大病保险资金来源范文

大病保险资金来源篇1

在全国大范围内建立大病医疗保险制度面临的问题

要在全国大范围内建立大病医疗保险制度会面临以下问题：

第一，地方政府不明确我国医疗保障改革的方向。我国的医疗保障制度采取渐进式改革，首先是建立城镇职工基本医疗保险，其次是试图恢复传统的农村合作医疗与建立农民工医疗保险，最后是建立新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险，医疗保险网在逐步扩大，目前正在由广覆盖向全覆盖推进，并在提高保障水平。我国医疗保障改革在走一步、看一步，有时还走了弯路，其方向是什么？如果各级政府不明确改革的方向，就会缺乏对医疗保障改革的自觉性和主动性。

第二，社保机构面临选择筹资模式的困惑。大病医疗保险是补充医疗保险或商业医疗保险，国家对补充医疗保险和商业医疗保险采取自愿性原则。自愿性往往难以保证足够大的覆盖面，且需要耗费很多的时间与精力谈判，往往导致资金筹集成本高，难以可持续发展。因此，选择合适的投资渠道，对大病医疗保险的可持续发展非常关键。

第三，社会医疗保险机构与商业医疗保险公司在设计大病保险产品时缺乏沟通，商业保险公司可能利用信息不对称，损害参保者的利益。商业保险公司以赢利为目的，其设计出的医疗保险产品，对广大城乡居民而言，很难判断其价格的合理性。如果其产品的利润率过高，则意味着对参保人不利。

第四，重复参保，浪费保险资源，挫伤居民和职工参保的积极性。大病保险既要覆盖机关、事业与企业单位职工，也要覆盖城乡居民。一是政府主导推进的城乡居民大病保险与企业组织农民工参加的大病保险可能存在重复性。有些农民工在家乡参加了新农合，又在就业地参加了职工基本医疗保险，还参加了职工大病保险。二是政府主导推进的职工大病保险与企业补充医疗保险、工会组织员工参加的大病保险可能存在重复性。政府在基本医疗保险的结余资金中已经拿出一部分资金，购买大病保险单。而用人单位也为职工办理了补充医疗保险，或者有些单位的工会筹集了职工大病互助基金。三是政府主导推进的大病保险与个人购买的商业医疗保险可能存在重复性。

建立大病医疗保险制度的具体策略

第一，明确医疗保障的改革方向，由政府承担相对有限责任转变到个人承担相对有限责任。在计划经济向市场经济过渡的时期，我国由于财政资金紧张，参保者要承担起付线以内的医疗费用、起付线以上封顶线以下的自负部分医疗费用，还要承担封顶线以上的医疗费用，甚至还要承担报销药品目录之外的药物费用，只有极少数患重大疾病家庭能享受医疗救助。这样，政府只承担医疗保险业务经办费用、居民医疗保险的出资责任、少量的医疗救助责任，政府承担的医疗保障责任相对有限，可参保者个人承担的医疗费用相对无限。这个现状必须改变，即参保者个人承担责任必须由相对无限转变成相对有限。参保患者个人承担责任由相对无限转变成相对有限，政府承担的责任在增大，这并不等于政府承担相对有限责任转变为相对无限责任。尽管参加了基本医疗保险，相当多的家庭要承担癌症、白血病、肝移植或尿毒症等重大疾病医疗费用的自负部分还是很困难的。面对重大疾病医疗费用风险，可以扩大补充医疗保险的覆盖面，增大大病保险的互济性。构建基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险、医疗救助等多层次的医疗保障体系。通过多层次的保障体系，使重大疾病患者家庭承担的医疗费用控制在可承受的范围之内。

第二，选择合适的投资渠道，降低筹资成本。有下面五种筹资方式：一是利用基本医疗保险结存资金的一部分购买商业大病保险；二是利用职工和居民基本医疗保险的筹资平台筹集大病保险的专项资金，由社会保险机构统一为职工和居民购买大病保险；三是通过单位工会征收职工大病医疗保险费；四是由用人单位与个人共同缴费购买大病保险；五是由个人各自自愿购买商业大病保险。并非所有的筹资方式都适用于扩大大病保险的覆盖面。对于职工和城乡居民基本医疗保险基金结存过多的地区，第一种方式作为首选；对于职工基本医疗保险结存资金不多的地区，可以采取第二种方式或第三种方式；对于城乡居民基本医疗保险结存资金不多的地区，可以采用第二种方式，即提高筹资水平，把政府增加的投入作为购买大病保险资金的主要来源。

第三，保监会负责协调社会医疗保险部门与商业保险公司之间的关系，强化保险精算，设计与基本医疗保险互补的保险产品，供职工和居民选择。基本医疗保险的自负部分也是不断变化的，商业医疗保险要根据职工自负部分的变化情况、城乡居民自负部分的变化情况，不断调整商业医疗保险的筹资标准和支付范围，以减轻重大疾病患者家庭的经济负担。社会医疗保险机构有义务利用其保险精算人才为本统筹地区的商业医疗保险产品价格的合理性进行评价与谈判。保监会既要协调商业保险公司与社会医疗保险机构的关系，又要指导和监督医疗保险产品的设计，确保费率在合理的范围之内。

第四，加强用人单位的人力资源管理部门、工会与医疗保险机构的沟通，统筹参加大病保险。既要提高医疗保障水平，又要避免不必要的重复参保。

第五，对于社会保险机构与用人单位筹集大病保险资金水平低的地区，政府还要鼓励公民各自购买商业大病保险。

第六，还要制定基本医疗保险、大病医疗保险与社会医疗救助衔接的制度，确保社会医疗救助资源得到合理配置。

大病保险资金来源篇2

2005-2011年筹资水平提高了27倍，从75.4亿元增长到2047.6亿元，而支出也提高了27倍多，从61.8亿元增长到1710.2亿元。正是有了筹资和支出水平的提高，居民抵御医疗风险才拥有了雄厚的资金保障。再者，每年基本医疗保险基金都有相当大的结余。根据《中国卫生统计年鉴》（2008-2012），2011年新型农村合作医疗基金结余率在16%以上。而在这一年城镇职工医疗保险基金共累计结余4741.2亿元。根据《中国劳动统计年鉴》（2008-2011），2010年城镇居民医疗保险基金仍有24.6%的结余资金，尽管结余率比起2007年已经大幅度降低了。大量的基金结余为基本医疗保险制度的长期发展奠定了坚实的基础。

二、控制医疗成本的必要性

为了辨清基本医疗保险的物品属性，必须认识到它是个抽象的概念，它的物品属性实际上取决于基本医疗保险基金的属性。由于在一定时期内医疗保险基金数量是有限的，部分参保人消费得多了，留给其他参保人消费的就少了，所以医疗保险基金的消费具有较强的竞争性。又因为基本医疗保险制度要实现广泛的覆盖，即全民医保，所以医疗保险基金具有较弱的排他性。因而，可以认为基本医疗保险确实具有较强的竞争性和较弱的非排他性。因此，基本医疗保险是一种共用资源，而非公共物品。共用资源往往容易枯竭。公用地的悲剧、海洋渔业的过度捕捞等案例充分说明，由于共用资源的产权不明晰和消费的竞争性，最大化自身利益的资源占用者，将无节制地使用资源，从而造成资源轻而易举地枯竭掉。因此，作为共用资源的基本医疗保险从诞生那一刻起就面临着被过度使用而枯竭的风险。参保人的道德风险由于医疗保险能够降低个体治疗的边际成本，所以参保人，作为医疗保险的直接受益者，将提高自身对医疗服务的利用程度。这正是医疗保健领域中经常被提到参保人的道德风险。参保人的道德风险之所以能够产生是因为他们与医疗机构之间存在着信息不对称的委托关系。

