大病保险工作总结范文

大病保险工作总结篇1

城乡居民大病保险，是在农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险（统称城乡居民基本医疗保险，下同）的基础上，对大病患者发生的高额医药费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效应，是基本医疗保险的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，可以推动医疗、医药、医保互联互动，促进政府主导与市场机制作用有效结合，建立健全多层次城乡居民医疗保障体系，进一步减轻城乡居民大病医疗费用负担，切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题，促进社会公平和谐。根据国家发改委、卫生部、财政部和保监会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》和省发改委、卫生厅、财政厅、保监局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》等有关规定，结合我市实际，现就我市开展城乡居民大病保险工作提出以下意见：

一、总体要求

坚持“以人为本、保障适度；政府主导、商保承办；责任共担，持续发展；公开招标，公平竞争”的原则，把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥基本医疗保险、城乡居民大病保险和农村医疗救助等制度的协同互补作用，加强制度之间的有效衔接，形成有力的保障合力，建立与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应、覆盖城乡的大病保险制度。政府负责大病保险政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量，切实减轻农村居民大病医疗费用负担。

二、主要目标

按照积极稳妥、规范运作的要求，2014年推行城乡居民大病保险试点工作。参保人发生高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险补偿后，由大病保险对需要个人负担的合规医疗费用再给予一定的保障，原则上实际支付比例不低于50%，切实降低城乡居民大病费用负担，有效缓解大病患者家庭“因病致贫、因病返贫”问题。

三、主要任务

（一）确定保障内容

1．保障对象

现阶段，我市城乡居民大病保险的保障对象为当年度农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险参保人。

2．保障范围

参保人发生个人负担较重的合规高额医疗费用。包括住院和特殊门诊病例，经城乡居民基本医疗保险补偿后，个人年度累计负担的合规医疗费用超过规定的起付线（一般以上年度农民年人均纯收入为依据，并考虑基金承受能力综合确定）以上的医疗费用部分。

合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。根据省卫生厅相关规定，进一步明确不列入大病保险支付范围的费用，具体见附件。

3．保障水平

2014年，高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险补偿后，个人负担超出20000元以上的合规医疗费用，按不低于50%赔付，具体赔付比例由保险合同约定。大病保险赔付设置年度封顶线为20万元。

（二）建立筹资机制

1．筹资标准。根据我市经济社会发展水平、城乡居民基本医疗保险运行情况、农村居民大病发生高额医疗费用情况，以及大病保险保障水平要求，科学测算，合理确定大病保险的筹资标准。我市城乡居民大病保险筹资标准确定为2014年每人20元。今后将根据城乡居民基本医疗保险筹资标准和提高城乡居民大病保险保障水平的要求，逐步提高大病保险资金筹集标准，适当调整起付线标准、报销比例。

2．资金来源。城乡居民大病保险资金2014年按每人20元在城乡居民基本医疗保险基金中解决。

（三）明确承办方式

1．采取向商业保险机构购买城乡居民大病保险的方式。通过政府招标选定承办城乡居民大病保险的商业保险机构，保险期限为2014年1月1日—2016年12月31日。招标主要包括保障范围、赔付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办城乡居民大病保险，承担经营风险，自负盈亏。要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，健全招标机制，规范招标程序，按照省制定的大病保险招标管理办法组织招标。商业保险公司要根据本实施意见，制定具体的城乡居民大病保险赔付方案，依法投标。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。原则上由一家商业保险机构承办大病保险。

2．规范城乡居民大病保险合同管理。招标人（市合管办）应按照全省统一的合同范本与中标商业保险机构签署保险合同（原则上与中标商业保险机构的市级及以上分公司签订大病保险合同），明确双方责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年（国家如有相关重大政策调整，无须继续合作的，则停止合作）。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法，切实保障参保人实际受益水平。要对资金结余及政策性亏损予以动态调整，原则上年度资金结余超出大病保险资金总额5%以上的部分，转为下一年度大病保险资金，终止合同时转入下一年度合作医疗保险基金专户；年度大病保险资金出现亏损超过5%以上部分（经审计确定），按照风险共担原则弥补，并适当调整下一年度筹资标准。因违反保险合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。合同要明确中标商业保险机构的运行成本和管理费用，原则上控制在大病保险资金总额的3%-5%。

3．承办城乡居民大病保险的商业保险机构基本准入条件。承办城乡居民大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件和大病保险经营资质；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；在我市设有完善的市级分支机构，具备健全的农村保险服务网络和较强的医疗保险专业能力；能够配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现农村居民大病保险业务单独核算。

4．提升城乡居民大病保险管理服务能力和水平。商业保险机构承办城乡居民大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，依规、及时、合理向医疗机构或参保人支付大病保险赔付费用。商业保险机构在承办农村居民大病保险业务的基础上，可以向参保人提供多样化的其他健康保险产品。

5．实现城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险补偿“一站式”服务。承办城乡居民大病保险的商业保险机构要派驻3名以上医学等专业工作人员，与市合作医疗保险经办机构联合办公，办理城乡居民大病保险赔付业务，协助、参与合作医疗保险运行监管。加强城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险补偿、农村医疗救助的有效衔接，通过城乡居民基本医疗保险信息系统，提供“一站式”即时结算服务，确保参保人方便、及时享受大病保险待遇。经市合作医疗保险、城镇居民医疗保险经办机构授权，城乡居民大病保险可以依托城乡居民基本医疗保险信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化赔付手续，实现市内、外医疗费用结算方式、周期等均与城乡居民基本医疗保险补偿同步进行。

6．落实承办城乡居民大病保险的商业保险机构责任。承办城乡居民大病保险的商业保险机构，要配备专门的工作车辆、办公设备等基本设施，切实承担起运行监管、费用审核、资金结算、政策宣传，查处和办理咨询投诉案件等职责，保证城乡居民大病保险及时赔付，支持卫生等有关部门的协调管理。

（四）强化监督管理

1．加强对商业保险机构承办城乡居民大病保险的监管。市卫生、财政、审计等部门要各负其责，协同配合，切实保障参保人权益。市卫生部门作为农村合作医疗保险主管部门和城乡居民大病保险招标人，要通过日常抽查、业务公示、信息核对、投诉受理等多种方式进行监督检查，督促承办城乡居民大病保险的商业保险机构，按保险合同提高服务质量和水平，维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时进行处理。市财政部门对利用合作医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险，要制定专门的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。市审计部门按规定进行严格审计，原则上每年必须审计一次。保险业监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强赔付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。

2．强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门要通过多种方式加强监督管理，控制不合理医疗费用过快增长。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监管。

3．建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、保障范围和标准、支付流程、结算效率和农村居民大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

四、组织实施

2014年1月1日，正式实施，并组织对大病保险运行情况的检查和指导，确保规范运行。

五、保障措施

1．加强组织领导。开展农村城乡大病保险工作，涉及多个部门、多项制度衔接，相关部门要按职责分工，加强沟通协作，密切配合，形成合力。在市政府统一领导下，市卫生、人社（医保中心）、财政、审计、民政、招标中心等部门有关人员组成大病保险工作组，建立大病保险工作协调推进机制，加强对城乡居民大病保险工作的指导协调，按职责分工细化配套措施。

