幼保健院）200元，县以上定点医院800元，封顶线标准为15000元，即新型农村合作医疗基金为每人在一年内累计补偿住院医疗费总额不超过15000元。
第二十七条参合农民每次住院的医疗费用在起付线以下部分由个人负担，起付线以上部分从新型农村合作医疗住院医疗基金中分段按比例补偿。
（一）在乡镇定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：
住院费用101元至3000元（含3000元）部分，按45%比例补偿；
住院费用3001元至5000元（含5000元）部分，按50%比例补偿；
住院费用5001元至10000元（含10000元）部分，按55%比例补偿；
住院费用10000元以上部分，按60%比例补偿。
（二）在县级定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：
住院费用201元至3000元（含3000元）部分，按40%比例补偿；
住院费用3001元至5000元（含5000元）部分，按45%比例补偿；
住院费用5001元至10000元（含10000元）部分，按50%比例补偿；
住院费用10000元以上部分，按55%比例补偿。
（三）在县级以上定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：
住院费用801元至3000元（含3000元）部分，按30%比例补偿；
住院费用3001元至5000元（含5000元）部分，按35%比例补偿；
住院费用5001元至10000元（含10000元）部分，按40%比例补偿；
住院费用10000元以上部分，按45%比例补偿。
参合农民住院分娩每人补助60元，由产妇出院时在乡镇卫生院或县级医疗机构申请即时补偿。
第二十八条新型农村合作医疗补偿办法：
（一）门诊医疗费用由就诊者持《巴东县新型农村合作医疗证》直接在户口所在地的定点村卫生室、乡镇卫生院就诊并获得现场补偿。
（二）参合农民在乡镇卫生院看门诊或住院后，由乡镇卫生院合作医疗结算人员按规定为其核算补偿费用，乡镇卫生院将补偿费用垫付给参合患者,乡镇卫生院定期将为参合农民垫付补偿费用的相关资料送乡镇合管站，由乡镇合管站初审，再上报县合管办复审，县合管办复审后送县财政局复核，最后由合作医疗基金金融机构将垫付资金划入乡镇卫生院的帐户中。参合农民在县级医疗机构住院后，由县级医疗机构合管科按规定为其核算补偿费用，并由县级医疗机构垫付给参合患者，再由合管科将相关资料报县合管办复审，县合管办复审后送县财政局复核，最后由合作医疗基金金融机构将垫付资金划入该医疗机构的帐户中。
（三）参合农民外出打工、暂住、探亲期间因病需住院，原则上回本县定点医疗机构住院治疗，因抢救情况异地住院费用，以及因病转入县外非定点医疗机构住院费用在第二十七条规定的相当级别医疗机构各段比例基础上按50%补偿。由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、出院小结、医疗费用清单、医疗费用发票和《巴东县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到户口所在地的乡镇合管站初审后，再到县合管办复审办理补偿手续。
（四）经县合管办批准转到县以上定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、出院小结、医疗费用清单、医疗费用发票和《巴东县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到户口所在地的乡镇合管站初审后再到县合管办复审，并由县合管办参照本办法第二十七条第三项规定给予补偿。
（五）参合农民的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单，并由患者本人或其家属签字。凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用，不予补偿。
（六）县内定点医疗机构先行为农民垫付补偿门诊及住院医疗费用后，将全部资料上报乡镇合管站或县级医疗机构合管科，乡镇合管站或县级医疗机构合管科每月10日前将上个月全部费用汇总后上报县合管办，县合管办审核后申请县财政局直接将补偿的医疗费用核拨到定点医疗机构。
第二十九条下列费用不纳入新型农村合作医疗补偿范围。
（一）不属新型农村合作医疗《基本用药目录》范围的药品费用。
（二）生活服务费和服务设施费：就(转)诊交通费、担架费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、取暖降温费、损坏公物赔偿费、陪护费、护工费、门诊煎药费、膳食费（含营养、药膳费）等。
（三）诊疗项目费：斗殴致伤、自杀、自残、服毒、公（工）伤、酗酒、整容、美容、矫形、交通肇事、计划生育、减肥、增高、无痛胃镜、结肠镜、预防性和保健性诊疗、职业病以及其它凡因他人原因造成的人身损害而应当由造成伤害一方承担民事责任发生的医疗费用；院外会诊费、检查治疗加急费、点名手术（会诊、护理）附加费，优质优价费（家庭医疗保健、特殊病房）；医用材料费：假肢、眼镜、义齿、助听器、拐杖、轮椅等康复性器具，自用的保健按摩、检查和治疗器械；各类器官或组织移植、血液透析、腹膜透析、高压氧仓、水疗、磁疗、近视眼矫正术、气功、音乐疗法、保健性疗法、营养疗法等辅治疗项目；婚前检查、旅游检查、出境体检、各类从业人员体检及一般性体检、不孕不育症、障碍的诊疗项目；戒毒治疗、医疗咨询、医疗鉴定等发生的费用。
（四）未经县合管办批准，在非定点医疗机构就诊和不按规定程序转诊的费用。
（五）经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的。
（六）自点药品和自点医学检查的费用。
（七）艾滋病、结核病等财政专项资金补助以内的费用。
（八）违反其他有关规定的。
第三十条确属诊疗需要的CT、彩色B超、核磁共振等大型检查治疗费用实行报批制度。50元以下部分纳入正常补偿范围进行补偿，50元至100元部分由患者自付50%以后纳入补偿，100元以上部分不予补偿。
第三十一条患有晚期癌症、高血压Ⅲ期、中风后遗症、冠心病、重症糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾移植抗排、慢性肝炎（中度以上，含活动性肝硬化）、白血病、帕金森病、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、类风湿性关节炎、痛风、甲亢、肺结核等慢性病患者，其门诊费用每年汇总后分病种实行定额补助，具体规定另行制订。
第六章服务与监督
第三十二条参合农民因病可凭本人的《巴东县新型农村合作医疗证》在本县境内自主选择质优、价廉、方便、安全的定点医疗机构就诊。
第三十三条新型农村合作医疗定点医疗机构由县合管办在取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构中考核确定，实行动态管理，并及时向社会公布。
第三十四条县合管办应当与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制等内容的协议，明确双方的权利与义务。
第三十五条新型农村合作医疗定点医疗机构应坚持预防为主的方针，对参合农民进行健康教育和指导。乡镇合管站应对辖区内参合农民按照第二十一条第三项之规定，组织开展健康体检并建立家庭健康档案。对需要特殊检查的人员进行医学指导，提供服务。
第三十六条定点医疗机构对参合农民进行诊疗时，必须坚持先验证、登记，后处置的原则，严格遵守《基本用药目录》的规定，不得将超范围费用纳入新型农村合作医疗住院费用补偿结算。
第三十七条定点医疗机构对参合农民诊疗时，应当提供收费明细表。县、乡镇合管办（站）对定点医疗机构和参合农民的医疗费用要加强检查与审核，有权查询病历、医嘱、收费清单和处方。定点医疗机构有义务提供所需的诊疗资料及帐目清单，不得为参合农民提供虚假发票和病历资料。
第三十八条各定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设与管理，增强服务功能，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为参合农民提供优质的医疗服务。严格执行诊疗技术规范，不得乱开药、滥用大型检查、放宽入院标准。
第三十九条因病情需要转到县以外医疗机构治疗的，必须到县合管办办理审批手续。急危重症病人可先入院，但必须在3日内补办转诊审批手续。
第四十条定点医疗机构应将参合农民享有的基本权利和义务、基金补助范围和方式、合作医疗基本用药目录和基本医疗服务价格上墙公开，乡镇卫生院、村卫生室和村民小组每月应张榜公示辖区内农民医疗费用补偿情况。县、乡镇合管办（站）向社会公布投诉电话，并及时答复投诉的问题。
第七章考核与奖惩
第四十一条县合管办负责对全县新型农村合作医疗工作进行考核，对新型农村合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人由县政府予以表彰。
第四十二条新型农村合作医疗经办机构应当加强财务管理，接受卫生行政部门和财政部门监督管理。审计部门应定期对新型农村合作医疗基金收支情况进行审计。凡有下列行为之一的，责令改正，对主管负责人和直接责任人给予行政处分，构成犯罪的，依法移送司法机关处理。
（一）擅自提高或降低补偿范围、补偿标准的；
（二）侵占、挪用、贪污新型农村合作医疗基金的；
（三）管理不善，造成新型农村合作医疗基金严重亏空的；
（四）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
第四十三条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改，追回经济损失；拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，对相关人员给予行政处分；属医务人员个人行为的，由县卫生行政部门按《执业医师法》及其相关卫生法律法规进行查处。
（一）对新型农村合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新型农村合作医疗工作正常进行的；
（二）不严格执行新型农村合作医疗基本诊疗目录、药品目
录和服务设施标准，分解收费、乱收费、不严格执行国家物价政
策的；
（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查设备、重复检查的；
（四）医务人员对就诊的参合农民不验证、不登记而进行诊治的，或为冒名就医者提供方便的；
（五）违反新型农村合作医疗用药规定，开人情处方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；
（六）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的；
（七）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的；
（八）乡村医生不坚守工作岗位，不履行工作职责，超范围执业的；
（九）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
第四十四条参合农民有下列行为之一的，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，轻者给予批评教育、重者取消其参加新型农村合作医疗的资格；构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）将本人的合作医疗证转借给他人就诊的；
（二）用虚假医药费收据及有关资料骗取新型农村合作医疗补偿资金的；
（三）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行
开方取药、违规检查、授意医务人员作假的；
（四）利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
（五）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
第八章附则
第四十五条县合管办可以根据本办法制定相关配套管理措施。本办法由县合管办负责解释。
医疗机构义诊管理办法篇2
第一条为进一步完善新型农村合作医疗制度，增强农民互助共济意识，引导农民适时、合理就医，提高合作医疗基金的使用效率和效益，根据《五峰土家族自治县新型农村合作医疗制度实施办法》（五政发〔2006〕32号）的有关规定，特制定本办法。
第二条新型农村合作医疗门诊统筹实行“县级监督指导、乡镇统筹管理”的管理体制。
第二章组织机构
第三条乡镇合管办在乡镇新型农村合作医疗管理委员会的领导下，负责本办法的实施和管理。县合管办对乡镇门诊统筹实行指导和监督。
第四条乡镇合管办设立专职管理员。专职管理员从乡镇卫生院职工中择优考核聘用，报县合管办备案。
第五条乡镇合管办主要职责
㈠贯彻和落实上级有关合作医疗制度的方针、政策，宣传和实施本乡镇合作医疗制度的具体规定和措施。
㈡负责辖区内定点医疗机构的资格审查、报批。
㈢按照本办法之规定对辖区内各定点医疗机构的医疗服务行为和参合人员的就医行为实施监督、控制和管理。㈣负责合作医疗门诊补偿资金的审核和申请划拨工作。
㈤《五峰土家族自治县新型农村合作医疗制度实施办法》第十条规定的其他事项。
第三章基金分配
第六条门诊统筹补偿基金实行全县统一管理，按参合人数每人每年14元分乡镇核算。
第七条乡镇合管办应坚持“以收定支，收支平衡，保障适度”的原则，确保基金安全。
第八条门诊补偿基金分为门诊医疗补偿金和风险金，其中：门诊医疗补偿金占95%，用于参合农民门诊医疗费用的补偿；风险金占5%，用于门诊医疗费补偿出现透支后的补充。当风险金累计达到当年度门诊补偿基金10%时，不再提取。
第九条动用门诊风险金时，必须报县合管办批准。
第四章医疗补偿
第十条参加合作医疗的农民因病在本乡镇定点医疗机构门诊就诊，按本办法规定获得门诊医疗费补偿。但经审批已享受门诊慢性大病补偿的患者不再纳入门诊医疗统筹补偿范围。
㈠补偿范围：对参合农民因病在门诊就医发生的治疗费、医技检查费、材料费、药品费（合作医疗目录内药品）等医药费用的补偿。
㈡补偿标准
1、补偿比例：参合农民在本乡镇辖区内定点医疗机构发生的门诊医药费按20%比例给予补偿。
2、封顶线：参合农民每日次发生的门诊医药费补偿封顶线为5元，超过封顶线的金额由患者个人负担。
㈢补偿办法
1、参合患者门诊就医发生的医药费用由接诊定点医疗机构按补偿标准现场补偿，并由医疗机构经办人员填写《湖北省新型农村合作医疗门诊报销登记表》，患者在门诊报销登记表和处方上签字认可。
2、各定点医疗机构在每月20日—25日将当月的门诊医疗补偿费用上报乡镇合管办审核，同时提供《湖北省新型农村合作医疗门诊报销登记表》及复写处方（第一联）等报销资料，乡镇合管办于每月28日前上报县合管办复审，通过复审后，县合管办按审核金额拨付至各乡镇合管办。各乡镇合管办每月向定点医疗机构核拨一次。
第十一条下列情况不属于补偿范围：㈠在本乡镇外医疗机构就诊发生的门诊医疗费用；
㈡《合作医疗基本用药目录》之外的药品费用；
㈢与疾病无关的检查、药品费用；
㈣在村级定点医疗机构连续诊疗超过三天未确诊亦未转诊而发生的医疗费用；
㈤经调查审核属舞弊行为的医疗费用；
㈥《五峰土家族自治县新型合作医疗制度实施办法》第二十八条规定不予补偿的范围。