由于医生和医疗机构是通过为参保人提供诊断和治疗来从医疗保障部门获得医疗收益，比起参保人和医疗保障部门，医疗机构更了解有关治疗的信息，很可能利用信息优势来诱导参保人过度消费医疗服务。因此，他们同样具有道德风险以便从医疗保障部门获得更多收益。综上所述，基本医疗保险的共用资源属性是导致医疗资源浪费的根本原因，而道德风险问题促使参保人和医疗提供方过度消费医疗服务。因此，在基本医疗保险制度发展过程中，必须严格控制医疗成本从而防止医疗资源浪费。这就要求必须采取有效措施来弥补共用资源的缺陷并且防范参保人和医疗提供方的道德风险。

三、现有医疗成本的控制机制导致的问题

在“广覆盖、低水平、保大病”的基本原则之下，目前医疗成本控制机制包括对参保人的限制性规定，譬如起付线、封顶线等，还有对医疗机构的限制性规定，即总额预付费制度等。虽然这些措施节约了大量的医疗保险基金，可是它们却最终造成参保人的医疗负担依然沉重。（一）门诊费用开支过大现代社会威胁健康的主要疾病是非传染性疾病和慢性病，如高血压、糖尿病、肥胖和心脑血管疾病等。与大病相比，它们具有更高的发生率和更长的发病时间，而且发病初期不为患者重视。因而患者往往需要更长时间的门诊治疗，花费大量的门诊费用。可是，由于基本医疗保险体系目前是以满足参保人的住院和门诊大病需求为重点，所以很多门诊费用并不能享受报销。特别是，当患者的病情已经不可逆转时，他们将蒙受更大的损失。因此，“保大病”的政策导向不利于减轻参保人沉重的门诊费用负担。（二）报销水平较低、范围狭窄目前各地基本医疗保险的报销标准一般是根据医疗机构的三个级别来进行划分的，分为高、中、低三个档次。在低档次医疗机构产生的医疗费用报销比例较大，中档次居中，而在高档次医疗机构产生的医疗费用报销比例较少。与城市中低收入居民和农民的收入相比，住院和大病治疗的报销水平仍然较低。其次，各项基本医疗保险的起付线偏高，封顶线又偏低，而且报销比例将随着医疗开支的增加而降低。再者，很多地区还是要先垫付后报销，很多患者由于经济负担而放弃了治疗。很多药品和检查费用都是在报销范围之外，这将促使医生和医疗机构诱导患者过度医疗。因此，参保人的自费负担依然很沉重。（三）总额预付费制度名不副实目前基本医疗保险的支付方式已经从总量控制转变为总额预付费。这种转变的初衷在于防止医疗保障部门拖欠医疗机构的医疗经费。可是，在实际执行过程中，各地的总额预算仅仅是指标上的预定，医疗保障部门并不会将医疗经费预先支付给医疗机构。所以这种总额预付费与原来的总量控制没有实质的区别。显然，基本医疗保险基金是医疗机构收益的重要来源。为了最大化自身利益，医疗机构注定要使医疗费用达到总额预定的标准。此外，为了防范得不到补偿，医疗机构又要防止超过该标准。这样一方面，在达到预算总额之前，医疗机构将诱导参保人过度消费医疗服务，甚至不惜以各种方式同参保人合谋来骗取医疗保险基金。另一方面，在完成预算总额之后，医疗机构将以各种理由拒绝提供服务或者为参保人提供自费服务，从而也造成参保人医疗负担沉重。

四、变革医疗成本的控制机制

现有医疗成本的控制措施加重了参保人的医疗负担，必须对当前的控制措施进行如下六个方面的变革，形成控制医疗成本的新机制，又不会增加参保人的经济负担。放宽对参保人的限制性规定首先，转变“保大病”的政策导向，扩大参保人的受益面，将普通门诊纳入基本医疗保险的保障范围，保证参保人在患病初期得到及时治疗，降低其以后的经济损失，从而节约医疗成本。其次，降低或取消起付线并提高封顶线，从而降低参保人心理负担和经济负担，提高保障水平。原因在于，正如Schellhorn（2001）研究瑞士卫生制度改革的发现，设置更高的起付线并不会降低任何道德风险。再者，将事后报销改变为直接按比例付费，保证参保人不会因为垫付不起医疗费用而放弃治疗，从而提高其就医积极性。还有，自付比例随参保时间的增长而递减，实现先后参保者之间的公平。这也能促进医疗保险异地转移接续问题的解决。

改进总额预付费制度，避免医疗保障部门拖欠医疗经费，配套“多不退，少补”的措施。其一，“多不退”是指为了避免医疗机构骗保或过度医疗，医疗保障部门将不收回年末预付总额的结余资金，而是将这部分资金作为对医疗机构的奖励。其二，“少补”是指当实际医疗支出超过预付总额，医疗保障部门将补足合理的超支部分，避免医疗机构因成本超支而拒绝提供服务或提供自费服务。通过此举促使总额预付费制度发挥减轻医疗机构经济压力，调动医生工作热情的作用。推行基层全科医生制度英国全科医生费用负责制度（GP-Fundholding）是控制医疗成本的典型案例。Dusheiko等（2006）对GP-Fundholding进行研究发现该制度减少了二级医疗服务住院病人非急性外科手术，节省了医疗成本。全科医生扮演二级医疗服务守门员的角色，既是参保人的供给方，又是二级医疗服务机构的需求方。这种双重角色促使他们为参保人减轻负担，同时也能为自己节约成本。因此，可以在基层推广全科医生制度。建立鼓励医生节约医疗开支的奖金制度奖金是对医生的重要激励，可以改变医生的行医行为。有研究发现医疗机构内部与医疗收益相挂钩的奖金制度促使公立医院医生逐利。Gaynor等（2004）对美国卫生保健组织（HMO）所使用的医生激励协议进行研究发现，比起没有鼓励医生限制医疗开支的激励，HMO的医疗开支降低5%。

可以借鉴美国管理式医疗鼓励医生限制医疗开支的办法，废除与医疗收益相挂钩的奖金制度，建立鼓励医生节约医疗开支的奖金制度。通过该系统不但可以查询参保人在各医疗机构的就医行为，包括从挂号到出院的所有诊断、检查和治疗信息，而且还能够查询基本医疗保险基金的缴纳与使用信息。这一系统将不仅能够方便参保人了解疾病与医治情况，也可以避免转诊造成的重复检查，而且还利于医疗保障部门对参保人和医疗机构的道德风险进行实时的监督。建立节约医疗资源承诺制并配套社会监督与激励机制解决共用资源内在问题的关键是解决供给、承诺和监督的问题。作为共用资源的基本医疗保险是由参保人、企业和政府共同筹资并由政府医疗保障部门供给的。因而，至关重要的是解决承诺与监督的问题。首先，建立节约医疗资源防范道德风险的承诺制。要求参保人在参加基本医疗保险之前、医疗机构在提供医疗服务之前，分别签订关于节约医疗资源防范道德风险的承诺书，以便形成参保人和医疗机构自我约束机制。其次，建立关于节约医疗资源的社会监督机制。允许NGO、NPO等民间组织、企业和个人定期或非定期地利用上述基本医疗保险信息系统对参保人、医疗机构和医疗保障部门进行监督。再者，建立相关激励机制。对发生道德风险、浪费医疗资源的主体进行严厉的惩罚，对遵守承诺、节约医疗资源的主体进行及时的奖励。综上所述，只有建立以价格为中心的多维度的成本控制机制，才能够有效地控制医疗成本，避免医疗资源的浪费，从而保证医疗保险基金的可持续性。同时，也只有这样才能有效地降低参保居民的医疗负担。