2．做好充分准备。城乡居民大病保险，政策性强，工作要求高，市卫生局、人社局（医保中心）、财政局、招标中心等部门要密切配合，协同做好招标以及保险合同签订等事宜，监督中标商保机构按合同约定事项做好大病保险支付准备。卫生、医保部门要积极配合中标商保机构做好软件开发、人员培训等结报准备。

3．强化监督管理。市卫生、人社（医保中心）、财政等相关部门要对商保机构大病保险工作运行情况进行监督管理，建立考核制度，按照合同和考核目标对商业保险机构进行年终考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构履约合同；财政、审计部门要按照财务列支和会计核算办法,加强对商业保险机构保费使用、管理情况的监督和审计；卫生部门要加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监管；商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人社（医保中心）密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。同时，有关部门要建立信息公开、社会多方参与的监管制度，接受社会监督。

4．及时总结评估。市卫生、人社（医保中心）、财政、审计等部门，要充分考虑大病保险实施的稳定性和可持续性，重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制和运行规范，注意总结经验，及时研究解决发现的问题，不断完善城乡居民大病保险制度；要加强评估，对大病保险工作进展和运行情况进行总结并形成年度专项分析报告。

大病保险工作总结篇2

【关键词】医保试点模式 大病医保 商业保险机构 利弊分析

一、新医改试点模式的经验

（一）医保试点的新尝试

在新医保的改革进程当中，各地根据自身情况量体裁衣，推出了十分具有借鉴意义的“太仓模式”、“湛江模式”、“神木模式”等创新探索。

（1）太仓模式。2011年7月，太仓市人力资源和社会保障局通过公开招投标，以购买商业保险的形式与人保健康苏州中心支公司签订“社会医疗保险大病住院补充医疗保险”项目，双方合作为参保人员提供住院大额自负医疗费用的补偿。该项目按照城镇基本医疗保险账户每人每年50元、城乡居民医疗保险（包括城镇非职工居民和农村居民）账户每人每年20元的标准计算，由太仓市社会医疗保险结余资金统一支付保费。补偿起付线为1万元，分段结报，比例为53%～82%，自付费用越多，结报比例越高，结报总额上不封顶。同时规定使用超出《中华人民共和国药典》范围的药品、超过社保限量限价规定的人工器官等10项内容，不在大病住院补充医疗保险补偿的范围内。

从实施效果来看，该项目已实现保障人群全覆盖。该项目花费2160万元，为太仓市社会医疗保险近52万名参保人提供保障，参保率达99%，实现了对参加太仓社会医疗保险人群的全覆盖。截至2012年3月底，共有1919人受益，累计赔偿金额1060万元。

表1太仓模式实施成效对比

参保前 参保后

个人负担费用/住院总费用 38.59% 29.11%

城镇职工个人负担比例 32.16% 25.02%

非城镇职工居民个人负担比例 48.26% 35.05%

两类参保人群保障差异 16.1% 10.03%

（2）湛江模式。广东省湛江市采取了由政府向商业保险机构购买大病医疗保险，将商业保险引入社会保障体系，在不提高居民社保支出的前提下，通过保险公司提供大额补充保险提高居民保障。打破了医保城乡二元割裂，统一城乡医保，解决了新农合高运行成本。

截至2012年7月，人保健康湛江中心支公司经办的医保项目覆盖全市全部十个县（市、区），累计承担医疗保障责任超过18876亿元。2012年承保人数671万人，其中城镇职工（公务员和企事业单位职工）33万人，城乡居民637万人（城镇居民46万人、农村居民591万人），共占全市户籍总人口比重86.36%。

（3）神木模式。2009年3月，陕西省神木县开始执行《神木县全民免费医疗实施办法》，规定在神木籍户口的城乡居民中（未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员除外）实行门诊医疗卡和住院报销制。规定门诊中实行医疗卡制度，每人每年可享受100元门诊补贴，门诊医疗卡结余资金可以结转使用和继承。住院报销设定有起付线，乡镇医院住院报销起付线为每人次200元，县级医院为每人次400元，县境外医院为每人次3000元。起付线以下（含起付线）的住院医疗费用由患者自付，起付线以上的费用按规定由县财政买单，每人每年报销上限为30万元。而且神木医改把包括安装人工器官、器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费也列为报销范。

（二）经验总结

以太仓为例，该模式既保留了政府对公共部门的控制权，又鼓励私人部门在公共领域投入资源，提高了公共服务的供给效率，达到了政企合作的双赢。对于保险公司来说，太仓模式实现了项目的低成本运作。由以上三个试点模式可以预见，将商业保险机构纳入到医保体系当中来已成为医保改革不可逆转的大趋势，虽然目前来看，参与试点的商业保险机构只维持着保本微利的经营状态。但长远来看，参与由政府主导的大病医保对于保险公司而言还是有利可图的。

二。保险公司参与大病医保的两面观

（一）保险公司的收益分析

（1）增加商业保险机构的保费收入。全国医保基金账户累计结余高达6000多亿元，且以每年几百亿元的额度递增。据审计署数据，2011年全国新农合、城镇居民医保和城乡居民医保基金收入合计2676.25亿元，如果按照一定比例购买商业健康险，将是一笔可观的收入。

（2）获取潜在客户资源，推销其他险种。参与大病医保，保险公司可以获取参保居民的各种基本信息、收入情况、既往病症、就诊情况等，在此基础上二次销售商业保险，拉动商业健康保险的销售，为保险公司储备大量的客户资源。

（3）获取政府层面的支持，树立良好的信用。大病医保作为政府层面出面购买的再保险，对参保居民而言流程并不复杂，各地政府与保险公司在后成大病医保的参保工作，而对于保险公司来说，与国家积极合作，可以在受众心里留下良好的形象，提高保险公司的社会信用，为后续的保险销售做好铺垫。

（二）保险公司参与大病医保面临的挑战

（1）中小企业暂时无缘大病医保。新政出台前后，中国人寿、人保健康等大公司都跃跃欲试，这些公司曾经有过在各地试点经营大病医保的经历，从招标中获胜的几率较大。由于新政对险企经办提出较为苛刻的标准，对于这些较高的招标条件，中小险企只能“望洋兴叹”。

（2）保费收入的增量有限。2011年全国新农合、城镇居民医保和城乡居民医保基金收入合计2676.25亿元，如果按照3%的比例购买商业健康险，给商业保险公司带来的保费增量约80亿元，规模仅占2011年健康险原保费收入的11.6%。各地区经济发展水平差距、医保基金的结余情况将导致保费收入的差距，对于全国性的商业保险公司而言，维持整体的账面持平必然将以收取保费多的地区来补贴保费收入较少的地区。从总量来看，保费收入的增加在短期内还是有限的。

大病保险工作总结篇3

上不封顶分段补偿

实施城乡居民合作医疗大病保险是建立统一的全民大病保险制度的基本要求。2012年12月，海宁市出台了《海宁市城乡居民合作医疗大病保险试行办法》（下称《办法》），为了保证合作医疗与大病保险工作的衔接与政策统筹，海宁市政府决定，由经办职工团体补充医疗保险的商业保险公司中国太平洋人寿保险股份有限公司（下称“保险公司”）再次接手经办城乡居民合作医疗大病保险，并与海宁市城乡居民合作医疗管理委员会办公室（下称“合管办”）签订了《海宁市城乡居民合作医疗大病保险协议》（下称《协议》）。