第十二条乡镇合管办建立门诊医疗基金补偿台账，实行计算机管理，严格审核合作医疗门诊医疗费用补偿情况，做到门诊医疗费补偿登记表、合作医疗证、处方、门诊医疗基金补偿台账四相符。
第十三条合作医疗定点医疗机构应建立合作医疗门诊医疗费补偿专账。
第五章服务提供
第十四条乡镇合管办会同卫生院对参与合作医疗服务的村卫生室（医务室）进行资格审查和认证，报县合管办审批后发给“新型农村合作医疗定点医疗机构”标志牌，并向社会公布。
第十五条参加合作医疗的农民可凭《合作医疗证》在本乡镇范围内自主选择定点医疗机构就诊。
第十六条合作医疗定点医疗机构，在接诊参合患者时，必须坚持先验证，后补偿的原则。
第十七条合作医疗定点医疗机构按照医疗服务规范要求，为患者提供医疗服务。
第十八条医务人员要坚持“因病施治，合理检查、合理用药”的原则，引导农民合理就医。严禁开“大处方”、做“套餐式”的检查；抗生素联合使用不得超过两个品种。
第十九条村级定点医疗机构接诊参合患者，经门诊治疗三天仍不能明确诊断者，应转上级医院治疗。
第二十条对参加合作医疗的农民，在参合年度中没获得医疗费用补偿的应安排一次健康体检。
第六章监督管理
第二十一条合作医疗定点医疗机构要将《合作医疗门诊补偿项目收费标准》、《合作医疗用药目录及价格》、《参合农民的权利和义务》上墙公示，确保合作医疗补偿的公开、公平、公正。
第二十二条医疗费用补偿情况实行公示制。乡镇合管办每月公示本乡镇门诊医疗费补偿情况，各村卫生室每月公示本村门诊医疗费补偿情况，接受群众监督。
第二十三条乡镇合管办每季度要对各定点医疗机构门诊医疗基金的补偿情况进行检查，并向县合管办报告。
第二十四条乡镇合管办要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长。乡镇卫生院平均处方金额控制在30元内，村卫生室平均处方金额控制在25元内，每季度统计分析一次，超额部分在基金拨付中扣除。
第二十五条建立举报投诉制度。乡镇合管办对外公布投诉电话，并在各定点医疗机构设立举报箱。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。
第二十六条村定点医疗机构的药品（包括中草药）必须从乡镇卫生院调拨，统一价格，统一管理。村定点医疗机构一律不得从其他渠道进药。合作医疗定点医疗机构应严格按照合作医疗用药目录用药。乡村定点医疗机构必须达到100%（急救药品除外）。否则，每低一个百分点，将从拨付款中扣减一个百分点的资金，一月结账一次。
第七章风险防范
第二十七条门诊医疗补偿金出现透支时，用风险基金解决。若风险基金支付完后仍有透支的，由乡（镇）、村两级定点医疗机构共同承担。参合农民不承担基金风险。
第八章奖罚
第二十八条在实施本办法中，对认真履行职责和义务，积极工作并取得显著成绩的监督管理人员和定点医疗机构及其医务人员，乡镇合管办应给予一定的表彰和奖励。
第二十九条合作医疗监管人员有下列行为之一者，视其情节轻重，给予通报批评并责令限期改正，对直接责任人给予一定的行政处分和经济处罚，必要时予以解聘。
㈠在补偿工作中，因失职造成合作医疗基金损失的；
㈡，以假乱真，合伙套取合作医疗基金的；
㈢在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成合作医疗基金损失的。
㈣擅自批准不属合作医疗报销项目，造成合作医疗基金损失的。
㈤其它违反合作医疗管理规定的。
第三十条合作医疗定点医疗机构及其人员有下列情形之一者，视其情节轻重，分别给予通报批评、责令限期整改、追回经济损失、取消其定点医疗机构资格和执业资格。
㈠将未参合人员的医疗费列入参合人员报销的；
㈡肆意分解大处方，进行分次报销的；
㈢虚挂病例骗取合作医疗基金的；
㈣故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；
㈤为非定点医疗机构提供方便，代报骗取合作医疗基金的；
㈥违反合作医疗管理规定，放宽补偿政策标准的；
㈦《合作医疗门诊补偿登记表》和“合作医疗处方”等文书不按规定使用或书写不规范，不按规定操作，造成核报困难的；
㈧其他违反合作医疗管理规定的。
第三十一条参加新型农村合作医疗的农民有下列行为之一者，乡镇合管办应责令其退回已发生的费用并可暂停其享受新型合作医疗待遇6个月。
㈠将本人新型合作医疗证件借给他人使用的；
㈡其它违反新型合作医疗管理规定的。
第九章附则
第三十二条各乡镇合管办可根据本办法结合当地实际制定实施细则，报县合管办审批后执行。
第三十三条本办法由县合管办负责解释。
医疗机构义诊管理办法篇3
第一条根据《卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案设计与指导意见》（卫农卫发[20*]253号）、《安徽省新型农村合作医疗补偿方案设计与指导意见》（*农合组[20*]3号）和省卫生厅、财政厅《关于印发〈安徽省新型农村合作医疗门诊统筹指导方案（试行）〉的通知》（*卫农[20*]18号）及《关于提高新型农村合作医疗补偿待遇的通知》（*卫农[20*]19号）等文件精神，结合我县两年来新型农村合作医疗试点工作实际，制定本办法。
第二条新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村居民医疗互助共济制度。
第三条根据省新农合工作领导小组《关于转发〈卫生部关于实行城乡一体化医疗保障制度有关问题的批复〉的通知》（*农合组[20*]17号）文件精神，我县合作医疗参加对象为：
（一）具有我县户口的农业人口；
（二）在我县居住的务工农民、失地农民；
（三）虽为城镇户口但在城镇无固定职业且长期居住在农村的我县户口居民，可以自愿参加我县的新农合；
（四）农村户口的中小学生，根据*农合组[20*]17号文件要求，执行“农民以家庭为单位全员参加新农合”的基本原则，必须跟随家长一起参加新农合，不提倡再参加由政府举办的其他医疗保险，以免重复缴费，增加农民家庭负担。
第四条新型农村合作医疗制度遵循下列原则：
（一）农民以家庭为单位全员自愿参加；
（二）以大病统筹为主、兼顾慢性病治疗；
（三）以收定支、收支平衡、保障适度、可持续运行；
（四）农民代表参与管理和监督，实现公开、公平、公正；
（五）便民和高效；
（六）大病统筹与门诊统筹相结合。
第五条参加合作医疗的人员（以下简称参合者）用药范围执行《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录（20*年版）》（以下简称《药品目录*版》）。
第二章组织机构及职责
第六条*县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管委）是全县实施合作医疗制度的领导机构，吸收部分农民代表参加。其职责是：
（一）贯彻落实合作医疗的有关方针政策，制定和完善本县合作医疗的有关规定和制度；
（二）指导、督促有关职能部门和各乡镇履行职责，保证合作医疗制度顺利实施；
（三）定期向县人大常委会、县政府和上级主管部门报告合作医疗运行情况；
（四）负责合作医疗的有关政策、法规、规定和制度的宣传工作。
第七条*县新型农村合作医疗监督委员会（以下简称县合监委）是全县实施合作医疗制度的监督机构，吸收部分农民代表参加。职责是：
（一）监督全县合作医疗领导组织及各级经办机构履行职责情况；
（二）监督全县合作医疗基金的收支使用情况；
（三）监督检查卫生服务供方的服务质量和费用情况，以及监督参合者的就医行为。
第八条*县新型农村合作医疗管理中心（以下简称县合管中心）是全县实施新型农村合作医疗制度常设经办机构，隶属县卫生局领导。其职责是：
（一）负责全县合作医疗的日常工作；
（二）负责管理与指导全县基层合作医疗经办机构的工作，每季度向县合管委、合监委和上级主管部门报告合作医疗运行情况；
（三）审定定点医疗机构，与其签订合作医疗服务协议，并指导、督促其履行职责；
（四）办理全县医药费用报销审批和结算手续，每半年向社会公布全县合作医疗基金收支、使用等情况，接受社会监督；
（五）负责完成上级交办的其他日常工作。
第九条乡镇（开发区）新型农村合作医疗管理办公室（简称合管办），在乡镇财政所（开发区财政分局）挂牌设立，是乡镇（开发区）实施合作医疗制度的经办机构，业务上接受县合管中心的管理与指导。其职责是：
（一）在乡镇政府（开发区管委会）的领导下，负责农民自筹资金收取和上缴县财政合作医疗基金专户的具体工作；
（二）受县合管中心委托，与参合农户签订参加合作医疗协议，向参合农户发放《新型农村合作医疗就诊证》（以下简称《就诊证》）和向慢性病患者发放《新型农村合作医疗慢性病就诊证》（以下简称《慢性病就诊证》），并将发放情况向社会公布，接受社会监督；
（三）受县合管中心委托，安排与指导本乡镇（开发区）合管办的结报员（驻当地定点医疗机构）承办辖区内参合者医药费用的审核、报销，并每季度向社会公布本地参合者医药费报销等具体情况，接受社会监督；
（四）负责所在乡镇（开发区）合作医疗的宣传、咨询、服务，以及农户的信息资料收集、档案建立、统计台帐、各种统计报表的管理、上报等工作；
（五）检查、督促本乡镇（开发区）定点医疗机构执行合作医疗各项政策情况，及时处理和解决参合者在就医过程中所发生的医患纠纷和矛盾；
（六）收集与反馈农民对实施新型农村合作医疗制度的意见和建议。
第十条为了加强各乡镇（开发区）合作医疗工作的监督、管理和运行，各乡镇（开发区）应成立新型农村合作医疗监督委员会，乡镇人大主席（开发区工委书记）、分管领导任正、副主任，吸收各村书记、部分党员代表、农民代表为成员，对辖区定点医疗机构进行每月一次的督查视察工作。乡镇（开发区）合管办由乡镇（开发区）分管领导担任主任，从非卫生系统人员中确定一名副主任，负责合管办的日常工作和对定点医疗机构新农合工作的管理与监督。乡镇（开发区）合管办副主任必须专职。对乡镇（开发区）合管办的考核工作，由县合管中心和乡镇政府（开发区管委会）共同进行，以乡镇（开发区）为主。
第三章参合者的权利和义务
第十一条参合者享有的权利：
（一）自愿参加合作医疗的权利；
（二）自愿选择县内外定点医疗机构就医的权利；
（三）获得医药费用报销的权利；
（四）经合作医疗报销后继续享受政府对大病一次性救助的权利；
（五）健康咨询、健康教育等卫生服务的权利；
（六）对实施合作医疗制度的建议和监督的权利。
第十二条参合者应当履行的义务：
（一）按时足额缴纳参合资金；
（二）遵守合作医疗有关规章制度，服从合作医疗管理机构、经办机构和定点医疗机构的管理；
（三）因病就诊时，向定点医疗机构提交本人身份证和户口簿及参加合作医疗的相关证件；
（四）妥善保管《就诊证》、《慢性病就诊证》等相关证件，不得转借或涂改。遗失及时向乡镇（开发区）合作医疗管理办公室申报补领。
第四章基金的筹集与管理
第十三条根据省卫生厅、财政厅《关于提高新型农村合作医疗补偿待遇的通知》（*卫农[20*]19号）文件精神，20*年起中央财政补助标准由每人每年20元提高到40元，省级财政补助标准由每人每年15元提高到30元，县级财政补助标准由每人每年5元提高到10元，农民个人缴费标准由每人每年10元增加到20元。据此，合作医疗基金由以下部分构成：
（一）中央财政每人每年补助40元；
（二）省、县财政每人每年补助40元；
（三）全县农业人口每人每年最少缴纳20元。随着经济发展和农民收入的提高，今后可适当提高个人缴纳的筹资标准；
（四）社会团体和个人对新型农村合作医疗的资助；
（五）合作医疗基金产生的利息。
第十四条设立统筹账户和门诊统筹资金。
（一）中央、省、市、县补助、集体扶持、社会捐助和农民每人每年交纳的20元等资金全部纳入统筹账户；
（二）合作医疗基金在提取风险金以后，暂按20%的比例切块，用作门诊统筹资金，由县合管中心统一管理。
第十五条乡镇政府（开发区管委会）每年按县合管委规定的时间集中收取农户缴纳的参合资金，规定时间以外不再收取参合资金。
农户按时足额缴纳参合资金后，由县合管中心委托乡镇（开发区）合管办与农户签订参加合作医疗协议，出具由财政部门监制的*县新型农村合作医疗参加人员缴费专用收据，发给《就诊证》。
对慢性病患者，县合作医疗专家委员会每年召开一次会议进行评审鉴定。患有本办法中指定慢性病的参合者，由本人申请，凭县以上医疗机构检查、诊断证明材料，经县合作医疗专家委员会鉴定，报县合管中心审批后，县合管中心委托乡镇（开发区）合管办发给《慢性病就诊证》。该证每年由县合管中心审核一次。
第十六条全县农村五保户、优抚对象中的红失人员、在乡复员军人、伤残军人由户籍所在地乡镇人民政府（开发区管委会）提供花名册和用款指标，经县民政、财政部门审核后，从农村大病医疗救助经费中解决，直接划拨到县新型农村合作医疗财政专户。因住院个人承担费用过高，并影响其基本生活的由民政部门根据有关规定给予二次救助。
第十七条农户缴纳参合资金后，其住院和慢性病门诊、普通门诊医药费用报销期限为一年，起止日期为每年的1月1日至12月31日。
第十八条县合管中心在国有商业银行设立新型农村合作医疗基金财政专户和合作医疗基金支出专户，实行收支两条线管理，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用合作医疗基金，做到专款专用，自求平衡，封闭运行，将合作医疗基金收支和管理情况纳入县审计部门的年度审计计划，定期审计并公布结果。
第五章统筹资金的报销范围与标准
第十九条参合者凭《就诊证》和《慢性病就诊证》到各级定点医疗机构就医，按本办法规定得到相应医药费用报销。
第二十条合作医疗报销范围：
（一）参合农民发生下列情况医药费用予以报销：
1、患者住院治疗费用。主要包括：住院期间发生的药品费、手术费、材料费、住院费、化验费、检查费等（不含陪护费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费及合作医疗诊疗项目范围以外的医药费用）。
2、患者慢性病门诊治疗费用。慢性病主要指：（1）高血压病II级及以上（并伴有心脑肾并发症之一者）；（2）心脏病并发心功能不全II级及以上；（3）糖尿病（经饮食控制无效，或合并感染，或伴有并发症者）；（4）各种慢性肝病伴肝硬化（失代偿期）；（5）脑出血、脑梗塞恢复期；（6）慢性支气管炎伴肺气肿（肺功能失代偿期）；（7）恶性肿瘤门诊放化疗；（8）慢性肾脏疾病伴肾功能不全（失代偿期）；（9）艾滋病、结核病、职业病（除其他途径报销以外的个人承担部分）；（10）类风湿性关节炎（严重影响生产、生活能力）；（11）精神分裂症；（12）系统性红斑狼疮；（13）再生障碍性贫血；（14）计划生育节育手术并发症（须经县级计生专家组鉴定认定）。计14类20多种。
3、患者普通门诊医药费用。主要包括：（1）《药品目录*版》内的药品费用；（2）注射费、清创缝合及外科换药费、针灸及拔火罐费用等常规治疗费用；（3）X线、心电图、B超、化验等常规检查费用(仅限于乡级医疗机构)。
4、育龄妇女定点分娩费用。
（二）参合者发生的下列情况医药费用不予报销：
1、自购药品、康复、保健性治疗和县内非定点医疗机构就医所发生的医药费用以及《药品目录*版》以外的药品费用；
2、对凡因下列情形之一，使参合者身亡、伤残和治疗所发生的费用：（1）有他方责任的或县外发生的意外伤害；（2）参合者因违法犯罪或拒捕所致；（3）参合者因酗酒、斗殴、自残或自杀等所致；（4）参合者因医疗纠纷（含医疗事故）所发生的医药费用；（5）参合者因酒后驾驶、无证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具等因素所致；（6）参合者因潜水、游泳、滑水、滑雪、漂流、跳伞、攀岩、探险、各种武术、特技、赛车、赛马等高风险运动所致。
3、计划生育上环、取环、人流、结扎四项手术费用；
4、非功能性的手术矫正、镶牙、配镜、假肢、美容以及包用或住超标准病房等费用；
