大病保险论文范文
时间：2023-03-04 03:37:22
大病保险论文范文第1篇
（一）大病保险模式乐山市大病保险
采取对高额医疗费进行补偿的模式，此模式具有受惠面大、补偿范围易界定、不易产生纠纷、操作方便等优点，比较适合大病保险开展的初期探索阶段。2014年，乐山市城乡居民大病保险保费标准为20元／人•年，统一由乐山市医保经办机构从社会医疗保险统筹基金中支出，大病赔付起付标准设为7000元，即在大病保险的保险年度内，对单次住院需个人负担的合规医疗费用以及多次住院累计需个人负担的合规费用达到7000元赔付起付线后，保险公司按合同约定的报销比例对超过赔付起付线标准部分给予报销。城乡居民大病保险实施分段按比例赔付，具体标准见表。这一政策的实施，惠及乐山市272．2万城乡居民大病保险参保人员，切实减轻了老百姓患重大疾病后的医疗费用支出负担。
（二）大病保险资金使用与赔付情况
乐山市大病保险的基金由社会医疗保险基金直接拨付，这便于对保费进行合理、科学的测算，保证城乡居民医保基金、新农合基金的长期稳健运行，同时满足“收支平衡、保本微利”的原则。通过招标，乐山市大病保险确定净赔付率为95％，实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50％的比例返还医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金；实际净赔付率高于100％时，在100％～110％之间的亏损额由医保基金分担50％，110％以上的亏损额医保基金不再分担。2013年度乐山市大病保险参保人数272．24万人，合计应收保费5445万元，占当年城乡居民医保基金收入的5．8％。2013年度，发生医疗住院人数为28．98万人，进入大病赔付范围的有7995人，大病发生率占参保总人数的0．29％，占住院总人数的2．75％。2013年度，乐山市大病保险净利润132．66万元。
（三）大病保险风险控制情况
大病保险的风险控制是比较核心的一个环节，其风险主要包括产品定价风险、医疗管理风险、业务经营风险，其中产品定价风险受大病赔款、参保人数和成本参数的影响。由于大病保险参保人数以及成本参数的变化不大，只要保险公司掌握了大病的赔付数据，产品定价风险的控制就不是难题。同样，经营风险能通过专业化的制度设计化解，控制起来也不棘手。因此，最大的风险莫过于医疗管理风险，此风险主要来自于两方面：一方面，大病保险业务有较强的专业性；另一方面，由于服务网络及保险业务的分散性，保险公司与医疗机构之间缺乏有效的监督、沟通平台。这种机制和平台的缺乏导致大病保险运行过程中存在较大的医疗管理风险。对于医疗管理风险，乐山市大病保险承办机构中国人民健康保险股份有限公司四川分公司和该市医保局经过沟通协调，组建联合办公部，由其审核巡查定点医院、核实身份并负责资料收集，对参保人的大病赔付进行风险控制。例如，在三家定点三甲医院派驻巡查员，借助医保系统的“住院登记管理”“出院结账单管理”模块对大病参保人的信息进行审查，对有疑问的住院记录，及时到医院调取查询病例档案。同时，保险公司自身也采取一定的措施控制风险，主要针对异地案件资料的审查，并对大病保险赔付金额达到万元以上的案件进行手工核算，降低大病保险中的医疗管理风险。
二、四川省乐山市大病保险承办经验与存在的问题
乐山市大病保险运行近两年，整体运行情况良好，积累了一定的实践经验，主要体现在以下几方面：
（一）政府与市场进行充分配合早