大病保险资金来源篇3

今天我们在这里举行病险水库除险加固中央补助项目责任书签署仪式。内蒙古自治区人民政府副主席雷·额尔德尼同志、江西省人民政府副省长危朝安同志和广西壮族自治区人民政府副主席同志对病险水库除险加固工作非常重视，专程出席签署仪式并分别代表三省区人民政府在责任书上签字。病险水库除险加固中央补助项目责任书的签署工作已经全部完成。随着责任书的签订，病险水库除险加固的各项任务更加明确，有关责任将进一步得到落实，对于首批中央补助项目除险加固任务的圆满完成和即将开始的第二批中央补助项目的顺利实施具有十分重要的意义。刚才，内蒙、江西、广西三省区水利厅的负责同志分别介绍了他们在病险水库除险加固工作中的好经验和好做法，值得各地借鉴。下面，我讲几点意见。

第一，要充分认识病险水库除险加固工作的重要性和除险加固任务的艰巨性。水库具有防洪、供水、发电、养殖、生态等多种功能，是调控水资源时空分布、优化水资源配置的重要工程手段，是江河防洪体系的重要组成部分，也是国民经济的重要基础设施。水库安全事关防洪保安的大局，历来为各级政府和水利部门所重视。由于历史原因，许多水库建设标准偏低、管理体制不顺、维修养护经费短缺、老化失修严重。据水利部*年底统计，全国*.*万多座水库中，有病险水库*万多座，约占全国水库总数的*%。病险水库的大量存在，既严重威胁着广大人民群众的生命财产安全，也制约着水库效益的充分发挥。

党中央、国务院对病险水库除险加固工作高度重视，多次强调加快病险水库除险加固，并将病险水库除险加固列入"十五"计划。"十五"期间，中央利用国债资金加大了对病险水库除险加固项目的补助力度，在全国范围内开展了前所未有的大规模病险水库除险加固工作。中央的重视和支持，极大地调动了地方的积极性，各级地方政府多渠道筹集建设资金，切实采取有效措施加强建设管理，保证了除险加固项目的顺利实施，全国病险水库除险加固进程明显加快。据统计，*年以来，中央已累计安排资金*亿元，用于补助地方*多座各类病险水库的除险加固。水利部制定的病险水库除险加固专项规划第一批中央补助项目*座病险水库的中央补助投资计划即将安排完毕。为了进一步推动全国病险水库除险加固工作，水利部编制完成了《全国病险水库除险加固二期工程规划报告》，共确定*座病险水库作为第二批中央补助项目，将在近期开始实施。

目前，尽管一批病险水库正在进行除险加固，但还有大量的病险水库尚未列入除险加固计划。今后一个时期内，病险水库仍将是我国防洪体系的薄弱环节，时刻威胁着广大人民群众的生命财产安全，严重危及经济建设和社会发展，是我们的心腹之患。各级水行政主管部门要进一步提高对病险水库除险加固工作重要性的认识，增强紧迫感、使命感和责任感，以对国家和人民高度负责的精神，切实做好病险水库除险加固工作，确保水库安全运行和效益的充分发挥。

第二，要充分认识签订病险水库除险加固中央补助项目责任书的重要意义。前一阶段，我们在制定专项规划、落实除险加固责任、提高前期工作质量、加强投资计划管理、资金使用管理和项目建设管理等方面做了大量工作，但通过检查及稽察发现，一些地方在前期工作、配套资金落实、工程建设质量和资金管理等方面还存在不少问题。为保证第一批中央补助项目除险加固任务的圆满完成和第二批中央补助项目的顺利实施，在总结前一阶段病险水库除险加固建设管理经验，分析存在问题的基础上，制定了病险水库除险加固中央补助项目责任书，从前期工作、建设管理、资金管理、质量管理、竣工验收、监督检查、施工期运行安全、信息报送、建后管护等十个方面，明确了双方的责任，对进一步加强病险水库除险加固工作的领导、落实病险水库除险加固责任、强化项目管理、督促各地切实做好这项工作将会起到积极的推动作用。

这次病险水库除险加固中央补助项目责任书签署仪式，我们还特别邀请了新华社、人民日报、经济日报等几家中央新闻媒体和中国水利报、水利部网站等单位的记者参加，就是要将有关责任向社会公开，自觉接受社会各界对病险水库除险加固工作的监督，确保病险水库除险加固中央补助项目的顺利实施和规划目标的如期实现，做到"工程安全、资金安全、干部安全"和"工程优质、干部优秀"。

第三，各地要采取有效措施，切实把责任书规定的各项责任落到实处。我国病险水库数量多，除险加固投资大、任务重，受地方财力限制，特别是广大中西部地区，全部由地方承担除险加固投资存在不少困难。中央利用国债资金对地方的病险水库除险加固项目给予补助，体现了国家对这项工作的高度重视和大力支持。根据我国现有水库大坝安全管理的有关规定，病险水库除险加固是地方项目，主要责任在地方，病险水库除险加固应由地方各级人民政府负责。在落实病险水库除险加固责任制的过程中，各级水利部门要着力做好以下四项工作。

一是要提高前期工作质量。一些地方病险水库除险加固的前期工作，包括安全鉴定和初步设计还存在投入少、周期短、质量差等问题。主要是大多数水库的上级主管部门和水库管理单位经费短缺，前期工作投入经费不足，同时又急于开工争取中央补助资金，一些技术工作如地质勘探等深度不够，水文、地质等基础资料缺乏，影响前期工作质量。有的项目设计方案未能充分优化或针对性不强，个别省厅还存在审批把关不严的问题。辽宁省为了加快病险水库前期工作，提高前期工作质量，省财政专门安排资金补助经济比较困难的市县开展前期工作。希望各地高度重视病险水库的前期工作，千方百计加大前期工作投入，保证合理的工作周期，严格把好审查审批关，切实提高前期工作的质量。

二是要落实地方配套资金，加强资金管理。当前，地方配套资金不到位的现象比较普遍。据各地上报的资料统计，目前全国各地累计落实地方配套资金只有*亿元，仅占应配套资金的*%。在中央补助资金全部到位的情况下，由于地方配套资金不到位，许多项目不能按照初步设计如期、全部完成除险加固任务，无法及时进行竣工验收。在筹集地方配套资金方面有些省做得比较好，如江西省从水利投资、以工代赈、扶贫开发、财政等多渠道筹措资金，并明确各类水库省、市、县的具体筹措比例，在省级财政并不富裕的情况下，*年安排省级投资*万元用于病险水库除险加固，今年还将进一步加大投入。浙江省启动了"千库保安"工程，计划用五年时间，将水库年病险率降低到*%以内，在安排新建项目和水库除险加固项目时，优先考虑除险加固项目，每年省级安排各类除险加固资金*万元。希望各地多渠道筹集建设资金，加强督促检查，按责任书的有关规定，确保中央补助项目的地方配套资金能够及时、足额到位。

同时，各地要按照责任书的规定，切实加强病险水库除险加固资金管理，严格执行国家有关政策规定，做到专款专用，确保中央资金全部用于主体工程建设。严禁截留、挤占、挪用、转移建设资金。对于虚报瞒报、套取中央补助资金的省区和项目，一经查实，将核减或取消中央补助资金，造成严重后果的，将追究有关责任人的责任。