为了方便群众，《协议》还要求由经办大病保险的保险公司，依托合作医疗信息管理系统经办大病保险补偿服务，并提供大病保险补偿的“一站式”即时结算服务。

为了保证大病保险筹资及报销比例的合理性，海宁市对2003～2012年的合作医疗住院补偿情况进行了调研测算。根据2011年和2012年合作医疗实际住院补偿数据，合管办预测出不同补偿比例的方案资金支出情况，最后确定从人均筹资总额中划转30元作为大病保险资金，这笔资金占合作医疗人均筹资的比例不足5%。并规定，在一个年度内，参保者发生的费用按规定补偿后，对个人累计负担1万元以上的部分提供上不封顶的累进按比例分段补偿，即1万（不含）～5万元，补偿50%；5万（不含）～10万元补偿55%；10万（不含）～15万元补偿60%；15万元以上则补偿65%。

自2013年1月1日大病保险运行以来，报销者实际补偿率和政策范围内补偿率与未享受大病保险时相比，分别提高了11个和13个百分点。其中大病保险单笔报销金额5000元以上的合计469人次，在1万元以上的有168人次，同时全市合作医疗住院实际补偿率达到了59%。

提高筹资降风险

据了解，海宁市合管办按季将大病保险资金划拨至经办保险公司，发生的大病保险补偿金由合管办与保险公司按月结算，结余共享，风险共担。同时，对当年基金有结余的部分，需全额计入风险调剂金；超支时，超支数额在保费收入的3%以内，由商业保险公司承担，超出3%的部分由风险调剂金支付，风险调剂金不足的，则由下一年筹资时统一安排解决。

但海宁市的大病保险制度相较省内其他地区起步较早，难免出现不够周密的设计。海宁市城乡居民合作医疗管理委员会办公室副主任郑佩玉告诉记者，设计方案时并未充分估计到实行新政策引发的医疗需求，尤其是重特大疾病患者的反复就医需求。郑佩玉表示，“海宁市大病保险制度覆盖了全市30余万参合人员，2013年大病保险按每人30元的水平筹资，筹资总额为938.07万元。由于海宁市规定的1万元大病保险起付线相对较低，截至2013年12月，共计3703人次1581人享受的大病保险补偿达到892余万元，享受人次、人数分别占总住院人次、人数的12.43%、5.96%，基金支出达到900万元以上，超出了预期支出额度。”

为此，根据《办法》与《协议》中的规定，“超出可用资金额的可通过调整下一年度保费解决”，郑佩玉表示，海宁市将提高下一年的大病保险筹资额度来确保基金的收支平衡。

大病保险工作总结篇4

关键词：实时结算 风险 控制

中图分类号：F234.3

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2012）08-160-02

根据2009年《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号，以下简称《意见》），《意见》中关于加快推进基本医疗保障制度建设提出：提高基本医疗保障管理服务水平，改进医疗保障服务，推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。《意见》中提出的实时结算是参保病人医疗费用中应当由医疗保险基金支付的部分,由医疗保险机构直接与医疗单位结算,参保病人只需交纳个人自负和自费部分，其本质就是简化了参保病人的报销程序，方便医保费用的报销。

在实时结算工作中,财务部门需要完成现场结算、数据上传、资料核对、建立应收医疗款明细账、核对应收医疗款回款情况及对回款情况进行账务处理等工作，此项工作涉及面广，资金流动性大，加强财务内控就显得尤为重要。

一、医院实施实时结算存在财务管理问题

1.实时结算金额准确性的风险。实时结算就是由结算员现场通过结算平台计算参保人员的统筹支付部分,再根据实际医疗费用计算出病人自付金额。在医疗保险结算平台信息化建设相对滞后的情况下，不是所有结算都有信息处理系统，部分结算还需依靠手工来处理，其可能存在的风险主要有：（1）选错报销公式。医保政策的制订从人性化出发，不同的疾病可享受不同的报销政策，结算人员因个人认知上的差异，对政策的不同理解，而出现选错公式造成病人自付金额计算错误。（2）结算系统出错。一般结算系统是与医院HIS系统进行自动对接，系统有自动核对功能，但有部分结算还是需要两套系统，需要将医院HIS系统中的数据人工导入结算系统，在这个过程出现数据导入不全，造成重收或漏收。

2.实时结算垫付金额的挂账风险。参保病人医疗费用应由医疗保险机构支付的部分,由医疗单位先行垫付,再由医院定期与医疗保险机构进行结算,医疗单位的垫付金额由结算部门每日分类汇总上报财务部门挂账。其可能存在的风险:（1）身份识别错误。因病人参保类型不同，所属医疗保险管理机构就不同，这就带来病人身份界定错误，结算时就会挂错账，导致医院应收款错户。（2）分类汇总错户，现在医疗险种较多，医疗保险机构每个险种的资金渠道不同，就有不同的管理部门。如同一参保人员的个人账户部分和医保基金支付部分要求分类挂账，实际工作过程中会出现应属个人账户支付的挂到医保基金，出现分类汇总错户。（3）财务制单错挂。财务进行制单的过程中，也会出现应收款挂错户的情况，从而导致总账与明细账不符。

3.实时结算数据上传回写的风险。实时结算数据上传模式与采用不同结算平台有关系,通常有实时上传、定期上传、手工纸介报送三种模式，不论采用什么模式，主要存在的风险:（1）医保网络故障。在实时上传的过程中会出现医疗单位结算成功,但医疗保险结算系统未成功,造成医院收不回垫付款。（2）申报与传输的不一致。在定期上传时，常会出现上传数据与医疗保险机构接收的数据不符，数据出现丢失。（3）手工报送传递不及时。没有结算平台的，需要医疗单位手工结算、手工汇总报表，再定期通过手工纸介与医疗保险机构进行结算，审核周期较长，直接影响医院资金的回收。

4.实时结算资料丢失风险。现阶段实时结算虽有电子版资料,但因医疗保险基金是国家重点监控的社会保障事业,对这块的审核较规范,不仅要求有电子版,还要提供发票,结算清单等纸介档案.特别是没有结算平台的完全依据纸介资料,结算资料在收集、整理、传递过程中可能发生丢失情况，造成医疗单位资金损失。

5.实时结算回款及审扣的风险。医疗单位将实时结算明细情况上传报送给医疗保险机构后,通过医疗保险机构审核后,再将审核后金额付给医疗单位。在这个过程中存在如下风险:（1）超总控负担大。在支付制度改革下，为了控制医疗费用的过快增长，确保医保基金的安全，医疗保险机构与医疗单位签订总额控制协议，就是要求医疗保险基金不能突破年协议总金额，超过部分医疗单位自行负担，此举制约着医疗单位的发展，加大了医疗单位的财务风险。（2）审核周期过长。医疗保险机构因人员紧张等原因,不能及时将结算资料审核完,造成回款不及时,垫付金额过大，影响医疗单位资金周转。（3）不合理费用审扣。因医疗单位未按医疗保险相关制度进行参保人员的管理，或者是在诊疗过程中发生不合理检查、不合理治疗、不合理用药、分解项目等违规行为，被医疗保险机构审扣的费用也给医疗单位造成经济损失。