5、性病、戒毒、家庭病床、推拿按摩所产生的医疗费用以及疗养、滋补营养品等非治疗性费用；
6、未办理转院、未有备案所发生的医疗费用（危重急诊患者应在报销前完善相关手续）；
7、在县外营利性医疗机构所发生的医疗费用。
第二十一条参合患者按下列报销标准享受合作医疗报销，每人每年各类报销最高为50000元。
（一）住院医药费用报销起付线乡镇级医疗机构为100元，县级医疗机构为300元，县外及县以上医疗机构为500元。同一参合患者一年内在县级及以上医疗机构多次住院的，只计算一次最高起付线；在乡镇级定点医疗机构多次住院的，则分次计算起付线。起付线以下费用个人自付。
乡镇级定点医疗机构报销比例为75%；县级定点医疗机构报销比例为65%；县外协议医疗机构可报销住院医药费用10000元以下报销比例为60%，10000元以上部分报销比例为70%；县外非协议医疗机构报销比例为55%（如下表）。
为了鼓励开展中医中药治疗，在中医定点医疗机构使用中药（包括有批准文号的中药制剂）和中医诊疗项目，中医药治疗费用在同级医疗机构的报销比例比西医治疗费用的报销比例提高10个百分点。
参合农民在县内外医疗机构住院治疗的，设定30%的保底补偿比（指实际补偿比），即在按照上述报销方案测算后，农民实际报销所得金额与医药总费用之比高于保底补偿比的，按照实际情况给予报销；若低于保底补偿比的，则按照保底补偿比给予报销。
（二）慢性病门诊医药费用不设起付线，对参合年度内发生的慢性病门诊费在500元（包括500元）以下的，一律定额补助150元；超过500元的部分，按照40%报销比例计算，全年最高不超过2000元的报销补助。慢性病患者住院医药费用和门诊医药费用分别计算。原则上慢性病患者在县内一家定点医疗机构就诊。
（三）育龄妇女到定点医疗机构（或定点分娩点）分娩，凭生育证、出生证按平产定补400元、剖宫产定补600元，其他条件由县合管中心与县计生委共同核定。
（四）门诊统筹不设起付线，乡镇（中心）卫生院（所）
单次门诊费用补偿比例为20%，单次门诊补偿封顶10元；村卫生室单次门诊费用补偿比例为25%，单次门诊补偿封顶8元。纯中药门诊处方的单次门诊补偿封顶额提高1元。每户每年门诊补偿次数暂定为：每户4人（含4人）以下的为6次，4人以上的为8次。
（五）鉴于我县为山区县，参合农民生产生活条件相对比较恶劣，意外伤害发生率较高，我县意外伤害报销补偿方案仍按《关于调整*县新型农村合作医疗实施办法的通知》（霍政办[20*]117号）文件规定执行。
第六章参合者就医和医药费用报销程序
第二十二条参合者就医程序：
（一）参合者可自主选择任何一家县内定点医疗机构就诊，对在县外医疗机构就诊的，必须办理转院和备案手续。
（二）参合患者就医时，应出示《就诊证》或《慢性病就诊证》、参合缴费收据、《身份证》和《户口簿》。
第二十三条医药费用报销程序：
（一）参合患者在县内定点医疗机构住院先由个人支付全部费用，治愈出院时，由定点医疗机构结报员负责办理报销结算。定点医疗机构与县合管中心实行一月一结算制度，结算时需报送病人住院费用核算单、医药费用结算表、住院医药费用发票、医药费用清单和处方复写件、出院记录或小结、医嘱单复印件、意外伤害核查表等。医药费用清单须经患者或委托人签名确认。
（二）在县外医疗机构就诊的，出院时由患者自行向医疗机构索取住院医药费用发票、医药费用清单以及出院小结或出院记录，其报销由患者本人或委托人到县合管中心直接办理。办理结算报销时应提供上述材料以及《就诊证》、参合缴费收据、《身份证》和《户口簿》、转诊转院证明、意外伤害核查表等。
（三）因事外出和在外务工人员的参合者，原则上回县内定点医疗机构治疗，如确需在外地住院治疗的，在住院后3日内应由本人或委托人向县合管中心进行电话备案，报销办理程序及要求按照上述同等程序和要求办理。
（四）对既参加合作医疗又参加社会商业性保险的参合患者，在办理报销时，应先行办理商业性保险的理赔，同时将住院医药费用发票、出院小结或出院记录、住院医药费用清单或药品处方复写件等予以复印，加盖保险公司公章，随同保险理赔单原件以及相关身份证明办理报销。报销结算仍按照在县内定点医疗机构治疗的由定点医疗机构结报员办理，在县外住院治疗的到县合管中心直接办理。各社会商业性保险公司不得因患者参加了合作医疗，而降低其赔付比例、减少赔付金额，从而损害参合者的利益。
（五）对既参加合作医疗又参加城镇居民医疗保险的参合患者，在住院治疗后，自愿选择在合作医疗或城镇居民医疗保险其中之一办理报销，不得两者同时报销。
第七章定点医疗机构管理
第二十四条县合管委下设定点医疗机构评审委员会，负责定点医疗机构的资格审查工作，实行动态管理。县合管中心于每年年初公布定点医疗机构名单，并制定定点医疗机构标牌，各定点医疗机构要将标牌悬挂于醒目处，以方便参合农民就医。对具备定点资格的医疗机构由县合管中心与其签定定点医疗机构协议书，明确各自责任、权利和义务。
第二十五条门诊统筹定点医疗机构为乡镇（中心）卫生院（所）及乡村卫生一体化建设后达到《医疗机构管理条例》规定的基本标准、医务人员具有相应执业资格的村卫生室（或社区卫生服务站）。村卫生室（或社区卫生服务站）须经县卫生行政主管部门审批，方可确定其门诊统筹定点资格。
第二十六条定点医疗机构要加强医务人员对新型农村合作医疗有关政策和规定的宣传，严格执行合作医疗制度的各项规定，转变医疗服务观念，增强费用控制意识。要坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，规范收费，切实为参合农民提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。主动自觉地接受县合管中心的业务管理和指导。
定点医疗机构有对参合患者进行身份确认、资料归集、表证填制、报销垫付的责任和义务。对参合人员住院处方医药费用自费部分实行告知制，并由患者或亲属或委托人签名，否则，患者有权拒绝支付医疗费用，新型农村合作医疗基金不予补偿。
第八章信息管理与评价
第二十七条县合管中心和乡镇（开发区）合管办及各定点医疗机构建立信息管理系统，逐步实现信息管理网络化，提高运行效率和管理质量。
第二十八条县合管委每年组织有关部门和专家对全县合作医疗运行情况进行检查和评估，重点检查合作医疗的制度运行、政策执行、基金使用、群众受益等情况，并采取多种形式，征求各方意见，修改实施办法，确保合作医疗制度不断完善和健康发展。
第二十九条县合管中心每季度将各乡镇（开发区）参合农民医药费用报销情况印发给各乡镇（开发区）合管办，以公开栏形式张贴，接受社会监督。
第九章责任追究
第三十条各级合作医疗管理组织及经办机构工作人员有下列行为之一的，给予通报批评直至政纪处分，构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。
（一），损公肥私，工作失职或违反财经纪律，造成合作医疗基金损失的；
（二）利用职权和工作之便受贿索贿，谋取私利的；
（三）贪污、挪用、套用合作医疗基金的；
（四）对合作医疗工作配合不力，管理措施不到位，发生违法违规行为，影响合作医疗工作正常运行的；
（五）不执行物价部门规定的收费标准，分解收费、乱收费的；
（六）不执行合作医疗规定的基本用药目录、诊疗项目、医疗服务范围和支付标准，造成医患矛盾和资金流失的；
（七）医患双方采取提供虚假医药费用收据、医疗证明、病历、处方，变换药品名称，骗取合作医疗基金的；
（八）其他违反合作医疗管理规定的。
第三十一条参合者有下列行为之一的，除追回报销的医药费用或责成其挽回不良影响外，并视情节轻重，暂停享受合作医疗报销待遇。构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。
（一）将《就诊证》、《慢性病就诊证》转借他人使用的；
（二）使用假收据、证明、医疗文书，套取报销资金的；
（三）私自涂改《就诊证》姓名、年龄、性别以及医药费用收据、病历、处方的；
（四）不遵守合作医疗办事程序，无理取闹造成报销纠纷或导致医疗机构不能正常运转的；
医疗机构义诊管理办法篇4
第一条为贯彻落实党的十六大精神及“三个代表”重要思想，依据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、吉林省《关于建立新型农村合作医疗试点方案》和长春市《关于建立长春市新型农村合作医疗保险制度的实施意见》等有关规定，从九台市农村经济社会发展实际出发，因地制宜，建立健全农民健康保障制度，满足农民不同层次的医疗卫生需求，从整体上提高广大农民的健康水平和生活质量，实现人人享有卫生保健的战略目标，促进九台市农村经济和社会稳步发展。根据我市实际情况，结合运行一年来所取得的试点经验，制定本实施细则。
第二条本实施细则所称新型农村合作医疗制度，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民互助共济医疗保障制度。要注重集体扶持，尤其是经济条件较好的村要扶持参合，提倡有能力的企业赞助参合。新型农村合作医疗制度是我国发展农村居民社会保障和集体福利的重要组成部分，是依靠群众办卫生事业的重要体现。实施新型农村合作医疗制度是加强农村卫生工作的关键，对于保证农民获得基本医疗服务，落实预防保健任务，解决农民“因病致贫、因病返贫”的问题具有重要意义。
第三条本实施细则所称新型农村合作医疗基金，是指为促进农村经济发展，提高农民抵御疾病风险的能力，通过政府投入、农民个人集资及社会各界筹集的合法基金。
第四条新型农村合作医疗是以实施大病统筹为主，坚持自愿参加、民办公助、因地制宜、互助互利、受益适度、科学管理、民主监督的原则。
第五条本市行政区域内，凡从事新型农村合作医疗管理以及与新型农村合作医疗有关的单位和个人，都必须遵守和执行本实施细则。
第六条新型农村合作医疗工作应列入各级政府及有关部门的目标管理，并纳入当地经济和社会发展总体规划。
第二章组织机构及领导
第七条新型农村合作医疗是以九台市为单位，成立由市长为主任，常务副市长、宣传部长以及分管农村、卫生工作的副市长为副主任，卫生、财政、农业、民政、教育、广电、农行等部门及参加新型农村合作医疗的农民代表组成的新型农村合作医疗管理委员会（以下简称管理委员会）。负责领导、组织、协调、检查、监督新型农村合作医疗工作，及时研究解决工作中存在的问题。
第八条管理委员会下设九台市新型农村合作医疗管理办公室（以下简称管理办公室）。管理办公室在卫生行政部门内部设立，人员、房舍及办公设备由市政府根据工作需要调剂解决。管理办公室人员工资及办公经费列入九台市财政预算，不得从新型农村合作医疗基金中提取。管理办公室对管理委员会负责，具体有以下职责：
(一)具体负责辖区内新型农村合作医疗制度发展规划的起草，贯彻落实有关方针、政策，组织实施新型农村合作医疗日常宣传发动和检查督导工作；
(二)负责新型农村合作医疗基金的使用管理；
(三)负责新型农村合作医疗定点医疗机构的审批和管理；
(四)负责对各定点医疗机构医药费用的审核与补偿审批、统计，定期公布新型农村合作医疗基金帐目，接受群众和有关部门的监督；
(五)负责监督下级管理办公室的工作;
(六)协同管理委员会解决新型农村合作医疗工作中的有关问题，建立健全新型农村合作医疗基金的筹集、报销、卫生服务、管理监督等制度；
(七)定期向管理委员会汇报新型农村合作医疗的工作动态及基金的收支、使用情况;
(八)管理办公室每月要在电视台通报本月的资金使用情况及报销实例等具体运行情况；并在每月十日送发《九台市新型农村合作医疗工作动态》；
(九)完成政府及上级新型农村合作医疗管理部门交办的其它有关事宜。
第九条各乡（镇）人民政府、街道办事处要成立新型农村合作医疗管理小组，由乡（镇）人民政府、街道办事处主要领导和主管领导、卫生院院长组成。管理小组在卫生院下设办公室，由院长、主管院长、财务、防保、医护人员组成。管理小组及下设办公室有如下职责：
（一）管理小组负责组织、领导、宣传和实施管理工作；
（二）管理小组至少每季度召开一次例会，听取办公室的工作汇报，研究、解决工作中存在的问题；
（三）管理小组每半年对新型农村合作医疗基金的使用情况进行一次全面审计，并由办公室将结果张榜公布，以便接受监督，取信于民；
（四）管理小组下设办公室负责将收缴的个人缴费资金及时划拨到市财政新型农村合作医疗基金专用帐户；
（五）办公室工作人员要对乡（镇）管理小组和上级管理办公室负责，做好资金的管理和支付；
（六）办公室负责为参加新型农村合作医疗的农民（以下简称参合农民）办理《新型农村合作医疗证》，建立“参合农民健康档案”、“门诊、住院报销记录”及编制相关的统计报表，并存档备查；
（七）办公室负责参合农民对新型农村合作医疗相关业务的咨询、解答和处理；
（八）办公室负责向所辖各村提供参合农民本月资金使用情况及报销实例等相关资料，确保各村及时公示；
（九）办公室要做好其它配套服务工作。
第十条成立九台市新型农村合作医疗监督委员会（以下简称监督委员会），市纪委书记任主任，由监察、审计、药监、物价、财政监督等部门的负责同志和乡（镇）长代表、人大代表及参加新型农村合作医疗的农民代表组成。其主要职责是定期检查、监督新型农村合作医疗基金的使用情况。具体监督职责如下：
（一）检查监督贯彻新型农村合作医疗制度相关政策和规定的执行情况；
（二）检查监督新型农村合作医疗实施细则和工作计划的落实情况（包括工作进度及参合率等）；
（三）检查监督新型农村合作医疗基金的筹集情况；
（四）检查监督贫困户、特困户、五保户、优抚对象参加新型农村合作医疗参合资金的落实情况；
（五）检查监督新型农村合作医疗医药费补偿到位情况及有无超范围、超标准补偿等问题；
（六）检查监督新型农村合作医疗基金的专款专用、收支平衡情况以及有无贪污、挤占、挪用、截留等问题；
（七）检查监督定期公布新型农村合作医疗基金收支、使用帐目情况；
（八）检查监督新型农村合作医疗定点医疗机构提供服务的规范情况；
（九）定期组织对新型农村合作医疗基金收支、使用和管理情况进行审计监督；
（十）对新型农村合作医疗运行、管理情况进行分析评估，并将检查监督结果向市政府、管理委员会、卫生行政部门、管理办公室及定点医疗机构等进行反馈，提出意见和建议，限期整改，及时纠正和解决新型农村合作医疗制度运行和基金管理中存在的问题；
（十一）接受群众的举报和投诉；
（十二）根据有关规定，严肃查处违规、违纪和截留、挤占、贪污、挪用新型农村合作医疗基金的单位和个人。
第十一条各乡（镇）人民政府、街道办事处及村委会要针对新型农村合作医疗的目的、意义做好宣传工作。要向广大干部群众宣传新型农村合作医疗的政策、基本原则，引导农民树立互助共济的观念，积极参合。
第十二条卫生、财政、农业、民政、教育、广电等部门要各负其责，密切协作，采取切实有效的措施，积极参与、支持新型农村合作医疗工作的实施。
第三章资金的筹集
第十三条新型农村合作医疗资金的筹集实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民自愿参加新型农村合作医疗，为抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。筹款要坚持不下指标、不许垫款、不许强迫、完全自愿，筹款额度与承受能力相适应、风险共担、互助共济的原则。
第十四条个人缴费。根据我市的经济水平和群众的承受能力，确定农民个人缴纳的费用每人每年为10元。
第十五条政府资助。中央财政对参合农民每年按人均10元安排新型农村合作医疗补助资金，省、市、县三级人民政府按照（4：3：3）的比例，每年人均分别补助4元、3元、3元做为新型农村合作医疗补助资金。
第十六条中央、地方财政将根据参合农民人数给予相应补助。农民个人未参加新型农村合作医疗的，各级政府均不予补助。