三是要确保工程建设质量。从全国看，已完工和在建病险水库除险加固工程建设质量总体较好，未发生大的质量事故。希望各地按照责任书的要求，尽快建立项目法人负责、监理单位控制、施工单位保证、政府部门监督的质量管理体制。项目法人、监理、设计、施工及其他参建单位，都要严格按照《建设工程质量管理条例》和其他有关规定,建立健全相应的质量管理体系，落实参建各方的质量责任，规范质量管理行为。各级质量监督机构要加强对病险水库除险加固项目的质量监督工作，严格按照质量监督的有关规定，对参建单位的质量管理体系和质量控制措施进行监督检查，对重要的阶段验收和竣工验收认真进行监督并提出质量鉴定报告。使"业主负责、施工保证、监理控制、政府监督"的质量管理体系在病险水库除险加固工程建设中真正发挥作用，确保病险水库除险加固工程的建设质量。

四是要结合除险加固，搞好水库管理体制改革。在今年*月召开的全国病险水库除险加固工作会议上，水利部明确要求水库管理体制改革要与病险水库除险加固同步推进。各地在进行病险水库除险加固的同时，要认真研究制定水库管理体制改革方案并加以落实，在申报第二批中央补助项目投资计划时，要同时报送经地方政府或相关部门批准的水库管理体制改革方案。一方面要通过病险水库除险加固，消除水库安全隐患，恢复水库原有功能和效益，增强水库管理单位的活力和水利工程自我维持能力，为建立水库管理单位良性运行机制提供良好的硬件设施和必要的物质基础。另一方面，也要通过深化水管体制改革，理顺水库管理单位的管理体制，建立良性运行机制，落实工程管理经费，加强水库管理单位内部制度建设，努力提高水库管理水平。希望各地在做好病险水库除险加固工作的同时，也要高度重视和做好水库管理单位的体制改革工作。今后，水利部对第二批中央补助项目中未制定改革方案的病险水库，将不予安排中央补助资金。

第四，水利部将认真履行责任书中明确的职责，做好病险水库除险加固工作。水利部将严格按照责任书的有关规定，履行好自己的各项职责，进一步加强与国家发展改革委等部门的沟通与协调，及时通报中央补助项目的进展情况，落实好中央补助资金，组织好初步设计的复核、安全鉴定核查和中央补助大中型病险水库除险加固项目法人培训和稽察工作，加强对中央补助项目建设管理的监督、指导。

今年*月，水利部向国家发展改革委报送了病险水库除险加固专项规划第二批中央补助项目报告。最近，国家发展改革委已委托中咨公司对报告进行评估，评估完成后国家发展改革委将正式批复二期规划报告。目前，中咨公司的专家正在一些省市进行实地考察，规计司、建管司和有关省市要积极配合中咨公司做好评估工作。

大病保险资金来源篇4

社会保障制度中，一个重要的组成部分就是医疗保险制度。医疗保险制度在保障社会成员基本生活，维护社会稳定，促进经济社会发展等方面都发挥着重要作用。

（一）医疗保险的概念。医疗保险又称为健康或疾病保险，是由国家按照保险的基本原则进行立法，为了帮助广大人民群众治疗和预防疾病而进行医疗资金的筹集，并使之合理分配和使用的一种制度，它是为保障广大人民群众医疗保险事业而建立的一种有效的筹资机制，能够使广大人民群众接受公平的医疗服务，也是目前世界上广泛应用的卫生费用管理模式。

（二）医疗保险的作用。作为社会保障体系中的重要组成部分，医疗保险制度的作用不容小觑。完善的医疗保险制度不仅是人民有病可医、健康生活的重要保障;另外，社会的平稳发展与和谐稳定，也与医疗保险制度的合理制定与运行分不开，医疗保险调节着社会关系中的尖锐矛盾，侧面促进了全社会的经济发展。

（三）现阶段我国基本医疗保险制度体系。经过几十年的改革与完善，现阶段我国基本医疗保险制度体系主要由城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险组成。

城镇职工基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。

城镇居民基本医疗保险是以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。

新型农村合作医疗，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

二、我国医疗保险制度存在的问题

在几十年的发展完善过程中，我国的医疗保险制度已经基本能够为社会成员提供医疗保障。医疗保险的覆盖面不断扩大，2013年末全国参加城镇基本医疗保险人数为57073万人，比2012年末增加3431万人;医疗保险基金收入与支出也不断增长，2013年城镇基本医疗保险基金总收入8248亿元，支出6801亿元，分别比上年增长18.9%和22.7%。

我国医疗保险制度虽然不断完善，但是仍然面临很多问题，这些问题严重制约着医疗保险的可持续发展，进而影响着社会成员的医疗保障。

（一）医疗保险制度不统一。我国基本医疗保险体系包括城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗。医疗保险制度的不统一性，特别是城乡医保的分割，会导致参保、就医、医疗保险关系转移接续乱象丛生，医疗保险城乡分割已经成为我国医保可持续发展的最大障碍，也会对目前社会经济的运行也带来了负面影响。

首先，城职医保与城乡居民医保制度分割损害了社会公平。其次，医疗保险制度不统一会损坏医疗基金、资源的管理、使用效率。最后，制度的不统一使全民医保很难实现。

（二）医疗保险管理体制分散，管理归属不明。目前，我国医疗保险存在政府管理分散，管理归属不明的问题。新农合、城镇医保分别由卫生计生、人社部门管理;进行城乡医保整合的省级地区全部划归人社部门统管，地级、县级大部分划归人社部门管理，也有划归卫生部门管理的，管理归属不明确。

政府管理体制的分散、不明确导致管理成本不断提高、医疗机构实施医疗难度越来越大、制度运行风险不断增大，这些都不利于医疗保险的可持续发展。

（三）医疗保险项目不完善，大病医保制度亟待建立。建立重特大疾病保障机制的是落实十八大关于解决城乡居民看病贵的迫切需要，是实现互助共济，促进社会公平正义的重要举措，更是医保制度完善与调整，实现可持续发展需要。

目前，我国基本医保已经覆盖城乡，大病保险仅仅处于试点阶段，大病保障制度尚未建立，群众大病医疗费用负担仍然较重，因病致贫、因病返贫的问题和风险还比较突出，往往一个人得大病，全家陷入困境。

（四）医疗卫生制度与基本医疗保险不相适应。基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的总体目标是用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要。

我国在废除“以药养医”，推行医药分开改革的同时，缺少医疗卫生体制的配套改革，致使不少医疗机构资金短缺的问题十分突出，为了多在医保基金中多争得份额，医疗机构与医疗保险经办机构之间、医疗机构与医疗机构之间竞争和博弈激烈。医疗机构通过过度检查、“挂床”、小病大治、开大处方等方式蚕食医疗保险基金的情况十分普遍，致使医疗保险基金不能有效使用，影响医疗保险的可持续发展。

（五）医疗保险以“治”为主，缺乏“预防”。我国的医疗保险更为重视疾病医疗的保障，以减轻大病患者及患慢性病患者的疾病治疗负担为目标，但统筹基金设有起付线和封顶线，往往只提供部分大病治疗的费用负担。这种将重点放在“治病”上的理念与做法，由于缺乏对疾病预防工作的重视与投入，其结果是大病和慢性病发病率居高不下，这不仅不利于民众的身体健康，还大大增加了民众和医保基金的支付负担。

（六）商业医疗保险重视程度不足。理论上，人们都认可商业医疗保险的价值，建立多层次医疗保障体系必须重视商业医疗保险的价值。但实际上，我国从理论到实践都重视基本医疗保险而忽视商业医疗保险，基本医疗保险一家独大，商业医疗保险发展十分缓慢，商业医疗保险的价值没有得到真正的认可。这既有商业保险本身表现不佳的问题，也有政府与市场边界划分不清的问题。