二、实时结算医院财务控制的设计与实施

实时结算工作给医疗单位的财务工作带来新的管理模式调整，主要是由会计流程、会计记录、资金回收等方面控制行为，明确各环节的职责权限和岗位分离要求，确保财务控制工作顺利开展，同时保证服务好广大参保人员。

1.会计业务流程控制方面。医院开展实时结算主要是以授权批准、业务经办、会计记录、审核监督为基础，实现医院财务控制目标。（1）授权批准。核定参保病人身份是否属实，入院指征是否达到，采用何种报销比例等。（2）业务经办。依据授权批准的标准，审核病人资料是否齐全，操作结算程序，为参保病人现场报销，填制报销结算单。（3）审核监督。实时结算明细与结算员汇总报表的核对，汇总报表与系统报表核对，结算资料与结算明细核对，会计明细账与会计总账核对。⑷会计记录。制单人员依据审核的汇总报表及时填制记账凭证。业务工作流程起到相互监督，相互牵制的作用。

2.会计业务记录控制方面。（1）设置医保会计岗位。医保会计主要负责建立医保农合结算的明细台账，每日进行结算资料收集、整理、核对、上报工作，定期与医疗保险机构对账，同时与应收医疗款总账进行核对，保证医疗单位会计信息的完整性，会计记录的真实性。（2）结算部门日结制。结算部门是实时结算的第一现场，首先，每位结算员应将医保费用结算单同医疗费用消费单据合并，每日终了联同结算日报一起交于结算处审核人员。其次，结算处审核人员通过电脑打印出来的结算明细与每一位结算员的报表进行核对，核对内容包括结算人次，各地垫付金额与所附结算单明细是否相符。最后审核无误后汇总每位结算员垫付金额，报送财务记账人员进行制单业务处理。（3）实时结算发生退费。如果在医疗保险机构未扎账的的情况下,要收回病人结算单及与医疗保险机构结账联,由相关负责人签字后,再办理退费及冲账处理。如果医疗保险机构已与医疗单位扎账了，原则上不允许再退费。

3.资金回收控制方面。财务部门安排专人负责建立医疗保障基金垫付回收台账，每月汇总应收医疗款回收动态情况,医疗单位应定期或不定期召开资金回收专项会，进行综合分析，发现异常情况，及时采取措施。同时与医保管理部门签订相关协议（1）资金回收协议。医疗单位在与医保管理部门签订服务协议时应约定资金垫付期限、违约规定等。（2）资金预付制。加强沟通以争取医保管理部门的理解，将医保基金定额按一定比例预先支付一部分，缓解医疗单位资金压力。

4.资金审扣控制方面。医保改革之后，整个医疗付费方式的改变及一系列配套政策的出台和落实，触及到医院的经济利益，关系到医院的生存和发展。出现资金被审扣的情况,应逐笔分析审扣原因,针对不同情况采取不同的控制措施（1）不合理费用审扣。对医保管理部门反馈的信息积极进行内部整改，督促临床科室人员加强医保政策的学习，避免审扣的发生。（2）超总控审扣。因超过医保基金年总控而发生的审扣，是现在制约医疗单位发展的重要因素，医疗单位只有通过加强内部管理，在保证参保病人有效治疗的基础上,控制医保基金,尽可能地避免医保基金超支给医院带来损失。不管是什么原因的审扣，医疗单位都要依据各医保管理部门的审扣通知进行账务处理。

三、结论

实时结算工作的开展，对医疗单位财务管理提出了新的要求，财务管理人员要及时掌握财务运行趋势，增强财务风险意识。医疗单位要转变观念采取有效的自控制措施，合理使用医保基金，降低财务风险。同时要把过去工作设计偏重业务流程方便内部管理的思想，逐步转变为服务群众、方便病人的理念上。

参考文献：

1.国务院关于深化卫生体制改革的意见，2009（6）

2.杨桂平，严菲.医保改革对医疗机构的影响〔J〕.中国卫生资源,2005

大病保险工作总结篇5

【关键词】医疗保险基金；医疗；监管

我国医疗保险制度的建立，促进了我国医疗保险事业的快速发展，对于保障城乡居民身体健康，提高人民身体素质发挥了积极作用。主要表现在：我国医疗卫生事业迅速发展，规模不断扩大，医疗设施不断完善。

新中国建立以后，逐步建成了一个包括各级各类卫生机构，各种卫生人员组成的、遍布城乡的医疗卫生网。中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大，覆盖城镇所有用人单位及其员工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。

任何一项改革从制定、实施和运行，都不是一帆风顺的，我院在社会保险医疗制度改革的日常工作中也遇到了经验不足、管理不健全、缺乏监管措施等比较突出的问题。

医保工作者在实际工作中不断总结和借鉴同行的经验，理顺业务流程和业务范围，加强对定点医疗机构的监管，规范基本医疗项目，科学制定结算方式，充分发挥保险基金保障功能，合理使用基本医疗资金。

一、医疗保险结算方式如下

1.就诊医院不同医疗保险报销比例不同：假如一个人在医院用了10000元，如果是在一级医院就诊住院，那么符合核报范围内总费用就先减去500元；如果是在二级医院就诊住院符合核报范围内总费用，就先减去1000元；如果是三级医院就诊住院，就先减去1200元（退休先减去1000元）；之后再剔除“非医保用药费用”及“其它非医保范围费用”，剩下的范围内报85%。（注：医保报销只报甲类药品即医保用药，乙类为非医保用不可报销）。

2.在职员工住院医疗报销比例医保住院，总费用除开自费部分、乙类费用先自付10%之后，超过医院医保门槛费的部分，享受统筹支付比例医院级别不同门槛费不同，享受统筹支付的比例也不同。

二、理顺医院保险业务具体工作如下

1、办理入院登记，处理各种参保病人资料状态不正常的解释和指引工作；办理出院结算，认真按政策将各病种进行分类，准确录入普通定额和特殊定额，调整住院类型报销比例，做到不少报、不漏报、不错报；认真复核限价耗材套件系统（心脏起搏器、人工关节、人工晶体、主动脉支架、冠状动脉支架、颈胸腰椎固定系统），防止和监控系统漏洞，确保医院成本受到不必要损失。

2、贯切执行单病种（子宫平滑肌瘤、声带良性肿物、腹股沟疝、结节性甲状腺肿）的七种付费标准，为防医生错选病种，出院时认真复核，对病种作出正确的选择，对应匹配的定额标准；监控病人出院带药是否符合规定，如有治疗（理疗）、针剂、检验、检查项目等带出院的，应及时取消；病人十五天内再次入院的，出院时认真跟进审阅医生是否把内容填写完整，转医保局审批；病人在生育期间含有其他妊娠并发症的，病人应出示有关证件和取回复印件并作分单结算；住满90天的病人应通知医生作出院再入院程序，社保可补回一个人次的定额给我院，令我院的损失减到最小；有扰抚病人结算的做好登记，方便报表统计工作的数据统计，为对数做好准备；做好外伤登记并控制即时结算和非即时结算工作，新生儿的居民医保应先予出院，待参保资料完整和电脑数据状态正常后，应通知家属回院进行现场结算，其他参保状态不正常的病人进行逐一排查原因并做好解释工作，使到病人产生的凝团得到满意的答复，使病人配合完成恢复状态正常后得以另数据能够在院进行即时结算（如：失业人员未到社保局签到、居民医保转职工医保、变更工作单位、正办理退休、漏缴个别时间段的保险费用、重叠出入院时间等）；整理非即时结算单，定期发送资料到医保办负责人核对替医院结算统计工作，如发现社保局没有病人资料交回我院而报表上又有该病人结算的，应拒受理该病人结算在该月结报表范围内。