第十七条农民中的贫困户、特困户的参合资金由省财政转移支付的大病救助资金解决；五保户、优抚对象的参合资金由民政部门代缴。积极鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。
第十八条新型农村合作医疗资金由市（县）、乡（镇）人民政府、街道办事处和村民委员会负责筹集，并保证资金及时到位。市政府投入资金纳入财政年度预算，每年一次性拨付；农民个人缴纳资金由乡（镇）人民政府、街道办事处组织村民委员会收取，或由农民个人自动缴纳。按照个人——村委会——乡（镇）、办事处财政所——市财政新型农村合作医疗基金专用帐户的顺序缴纳。
第四章基金的管理与使用
第十九条新型农村合作医疗基金由管理委员会指定由管理办公室进行管理，在管理委员会认定的九台市农业银行设立新型农村合作医疗基金专用账户，确保基金的安全和完整。建立健全《九台市新型农村合作医疗基金管理办法》，做到专款专用，任何部门和个人不准挤占或挪用。并建立由九台市新型农村合作医疗管理办公室、财政局、农业银行三家联合办公的一站式管理服务机构，使新型农村合作医疗基金由多部门统一管理，确保基金封闭运行，安全使用。
第二十条新型农村合作医疗基金分为门诊基金和住院基金两部分。
（一）门诊基金占新型农村合作医疗基金总额的16.7%,即将个人缴费部分的50%用于参合农民在乡（镇）定点医疗机构门诊发生医药费的补偿，超支不补。
（二）住院基金占新型农村合作医疗基金总额的83.3%,主要用于参合农民患有大病住院的医药费补偿。
第五章补偿办法及范围
第二十一条新型农村合作医疗基金主要以大病补偿为主，兼顾受益面；要以收定支，量入为出，受益适度，略有节余，节余结转下年，超支由当地财政垫付。具体补偿办法如下:
（一）参合农民在办证的乡（镇）定点医疗机构门诊就诊时可以使用门诊基金，但不得异地使用。门诊基金可按户一起使用，当年未使用而继续参合的，节余的门诊基金可转下年继续使用，不参合的，门诊基金在下年启动时废止。
（二）参合农民在定点医疗机构住院的医药费用使用住院基金支付。根据所发生的医药费金额的不同,采取“分级起付、按段计算、累加支付、上线封顶”的补偿办法，在乡（镇）定点医疗机构住院的医药费不设报销起付线，在市内二级定点医疗机构住院的医药费（指在报销范围内的）报销起付线为500元，在长春市级以上定点医疗机构住院的医药费报销起付线为1000元。具体分段报销比例如下：
500元以内报销20%
501—1000元报销30%
1001—3000元报销35%
3001—5000元报销40%
5000元以上报销45%
一年内实际报销金额累计不能超过7000元。
（三）参合农民因同一种疾病，按正常转诊程序在各级定点医疗机构连续住院所发生的医药费用，由九台市新型农村合作医疗管理办公室给予累计报销。
第二十二条参合农民住院的费用一律由本人垫付。住院时必须携带本人身份证，在乡（镇）定点医疗机构住院的参合患者，出院后持《新型农村合作医疗证》、住院收据、费用明细、合作医疗专用复写处方等相关手续直接在所就诊的乡（镇）定点医疗机构申请报销；在市人民医院、中医院、三院住院的参合患者，入院当日（节假日顺延）必须将《新型农村合作医疗证》交给该院的合作医疗管理办公室保管备查同时进行登记。出院后持患者本人身份证（未成年人持户口本）及其复印件、转诊单或急诊入院卡片、出院诊断书、出院收据、合作医疗专用复写处方及所有费用的明细单等相关手续直接在其就诊医院的合作医疗管理办公室申请报销；在长春市级以上定点医疗机构住院的参合患者，出院后一周内，持《新型农村合作医疗证》、患者本人身份证（未成年人持户口本）及其复印件、转诊单、出院诊断书、出院正规收据、用药复写处方及所有费用的明细单等相关手续，直接到市新型农村合作医疗管理办公室申请报销。
第二十三条外出及外出打工人员在异地因病住院时，必须在政府举办的公立医院就诊（在长春市发病应到17家定点医疗机构就诊），并在入院三日内通知九台市新型农村合作医疗管理办公室。出院后持《新型农村合作医疗证》、身份证及其复印件、打工所在地单位证明、村委会证明、出院诊断书、住院费正规收据、复写处方、所有费用明细单、住院病历复印件（必须加盖医院印章），到市新型农村合作医疗管理办公室申请报销。外出人员必须为急症入院，否则不予报销医药费。
第二十四条已参加商业保险又参加新型农村合作医疗的学生或农民，因病住院发生医药费时，必须先到投保的保险公司申请理赔，然后凭相关手续的复印件（复印件上必须加盖保险公司印章）到市新型农村合作医疗管理办公室申请报销。
第二十五条管理办公室与定点医疗机构定期结算，定点医疗机构及管理办公室不得拖欠参合农民所报销的医药费。
第二十六条参合农民患急重病在各级定点医疗机构连续门诊转诊治疗，但未来得及住院就死亡的按下列办法执行：即在乡（镇）定点医疗机构门诊死亡的由乡（镇）定点医疗机构给予报销；在九台市级以上定点医疗机构门诊死亡且医药费达到500元（乡镇与九台市级以上定点医疗机构门诊医药费可累加计算）起付线的，由市新型农村合作医疗管理办公室给予报销。参合农民报销时应出具急诊病志本、死亡证明、医药费收据、《新型农村合作医疗证》、身份证及其复印件。
第二十七条参合农民因患下列特殊疾病在门诊治疗，医药费达到500元以上的，按住院医药费给予报销。
（1）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）。
（2）尿毒症的透析治疗。
（3）恶性肿瘤的放疗、化疗。
（4）器官移植的抗排异治疗。
（5）类风湿性关节炎（活动期）。
（6）系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）。
（7）白血病（需继续化疗者）。
（8）风心病（出现心功能不全者）。
以上8种疾病门诊治疗时，必须在二级以上定点医疗机构就诊，并到市新型农村合作医疗管理办公室登记，发生的门诊医药费可以年为单位累加计算，报销时应出具该病原始的、权威的（二级以上医院）诊断书和门诊复写处方，再凭正常报销应有的手续，参合年度末到市新型农村合作医疗管理办公室申请报销。
第二十八条参合农民患血液系统疾病（如再生障碍性贫血），只能依靠间断住院输血治疗时，住院医药费可以年为单位累加计算，在参合年度末持相关手续到市新型农村合作医疗管理办公室申请报销。
第二十九条参合农民跨“参合年度”住院，其住院医药费用按“参合年度”单独累计。参合年度末的在院患者，在每参合年度末的25日前医药费达起付线的要在当年结帐，未达起付线的结到下年。超过参合年度发生的医药费用，如果该患者未继续参合，不予补偿。
第三十条医药费的报销范围按省、市有关规定执行，有下列情况之一者，不予补偿：
（一）未参加本辖区新型农村合作医疗者的医药费用。
（二）未在指定医疗机构诊治的医药费用。
（三）未按转诊程序进行诊治的医药费用。
（四）计划免疫保偿范围内的传染病及未按传染病归口治疗原则诊治的医药费用。
（五）计划生育手术及其并发症费用。
（六）住疗养院发生的医药费用。
（七）非基本医疗诊疗项目：
1、服务项目类：
（1）院外会诊费、病历工本费。
（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理等特需医疗费。
（3）省物价部门规定医疗机构收费项目之外的其它医疗服务费用。
2、非疾病治疗项目类：
（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。如：色素斑、雀斑、粉刺、口吃、打鼾、唇裂、痦痣、腋臭、多毛症、对眼、斜视、弱视、眼残缺、重睑成形术、打耳眼、脱痣、激光美容平疣、除皱、美容按摩、洁齿、镶牙、牙列不整矫正、黑黄牙治疗；治疗先天性斜颈、先天畸形足、平足、O形腿、X形腿、多指、肢体残缺的费用。
（2）各种减肥、增胖、增高项目。如助长、增智、食疗等。
（3）各种健康体检。
（4）各种预防、保健性诊疗项目。
（5）各种医疗咨询、医疗鉴定。
3、诊疗设备及医用材料类：
（1）应用正电子发射机断层扫描装置（PET）、电子束CT、立体定向放射装置（r-刀、X-刀）、心脏及血管造影X线机（DSA）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SRECT）、医疗直线加速器、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
（2）体外震波碎石。
（3）心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官和体内置放材料。
（4）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
（5）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
（6）吉林省物价部门规定的不可单独收费的一次性医用材料。
4、治疗项目类：
（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源。
（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。
（3）心脏激光打孔和快中子治疗项目。
（4）近视眼矫形术。
（5）气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗、理疗等辅治疗项目。
5、不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：
（1）就（转）诊交通费、急救车费。
（2）空调费、取暖费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。
（3）床位费、护理费、陪护费、护工费、洗理费、煎药费。
（4）膳食费。
（5）文娱活动费及其它特需生活服务费用。
6、各种不育（孕）症、障碍的诊疗项目。
7、各种研究性、临床验证性的诊疗项目。
（八）由于违法、犯罪、吸毒、麻醉品成瘾症、酗酒、自杀、自残、打架斗殴、交通事故、医疗事故及其它责任事故引发的医药费用。
（九）用血时所收取的押金、补偿金、管理费及服务费等费用。
（十）因雇佣关系或企业生产性伤害造成的医药费用。
（十一）使用《吉林省新型农村合作医疗药品目录》以外的药品及出院所带药品。
（十二）医疗收费中项目不明的其它费用及未经物价部门批准的诊疗项目。
（十三）将原始收据丢失的医药费用及其它不属于新型农村合作医疗基金支付范围的费用。
（十四）其它情况可参照医保的有关规定执行。
第六章定点医疗机构的确定和管理
第三十一条新型农村合作医疗定点医疗机构将引进竞争机制，实行定点医疗机构准入和考核制度，自愿申报，由管理办公室依据《九台市新型农村合作医疗定点医疗机构准入标准》和《九台市新型农村合作医疗定点医疗机构考核办法》进行考核。考核合格的确定为定点医疗机构，加挂统一制作的定点医疗机构的牌匾。运行期间，考核不合格的将被取消定点资格。
第三十二条九台市内的定点医疗机构确定在各乡（镇）卫生院、九台市人民医院、九台市中医院、九台市第三人民医院、九台市铁北医院、九台市妇幼保健所、九台市结核病防治所。省市级定点医疗机构确定在吉林大学第一临床医院、第二临床医院、中日联谊医院、吉大口腔医院、吉林省人民医院、吉林省肿瘤医院、吉林省结核病医院、吉林省中医院、长春市中心医院、长春市第二医院、长春市传染病院、北方肝胆医院、长春市妇产科医院、长春市儿童医院、长春市神经精神病院、长春市烧伤医院、二O八医院。
第三十三条定点医疗机构的管理按照《九台市新型农村合作医疗定点医疗机构管理制度》执行。
第七章组织实施
第三十四条凡本市辖区内的农村户籍人口必须以户为单位参加新型农村合作医疗。由居住地所在乡（镇）人民政府、街道办事处与村民委员会共同负责组织家庭全员参加。
第三十五条新型农村合作医疗一年为一周期。年中不增不减，即生者不添，死者不减，中途迁入者不增，迁走者不退。
第三十六条参合农民要将身份证、户口本等有关证件提供给村民委员会用于登记,乡（镇）卫生院管理办公室负责建档、入户办理《新型农村合作医疗证》，该证由管理办公室定期核查，如有遗失及时报告。凡因医疗证保管不慎造成医药费流失的，由本人负责。
第三十七条《新型农村合作医疗证》为每户一证。住院时必须粘贴本人照片（学龄前儿童除外），使用期限为三年。参合农民只有持证到定点医疗机构就诊才可享有相应的待遇。
第三十八条对患病的参合农民实行定点就医，逐级转诊制。门诊必须在办证的乡（镇）定点医疗机构就诊才可享受门诊补助，需在乡（镇）定点医疗机构住院治疗时，可按照参合农民个人意愿选择卫生院。参合农民需转往上级医院诊治时，由卫生院出具转诊单，经主管院长签字同意后方可到市（县）级定点医疗机构就诊（结核病转市结防所）；需转往地市、省级医院治疗的，必须由九台市医院、中医院、三院、结防所出具转诊单，主管院长签字同意，并经九台市新型农村合作医疗管理办公室批准。
第三十九条管理办公室要建立严格的医药费报销制度。参合农民应凭《新型农村合作医疗证》、身份证、诊断书和正规收据、费用明细、复写处方等相关手续按规定报销。
第四十条参合农民的义务和权利：
（一）及时按规定缴纳新型农村合作医疗基金；
（二）自觉遵守新型农村合作医疗的有关规定；
（三）积极配合定点医疗机构的正常诊疗工作；
（四）参合农民应互相监督，对未按户参合及冒名顶替等不良现象应进行举报；
（五）因病到指定医疗机构就诊、转诊的，有权享受医药费用的补偿；
（六）在办证的乡（镇）定点医疗机构门诊就诊的参合农民，免收挂号费，部分辅助检查（心电、B超、X光、化验）的费用减免20%；
（七）连续两年没有使用过新型农村合作医疗基金的参合个人，第三年由办证的乡（镇）卫生院负责进行一次免费常规体检（含内、外科查体，血、尿常规化验，胸透检查），实际发生的体检费用，由市新型农村合作医疗管理办公室拨付；
（八）参合农民有权对新型农村合作医疗管理的办事机构及定点医疗机构进行监督，有权对其提出批评和建议。对违反新型农村合作医疗各项规章制度的机构和个人可进行举报。
第八章监督管理
第四十一条管理委员会和监督委员会要经常组织财政、审计等部门，定期或不定期对新型农村合作医疗基金的筹集和使用情况进行督查与审计，以保证新型农村合作医疗事业的健康发展。
第四十二条管理办公室严格执行财务管理制度，认真按照《九台市新型农村合作医疗基金管理办法》进行基金管理。每年应编制新型农村合作医疗基金收支决算表，报管理委员会审核。
第四十三条管理办公室要定期公布基金收支情况、医药费补偿标准、补偿对象及补偿数额，自觉接受有关部门及群众监督。
第九章奖惩
第四十四条对在新型农村合作医疗工作中做出突出成绩的单位和个人给予表彰奖励。
第四十五条凡在新型农村合作医疗管理中，帐目不清、弄虚作假、营私舞弊或挪用新型农村合作医疗基金的，对有关责任人将根据情节，依据有关规定给予严肃处理。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第四十六条对故意拖欠参合农民报销的医药费或不按规定标准进行医药费补偿的直接责任者，给予行政处分。
第四十七条对盗用他人《新型农村合作医疗证》，伪造、涂改《新型农村合作医疗证》、处方及医药费收据者不予补偿，已补偿的，应予追回，并追究有关人员责任。
医疗机构义诊管理办法篇5
新农村建设的有效保障