在多层次医疗保险体系的构建中，必须认识到，政府举办的社会保险的力量是有限的，其责任边界应当划分清楚，给商业保险留下一定的空间。使二者在遵循各自规律的基础上进行分工协作，有机衔接，相得益彰地实现共同发展。

三、推进我国基本医疗保险制度可持续发展的建议

为了实现医疗保险制度的可持续发展，满足社会成员的医疗需求，必须针对这些问题实施相应的措施：

（一）努力整合城乡医疗保险，推进医疗保险制度并轨。实行医保制度统一，应积极推进新农合与城镇居民基本医疗保险的统一，而城镇职工基本医疗保险不宜与前述两类医保并轨。

在这三种医保制度中，新农合与城镇居民基本医疗保险具有很强的相似性：两个制度的保障对象都是非正规就业或无业的居民;筹资机制都是个人缴费、政府给以补贴;补偿机制都是采用住院治疗、特殊病种门诊和普通门诊统筹相结合的补偿方式。由于保障对象、筹资机制和补偿机制上的相似性，使得两者的制度并轨较为容易，也易于参保群体的理解和接受。

医疗保险制度是为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度，是一种居民医疗保健事业的有效筹资机制。目前，我国城镇职工基本医疗保险制度采用的是个人与用人单位共同缴费的筹资方式，与新农合及城镇居民基本医疗保险有着很大的区别，不适宜与两位两类合并。城镇职工基本医疗保险利于参保人员在更高层次上抵御疾病风险，也减轻了政府补贴的压力。

目前，在完善基本医疗保险制度过程中，一些地方正在统筹城镇职工基本医疗保险与新型农村合作医疗，推进医疗保险制度可持续发展应积极推进医疗保险并轨，加快整合城乡医保的进程。

（二）统一管理体制，提高管理绩效。医疗保险管理体制不统一影响着医疗保险制度的可持续发展，因此，必须统筹谋划，落实统一管理模式，及早统筹考虑管理机构的统一，并且对统一机构的职责做明确的规定。

从理论与实践、历史与现实、国内与国际的经验等方面来看，基本医疗保险统一由人力资源社会保障部门管理顺理成章，水道渠成：一是社会保险法已经明确规定国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作;二是人力资源社会保障部门在十几年的管理实践中取得了卓然成效，他们完全有能力管理好基本医疗保险;三是人力资源社会保障部门的经办机构在经办管理的组织体系建设、信息化建设、专业能力建设等方面，已经有了良好的基础，积累了一定的经验，有能力做好经办服务工作;四是由人社部门管理是保险型的制度模式决定的，保险型的制度要求管办分离，如果由卫生部门管理医疗保险等于管钱的人又花钱、出纳兼会计，不符合权利义务相对应、管办分离的保险型制度模式原则。

（三）补充医疗保险项目，完善大病医疗保险机制。在基本医保基本全覆盖的现状下，解决“看病难，看病贵”的问题，防止社会成员因病致贫、因病返贫的问题主要落在了完善大病保险，解决花费社会成员收入较高的大病问题。

参考国际经验，通过商业保险开展“大病医疗保险”是切实可行的，目前比较成熟的医疗保障制度都十分重视发挥商业医保的作用。我国部分地区的实践也证明了通过政府购买商业保险服务延伸基本医保的积极作用。大病医疗保险是政府购买商业医保服务，采取以保险合同形式让商业保险企业承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，一般免征营业税，从而可达到政府、企业、参保人员“三赢”的目的。

（四）加大医疗卫生体制改革力度，提高医疗机构的运行效率。不论通过何种方式，医疗保险基金最终都要支付给医院，因此，说到底，医疗保险基金问题直接牵涉到医疗保障与医疗卫生的关系问题。目前的“二元对立”或者“二元分割”的模式只能使问题日趋严重。不论具体的发展路径如何，二元对立必须转变为二元合作。

政府必须加大医疗卫生体制改革力度，特别要拓宽医院资金补给渠道，要合理确定各级政府承担财政补助的比例，推动医疗服务定价机制改革，重建成本核算制度，推行绩效工资改革，保证补偿基金充足，形成合理补偿的长效机制，提高医疗机构的运行效率，杜绝医疗机构因为经费不足而蚕食医疗保险金状况。

（五）医疗保险从预防做起，建立起预防―治疗―健康促进的安全网。医疗保险制度的可持续发展离不开医疗资源的有效配置与使用，相比治疗，对疾病，特别是慢性病的预防能够很好地节约医疗资源，并且能够更好地促使社会成员健康。

为了更加有效地利用医疗资源，必须改革医疗保险制度，形成预防为主的思路，政府投入应向公共卫生服务均等化倾斜。公共卫生服务体系包括疾病预防与控制、健康保护与促进，其功能可以高效率地使用医疗资源满足社会成员的健康需求。因此，将医药卫生体系与公共卫生服务体系结合起来，同医疗保险基金统筹使用，逐步建立起预防―治疗―健康促进的安全网。

（六）充分认识商业保险的价值，推进基本医疗保险与商业医疗保险互补发展。要推进我国医疗保险可持续发展，必须充分认识商业医疗保险是“用多层次保障体系应对多元利益需求”的战略选择;必须对基本医保与商业医保功能进行明确定位，将基本医保保障水平与保障范围限定在基本需求之内，商业医疗保险侧重于不同人群、不同水平的保障需求，二者应搞好衔接;基本医保的保障水平要达到一定的程度，过低难以催生更高层次的需求，过高会挤占商业医疗保险的发展空间;商业医疗保险要在满足基本医保之外的需求上下功夫，主要对象是高收入阶层;保障范围是基本医保不保的部分特别是重特大疾病，还包括基本医疗保险范围之外的一部分病种、一部分药物、自负费用和非医保的医疗保健与长期照护服务等。

大病保险资金来源篇5

我国人口年龄结构已经转变为老年型。随着我国计划生育政策的效应和人均寿命的提高，人口老龄化具有加速的趋势。2000年全国60岁及以上人口为1.26亿，占总人口的10.64％；截至2006年，我国60岁及以上的老年人口达1.44亿人，占总人口的11.03％；人口老龄化趋势将进一步加快〔1〕。在老年人快速增加的情况下，老年人的健康需求和资金支持及其与医疗保障制度的关系，人口老龄化对社会医疗保险制度的影响等方面问题，已成为研究的焦点。人口老龄化导致老龄人口医疗费用大幅上升，老年人医疗卫生消费支出的压力越来越大。据测算，老年人消费的医疗卫生资源为其他人群的3～5倍〔2〕。在此背景下，笔者对老年人医疗保险制度的现状及改革措施问题进行了探索与研究。

1 老年人医疗保险制度的目前现状

1.1 医疗保险制度的分类 我国目前医疗保险制度主要为三类：一是基本医疗保险制度，主要为退休职工；另一类为近几年随着医疗体制改革开展城镇居民基本医疗保险；第三类即在农村开展的“新农合”。开展较早，研究较多的是基本医疗保险制度，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。老年人中退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳保险费。基本医疗保险基金由社会统筹和个人账户两部分组成。其中个人缴费部分全部计入本人个人账户，单位缴费分为两个部分：一部分划入个人账户，其余用于建立社会统筹基金。统筹基金和个人账户分别有各自的支付范围。个人账户用于支付小病或小额的医疗费用，统筹基金用于支付大病或大额的医疗费用。统筹基金的具体支付还要受起付线、统筹支付比例和最高支付限额的限制。超过起付线的医疗费用，就进入了共付保险阶段，医疗费用由社会统筹和职工个人分别支付一定比例，直到医疗费用额达到社会统筹基金的最高支付限额。城镇居民基本医疗保险基金按照个人缴费与财政补助相结合的办法统一筹集。