三、主要改进和实施的措施

1.完善相关制度。医保机构同时还接受上级单位的核实和稽查工作，加强配合和信息沟通，方便参保单位和参保人员全面撑握情况，真正履行管理主体的职责。由于社保工作是非流水性岗位，故有些固化的工作流程观念没能及时转变，有时在内部社保结算人员沟通中欠缺默契理解有偏差，工作也随着出现了偏差，这些都是保险员尚缺少相关工作经验，还没能全面熟悉社保政策造成的。

2.推进医疗保险，构建和谐社会。加强相关社区服务组织、卫生服务机构、医疗机构以及金融机构网络化管理，实践证明，计算机网络建设在医保日常业务经办、费用监控、资金管理、结算分析、查询信息等方面提供了可靠的保证，不仅仅提高了工作效率，也为规范医保运行奠定了坚定的基础，增强了工作的可依据性、严密性和可操作性。同时，一些不合理的医疗行为也得以及时发现和控制，减少了不合理医疗资金的支付，确保了基金不必要的流失。

3.存在大量的信息不对称性。例如每月初参保人办理出入院时，因单位缴纳的保险费用还未及时传送到医保基金帐户时，导至参保人员不能现场核办理出院；新生儿出生未及时交缴居民医保时，只能让参保人先办理出院，待参保信息更新到医院生成有效资料时再补办现场结算核报的相关程序。

四、结语

深深体会到社保工作政策性强，所有的工作离不开政策的支持与理解才能更好的完成此工作，政府部门应通过谋体加大解读和宣传医保证策，让参保单位和参保个人认识参加基本医疗保险的重要意义，促进医疗保险事业的快速发展和回馈社会性的功能。

参考文献

[1]盛岚.如何提高社会医疗基金的使用效率.长春师范学院学报（自然科学版），2010，10（137-139）

[2]林枫.投入也要讲方法.中国社会保障.2008，12（6）：73

[3]姚苏丽，王成海.社会保险内部监控建设的探讨.中国社会保障.2008，12（7）：44-45

作者简介

大病保险工作总结篇6

社会医疗保险是一种“低水平，广覆盖”的保障，其最高“赔付金额”是当地上年社会平均工资的4倍左右，在全国大多数地区为2～5万元，而重大疾病医疗费用一般高达10万元以上，两者之间存在较大缺口。

商业医疗保险的空间

建立完善的医疗保障体系已经是当务之急，从目前来看，利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个合理的选择。就险种类别来看，目前上公众急需的医疗保险、老年护理保险，属于健康险的范畴，而目前我国还没有一家专业的商业健康保险公司，健康险也只是作为寿险的附属业务。尽管如此，我国近年来的健康险增长依然迅速，2000年度我国健康险保费达到27.69亿元，占人身险总保费的2.77%；2001年健康险保费达到60.27亿元，占人身险总保费的4.24%。这一成绩较之成熟市场的1/4到1/3有较大距离，但较上年增长117.65%，远远高于同期42.6%的人身险保费增长率。在七月召开的中国保险行业协会健康保险工作部成立大会暨第一次工作会议上，专家们认为，由于国家基本医疗保险覆盖面不足，保障程度相对不高，为商业保险公司发展健康保险留下了巨大的发展空间。较为谨慎的预测是，到2008年前后，我国健康保险的市场规模在1326亿元左右，而较为乐观的估计是在2837亿元左右。这一切表明中国健康险市场充满巨大的潜力。

商业保险公司的“苦水”

市场潜力巨大，老百姓又急需，这种两全其美的事情，为什么得不到保险公司的热烈响应呢？实际上，商业保险公司有其商业上的苦衷，多种因素制约了业务的顺利开展。

赔付率居高不下

长期以来，各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达300%，这使保险公司的利润微乎其微，不少公司对大力发展医疗保险的热情不高。

管理难度较大

保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保的，而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。

经营管理方法不先进

在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比例再保险保护等，在我国还鲜为人知。

专业化程度低

一方面，我国目前还没有一家专业的商业健康保险公司，国内保险公司把健康险作为寿险的附属，极大地影响健康险的经营战略决策。另一方面，人才匮乏。医疗保险对保险人员的医学知识要求较高，在核保、理赔、精算等方面都需要专业性较强的人才，而保险公司这方面的专业人才缺乏，影响了医疗保险业务的推广。

适合健康险业务的系统缺乏

品种单调，个性化、多元化程度差。当前，公众急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保险，而一些险种又是以附加险形式随主险开展且以统保形式承保的，难以满足人们的需求；国际上成熟的商业健康险市场一般包含四大类产品：医疗费用给付类、失能收入损失补偿类、长期护理保障类和疾病给付类。我国虽已有180多种健康险产品，但主要集中在第一类上，而且都是一年一保的短期产品。

症结所在

健康险的症结在于风险控制难度大、专业技术要求高。

第一，从管理上说，健康险对案件的管理不是结果管理，而是过程管理。它保障的不是“疾病发生”，而是“就医事件”。“就医事件”是一个完整的过程，它包括疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院等步骤，每一个步骤不同的处理方式决定了案件结果的不同。这决定了医疗保险在精算、风险控制、核保理赔、医疗协调管理等各方面均不同于寿险和意外险。其次从协调管理上说，在我国商业保险公司、社会保障部门、被保险人和医疗服务提供者构成了健康保险的四方关系，在这四方关系中，医疗服务提供者对发生就医的被保险人的住院时间长短、治疗方案、是否发生医疗费用及发生多少医疗费用等起着重要作用，社会保障部门与商业保险公司在统一标准、信息共享方面有较强的合作需求。因此加强协调管理对合理施治和合理用药方面的管理有着突出重要的意义。

第二，从风险控制上说，寿险的基础是建立在大数法则上，依赖于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保险人较难人为控制的事件，是一种纯粹风险。而对健康保险来说，其经营的是就医事件和医疗费用风险，被保险人可能在医疗服务提供方的配合下，“无病看病、小病大看”。因此其道德风险要比寿险和意外险严重且不可控。其次，同传统寿险相比，对被保险人的风险控制更为复杂。传统寿险通常将被保险人的健康状况及家族病史作为核保的重点，而对于健康险来说，被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等信息也是风险评估的重要部分。

第三，从费率厘定上说，人寿保险主要考虑死亡率、费用率和利率，健康险所要考虑的不仅是疾病的发生率、就医率和住院天数，更要考虑各地的经济发展状况、医疗消费水平、区域及城乡差异、投保团体的情况、医疗环境和诊疗技术的变化等因素。由于医疗保险受免责期、等待期和免赔额的影响，其责任发生带有一定的滞后性，在未到期责任准备金和未决赔款准备金的计提上又不同于财产保险和意外伤害保险。