今年来，___区委、政府把推进新型农村合作医疗作为社会主义新农村建设的一项重要基础性工作来抓，健全组织机构，全面宣传发动，筹措参合资金，强化基金管理，严格审核补助程序，保证了新农合工地的顺利开展，取得了阶段性成效，收到省卫生厅副厅长和省新农合办公室主任的称赞和表扬。省新农合工地督查领导也认为湾成区工作扎实、到位，在全省范围内有借鉴意义。一是推进过度快。截止12月1日下午5时，全区14个乡镇办共有51.95万人参加新农合，筹措资金519.51万元，平均参合率达92.4%，超过去年12个百分点。二是补助资金多。目前，基金专用帐户共有1348.95万元，其中省级补助448.10万元，市级补助179.22万元，区自补助268.83万元。三是保障新农村建立贡献大。全区参合农民共发生医药总费用2903.33万元，总补助金额844.52万元。其中门诊13万人次，医药总费用248.16万元，补助费用225.90万元；住院1.2万人次，医药总费用2639.74万元，补助费用658.83万元。其中15有名参合农民分别领取了最高封顶线1万元的补助，在群众中产生了很大影响，都说实施合作医疗后，小病不扛了，大病敢看了，看病不难了，建设社会主义新农村的劲头和信心更足了。
一、加强领导，健全机构，为新型农村合作医疗提供组织保障
为了认真做好我区新农合工地，保证2月1日正式启动审核补助程序，使参合农民因病发生的医药费用能够及时得到补助，缓解因病致贫、因病返贫现象的发生。区委、区政府多次召开会议，认真研究，安排部署新农合全面工作。一是建立了强有力的组织领导机构。成立了___区新农合管理委员会和监督委员会。管理委员会由区长为主任，区委副书记、区政府副区长为副主任，卫生、、财政、农业、民政、发改、教育、人劳、计划生等部门主要负责人为成员。监督委员会由区委副书记、区纪委书记为主任，区人大副主任、区政协副主席为副主任，区委宣传部、监察、审计、文章版权归大秘书网作者所有!物价、广电中心、医药等部门负责人和参合群众代表为成员。二是完善了经办机构各乡镇成立了强有力的领导小组，由主要领导挂帅，分管领导具体负责。同时，为了强化责任确保新农合工作落到实处，区政府与各乡镇签订了目标责任书，列入年度综合工作目标。三是加强经办机构能力建设。为了新农合工作便于管护，我区结合实际，经区政府研究，区编委下发文件成立“___区新型农村合作医疗管理委员会办公室”，经办机构为事业单位，股级规格，人员编制8人，办公机构设在卫生局，经费实行全额预算管护。现有办公用房6间，办公设施配套，设有区外大额、区内大额、区内小额、补助核算、信息管理等部门。区财政前期拨付启动经费3万元，随后又拨付办公经费35万元，保证了工作需要。各乡镇经办机构设在卫生院，人员编制2人，人员、办公用房和设施已基本落实到位。四是确定定点医疗机构。按照定点医疗机构的基本标准，根据方便群众就医、技术功能合理的原则，经过医疗机构申报、专家评估、向社会公示等程序，我们确定了区级定点医疗机构4个（区一院、区妇幼保健院、区中医院、区结防所）、13个乡镇卫生院为乡级定点医疗机构，225个村卫生所为村级定点医疗机构。区卫生局同各定点医疗机构签定了服务协议，制订了行为规范，明确了各项工作制度，为新农合医疗制度的顺利实施奠定了基础。
二、宣传到位，措施得力，筹措资金又好又快
新农合医疗的筹资工作是重点，也是难点，加之我区动员会召开会，距上级要求完整筹资任务的时间仅有9天。在时间紧、任务重的情况下。区委、区政府加大工作力度，采取有效措施，严格落实乡包村、村包组、组包户的工作责任制，认真做好筹资工作。一是广泛宣传，营造氛围。各乡镇利用标语、横幅、宣传车等形式广泛进行宣传，组织人员进村入户讲政策，讲新农合的好处，提高群众参与意识。二是区政府组织有关职能部门人员派驻到各乡镇进行督导，区卫生局作为新农合牵头单位，组织机关全体人员分包到各乡镇开展筹资工作；三是各乡镇村干部积极主动深入到户，反复做思想工作，释疑解惑，真正做到动之以情、晓之以理。村组干部带头参加，影响和吸引群众积极参合。在筹资过程中，有的乡镇善于讲求方法，采取有效措施，筹资工作非常顺利。如：溧河乡对按时完成筹资任务的行政村奖励500—1000元；瓦店镇各村委统一为五保户、特困户缴纳参合资金。针对全区外出务工人员较多的实情，我们采取打电话、发电报的形式，进行广泛动员筹资。由于宣传到位，措施得力，各乡镇都能按时、按要求完成筹资任务。
三、规范程序，达到农民受益的最终目的
在新农合试点工作实施补偿过程中，我们始终坚持从方便群众、取信于民上做工作。为了方便群众，我区实行“一证通”（合作医疗就诊证），参合农民持证可在区内任何一家定点医疗机构就诊治疗，不需要办理任何转诊手续。对需要到区外以上医疗机构住院治疗的，我们及时办理转诊手续。对于急诊等特殊患者，我们开设“绿色通道”，患者可先入院，后办手续。具体办法是：（1）参合农民在村、乡（镇）定点医疗机构发生的门诊费用，定点医疗机构可根据其家庭帐户中的金额数日进行递减，最大限度地方便群众。（2）参合农民在区级以上定点医疗机构发生的门诊费用，由患者持医院开具的收费票据到户口所在地乡镇合管办审核领取补助金。（3）参合农民在区内定点医疗机构住院所发生的费用，出院当天由定点医疗机构合管办进行审核，并给予补助。（4）外地务工人员可在地公立医疗机构诊治，出院后半年内持相关凭证到区合管办审核、领取补助。急诊病人到区外定点医疗住院的三日内到区合管办办理转诊手续，出院后带有关手续到合管办审核领取补助。同时，我们要求区、乡定点医疗机构每月25日前到区合管办报帐，区合管办审核后并写出拨付资金的申请报告上报区财局，区财局核实确认后将资金从财政专户拨入新农合支出帐户，由支出帐户再拨入各定点医疗机构基金帐户。对在区外定点医疗机构住院发生的费用，区合管办审核后，由患者到合管办领取领款条到指定银行领取补助，按照市卫生局的统一安排，7月1日后，在市直定点医疗机构住院的参合病人，由定点机构直补，每月25日前，定点机构将补助情况报区合管办审核无误后，通过银行将定点机构垫支的补助资金予以拨付。真正做到了收支奋力、管用分开、资金封闭运行。我区试点工作运行以来，区合管办严格程序，认真审核，做到人卡相符，人证统一，按规定范围补助，先后退回不合理收费单据60份，资金累计6万余元；涉嫌冒名顶替10人次，杜绝了新农合资金的不合理流失。
四、强化监管，构筑三位一体农村医疗保障模式
医疗机构义诊管理办法篇6
关键词：社会资本；政策因素；中医医疗机构
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.02.003
中图分类号：R2-05 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）02-0009-03
在当代市场经济与现代医学共同发展和竞争的背景下，社会资本举办中医医疗机构虽然已取得较大成果，但同时也受到现行政治、法律、经济、文化及认识等多种因素影响。了解和发挥好有利因素，逐步解决存在的阻碍是促进社会办中医事业蓬勃发展的重要任务。笔者通过对推进社会办中医政策研究课题调研结果进行总结，归纳并分析影响社会办中医的政策因素，为今后相关政策的制订提供参考。
1 现行相关利好政策
从历史经验和中外办医比较研究可知，社会办医事业的兴衰变化主要受政府相关政策的影响。新医改以来，我国社会办医和社会办中医遇到了最好历史机遇，国务院、国家卫计委和国家中医药管理局颁发了一系列相关利好政策，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。如国务院《关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》（国发〔2009〕22号）提出鼓励和支持申办中医诊所或个体行医，对符合条件的零售药店，允许其转型举办为中医坐堂医诊所；国家中医药
基金项目：广东省中医药局重点课题（20154005）
通讯作者：庞震苗，E-mail：
管理局规划财务司《关于印发中医药事业发展“十二五”规划的通知》（国中医药规财发〔2011〕49号）鼓励社会资本举办中医医疗机构，支持和引导中医诊所或个体行医的举办，积极推动社会办中医医疗机构尤其中医诊所、中医门诊部的建设规范和连锁发展，以及探索执业中医师多点执业的方法；国务院《关于加快发展社会办医的若干意见》（国发〔2013〕54号）也明确提出放宽社会办医的门槛，鼓励社会办医，鼓励举办中医坐堂医诊所，允许医师多点执业等。
此外，国务院办公厅还在《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》（〔2015〕34号）对下一步如何大力推进社会办医，加快形成多元办医格局提出了明确的目标任务，指出要把非公立非营利性医疗机构作为发展的重点，着重建设形成以公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展，非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充的多元化办医格局。
因此，各级政府和主管部门、社会办中医法人和个人应该充分利用现行有利政策，加快贯彻落实到位。
2 不合理规定
目前政策层面尚存在着一些不合理的规定，在准入审批、政策设计及实施等方面制约着社会办中医的健康发展。
2.1 政策不协调
不同部门的政策不兼容，政策规定相互冲突或要求不一致。如民政部门要求民办非企业单位须在名称前冠以相应的行政区域名称，这与卫生行政部门的登记要求相冲突；又如，社会办中医用地申请过程中出现循环审批现象，即申请执业许可证时需先期获得用地批准，但申请卫生用地时却又需先期获得医疗机构执业许可证；而申报开展新的医疗技术，卫生部门要求该技术已开展一定例数，且有等级方面的要求，但有关部门却未对民办医疗机构进行评级，导致政策规定之间相互矛盾。
2.2 准入设置限制
区域卫生规划和选址距离规定的限定，阻碍了社会办中医医疗机构的准入。如在区域卫生规划中，若该区域医疗机构已达到额定规划数量且无增加计划，则对新增社会办中医医疗机构的申请不予受理；《医疗机构设置规划》是由县级以上地方卫生行政部门制定，如《深圳市2010-2015年医疗机构设置规划》（深卫人发〔2010〕75号）有“新增医疗机构与同类别医疗机构之间直线距离不少于500米”规定，此种选址距离限定严重阻碍了社会办中医医疗机构的准入。
实际上，该规定中“同类别医疗机构”的定义，是指同类别中医医疗机构或西医医疗机构，还是指医院、门诊部、诊所、坐堂医药店这种类别的^分，皆未给出明确界定。
房屋产权及使用证明规定不适应城乡结合区域的实际情况。《医疗机构设置规划》规定，医疗机构申办者需提交用房产权证明作为医疗机构申请设置必备材料之一，但许多城乡结合部、城中村的房屋为小产权房，无法提供房产证。
中医诊所连锁设置规定不完善。按照深圳市相关规定，中医内科诊所等中医二级科目诊所类别的申办人主体性质规定为个人，即医疗机构不能用公司法人名义，而只能以个人姓名申请设置名称，因此，中医内科、妇科、儿科等二级科目诊所无法实现连锁经营。
此外，还存在基层机构诊疗科目设置的规定不切实际、申请人主体性质与卫生技术人员配备要求不利于中医发展、卫生技术人员配备要求不切合传统中医服务模式、所有权归属不清晰及投资融资受限等问题，阻碍着社会资本举办中医医疗机构。
2.3 审批手续繁琐
根据上海市的相关规定，设置医疗机构需提供9大类资料，包括新开设医疗机构所在地区的人口结构、经济社会发展情况，目前已有医疗资源的分布情况和居民的医疗服务需求情况的详细阐述和分析，各类资信、工作证明，以及国土资源管理部门、卫生部门、工商部门、地乡镇、村居委会和物业管理部门等多部门的审查意见。这些资料的收集和整理犹如一道道门槛，难以逾越。
又如，以广州市某区为例，有关中医诊所的申请设置，首先是卫生行政部门审批2个月，接着是消防部门审批2个多月，环境影响评价部门审批3个多月，还有城管部门审批几周，再加上工商局、税务局的审批，办理完所有审批流程差不多需1年，其时间和租赁资金成本浪费惊人。
2.4 政策落实缺乏细则支撑
现行政策之间未形成有效配套的组合拳，缺乏操作细则，政策实施的“最后一公里”落地难，导致一些基层单位推诿不作为。如《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》明确要求“医疗保障政策和基本药物政策要鼓励中医药服务的提供和使用”，但因政策间未保持稳定连贯，可能导致好的做法被迫停止。
如某城市在提升该地区基层中医药服务能力工程的实施过程中曾规定：若在新型农村合作医疗保险（简称“新农合”）中采用中医药服务项目进行治疗，将提高至少10%的医疗费用报销比例（相比于选择其他非中医药服务治疗方式），选择针灸进行治疗的住院患者，医疗费用可达到90%的报销比例；参加城镇职工、居民基本医疗保险中的门诊慢性病和住院参保人员，采用中医药服务治疗的，可提高5%以上的医疗费用报销比例。
然而，2014年医疗保险由人社部门统一管理后，该地区的城镇居民医疗保险、新农合被整合为居民基本医疗保险，而这种新型的居民基本医疗保险的实行方案并未明确提出鼓励提供中医药服务的意见细则和内容，因此，该市被迫停止执行此前已成功在新农合中实施的中医药服务鼓励政策[1]。
2.5 中、西医医疗机构未区别设置
现行政策要求社会办医疗机构在设置时必须提交环境保护如污水污物、粪便处理方案，在消毒、医疗垃圾、隔离、无菌操作方面也有硬性要求，这显然没有考虑到中医诊所的实际情况。
同时要求中医诊所须有独立中药饮片营业区，且面积不得少于50 m2，中药饮片数量不少于400种；独立诊室数量不超过2个，且建筑面积不少于10 m2等，这些要求脱离了市场经济在医成本上的考量。
此外，部分政策设计未考虑到历史遗留问题，给社会办中医的推进造成一定程度的阻碍和制约。如《执业医师法》颁布前未获得医学专业技术职称的师承或确有专长的中医从业人员医师资格认证出现空白，如按照社会办医的规定，他们就无法获得申请资格。
3 对策
鼓励和促进社会办中医医疗机构，必须解决过程中遇到的政策性问题。为克服目前政府“该管的没管好，不该管的又管得过多”弊端，政府需对自己的社会定位和职责进行反思，明确政府在医疗卫生服务市场中的责任和权利边界，有所为和有所不为，切实管好必须管好的，放下由市场调节有效的所有事项，为此提出以下建议。
3.1 明确政府职责，划清政府权力范围
就社会办中医而言，政府应将有限精力用于做好以下4件事：①只负责公立医院的设置；②通过财政专项补贴、医保支付等方式向一切可以为国民提供基本医疗服务的机构“买单”；③负责审查发放执业医师执照；④监督所有医疗机构依法行医。其他事项则交由市场调节和行业内部进行控制管理，如民营的医院、门诊和诊所一律实行备案制，政府可通过完善监督检查制度以规范其运营活动，查处违法行医机构和行医行为。
3.2 简政放权，改革由市场调节和行业内部管控的审批流程
政府对社会办医学的许多业务性事项应该简政放权，如医疗设备的购置、临床科室的设置、新医疗技术的开展、医院投资额及其比例，以及涉及医保报销项目之外的其他医疗服务项目的定价等。政府管理上述业务事项不仅不符合市场经济规则，也无国际惯例可循，简政放权将有利于社会办中医的积极性和创造性。
3.3 加强各部委政策法规的协调性
社会办中医涉及卫生、税务、医保、工商、环保等多个政府部门，建议设置相关部门的联席会议制度，多个部门联合发文，明确医疗机构分类管理规则，协调解决社会办中医医疗机构过程中出现的同一卫生医改政策，以及各地执行和监管部门解读不一、执行不协调的问题。
4 结语
我国在推进社会办中医医疗机构的进程中，政策因素一直影响其健康发展，既有利好政策，也有许多不合理规定，制约了社会办中医的发展。2015年5月，国务院办公厅了《中医药健康服务发展规划2015-2020年》（〔2015〕32号），其中明确指出，对于社会资本举办仅提供传统中医药服务的传统中医诊所、门诊部，其医疗机构设置规划、区域卫生发展规划不作布局限制。这表明，相关制约因素已受到主管部门的关注，并已出台或正在制定相应解决这些制约因素的政策，这将积极推动中医药事业新一轮的蓬勃发展。
参考文献：
[1] 解伟.鼓励中医政策为何难以落地[N].健康报，2015-04-15（5）.