1.2 医疗保险制度的特点 （1）低水平：是指目前我国处于社会主义初级阶段，生产力水平不高，只能从我国国情和国家财政、企业的承受能力出发，确定合理的基本医疗保障水平。目前，我国现行的基本医疗保险制度，只能满足老人们基本的医疗需求，因此不能期望过高。(2)广覆盖：医疗保障覆盖的人群涉及所有的参保人群，所有城镇用人单位，包括企业 (国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及职工，都要参加基本医疗保险。受益的人群空前扩大，医疗保障制度要求给予保险受益人即时、方便的服务。

2 现行老年人医疗保险制度存在的问题

2.1 公平性问题 尽管公平性是建立社会离退休人员基本医疗保险制度需要考虑的首要问题，但这个问题并没有得到很好解决，还有相当一部分老人尤其是广大农村老人没有医疗保障。看病难的问题并没有得到很好解决。民营、三资企业的职工、个体工商户、城镇弱势群体（包括下岗失业人员、低收入职工、大病、重病和特殊病患者、体弱多病的退休人员）参保率较低。由于参保人员年龄结构趋于老化，使保险基金的积累性减弱，并逐渐萎缩，危及了医疗保险体系的可持续发展。

2.2 基金平衡问题 基金平衡是医疗保险体系有效运行的关键，也是医疗保险制度可持续发展的前提。就目前来看，离退休人员基本医疗保险基金存在基金收支不平衡，社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法满足参保人的基本医疗消费需求。目前的现状：（1）由于老年人群参保率低、结构老化等原因，基金的积累性在减弱甚至萎缩，加之许多单位应参保不参保，无故拖延保费的缴纳，漏报、瞒报工资基数来逃避缴费，导致基金的筹资水平很低。（2）在医疗保险人员构成和支付医疗费用总量中，占总人口10%的老龄人口，其医疗费用占总数的30%，目前仍有上涨的趋势；退休人员的门诊人次是在职员工的6倍，符合鉴定门诊重症慢性病标准人员的80%是退休人员，退休人员的住院率为在职人员的4倍以上〔3〕。（3）从实际医疗消费看，即使参加了基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇，但由于统筹基金起付标准设置的“门槛”过高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，参保老人自负医疗费用的比例高等原因，一旦老人患了大病、重病或慢性病，统筹基金和个人账户支付就会严重不足，且存在较大缺口，参保老人不得不用现金支付很高的医疗费用，这给低收入者和体弱多病的老年人带来难以承受的经济负担。

2.3 医疗机构改革问题 医疗服务市场目前存在的主要问题，一是行政性垄断没有被打破，缺乏公平竞争的环境。政府直接拥有和管理医疗机构，在一定程度上自觉或不自觉地成为公立医院利益的保护者。这限制了其他产权形式医疗机构的发展，市场因为缺乏竞争而使资源配置效率低下，公立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益，乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差，直接受害者首先是体弱多病的老年人。二是区域卫生规划不合理。主要表现在卫生资源配置条块分割，重复建设，结构失衡，资源浪费与短缺并存，运行成本高，总体利用效率低，不能很好地满足老年群体的医疗卫生需求。因此，医疗机构亟待改革，医疗卫生资源需要重新整合。

3 完善现行老年医疗保险制度的政策建议

3.1 加大政府投入，向弱势群体倾斜 目前我国老年人的医疗保险制度，各省市政府主办的因具体情况而略有不同，一部分是属于城镇居民基本医疗保险中的一个小系统，故而报销范围跟成人相似。而老年人是一特殊弱势群体，应注重报销比例的适合应及公平性。政府在建立长效机制保障弱势群体基本医疗需求上发挥主导作用。一是要加快研究和建立社会医疗救助体系，加大对弱势群体的扶助资金投人力度，明确救助范围、救助方式和救助额度。在筹资机制上，以各级政府投入为主，社会力量广泛参与；在医疗服务上，通过合理配置医疗卫生资源、发展基本医疗卫生服务和社区卫生服务机构，帮助困难群体获得基本医疗保障。二是要在控制医药费用过高的同时，积极扶持社区创办一些“平价医疗服务点和平价药店”，以低廉的价格，提供最基本的医疗服务。三是通过新闻媒体，联络社会各界，积极捐赠救助资金，采取企业拿一点、社会募集一点、职工个人出一点的渠道，建立医疗救助机制，力争杜绝已参保的困难弱势群体，因个人负担不起医药费而被迫停医停药的现象发生，以促进医保扩面工作的顺利进行。四是对弱势群体应区别对待，单建统筹基金，保住院保大病，困难企业退休人员医疗保险实行单独列帐管理和运行，坚持“以收定支，收支平衡，缴费与待遇相对应”的原则，即困难企业退休人员参加医疗保险后只按规定享受住院医疗保险和大病医疗互助待遇，其缴纳的基本医疗保险和大病医疗互助费全部纳入医疗保险统筹基金〔4〕。

3.2 发展社区卫生服务 社区卫生服务实际上是把原有的医院功能从治疗扩大到预防保健和康复，把服务对象从仅针对病人扩大到社区所有人群。社区卫生服务主要从事预防、保健、健康教育和常见病、多发病、慢性病的治疗和康复，具有有效、经济、方便、综合、连续的特点，适合老年人的特点和要求。充分运用医疗卫生资源，降低医疗成本，方便患慢性病的老年人就近就诊，以得到及时、便捷、价廉质佳的医疗保健服务，才能真正实现老年人“小病在社区、大病在医院”。

3.3 重新确定个人账户范围，将预防、医疗保健等医疗服务纳入保险报销的范围 必须对个人账户的适用范围重新确定，其核心是增强个人资金的互济作用，有效减轻参保个人的个人医疗负担。要发挥基金的互济作用，使基金的使用更有效率的根本是把基金支付重点放在个人难以承受的医疗费用上。最有效率并能充分发挥互济作用的方式是使用个人账户再买保险，这是低成本高效率的最佳选择。同时，扩大个人账户使用范围的另一种方式就是用个人账户支付预防保健的有关费用。不断完善医疗保险个人账户和统筹基金的设计，扩大个人帐户的使用范围，可以使医保个人帐户资金惠及参保人的家属，使个人账户资金的使用更有效率；提高统筹基金的利用效率，增强统筹基金对制度可持续性的保障能力。传统上，医疗统筹基金主要用于给付医疗项目，用于治疗性服务。要拿出一部分统筹基金用于包括预防、康复在内的综合性医疗服务，从宏观上使统筹基金发挥更大的作用。同时注重健康教育，老年大学、老年学校及老年活动中心等开设健康保健知识课和健康知识展览；市、县、乡镇等经常举办老年保健专题讲座，普及卫生保健知识，倡导科学健康的生活方式，增强老年人的自我保健意识。在社区建立老年人健康档案，加强老年健康指标监测和信息管理。要重视老年群体的医疗保健问题，提高老年人的生命质量。

3.4 积极推行退休人员大病医疗保险制度 与养老补充保险的远期效益不同，退休人员的大病医疗保险应是企业补充保险中最为迫切的。退休人员大病医疗保险在多层次老年人口医疗保障体系中是不可缺少的一环，是基本医疗保险的延伸。它与基本医疗保险具有不同保障功能，可以满足退休人员不同层次的医疗需要。如对老年人常见的慢性病、大病、重病要制定一些特殊办法，给以适当的医疗费用保障。