智能化系统解决之道

健康险这些独有的特性决定了传统的业务系统将很难满足健康险业务的发展，因此，一套能解决业务难点、满足其特殊业务需求的智能化系统就成为了解决问题的关键。因为一套好的健康险智能化系统应具备有效的过程管理、强大的数据交换功能、全方位的风险控制和先进的人工智能技术，并且具有良好的扩展性。

智能化系统通过科学地监控疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院整个“就医事件”，从而实现有效的过程管理。由于健康险业务的复杂性、频繁性和实时发生性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理将不能适应医疗保险业务发展和风险管控的需要。传统的业务系统通常只能进行事后型的管理，即就医事件结束后，被保险人持医疗费用帐单进行索赔时，业务系统才开始进行处理。在这种情况下要对就医事件进行审核困难明显加大，常常导致保险欺诈，由于对某些不合理的医疗费用的发生未进行事先控制，导致理赔时出现纠纷。通过过程管理，能够有效地消除保险人、被保险人及医疗机构三者间的信息不对称，使得保险人可以及时获得被保险人的诊疗信息，并可在就医事件出现不合理的情况下及时介入，防止不合理费用的发生。通过过程管理，结束了医疗费用的高低基本受控于医疗机构的情况，加强了保险人对医疗费用的控制力，极大地降低不合理医疗费用的发生率。

智能化系统可同医疗服务提供者、社保机构进行同步/异步数据交换，能够及时地获取各种信息，如：被保险人的医疗信息、药品、诊疗项目、服务项目列表及给付比例等基础数据。通过数据交换，为过程管理及风险监控提供了必要的数据，为保险公司协调管理社会保障部门、医疗服务提供者和被保险人提供了有力的支持，同时减少了工作人员的录入量，增强了业务处理的自动化程度，使工作效率得到了极大的提高。

智能化系统拥有科学的风险评估体系。由于健康险业务的复杂性，在对被保险人进行核保时必须全方位的评估被保险人的风险，如：被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等。通过科学地风险评估体系能够准确全面地揭示被保险人的风险，为核保提供重要的参考信息，避免了被保险人逆向选择等风险，从而减少了保险公司的损失。

智能化系能够有效协调保险人、被保险人和医疗服务提供者三方关系，并能对就医事件的整个过程进行监控，及时发现被保险人“无病看病、小病大看”，医院过度提供医疗服务等风险。通过先进的人工智能判断技术，增强了业务处理自动化的能力，可减轻核保、核赔业务人员的工作压力，降低商业医疗保险费用；也可以提高工作效率。

智能化系统建成后，经过一定时期的运行，将积累大量的业务数据，通过数据挖掘技术，可从大量的数据集合中有效发现有价值的商业信息，同时因为有了足够的样本数据，从而为健康险的费率厘定提供重要依据。通过对业务数据进行数据挖掘，保险公司将逐步建立起自身的核心竞争力，智能化系统积累的经验将成为其他公司唯一无法赶超的“信息壁垒”。

由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，因此不能按照同一种模式对各地的健康险业务进行统一的管理，智能化系统能对于不同类型的医疗服务、不同发展水平的地区，采取有针对性的管控，使得保险公司可以根据当地的具体情况，顺利开展业务，扩大市场，提高了管理效率，节约成本。

在处理健康险业务时，不仅数据量大，而且还需要综合不同类型的数据，例如：在理赔时，除需要知道被保险人的自身信息外，还需要知道就医医院，使用的药品明细等信息。智能化系统能处理健康险大量数据要求，协调各种业务数据，从而提高了工作效率。

智能化系统实现了数据大集中，能够处理日益显著的人口流动问题，真正支持商业医疗保险产品“全国联保”，实现“风险控制到人”。由于能更好地提供个性化的服务，从而提高了客户的满意度。从管理角度而言，数据集中充分体现了公司总部的监管作用，实现业务数据的实时收集，汇总和查询，同时允许各分支公司在统一管理下的部分个性化。

此外，智能化系统必须具备良好的扩展性，由于健康险业务在中国发展得非常迅速，新的需求、保险产品、业务规则不断出现，具备良好扩展性的系统可通过很少的调整，甚至是不作任何的调整就可以处理新的业务，从而极大地节省了保险公司的运营成本。

案例：

太平洋补充医疗保险方案

全国基本医疗保险办法实施后，城镇职工的基本医疗得到了保障。但是，由于基本医疗保险只能解决参保人员的基本医疗需求，而不能解决劳动者患重大疾病超过封顶线以上的医疗费用负风险；加之参保人员的住院费用是按比例报销，职工个人负担部分较重。因此，为化解参保人员患重大疾病的大额医疗风险，减轻其住院费用负担，太保寿险在全国一些地区相继推出了补充医疗保险。

有效监管面临挑战

太平洋保险寿险总公司希望用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务。目前的情况是大部分的分支公司通过人工方式进行核赔理算，带来的问题是显而易见的，由于缺少自动化导致工作效率低，容易出错，客户从报案到得到理赔等待的时间长，客户满意度差。而有些分支公司使用简单的系统进行业务处理，这些系统只针对当地的业务而开发，因此可扩展性差，无法满足业务发展的要求，而且数据共享的难度大。由于各地健康险业务“各自为营”，导致总公司无法直接取得业务数据，因此很难进行有效的监管。

与此同时，要开发一套统一的、集中式的健康险业务系统面临诸多挑战。首先，业务存在地区差异。由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，太保各分支公司在开展健康险业务时必须要结合当地的实际情况，这使得各地协议书的内容存在一定的区别，因此系统必须有足够的灵活度以覆盖绝大部分的健康险业务。其次，各类基础数据没有统一标准。例如，针对同一种药品，各地的命名可能是不同的，因此没有一套标准来规范诸如药品、疾病、诊疗项目、服务项目等基础数据，导致数据交换无法进行。最后，建立数据接口存在客观条件的限制。目前，同医院建立数据接口由于客观条件限制，无法实现。而同社保间的数据接口，由于各地社保的数据格式不一致，因此系统必须能处理各种不同的数据格式。

集中式解决方案

该系统是一套采用B/S结构的集中式系统，所有的数据都存放在太保寿险总公司，从而很好地解决了数据集中的问题，提高了管理效率。

该系统最大的四个特色是灵活的责任管理、标准化的医疗字典、强大的数据交互和复杂的业务逻辑。首先在本系统中通过责任管理，可以方便地设置、修改保险责任，并可针对保险责任设置对应理算公式。在新建保单时，可以灵活选择与之相匹配的理算公式。其次，系统建立了标准化的医疗字典，包括：药品、疾病、诊疗项目、服务项目、医院信息、社保机构。根据太保健康险业务的实际情况，疾病使用ICD9编码。药品以上海市卫生局HIS系统标准代码为基础，编码时将药品分为化学药品及中成药两大类，化学药品以药品用途分类为主，中成药按药理作用进行分类；所有药品，以一物一码为原则。诊疗项目、服务项目则使用太保提供的编码。通过同各地的数据建立对应关系，实现了数据的交换。第三，系统同社保间建立了数据接口，方便地导入被保险人的医疗费用信息。通过其它的数据接口，实现批量导入客户信息及药品、疾病等基础数据。实现了对被保险人医疗费用的监控，大大降低了工作人员的录入量。最后，系统可处理复杂的业务逻辑，在案件内部的逻辑关系中，可实现在一个案件下的多次报案，多次立案，多次理算，多次给付。在协议书同保单的关系中，可实现一份协议书下对应多个保单，而每份保单又可对应一个投保人及多个被保险人。