医疗机构义诊管理办法篇7
一、指导思想、工作目标和原则
（一）指导思想。以党的十七届三中全会精神和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，帮助农民抵御重大疾病风险，缓解农民因病致贫、因病返贫问题，努力提高广大农民的健康水平，促进全面建设小康社会目标的实现。
（二）工作目标。覆盖全县13个乡（镇）145个村（居）委会所有村小组，农业人口367710人，参合率原则上不低于90%。
（三）工作原则
1．纳入社会经济发展规划，列入政府任期目标和年度财政预算，作为农村社会保障体系和全面建设小康社会的重要组成部分。
2．政府领导，卫生部门主管，财政、农业、民政等有关部门配合，全社会支持，广泛动员农民以户为单位自愿参加。
3．实行以大病住院统筹为主，同时兼顾一般门诊治疗，实现互助共济、风险共担、人人受益。
4．资金实行全县统筹，以住院统筹帐户与门诊统筹帐户相结合，以收定支、收支平衡，确保可持续运行。
5．建立定期公示制度，按照“公平、公正、公开”的原则，提高资金运行透明度。
二、参合对象范围及权利和义务
（一）参合对象
本县辖区内的农村户籍人口（含外出务工、经商、上学的农村居民）均可参加新型农村合作医疗，原则上以户为单位，已参加城镇居民或城镇职工基本医疗保险的原则上不允许再参加新农合。
（二）参合人的权利
1．享受新型农村合作医疗规定的基本医疗服务；
2．按规定的补偿比例享受报销减免门诊、住院医疗费用和体检费；
3．监督新型农村合作医疗基金的使用、报销的公正性、合理性；
4．对新型农村合作医疗工作提出建议、批评和意见；
5．对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报和投诉。
（三）参合人的义务
1．按规定每人每年缴纳20元新型农村合作医疗参合费；
2．遵守和维护新型农村合作医疗管理办法及本实施方案；
3．配合新型农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作；
4．妥善保管新型农村合作医疗有关文书、凭证、证书。
三、组织管理
（一）调整充实县新型农村合作医疗管理委员会。调整充实由县长任主任，分管卫生工作副县长任副主任，县卫生、财政、民政、发改、审计、食品药品监管、农业、广电、劳动和社会保障、扶贫等部门负责人及各乡（镇）长、参加新型农村合作医疗农民代表为成员的县新型农村合作医疗管理委员会。其主要职责：制定合作医疗实施方案；督促政府有关职能部门履行各自的职责；指导新型农村合作医疗工作；负责新型农村合作医疗基金的安全。各有关部门的工作职责：卫生行政部门负责牵头组织制定新型农村合作医疗的规划和实施方案，负责对定点医疗机构的管理，为参合农民提供医疗保健技术服务；财政部门负责新型农村合作医疗资金的调拨、管理，根据卫生部门制定相应的资金管理办法，提供新型农村合作医疗收费票据，将新型农村合作医疗经办机构的人员工资、工作经费纳入财政预算；民政部门负责农村医疗救助工作，解决五保户、农村贫困群众、贫困残疾人参加新型农村合作医疗的费用；人事部门负责对新型农村合作医疗经办机构的人员及机构编制和对县、乡新型农村合作医疗管理人员进行合理调配，并加强对农村卫生人员资源的调研，逐步解决农村卫生人员缺乏的问题；审计部门负责对新型农村合作医疗工作的审计，确保新型农村合作医疗资金专款专用；药品监督管理部门负责对药品市场监管，净化药品市场，打击非法经营药品及销售伪劣药品行为；广播电视宣传媒体负责新型农村合作医疗和党在新时期农村卫生工作方针的宣教工作，采取正面宣传手段，报道典型事例，为广泛发动群众主动参与新型农村合作医疗发挥积极的舆论引导作用；农业、畜牧部门认真履行职责，加大生态农业建设力度，做好动物、植物的检验、检疫工作，减少高毒农药、剧毒鼠药和有毒有害物质污染农产品及动物源性食品；发改部门认真监督检查医疗机构的诊疗项目、药品价格执行情况；其他相关部门履行好各自职责，协调配合做好新型农村合作医疗工作。
县新型农村合作医疗管理办公室设在县卫生局，办公室主任由县卫生局局长兼任,承担全县新型农村合作医疗日常管理工作。其主要职责是：负责全县新型农村合作医疗的日常工作；对定点医疗机构实施监管；负责定期向管理委员会汇报基金的收支使用情况；建立健全县新型农村合作医疗的各项管理制度及报销程序；建立和完善新型农村合作医疗管理信息系统和基础台帐，确保台帐表表相符，数据真实；研究新型农村合作医疗发展过程中存在的问题，并提出解决办法；负责全县基金专用帐户的管理；办理医疗费用的审核与结算；负责有关统计报表的上报；做好信息及信息管理等工作。
各乡（镇）也要调整充实新型农村合作医疗管理委员会。其主要职责是：组织辖区内新型农村合作医疗的宣传、发动工作；审定本乡（镇）新型农村合作医疗的年度工作计划；负责本乡（镇）新型农村合作医疗农民参合资金筹集工作；负责对本辖区定点医疗机构实施监管；定期检查、督导辖区内执行新型农村合作医疗制度情况；解决新型农村合作医疗开展过程中出现的新问题和新矛盾；检查监督本乡（镇）新型农村合作医疗基金的使用情况，适时向县新型农村合作医疗管理委员会汇报工作。
乡（镇）新型农村合作医疗办公室的主要职责：对参合者分村、组、户造册建档；做好基础资料收集、统计报表填写和信息管理工作，并按要求及时上报；负责辖区内定点医疗服务机构补偿资金的核销工作，每月规定抽查定点医疗机构的医疗服务行为；做好基金使用情况的分村公示等日常工作。
（二）调整充实新型农村合作医疗监督委员会。成立由县纪检监察、财政、审计等部门负责人和农民代表为成员的县新型农村合作医疗监督委员会，接受人大、政协监督，下设办公室在县监察局，办公室主任由县监察局局长兼任。职责是在县监督委员会的领导下，审查新型农村合作医疗基金专款专用情况，督查和处理新型农村合作医疗工作中的不正之风和违规违纪行为。各乡（镇）要成立相应的监督委员会，职责是监督检查其经办机构的工作，收集与反馈农民对新型农村合作医疗工作的意见和要求。各村委会聘请村委会干部、村小组干部、村民代表等人员为新型农村合作医疗监督员，职责是监督乡村医生的医疗服务行为和参合农民补偿报销行为。
四、资金筹集与管理
新型农村合作医疗资金实行农民个人缴费、集体适当扶持、政府对困难弱势群体进行资助的筹资机制。同时，大力鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金资助困难弱势群体。加强基金管理，确保基金安全运行。
（一）筹资水平
1．农民个人以户为单位，每人每年筹资20元。
2．乡村集体经济在财力许可的情况下，对新型农村合作医疗给予适当扶持。
3．中央财政按参合人数每人每年补助40元，省财政按参合人数每人每年补助40元。
（二）筹资时间
每年1月1日至11月30日缴纳次年度参合费，农民群众可在规定时间内随时缴纳下年度参合费。
（三）筹资方式
1．定点滚动式筹资。在县、乡、村三级定点医疗服务机构及县、乡合管办设置定点收费点，参合农民发生补偿时，动员群众用补偿金交纳下一年新型农村合作医疗费用。
2．推行“筹资集中宣传月”制度。规定每年10月为新型农村合作医疗筹资集中宣传月，各乡（镇）、村委会组织工作人员集中进行宣传和收缴参合费，提高农民参合意识。
3．民政救助筹资。民政部门用医疗救助资金及其它符合用于医疗救助的民政资金，帮助无力缴费的农村低保对象及边境行政村农民缴纳参合费。
4．社会团体救助筹资。红十字会、残疾人联合会等社会团体积极筹集资金，帮助困难群众、残疾人缴纳参合费。
（四）资金管理
1．乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室负责向参合农户开具*省社会保险费缴款收据。对上年已参加的农户，在其原有的合作医疗证上标明参合年限、交款金额并签字；对新参加的农户，及时发给新型农村合作医疗证，同时，在其新型农村合作医疗证上标明参合年限、交款金额并签字。对未继续参合的农户，其当年参合待遇自行终止。
2．乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室负责将参合农民缴纳的参合费集中缴存至县新型农村合作医疗专用银行帐户，并分村、组造册列表，及时录入新型农村合作医疗管理系统。
3．新型农村合作医疗基金实行专户管理，封闭运行，专款专用，任何单位或个人不得以任何理由挤占、挪用基金。县新型农村合作医疗管理办公室要建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内审制度。
4．新型农村合作医疗基金实行全县统筹、总量控制。县新型农村合作医疗管理办公室按照“以收定支、收支平衡”的原则，认真做好新型农村合作医疗年度补偿的测算工作，避免透支风险，确保基金安全运行。
五、基金分配和使用
（一）基金分配。提取当年筹资总额的3％（人均3元）作为风险金后，余下部分为医疗基金。医疗基金用于保障参加新型农村合作医疗农民的基本医疗及孕产妇住院分娩补助，当年筹资总额的67％（即67元）用于大病统筹补助、30%（30元）用于门诊统筹补助。
（二）补偿范围及标准
1．门诊费用报销
（1）门诊不设起付线，设立封顶线，每人每年门诊最高补偿200元，其费用实行现场减免补偿。
（2）处方限值和报销比例：乡级定点医疗机构单处方限值不超过50元，报销比例为40%；村级定点医疗机构单处方限值不超过40元，报销比例为45%。
（3）各定点医疗机构的处方总值超过处方限值的必须由患者签名同意，否则该处方不予以报销。
（4）原则上县级医疗机构的门诊不予以报销。但因病情需要在乡级定点医疗机构由于设备所限不能开展检查，到县人民医院或保健院检查发生的检查费给予25%减免补偿。
（5）慢性病门诊报销补偿：根据《*县新型农村合作医疗慢性病门诊管理办法》规定由县以上医疗机构出具病情证明,报县合管办审批后方能报销。单次门诊费用补偿：不设起付线，不分医疗机构级别，均按门诊医药费用标准的40%给予补偿，每人每年累计补偿封顶线为1000元。（3）住院费用报销比例：乡级定点医疗服务机构80%，县级定点医疗服务机构70%，县外定点医疗服务机构45%，县外医疗服务机构30%。
（4）住院费用报销封顶线：每人每年报销总金额累计不得超过20000元。
（5）实行乡村一体化的村卫生室，管理权在乡（镇）卫生院，住院的参合病人按乡级报销比例进行报销。
（6）县内非定点医疗机构、县外营利性医疗机构、个体诊所住院发生的费用不予以报销。
（7）大额住院费用的补偿。不设起付线，设立封顶线。补偿标准：一次住院费用在4-6万元的（含6万元），按50%的比例进行补偿；在6-8万元的（含8万元），按60%的比例进行补偿；在8万元以上的，按70%的比例进行补偿。计算方法为：每次住院补偿额=（每次住院费用-不予补偿费用）×大额住院费用补偿比例。封顶线：每年每人累计补偿不超过8万元，按照补偿比例可一次性补偿至封顶线。
3．特殊病种报销
对参加新型农村合作医疗的孕产妇住院分娩实行限价收费和一次性定额补偿政策。
（1）乡级定点医疗服务机构住院正常单胎分娩每例限价收费400元以内，报销400元；正常多胎分娩每例限价收费600元以内，报销400元。
（2）县级定点医疗服务机构住院正常单胎分娩的每例限价收费600元以内，报销500元；正常多胎分娩每例限价收费800元以内，报销600元。
（3）县外医疗服务机构住院正常分娩每例限价2500元以内，按同级住院补偿规定报销。
（4）县内定点医疗机构剖腹产、宫外孕、难产每例限价收费2500元以内，按住院比例报销，县外医疗机构按同级住院比例报销。
（5）参合农民在同一年内患同一种疾病连续转院治疗的，只减第一次住院的起付线，以后报帐不再减起付线。
（三）补偿范围
1．参合人员在当地医疗机构就诊，确因病情的需要发生的各种检查费、化验费、放射费、手术费、抢救费、护理费、监护费、治疗费、住院床位费等。
2．符合住院条件，但因特殊情况无法收治的晚期癌症、中风瘫痪、骨折牵引等患者，由当地定点医疗机构按规定承办的家庭病床的检查、治疗、药品费。
3．确因病情需要安装的人工器官（如人工心脏膜、人工喉、人工关节、人工晶体、心脏起博器等）和进行人体器官、组织移植，须报县合管办批准备案后，方可按住院比例报销。
（四）非补偿范围
1．打架斗殴、酒后闹事、服毒、自杀、吸毒、公伤、交通事故、犯罪行为所致的疾病。
2．违反计划生育政策怀孕而导致疾病、计划生育手术费以及流产、引产等。
3．就医交通费、陪护费、自购药品费、营养费等，在就医过程中指明要药或使用非自身疾病药品费用。
4．在个体诊所、游医、药贩、厂矿医院就诊的费用。
5．按摩、医学美容、假牙、假肢、配眼镜等特殊医学费用。
6．预防接种、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务所发生的费用。
六、就医程序和报销程序
（一）就医程序
1．参合农民持《*县新型农村合作医疗证》、《身份证》或《户口簿》或村委会出具的身份证明在我县定点医疗服务机构就诊，发生门诊费用或住院费用都实行现场减免报销制，参合农民结账时只需支付个人自负部分。