3.5 逐步完善异地医保，加快医疗保险制度的立法工作 现行的医保制度实行的是属地管理原则，一般只能在工作地和居住地参加保险。老年人退休或年迈后有部分是随子女到外地生活，或退休后回到原籍，异地看病成了难题。可以制定政策，分三步走。首先，在近期完善异地医保相关政策和设立机构使异地医保报销手续简化；然后，在中期将医保统筹级别提高到省级统筹，并实现医保关系省际间有条件转移；最后，在长期目标中，应实现全国医疗保险一卡通〔5〕。使老年人安心在异地健康生活。必须加快医疗保险制度的立法工作，从制度上完善医疗保障体系，严格控制利用享受基本医疗保障的优惠去挤兑和浪费医疗资源的行为，医疗服务提供方及消费者都应该具有费用意识，节约医疗资源。同时， 有条件享受高水平医疗消费的行为不应该得到过分限制。要建立健全医疗保障制度的相关法律体系，为人们创造良好的消费环境，使不同阶层人群的需求均得到相应的满足和保障。

3.6 强化管理，加强沟通，健全基本医疗保险基金的监督机制 可以通过社会保险经办机构负责医疗保险基金的筹集、管理和支付，并建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算支付。坚持以人为本，寓严格管理于优质服务之中。管理中既要讲制度，又要讲政策；既要讲原则，又要讲感情。要做到科学管理，周到服务，共同发展和谐医保，创造良好环境。作为医疗服务提供者的医院及医务人员在医疗费用的有效控制中起到主要的影响作用，医院管理者应当在有效控制病人住院目的同时，采取相关措施，控制医务人员跨科开药、重复用药、滥用药物等现象，有效控制药费的增长， 以达到控制医疗费用合理增长的目的。同时医疗费用的控制是一个系统工程，合理的医疗保险制度需要医院、医生和患者的协调合作，在此前提下，最终实现保证医疗质量的同时有效控制医疗费用，使人群享受到公平的健康待遇〔6〕。

参考文献

1 中共中央国务院.关于全面加快人口和计划生育工作统筹解决人口问题的决定〔M〕.北京：中国人口出版社，2006：1920.

2 贾刚田.老龄社会的医疗问题〔J〕.国外医学·社会医学分册，2004；21(1)：456.

3 邓仁安.谈如何控制医疗保险费用的过快增长〔J〕.中国医药导报，2008；5(25)：1034.

4 易建人，罗 鹏.困难企业退休人员参保办法初探〔J〕.中国劳动保障报，2005；7：15.

5 周全林，胡敏洁.我国老年人异地医保的困境与对策〔J〕.江西财经大学学报，2009；2：2930.

大病保险资金来源篇6

一、基本原则

区城乡居民重大疾病救助建立在市城镇居民基本医疗保险、市城镇职工基本医疗保险和区新型农村合作医疗保险的基础上，由政府拨款，对城乡居民实行医疗救助。

重大疾病救助由区民政局负责，区人力资源和社会保障局、区卫生局、区财政局、各街道办事处配合，按照公开、公平、公正原则，规范审核审批程序。

二、救助对象和标准

（一）救助对象。

具有区户籍的城乡居民，参加市城镇居民和城镇职工基本医疗保险、区新型农村合作医疗保险的中等及以下收入家庭。中等及以下收入家庭标准为：我区上年度城镇居民人均可支配收入以下的家庭。

（二）救助标准。

参加市城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和区新型农村合作医疗保险人员，因患重大疾病发生的医疗费用，经医疗保险报销或补偿后，参加城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险的城乡居民个人自负费用超过2万元以上的部分、参加城镇职工基本医疗保险的个人自负费用超过3万元以上的部分。救助标准为：

1.参加新型农村合作医疗保险居民：参加区新型农村合作医疗保险患者在医疗机构范围内医疗费用按不超过90%比例救助，范围外医疗费用按不超过70%比例救助。当年度获得重大疾病救助的参合居民不再享受新农合二次补偿。

2.参加城镇居民和城镇职工基本医疗保险居民：参加城镇居民和城镇职工基本医疗保险的患者在定点医疗机构范围内医疗费用按不超过90%的比例救助，范围外医疗费用按不超过70%的比例救助。

3.限定各级医疗机构范围外医疗费用占总医疗费用比例分别为：异地医院50%、三级医院40%、二级医院30%、一级医院20%，超过比例的医疗费用不予救助。

（三）救助金额计算方法

1.参保居民患重大疾病，经医疗保险报销或补偿后，对个人自负费用超过基数2万元（城镇职工3万元）以上的部分按规定比例救助；个人自负基数部分2万元（城镇职工3万元），先从范围外费用中扣减，范围外不足基数的，从范围内费用补足差额部分。

2.低保和低保边缘家庭因病发生的费用，先按照《区城乡困难居民医疗救助实施办法》（政办发〔〕83号）实施救助，经医疗救助后个人自负费用不计基数直接纳入重大疾病医疗救助，救助标准不变。

3.在计算救助金额时，按照先控制范围外费用占总费用比例，扣减基数后，再按照救助比例计算救助金额。

三、重大疾病救助范围

（一）重大疾病范围。以符合市政府176号令《市城镇职工基本医疗保险规定》和市新农合《ICD-10疾病编码》规定的住院病种为救助范围。

（二）医疗费用救助范围。在市城镇居民基本医疗保险、市城镇职工基本医疗保险和区新型农村合作医疗规定的医疗机构发生的住院医疗费用和门诊大病费用。

（三）其它。对于因疾病导致高额医疗费用的其他特殊情况，由区重大疾病专家认定组评定确认。

（四）救助时限。以发生的医疗费结算时间为准，其时限为上年度的月日至本年度月日（年时限为月日—月日）。

（五）下列情况不属于救助范围：

1.不符合市城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和区新型农村合作医疗制度规定情况的；

2.因打架、斗殴、、吸毒等违反法律法规行为产生的；

3.违反《婚姻法》、《收养法》和《计划生育法》的；

4.不能提供有效收据或有效原始证明材料；

5.民政部门根据有关规定认定的其它特殊情况。

四、组织实施

（一）成立领导小组。成立区城乡居民重大疾病救助工作领导小组，由区长任组长，分管副区长为副组长，区直有关单位、各街道办事处主要负责同志组成，负责审议年度重大疾病救助意见。

（二）成立专家认定组。成立区城乡居民重大疾病筛查专家认定小组，由区民政局、区卫生局、区人力资源和社会保障局有关人员和聘请的市医疗卫生系统专家组成，负责因其他原因造成大额医疗费用情况的筛查认定工作。

（三）认定申报工作。区卫生局、区人力资源和社会保障局于月日前，将核定的当年符合本办法规定的人员名单及《城乡居民重大疾病拟救助人员明细表》提供给区民政局。对符合救助条件但因不在我区参保而遗漏的居民和其它特殊情况须经社区、街道逐级核实后报区民政局的，由区民政局、区卫生局、区人力资源和社会保障局联合审议核准。

（四）调查复查工作。居民户籍所在地的街道、社区二级要做好对拟救助人员家庭实际情况的调查复查工作。符合救助条件的须经社区居民委员会对家庭状况全面调查评估，采取民主、公开渠道，实施张榜公示（时间5天）无异议后，由本人填写《区城乡居民重大疾病救助申请审批表》并提供相关证明材料，经街道办事处复查后于月日前将申请材料提报区民政局。