此外系统记录被保险人从报案、回访、立案、资料处理、调查、理算到赔付的所有信息，实现了对被保险人就医事件的监控。

理算时，系统根据一定的规则自动计算进入保险责任的理算金额，并根据影响理算的各种因素，如：基本医疗部分的理赔情况、免赔额等，自动计算出理算结果。降低了错误的概率，极大提高了工作效率。

为了能适应各类核赔流程，系统使用强大而灵活的工作流，通过设置核赔规则，实现自动核赔流程。

客户收益

尽管该系统命名为补充医疗保险理赔系统，但由于设计合理根据太保健康险的实际情况，充分考虑系统的可扩展性，因此通过简单调整即可适应80％的太保健康险业务。这样一来，一方面实现了太保寿险总公司使用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务，另一方面也为今后的扩展奠定了基础。由于是一套集中式的系统，太保寿险总公司可以实时地取得业务数据，从而对健康险业务的监管更高效，更有力。

各地分支公司使用该系统后，工作效率大为提高，节约了人力成本，缩短了理赔时间，提高了客户的满意度。更为重要的是，该系统能帮助太保寿险更好地规范补充医疗保险的业务，使补充医疗保险能够健康地发展。

个人健康管理系统

■肖桦

个人健康管理在国外的商业化应用已有20多年。由于医疗费用的不断增加及人们对健康需求意识的改变，保险公司及企业纷纷采用此类服务，通过改善健康预防疾病来降低医疗费用。它不但能有效地调动个人在改善自身健康过程中的积极性，同时也能更准确地筛选高危人群从而增加预防措施的针对性。由此，保险公司可以更准确地衡量被保险人的风险，为厘定费率搜集基础数据。被保险人一方面获得了增值服务，另一方面也能有针对性地采取措施预防疾病从而降低医疗费用。

KYN是个人健康管理服务项目之一。它是英文knowyournumber的缩写，即知道你的数字。KYN是根据美国及中国有关科研机构多年合作的成果，在美国成功经验的基础上，通过流行病学调研结合中国人群疾病发生的特点而设计的。其目的是通过收集生物学信息(包括身高、体重、年龄到血糖、血脂、胆固醇水平等各项实验室指标，也包括食物摄入量、吸烟量、体力活动等生活方式有关的信息)，对慢性病进行危险评价。以控制危险因素为目标，从而达到减少疾病发生机率与控制疾病进展的目的。

KYN项目有三个组成部分：1、个人健康信息管理系统，即收集和管理个人健康信息，对服务对象目前和将来的健康及疾病的危险性进行评价、跟踪并进行健康行为指导；2、个人健康评价系统，主要包括一系列的疾病危险性评价方法，用以确定个人患慢性疾病的危险程度及发展趋势；3、个人健康改善的行动计划及指南，即通过健康管理的办法对不同危险因素进行控制，实施个人化的健康促进，最终达到预防及控制发病、改善健康、减少医疗费用的目的。

KYN是由美国博益美华健康管理公司与中国疾病预防控制中心（CDC）共同合作研发与推广的，经过流行病学调研结合中国人群疾病发生的特点而设计的。目前KYN服务主要包括糖尿病，冠心病、中风与骨质疏松。据统计，我国仅糖尿病患者就有3000万。冠心病是我国第二大致死因素。而我国中风的发病率、死亡率、致残率也相当高，以总人口12亿计，中风病人约有515～744万。骨质疏松也是老年人的常见病。KYN不仅能为被保险人提供准确的自身健康状况报告，而且预测慢性疾病的危险程度、发展趋势及与其相关的危险因素，甚至还能为被保险人提供改善个人健康的计划和指南。

大病保险工作总结篇7

一、贫困人口健康脱贫综合医保政策实施成效

（一）政府参保资助，贫困人口全部纳入医疗保障制度范围，实现城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度全覆盖。

（二）实施贫困人口 “三保障一兜底一补充” 综合医保政策，贫困人口就医可享受：基本医疗保险、大病保险、医疗救助、财政兜底351、慢性病补充医保180等补偿政策待遇。

2019年，贫困人口发生补偿10.3万人次，发生医药总费用2.14亿元，总补偿1.87亿元。

其中住院补偿2.5万人次，医药总费用1.8亿元，综合补偿1.54亿元，综合补偿比85.5%。

其中慢性病补偿7.8人次，医药总费用3349.8万元，综合补偿3237万元，综合补偿比96.6%。

健康脱贫兜底“351”累计保障5260人次，累计保障资金575.2万元；慢性病费用补充医疗保障“180”累计保障7.8万人次，累计 “180”补偿费用812.7万元。

（三）2019年大病保险继续加大政策倾斜力度，建档立卡贫困人口大病保险起付线由2万元降至5000元；整体提高贫困人口大病保险报销比例，分段补偿比例由50%-80%提高至60%-90%。2019年，建档立卡贫困人口大病保险补偿 3.1万人次，补偿资金2973.6万元。

（四）城乡居民医疗救助纳入医保“一站式”结算系统，进一步增强医疗救助托底保障能力。2019年，建档立卡贫困人口医疗救助补偿 6.1万人次，救助补偿资金2018.2万元。

（五）完善医保资金支付方式改革，严格执行《2019年度市城乡居民基本医疗保险按病种付费实施方案》、省《健康脱贫综合医疗保障负面清单》和基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录，严格控制定点医疗机构医疗费用不合理增长，减轻个人医疗费用负担。

（六）全面落实贫困人口综合医保“一站式”结算要求，规范贫困人口医药费用结算程序，加强部门间协调配合，强化综合医保资金保障，实现贫困人口基本医疗保险、大病保险、医疗救助、财政兜底、慢性病补充医保“一站式”结算，为参保患病群众提供优质、便捷、高效的医保经办服务。

二、脱贫攻坚期后健康脱贫综合医保政策接续工作建议

健康脱贫综合医保政策在脱贫攻坚战中取得明显成效的同时，也存在着如造成与普通参保群众医保待遇明显落差，悬崖效应等问题。建议：

大病保险工作总结篇8

【关键词】全民医保指标体系评价

珠海市医疗保险发展历程

伴随全国医疗保险制度的改革，继1994年两江医疗保险试点改革之后，珠海市成为1996年国务院扩大试点的57个城市之一，开始了城镇职工基本医疗保险的试点工作。从1997年到2002年9月，珠海逐步完善了正规就业人员的医疗保障，建立城镇职工基本医疗保险制度；2001年8月颁布并正式实施了《珠海市外来劳务人员大病医疗保险暂行办法》，解决了外来劳务人员基本医疗保险问题；至2003年底，全市20多万的农村人口纳入了新型农村合作医疗的制度保障范围，并在之后逐年提高筹资标准和保障水平；2006年9月，在全市范围内正式实施《珠海市未成年人医疗保险暂行办法》，将18周岁及以下未成年人、大学生全部纳入了覆盖范围。2008年1月1日，珠海全民医疗保险政策正式实施。探索“大病统筹救助，中病医疗保险，小病免费治疗”的城乡一体化全民医疗保障制度，实行“政府购买医疗服务”，即定点包干。