2．参合病人可自由选择定点医疗服务机构治疗，在定点医疗服务机构就诊不实行转诊制度，确需到县外医疗机构住院治疗者，须经县或乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室出具转诊审批表，外出务工人员在务工所在地就诊的，不需要办理转诊审批手续，但必须由村委会开具外出务工证明，否则新型农村合作医疗不予以报销。
（二）报销程序
1．参加新型农村合作医疗的农民可以自由选择定点医疗服务机构就诊，享受现场补偿报销实惠。
2．乡村医生于每月25日前，将参合群众的处方、发票等报销凭据及相关报表报乡（镇）合管办，由乡（镇）合管办按规定进行核销，并将补偿费直接兑现给乡村医生；实行乡村一体化的卫生室，住院病历由乡（镇）卫生院录入、存档，门诊处方继续由乡（镇）合管办录入；乡（镇）卫生院每月28日前，将当月的门诊、住院记录录入新型农村合作医疗管理系统后，并将相关报表报乡（镇）合管办，由乡（镇）合管办按规定进行核销，并以转账的方式兑现补偿费。
3．各乡（镇）合管办每月30日前，将补偿报销资金汇总、建账造册报县合管办核对，数据相符后，上报县卫生局和县财政局核拨补偿资金。
4．县外医疗机构住院治疗，产生的医疗费用先由患者自行垫付，再持就诊医疗服务机构提供的住院发票、出院证明、费用清单及患者的《新型农村合作医疗证》、转诊审批表或外出务工证明、户口簿或身份证或村委会出具的身份证明到县合管办办理报销手续，由县合管办审核后，直接兑现补偿资金。
七、医疗服务
（一）定点医疗服务机构
1．村级定点医疗服务机构：全县145个村卫生室。
2．乡级定点医疗服务机构：全县13个乡（镇）的15个卫生院。
3．县级定点医疗服务机构：*县人民医院、*县妇幼保健院、县计生服务站、*县七乡医院、*县现代医院。
4．县外定点医疗服务机构：*州人民医院、*州中医院、*郑保骨科医院、*州丹凤女子医院、广西壮族自治区百色市人民医院。
（二）定点医疗服务机构管理
1．定点医疗服务机构要严格执行《*省新型农村合作医疗用药目录》、《*省非营利性医疗服务价格（试行）》，超出以上检查用药范围的，须向县新型农村合作医疗管理办公室申报审批。药品执行《*县卫生局关于在全县新型农村合作医疗定点医疗机构实施药品统一竞价配送工作的通知》（富卫通〔20*〕55号）和《*县卫生局关于印发〈*县新型农村合作医疗定点医疗机构药品配送管理规定（暂行）〉的通知》（富卫通〔20*〕56号）精神，按招标价的15%上浮收费，自负药品费用超过15%的，由定点医疗机构承担。
2．定点医疗服务机构要严格控制医药费用，一张处方以治疗一种疾病为准，药品量一般病为三日量，慢性病为七日量。
3．定点医疗服务机构要因病施治，并按补偿报销比例为参合患者垫支补偿费用，不符合或超出我县新型农村合作医疗政策规定的金额，新型农村合作医疗基金不予支付。
4．县新型农村合作医疗管理办公室与定点医疗服务机构签订医疗服务合同，明确双方责任、义务、权益和违约罚则。
5．各定点医疗服务机构必须造好新型农村合作医疗门诊登记册和住院登记册，并有病人或者家属签字确认补偿资金记录。
6．各定点医疗服务机构必须建立健全和严格执行医疗质量管理的各项规章制度，科学控制医疗费用，合理检查、合理用药、合理治疗。自觉接受县新型农村合作医疗管理办公室的指导和监管，改善服务态度、完善服务功能，为参合农民提供价廉、便捷、优质的医疗服务。
八、监督、评价与指导
（一）县、乡新型农村合作医疗管理委员会每年至少召开两次专题会议；县、乡（镇）合管办公示补偿报销情况，自觉接受农民群众的监督。
（二）县新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会要定期或不定期对乡（镇）、定点医疗服务机构进行督查，了解合作医疗的实施与运行情况。
（三）县新型农村合作医疗监督委员会设立投诉举报电话，及时处理投诉与举报。县合管办设立服务咨询电话，并向社会公布。监督举报电话:*76-6129696。
（四）县新型农村合作医疗监督委员会要充分发挥社会力量，参与监督，建立新型农村合作医疗基金定期审计制度，年末对新型农村合作医疗基金收支与管理情况进行监督。
（五）县合管办定期对试点工作运行情况进行综合评价，评价指标主要内容为：参合率及弱势群体的覆盖情况；资金到位与使用情况；补偿及群众受益情况；缓解“因病致贫、因病返贫”情况；各项规章制度执行情况；了解参合农民对试点工作的意见和建议。适时举办业务培训班，不定期对乡（镇）进行技术指导与跟踪研究，对定点医疗服务机构用药治疗情况进行检查。
（六）群众有监督、举报的权利和义务。
九、工作经费
将新型农村合作医疗工作经费列入县财政预算，确保新型农村合作医疗试点工作的正常运行。
十、考核与奖惩
（一）县人民政府将新型农村合作医疗纳入政府目标管理，进行年度考核，各乡（镇）人民政府也要将此项工作列入目标管理，对所属单位进行年度考核，对新型农村合作医疗工作成效好的予以表彰，对达不到规定覆盖率目标的单位，将给予通报批评。
（二）定点医疗服务机构在医疗服务中存在超范围、超标准用药、虚开发票等违规违纪行为，严格按照《*省新型农村合作医疗定点医疗机构暂行管理办法》、《*县新型农村合作医疗管理办法〈试行〉》进行处理。对参合农民弄虚作假、涂改、转借、买卖《新型农村合作医疗证》等违规行为，取消其当年的参合资格，收回合作医疗证，退回补偿费用，并处予补偿费用一倍以上的罚款，坚决杜绝补偿中的不正之风。同时，对上述违规违纪的行为予以曝光，在全县进行通报，情形严重的，移交司法机关追究法律责任。
十一、其他事宜
（一）本方案由县新型农村合作医疗管理办公室负责解释。
（二）本方案自2009年1月1日起执行。
2．住院费用报销
（1）住院费用报销设起付线和封顶线，起付线内的金额由个人支付。
医疗机构义诊管理办法篇8
一、实施新型农村合作医疗制度应遵循的原则
1、自愿参加，多方筹资，互助共济的原则。
2、以大病住院统筹为主，兼顾受益面的原则。
3、以收定支、收支平衡、尽力保障的原则。
4、严格管理、民主监督，公开、公正、公平办事的原则。
5、正确引导病人流向，合理利用基层卫生资源，方便参合群众的原则。
6、科学简化流程，规范运行，逐步完善，可持续发展的原则。
二、新型农村合作医疗实施范围与对象
本县范围内的农业户口居民，根据个人自愿，均可参加新型农村合作医疗。
三、新型农村合作医疗组织机构及职责
1、县新型农村合作医疗管理委员会
是全县实施新型农村合作医疗制度的组织、协调、管理、指导和领导机构，其主要职责：
（1）负责制定合作医疗实施方案及管理办法。
（2）协调政府有关职能部门履行各自职责。
（3）指导合作医疗工作的正常实施，解决实施过程中遇到的重大问题。（4）负责配套资金的落实。
（5）负责合作医疗基金的筹集和安全管理。
（6）定期向同级人大、政协汇报合作医疗开展情况。
2、县新型农村合作医疗监督委员会
是全县实施新型农村合作医疗制度的监督机构，其主要职责：
（1）监督新型农村合作医疗的管理与运作。
（2）监督县政府配套资金的落实情况。
（3）监督新型农村合作医疗资金的使用情况。
3、县卫生行政管理部门（卫生局）
是全县新型农村合作医疗管理工作的行政主管部门，其主要职责：
（1）宣传和贯彻落实国家、省、市、县关于新型农村合作医疗的政策、规定，制定具体的实施意见。
（2）负责对定点医疗机构的资格审定和管理。
（3）协调新型农村合作医疗管理工作关系，处理日常工作中遇到的问题。
（4）对合作医疗经办机构实施行政管理和监督。
（5）向县合作医疗管理委员会、监督委员会汇报工作情况。
4、县农村合作医疗管理中心
是全县新型农村合作医疗的经办机构，具体承办日常事务。其主要职责：
（1）负责处理新型农村合作医疗日常工作。
（2）负责新型农村合作医疗基金的规范管理和支付工作。
（3）编制新型农村合作医疗基金预决算，负责合作医疗各类财会、统计报表的上报，新型农村合作医疗信息管理与。
（4）考核新型农村合作医疗定点医疗机构并签订医疗服务协议，对其有关业务工作给予指导和监督管理。
（5）负责病人到县外就诊、转诊转院手续的审批。
（6）办理医疗费用补偿和结算手续。
（7）协助查处各种违反合作医疗管理规定的违法违规行为。
5、乡（镇）人民政府新型农村合作医疗管理委员会
是本乡镇实施新型农村合作医疗制度的组织、协调、管理和领导机构，其主要职责是：
（1）负责辖区范围内农民参加合作医疗的宣传、引导、扶持并组织实施。
（2）负责农民参合资金的收缴工作。
（3）协调政府有关职能部门履行各自职责。
（4）解决实施过程中遇到的问题。
6、乡镇新型农村合作医疗管理委员会办公室
其主要职责：
（1）协助乡镇政府和村民委员会筹集农民参合资金。
（2）负责参合人员基础资料收集整理及统计报表的管理和上报工作。
（3）收集与反馈农民对实施合作医疗的意见和建议。
（4）办理合作医疗其它日常工作。
7、村级合作医疗管理小组
负责宣传动员农民参加合作医疗，协助做好农民参合资金的筹集工作。
8、定点医疗机构
（1）成立合作医疗管理科，负责合作医疗服务管理工作。
（2）严格遵守《固镇县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》、《固镇县新型农村合作医疗费用补偿与结算办法》，严格履行与县农村合作医疗管理中心签署的《协议》内容，提供质量优良、价格合理、诚信便捷的医疗服务。
（3）坚持合理检查、合理用药，及时办理参合人员的费用结算。
（4）接受县农村合作医疗管理中心的业务指导、管理及监督。
（5）定期公示对农民的补偿费用，落实县、乡镇合作医疗管理委员会办公室及县农村合作医疗管理中心安排的工作任务。
9、其他部门职责
县财政局负责合作医疗基金的管理，合理安排县农村合作医疗管理中心、乡镇农村合作医疗管理机构的工作经费，并从人力、财力、物力上给予大力支持。县民政局负责农村五保户、特困户的认定及参合基金的统一安排缴纳。县食品药品监督管理局负责定点医疗机构的药品监督管理工作。县审计局负责对基金使用情况定期进行审计。县物价局负责对定点医疗机构的收费项目、药品价格定期进行督查。县广电局负责宣传新型农村合作医疗的相关政策及工作进展情况，公布重要管理信息。县农委负责深入农村基层宣传发动农民筹资工作。县公安局负责农业人口的界定工作。县人事局负责合作医疗经办和管理的组织机构建设，合理确定人员编制。县监察局负责对合作医疗经办机构及公立定点医疗机构人员监督和违纪违规人员的查处等工作。
四、农民参加新型农村合作医疗的权利和义务
1、农民参加新型农村合作医疗享有下列权利：
（1）有自愿参加新型农村合作医疗的权利。
（2）有在县内选择方便、安全的定点医疗机构就医，享受方案规定的医疗服务的权利。
（3）有获得方案规定的医药费用补偿的权利。
（4）有获得医疗咨询、健康教育等卫生服务的权利。
（5）有对合作医疗管理提出建议并实施监督的权利。
（6）有对合作医疗管理的知情权和对违规违法行为进行举报的权利。
2、农民参加新型农村合作医疗应当履行下列义务：
（1）必须以户为单位，及时、足额缴纳参加新型农村合作医疗资金。
（2）服从新型农村合作医疗管理机构和定点医疗机构的管理，遵守有关规章制度。
（3）因病就诊和申请补偿时，应向定点医疗机构或县农村合作医疗管理中心提交本人相关证件及有关资料。
五、筹资标准
新型农村合作医疗制度实行个人缴费、政府资助和集体扶持相结合的筹资机制。筹资标准为每人每年100元，其中:中央财政补助40元,省财政补助30元,县配套10元,参合个人缴纳20元。随着经济发展和农民收入的提高，参合缴费标准可作相应调整。
农民必须以户为单位参合，启动前交费，中途不入也不退，一年一筹资，当年有效。并鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。
六、缴费办法
将新型农村合作医疗的发展纳入社会经济发展总体规划，列入政府任期目标和年度财政预算，确保资金到位。
1、乡镇政府负责辖区内农民参合基金的筹集，并及时交县新型农村合作医疗基金专户，缴费时间为每年10月30日—12月20日，参合人员享受方案规定的待遇从缴费次年1月1日起至12月31日止。有涉农补贴的农户在签订协议后可从涉农资金中代扣，无法由涉农资金代扣的农户可另行交费。不断探索推行科学规范的筹资机制。
2、中央财政和省、市、县财政支持资金按规定比例配套存入县农村合作医疗基金专户。
3、五保户、特困户等特殊群体参合缴费由民政部门核准后从医疗救助基金中解决，存入县农村合作医疗基金专户。
4、其他各种扶持资金可直接存入县农村合作医疗基金专户。
七、新型农村合作医疗基金使用与管理
1、新型农村合作医疗基金必须全部存入在国有商业银行开设的基金专户，收入户与支出户分设。除07年度家庭账户滚存基金用于门诊支付外，主要用于参合农民住院、长期慢性病门诊费用的补偿和持证生育人员的定额补偿。
2、农村合作医疗基金，专款专用，封闭运行，只能用于农民医药费用的补偿，任何单位和个人不得挤占挪用。