（五）核查审议工作。区民政局根据拟救助人员情况进行核查汇总并提出初步救助意见，提交区城乡居民重大疾病救助工作领导小组审议。

（六）资金拨付发放。区财政局根据会议研究确定的救助方案，按照相关程序及时向各街道拨付资金，由街道社会事务办公室组织发放并将发放情况报区民政局。

五、监督管理

重大疾病救助有下列情形之一的，将视情节给予通报批评、发放资金追回及三年内取消享受救助资格，情节严重的交有关部门处理：

1.采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取享受救助待遇的；

2.提报材料不实，伪造、涂改相关证件的；

3.有关组织和个人故意出具虚假证明，协助骗取救助待遇的。

六、资金来源及管理

（一）资金来源：财政拨款。

（二）资金管理：区财政将重大疾病医疗救助资金足额列入年度预算，据实拨付。

七、本办法由区民政局、区人力资源和社会保障局、区卫生局负责解释。

大病保险资金来源篇7

一、建立多层次的医疗保险体系

根据实际情况,我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次:

1.基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础,也是国家医疗政策的重要组成部分,属于法定性质的政府行为,以强制性实施为主,财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平,广覆盖”的原则,强调“公平优先、兼顾效率”,只承担基本医疗的保障职责,即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

2.补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分,是在基本医疗保险的基础上,在经济效益许可的条件下,由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金,为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段,应抓紧建立的补充医疗保险形式有:一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗,但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的,尽管其发生的概率较低,但费用很大,致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题,既不能一推了之,更不应该把这个包袱再推给用人单位,最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险,主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用,减轻重病职工负担,保障其基本生活;二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施,其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额,起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用,以统筹基金支付为主,但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小,但由于医疗费用相对较大,对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说,还是困难重重。为了减轻重病职工负担,保障其基本生活,企业(行业)在有条件的情况下,有必要建立职工大病专项金,实行统筹使用,对困难者予以资助。

3.商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次,是被保险人在投保后,在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时,由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择,坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立,当前应重点突出主要的险种有:(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低,但疾病费用较大的疾病而设计的险种,主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗,以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华,相应的收费标准也高,基本医疗保险不可能承担这部分费用,部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,考虑在社会主义初级阶段,职工的收入水平并不高,财政收入极为有限,企业效益大多数处于较低水平的现状,本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念,由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合,基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费,全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人帐户,具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策,鼓励用人单位和个人积累,资金组合方式可以灵活多样,可个人参保,可由用人单位与个人各付一部分保险金,有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保,并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此,除了为保证国家公务管理的正常运行,由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外,国家不为其他任何社会成员支付保险费,但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条:个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税;用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用,可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞,难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支,都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明,建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

1.制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快,几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上,国际最近流行用经济学的评价方法,综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如,甲药单价很贵,但很快就能见效,病人不久就能康复、上班;乙药单价很便宜,却在较长时间的服用后有效,自己工作受影响。如果仅仅看单价成本,乙药看起来属于“基本医疗”,但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后,甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以,基本医疗保险的界定是医疗技术问题,但更是经济学上的问题,可以预计,成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2.实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系,实行独立分别运作,分别核算,风险各自负责。个人帐户管小病,主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务,个人帐户用完后,全部自负。统筹基金管大病,主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务,个人

也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户,加强了个人对小病的自我保障责任;其次,由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金,减少了统筹基金透支的可能性,统筹基金集中解决大病,加强了抵抗大病风险的能力;再次,大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产

专用性“,医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分,集中力量抓主要问题,有利于提高统筹基金的管理效果。

对于超过最高支付限额的医疗费用,已不再属于基本医疗保险的范畴,应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额,即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3.选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式,在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式,而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后,按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费,在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展,对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案,其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用,在众多的治疗方案中,选择适当的治疗方案,并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式,可有效地限制医生在决策中的“独断专行”,避免提供过度服务。

四、建立政事分开的医疗保险管理体制

政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策,建立基本医疗保险的运作框架,规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为,确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是,基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关,这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下,相配合而不结合。因此,社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的;将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源,有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局,促进现代医疗市场的发育和完善,有利于扩大医疗服务范围,将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合,为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展,并被越来越多的国家采用,尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

基本医疗保险的经办机构相对独立,承担保险基金的收缴、给付和营运,以及确定定点医疗机构与定点药店并签定服务合同(职工可选择若干定点医疗机构就医、购药,也可持处方在若干定点药店购药)、控制医药方行为、实行相应的奖惩措施。同时,要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。基本医疗保险基金纳入财政专户管理,实行收支两条线,专款专用,任何单位和个人都不得挤占和挪用。

大病保险资金来源篇8

    开展大病保险是完善多层次医疗保障体系的重要举措,标志着我国医疗保障体系建设从实现“病有所医”向解决“因病致贫、返贫”问题上迈出了关键性的一步。在《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》和《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》文件出台之后,各省市区开始着手制订相关政策。本文试分析大病保险在推行过程中的影响因素。

    (一)统筹层次和统筹范围

    各省直辖市现已开始进行阶段性的实施落实,部分县市进行试点,由于经济财政和医疗消费的差异,全国统筹在未来一个时期内不会实现。从统筹范围来看,有两条路线:一条线是城镇职工、城镇居民、农村居民的一体化,另一条是城镇职工和城乡居民两个系统,现阶段主要是统筹城乡居民的大病保险。

    (二)大病保险资金的可持续性

    大病保险作为准公共产品,资金的充足提供是存在的必要条件。笔者认为以下几个因素会对保险资金造成影响:1、老龄化:老龄化数量与老年人患重疾病的机率、看病费用刚性增长等因素导致医疗资金支出的急速增长,未来还会持续增长。2、基本医保资金的结余:由于各地区实行医保时间或长或短,经济水平不均衡,参保人员数量和医疗水平消费的差异,医保基金有无结余,结余多少,对大病保险的持续开展来说也是个考验。3、财政补贴:各级政府的财政收入与可承担能力的不平衡,导致地方医疗报销待遇支付的高低不一。现在各项基层服务设施的兴建占用了大量的财政投入,对于这一块突然多出的“烫手山芋”政府是否愿意支付,愿意给多少又怎样分,也是个棘手问题。4、提高筹资:在地方结余不足或没有结余的情况下,筹资渠道之一就是提高参保人员的缴费额,而参保人的意愿、经济支付能力、缴费的额度标准、是否增加参保人负担等因素需要谨慎考虑。5、统筹资源:《指导意见》中指出在本地区资金不充裕的状况下,可以从其他地区调拨。因此在事关各地区的财政和经济利益情况下,资源共享或利益相让变成了不可能。

    (三)起付标准、报销比例的科学量定

    大病保险中“大病”是经济概念,因此各地区要以居民医疗消费水平、经济承受能力、财政状况为考量基础,在大病补偿情况统计分析下,如何客观、科学、精确地设定支付标准存在很大困难。

    (四)政府、保险公司、医疗机构以及医药企业在大病保险链条中的关系

    医疗机构与保险公司、医药企业、政府的错综复杂关系,需要谨慎妥当处理。如若不当,会出现道德风险、逆向选择等医疗风险缺陷。因此需要建立专业化的医疗风险控制机制,确保保险产品与服务的匹配度,医保与商保机构流程的衔接。

    (五)即时结算、转移结算效度

    我国城乡二元结构和大规模流动人口的存在,造成医疗费用结算的复杂化。所以要合理确定各项制度的保障范围和水平,尽快实现基本医保、大病保险、医疗救助的“一站式”即时结算和异地结算服务,最大程度方便参保人。

    二、政策的公平、效率

    《指导意见》原则上指出,不设最高支付额上限,换句话说就是多花多报销,这样一来就会引发“马太效应”,造成“穷人补贴富人”的现象,因此如何保证在实施过程中让民众体会到相对公平的保险福利,达到预计的理想效果是摆在面前的的难题。

    三、城乡居民大病保险政策的未来发展