在10年的医疗保险发展历程中，珠海从实际出发、分步实施、稳步推进，基本建立起涵盖从成年人到未成年人、从国家公务员到一般民众和国企特困职工、从本市户籍到外来劳务人员、从城镇到农村这样一个多层次、广覆盖、统筹城乡、相对公平、协调发展的全民医疗保险政策体系，在制度上实现“人人享有医疗保险”的目标。

但由于相关制度是在医疗保险体系发展进程中针对各种群体建立的，政策制定之初没有把它们完完全全作为一个整体去考虑，一些新情况、新问题又不断出现，因此，在完成“人人享有医疗保险”目标后，对整个医疗保险政策体系及制度框架进行一个整体性、系统性的整合和完善已极为必要，这就需要对现在正在实施的全民医疗保障制度作出全面的评价。

全民医疗保障实施效果评估指标体系初建

构建一套评价指标体系，可以对珠海市全民医保不同项目进行评价，使全民医保管理者及时采取措施，达到监督、检测、指导决策、提高资源效益的作用，使珠海市全民医疗保障体系更加安全、稳健地运行。

指标体系构建的原则。社会保障制度体系是一个结构复杂的系统，全民医疗保险制度由于涉及的利益方众多，评估指标体系变量多而错综复杂。为使构建的指标体系达到医疗保障目标的主体本质特征、建模和评估实施可能性目的，在设置具体指标体系时，应遵循系统整体性原则、科学性原则、可操作性原则、可比性原则、动态导向性原则。此外，在医疗保险评估指标体系设置中，还应坚持医疗保险评估现实性、社会经济发展相适应和可持续发展准则。

指标体系的构建。根据珠海市全民医疗保障实施方案的划分构建指标体系，包括：珠海市全民医保总体实施效果评价指标、基本医疗保障评价指标、大病医疗保险评价指标、医疗救助评价指标。

第一，全民医保总体实施效果评价指标。建立全民医疗保障最根本的目的是实现医疗服务的公平性与可及性，所以对其评价应从公平性与可及性入手，评估其运行效率以及可持续发展性。具体指标体系的构建体系分为一级指标和二级指标，在每个一级指标下设置若干个二级指标。具体如下：

社会公平性。包括总参保率、参保人数增长率、不同收入人群参保公平性、基本医疗保险覆盖率、居民大病医疗保险覆盖率、医疗救助人数。

费用公平性。包括各级财政拨款比例、市民缴纳比例、人均筹资额、地方财政人均筹资、筹资未到位率、基金用于支付门诊费用的总金额及比例、基金用于支付住院费用的总金额及比例、基金的流向社区卫生机构、区级医院及市级医院的比例、住院个人负担比例、人均个人负担占社平工资比例、全额自费比例、补偿费用及补偿比、人均费用支出的增长率与人均GDP的增长率的比值。

经济适应性。包括人均保险费用支出的增长率、人均GDP增长率、人均保险费支出占社平工资比例、当期医疗保险基金总额占当地 GDP 的比例。

基金效率。包括当期保险基金总额占GDP比例、统筹基金占保险基金比例、各级医院保险费用支出比例、当期基金结余率、累计基金结余率、人均统筹基金累计结余占社平工资比例、人均个人帐户累计结余占社平工资比例、基金人均累计结余占当地平均工资的比例、个人医疗保险费用负担率、企业医疗保险费用负担率。

管理评价。包括管理费用占医疗基金的比倒、缴费方式的便利性。

效果评价。包括治愈率、好转率、转诊率、并发症发生率。

满意度。包括参保人群满意度、参保单位满意度、医疗机构满意度。

第二，社区和村级基本医疗保障制度的评价指标。社区和村级基本医疗保障制度覆盖所有人群，但是其保障水平比较低，即所谓的“广覆盖、低水平”。该制度的评价指标体系包括三个方面：公平性评价、效率评价、发展评价。具体指标构建如下：

公平性评价。包括医保覆盖面、基金（统筹基金的起付标准、统筹基金最高支付限额、医疗救助费用）。

效率评价。包括定点医院情况、满意度。

发展评价。包括基金（医疗费用占国民收入的比例、医疗费年人均水平、人均支付医疗费用、个人缴费率）、健康水平提高。

第三，居民大病医疗保险制度的评价指标。居民大病医疗保险制度实施范围是城镇职工基本医疗保险、未成年人医疗保险、公费和劳保医疗覆盖范围以外的本市户籍居民，具体包括18周岁及以上的本市城镇非从业人员、本市农民和被征地农民。居民大病医疗保险制度是要解决社区和村级基本医疗保障所不能涵盖的疾病治疗，但是由于其既包含原有体制下的职工基本医疗，又包括新制定的未成年人医疗保险和居民医疗保险，因此每个制度实施的标准是不同的，也就是说，虽然同被居民大病医疗保险制度所覆盖，但是每个人的获得的补偿是不同的，因此，对居民大病医保进行评估应该包括对其公平性的评估。居民大病医保是要解决群众看病负担重的问题，能否有效缓解看病贵、看病难的问题，因此，需要对其进行效果评估。具体指标构建如下：

费用评价。包括住院个人负担比例、人均个人负担占社平工资比例、全额自费比例、门诊实际补偿比、住院实际补偿比、药费占医疗费用比例、人均年医疗费用（包括个人支付部分）、平均每门诊人次费用、慢性病人年均费用、每住院床日费用及平均住院天数。

卫生服务利用评价。包括年人均门诊人次、住院人次百分比、年人均住院天数、两周就诊率、应就诊未就诊率、应住院未住院率。

受益程度评价。包括门诊受益率、住院受益率、门诊实际补偿比、住院实际补偿比。

第四，医疗救助制度的评价指标。医疗救助是由政府提供资金、政策和技术支持，对因疾病生活困难和对基本医疗服务缺乏支付能力的家庭提供一定经济支持的保障制度，目的是为了减轻这部分家庭的疾病经济负担，防止因病致贫，促进贫困人群的卫生服务利用。从制度的这一目标和内容出发，在救助的提供、目标人群对救助的利用、救助的效果这三个方面对城市医疗救助的实施与产出进行评价分析，以此为基础形成医疗救助制度的综合评价体系，提供―利用―效果，这三个环节彼此关联，构成了医疗救助制度运行的全过程。具体指标如下：

提供。包括人均筹资水平（人均筹资额/人均医药费用）、试点对卫生服务利用的影响（就诊率、未就诊率）、贫困家庭对救助制度效果的评价（治愈率、好转率、转诊率、并发症发生率）；贫困家庭对救助制度公平性的评价（受助人群比、次平均补偿比、因经济困难不能就诊的比例、因经济困难不能住院的比例、返贫率）。

利用。包括贫困家庭对救助制度的知晓率（了解政策人群的百分比）、救助资金的利用率（资金支出/筹资总额）、次均救助水平（住院次均救助额）。

效果。包括减轻贫困家庭疾病经济负担效果（家庭医药支出/家庭总收入、自付医疗费用/总支出、自付医疗费用/总收入）、贫困家庭的受益率（实际接受救助家庭数/家庭总数）、贫困家庭对制度可及程度的评价。

结语