3、建立健全合作医疗基金预决算制度、财务制度、内部审计制度、医疗行为管理制度、医疗费用审核制度和基金超支预警报告等制度。
4、县新型农村合作医疗监督委员会定期检查、监督基金收入、使用和管理情况，审计部门定期或不定期对合作医疗收支情况进行审计。
5、每半年向社会公告合作医疗基金收支情况。
八、补偿模式与补偿办法
农民参加合作医疗，在一个结算年度内，凭《固镇县新型农村合作医疗就诊证》及相关证件，到定点医疗机构就诊，享受方案规定的医疗服务及医药费用补偿待遇。
补偿模式为大病统筹模式，即住院补偿＋慢病补偿。2007年度家庭帐户基金主要用于门诊医药费用的补偿，结余滚存，超支不补，用完为止。从2008年开始不再设立家庭帐户。争取到2010年实行门诊统筹。
（一）住院医药费用补偿
1、起付线、封顶线和补偿比例。在一个结算年度内，在不同类别的定点医疗机构住院，按“分级、分段计算、累加补偿”的办法，补偿一定比例的医药费用（补偿标准见下表），转诊转院分别计算。对五保户、低保户、重点优抚对象不设起付线。一年内因患不同疾病，在县级及以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院，只计算最高级别医院的一次起付线。在乡镇卫生院多次住院，分次计算起付线。起付线以下费用个人自付。住院补偿实际所得封顶为50000元，以每位参合农民年内实际获得住院补偿金额累计计算。在计算参合患者的实际补偿金额时，应首先计算可补偿费用，再减去起付线金额后，按规定的补偿比例补偿。
2、县外非协议公立医疗机构的补偿比例相应低5个百分点。在县外非协议私立医疗机构住院，所发生医药费用不予补偿。
3、保底补偿。在县外公立医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，应实行保底补偿。补偿比例应不低于30%（实际补偿比）。即在按补偿方案测算后，如果农民实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。
4、参合人员住院分娩实行定额补偿，凭生育证（生殖健康服务证）、发票，正常分娩按200元标准补偿，剖宫产按300元标准补偿；产后并发症、合并症住院治疗执行住院补偿规定。
（二）非住院补偿
1、慢性病补偿。应包括以下病种：高血压（Ⅱ期）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎。
慢性病应由专家鉴定或先期病历核查认定。在指定的医疗机构就诊不设起付线，费用累计计算，半年结报一次。按40%的比例（名义补偿比）进行补偿，全年累计封顶线（补偿所得）为2000元。慢性病病种数可由县管委会办公室根据实际情况适当增减。
恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行，凭发票、病历和相应的诊断依据半年结报一次。资金从住院统筹基金中支出。门诊特殊大额费用疾病的种类可由县管委会办公室根据实际情况适当增减。
2、健康体检。住院统筹基金在有节余的情况下，可以组织安排对当年没有享受补偿的农户，以户为单位选一人参加健康体检。承担体检任务的医疗机构应对受检者给予一定的费用减免和优惠。
3、二次补偿。如果预计年底统筹资金结余（含上年结转资金）超过当年筹资总额（不含上年结转资金）的20%时，可以开展二次补偿。
（三）其他补偿
1、各级定点医疗机构要严格执行《**省新型农村合作医疗基本药品目录（2008年版）》，《基本药品目录》内的药物，纳入补偿范围。
定点医疗机构《基本药品目录》外用药费用占药费的比重，乡镇级定点医疗机构（或一级医院）不得超过5%，县级定点医疗机构（或二级医院）不得超过10%，省市级协议医疗机构（或三级医院）不得超过25%。
2、各级定点医疗机构要严格执行《**省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》。对于支付部分费用的诊疗项目，单次（项）检查和治疗费用在1000元以内按85%、1000元以上按75%计入可补偿费用；单次（项）特殊材料费用，在1000元以内按70%、1000元以上按60%计入可补偿费用。
3、积极开展单病种定额付费或限额付费等支付方式改革与创新。可以选择常见病种开展试点，逐步扩大病种。按照医疗成本确定病种收费价格，合理确定病人自付和基金支付的比例。要加强对病种确认和出入院标准的审核和管理。禁止医疗机构采取“诊断升级”或“小病大治”等办法，抬高单病种病例的费用。
4、参合农民在日常生活和劳动中发生的意外伤害，若无他方责任，参照《**省新型农村合作医疗补偿实施方案（试行）》（皖卫农〔2007〕89号）有关规定执行。意外伤害补偿应在一定范围内公示1个月以上，无异议，无举报，或调查确认后，方可兑付补偿金。
5、鼓励开展中医中药治疗。在中医定点医疗机构使用中药（含有批准文号的中药制剂）和中医诊疗项目，中医药治疗费用在同级医疗机构的补偿比例比西医治疗费用的补偿比例提高10个百分点。
6、既参加新农合又参加了商业医疗保险的农民住院可以凭住院医药费用发票和医院费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料到新农合管理机构按规定办理补偿。补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。对目前同时参加两种由政府举办的医疗保险的农民工和在校学生，可享受两次补偿。但第二次补偿在新农合部门办理时，仅对第一次补偿后的余额进行审核和结算。
7、参合农民在门诊检查后随即住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要到院外进行检查的费用计入当次住院医药费用，但检查费用按检查医院级别对应的补偿比例给予补偿。
8、筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在产后7日（含7日）内因疾病住院而发生的医药费用纳入报销范围。孕产妇可以提前为未出生的孩子缴纳参合资金。
9、新农合管理经办机构应组织临床专家对各级定点医疗机构发生的高额医疗费用病例进行审查和鉴定，对不符合病情诊疗需要的项目费用，由所在医疗机构承担。
九、不予补偿的范围
1、因公伤、违反计划生育、打架斗殴、自杀、犯罪行为、酒精中毒、酒后闹事、封建迷信或活动，属于他方责任的交通事故、医疗事故以及其他责任事故等意外伤害所发生的医疗费用。
2、美容矫形手术、按摩、洗牙、镶牙、验光、配镜、装配义眼、义肢、助听器等非治疗性医药费用。
3、就医交通费、陪护费、营养费、自购药品、包用或住超标准病房的费用等。
4、特殊检查和治疗，如器官移植和基因诊断等。
5、结扎、引产、人流、计划外分娩的医药费用。
6、特大自然灾害等人力不可抗拒所造成的医药费用。
7、性病治疗、戒毒治疗、职业病、家庭病床等费用。
8、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。
9、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。
10、新型农村合作医疗用药，执行《**省新型农村合作医疗基本用药目录》，目录外药品费用不予补偿。
11、县管理委员会确定的其他项目。
不尽事项，按照省卫生厅《关于印发〈**省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围〉（试行）的通知》有关规定执行。
十、新型农村合作医疗参合患者就医及补偿程序
1、门诊程序
参合人员凭《固镇县新型农村合作医疗就诊证》，到定点医疗机构门诊就诊，现金结帐，所发生的医药费用，从07年度家庭帐户基金中支出，超支不补，节余滚存，用完为止。由所在乡镇定点医疗机构合作医疗管理科审核办理补偿。
2、住院程序
参合人员因病确需住院，可选择全县范围内有住院资格的定点医疗机构住院。经治医生出具入院通知单，到相应定点医疗机构新型农村合作医疗管理科办理住院手续。缴足押金，治疗终结后，本人或家属在《住院费用清单》上签字确认，结清费用，办理出院手续；持有关材料到设在该院的新型农村合作医疗结算报销窗口，办理医药费用补偿手续。
3、转诊、转院程序
参合人员因病确需转院的，应经个人申请，定点医疗机构填写《转诊转院审批表》，必须经县农村合作医疗管理中心审核批准后，方可转到外地就诊。医疗终结后，由当事人或亲属携带合作医疗就诊证、正式发票、住院病历（复印件）、详细的医药费用清单和《转诊转院审批表》，到县农村合作医疗管理中心办理医药费用补偿。不按规定办理的，不予办理补偿。
4、异地急诊住院程序
参合人员外出（县外）急诊住院，应在乡镇以上公立医疗机构治疗，于3个工作日内与县农村合作医疗管理中心联系，通报病情，登记备案，并于5个工作日内到管理中心办理异地急诊住院书面审批。治疗终结后，由当事人或亲属凭《异地急诊住院审批表》、救治医院急诊病历、有效发票、住院病历（复印件）、详细的医药费用清单等，到县农村合作医疗管理中心办理医药费用补偿。不按规定办理的，不予办理补偿。
5、慢性病门诊就医程序
参合人员患有规定的慢性病病种，经本人申请，附县级以上医疗机构的诊断证明、检查报告单、病历等，由所在地定点医疗机构集中报县新型农村合作医疗慢性病诊断专家委员会鉴定，县农村合作医疗管理中心审批，领取《慢性病门诊就诊证》，到选定的定点医疗机构门诊现金就诊。
十一、费用结算
医药费用补偿在县内实行定点医疗机构直接垫付，实行现场补偿的方式，县农村合作医疗管理中心与定点医疗机构实行“按月结算，年终决算”的办法结算医药费用。提倡与县外的协议医疗机构进行直接垫付结算。治疗终结的医药费用，跨结算年度二个月，不予结算。
十二、医疗服务管理
1、新型农村合作医疗实行定点医疗制度。医疗机构申请经审查合格，确定的定点医疗机构，负责参合人员的基本医疗服务工作。
2、县农村合作医疗管理中心与定点医疗机构签订有关基本医疗服务协议，明确双方的责、权、利，规范管理，确保医疗服务质量。每年进行一次年度考评审定，合格的定点医疗机构可续签协议，不合格的将取消定点医疗机构资格，并向社会公布。
3、定点医疗机构成立合作医疗管理科，配备专（兼）职管理人员，配合县农村合作医疗管理中心搞好医疗服务管理工作。
4、定点医疗机构要加强医务人员的职业道德教育，规范诊疗行为，坚持因病施治，合理检查、合理用药，严格执行物价部门收费标准和药品价格规定，杜绝假冒伪劣药品，切实提供质优价廉、便捷安全的医疗服务。
5、严格执行国家、省、市、县规定的基本医疗药品目录、诊疗项目、医疗服务实施范围和补偿标准。必须使用统一的专用合作医疗处方、结算表、费用清单等医疗单据。
6、定点医疗机构要严格审核县内参合住院人员就诊资格，并做好相关资料管理。
十三、违规责任
1、参合人员有下列行为之一者，卫生行政部门会同有关执法机构，对直接责任人除追回补偿的医药费用外，并视情节轻重，暂停享受合作医疗服务待遇或移送司法部门依法处理。
（1）将本人合作医疗就诊证转借他人使用的。
（2）使用他人证件冒名就诊的。
（3）开虚假医疗收据，冒领医药补偿费的。
（4）利用定点医疗机构开出药品进行非法倒卖或变换物品的。
（5）不严格遵守合作医疗办事程序，造成医药费报销纠纷而无理取闹的。
（6）私自涂改医药费票据、病历、处方，授意医护人员作假的。
（7）其它违反合作医疗管理规定的行为。
2、定点医疗机构有下列行为之一者，卫生行政部门对违规单位给予通报批评、限期整改，直至取消定点资格。对单位主要领导和责任人分别给予行政处分，并对责任单位按违规发生费用金额的3—5倍予以处罚，情节严重的移交司法部门依法处理。
（1）对合作医疗工作配合不力，管理措施不到位，发生违规行为，影响合作医疗工作正常运行的。
（2）不严格执行合作医疗规定的基本医疗药品目录、诊疗项目、医疗服务实施范围和支付标准，造成医患矛盾和基金流失的。
（3）不严格执行物价部门规定收费，分解收费、乱收费的。
（4）提供虚假医疗票据、医疗证明、病历、处方的。
（5）将自费药品、生活用品变换成可报销药品的。
（6）其他违反合作医疗管理规定的行为。
3、合作医疗管理工作人员有下列行为之一者，可向其追回违规合作医疗基金支付款，并给予行政处分，情节严重构成犯罪的，移交司法部门依法处理。
（1）审核医疗费用报销时，损公肥私，工作失职或违反财经纪律，造成合作医疗基金损失。
（2）利用职权和工作之便受贿索贿，谋取私利。
（3）贪污、挪用合作医疗基金。
（4）其他违反合作医疗管理规定的行为。
十四、有关说明
1、本方案追溯至2008年1月1日起生效。2008年参合农民在1月1日至本通知执行之前已经发生的住院医药费用，按照本通知要求给予补齐。从本通知执行之日起，参合人员住院补偿按本标准执行。
2、当各级财政和农民的筹资标准提高时，本方案中的补偿条款将及时更新和调整，并另文下发。
3、其他有关文件与本《方案》有所抵触的条款，依据本《方案》执行。