在大病保险开展试点之前，乐山市商业保险机构就积极参与了该市社会医疗保障体系的改革和完善，双方建立了良好的合作关系，为之后大病保险的开展打下了坚实的基础。乐山市大病保险是在该市大病补充医疗保险的基础上发展而来的，它充分保留了大病补充医疗保险的高保障、商业保险机构参与经营的优点，并进行了进一步的完善。乐山市大病补充医疗保险需要个人缴纳一定的费用，而大病医疗保险的资金则完全来自于城镇居民基本医疗保险和新农合医疗保险的基金，个人不需要缴纳费用。大病补充医疗保险中，商业保险机构只提供管理服务，收取管理费用，并不承担风险，而在大病保险中，商业保险机构以合同形式承保，自担风险、自负盈亏。2013年11月，乐山市大病保险上线，其筹资、运作、宣传、风险控制等工作有条不紊，正是得益于前期政府与市场在合作中积累了丰富经验，减少了磨合成本，提高了服务效率。乐山市在开展大病保险试点的同时，该市医保局推行以付费总额控制为主的多种支付方式改革，一定程度上帮助商业保险机构实现了对医疗费用的有效控制。
（二）发挥商业保险机构的经营技术优势
大病保险引入商业保险机构承办的初衷之一就是要充分利用商业保险机构在风险管控方面的专业优势对医疗费用的不合理增长加以控制。在实践过程中，商业保险机构配备医学等专业背景的工作人员建立审核中心和监管中心，对参保患者开展医院走访及回访，对大病保险的医疗费用进行审核和医疗巡查，切实减少了违规医疗费用的支出。2013年，通过商业保险机构对医保基金开展专项检查，查出涉及6家医院挂床住院、虚假计费、分解收费等方面的违规费用194．5万元，异地假发票28．8万元，对此全部作退还基金处理。对2家医院暂停联网结算，并处罚金22．3万元。虽然四川省乐山市城乡居民大病保险在参保人员中已经得到了积极反响，引起了社会上的广泛关注和赞誉，但从已获得的数据资料和乐山市一些区县的反映看，大病保险仍存在一定问题。主要集中在：一是乐山市实行城乡居民统筹管理，在基本医保的参保缴费上分二档（新农合参保人员在缴费上低于城镇居民），在基本医疗保险的报销中，报销比例一档低于二档10％左右。而当参保人员发生大病后，大病保险赔付不分参保缴费档次，统一起付线和报销比例，这会造成大病患者想尽办法选择参保一档。二是乐山市大病保险确定合规费用的范围是扣除医疗费用中的住院起付线和完全自费，把乙类药品、部分诊疗项目、检查项目等应由个人先付的部分和基本医疗保险不予报销的费用全部纳入了大病保险的赔付范围，这导致了参保人员住院费用的增加。三是意外伤害医疗费用增加了大病保险的支付压力，现在基本医疗基金统筹支付中，意外伤害的医疗费用报销率占比较高。上述问题均给商业保险机构承办大病保险带来较大的支付压力。
三、大病保险可持续发展建议
大病保险采取政府主导、商业保险机构承办的统一模式，但在各地区的具体实践中又产生了不同的问题，本文基于四川省乐山市大病保险运行情况的分析，对其经验及问题加以总结，为大病保险未来发展提出建议。
（一）政府应发挥好大病保险的主导作用
合理确定双方权利义务目前大病保险承办的合约不超过5年，虽然有其一定的合理性，但也带来了一些问题。例如商业保险机构在大病保险开办初期面临较高的成本投入，需要较长的时间收回成本。合作方频繁变更会带来业务系统、管理模式的变更，必定会增加政府部门的工作成本。委托商业保险机构承办大病保险不能一蹴而就，政府不能抱着“甩包袱”的心态当一个旁观者。因此，政府应发挥好大病保险的主导作用，充分考虑商业保险机构在承办大病保险的成本投入及经营技术的限制，引导保险机构统筹兼顾业务的政策性和商业性，处理好大病保险经办合约的短期性与保险业务延续性之间的矛盾。一是合理约定盈利和亏损区间，限定商业保险机构的赔付责任，超过亏损区间由政府兜底，超过盈利区间返还统筹基金，由政府进行调节，商业保险机构的收益应与赔付率挂钩。这样的机制安排既能调动保险公司主动控制风险与成本的积极性，又能够保证医保基金的使用效率。二是建立动态风险调节机制，根据实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，通过调整下一保险期间保险责任、保险费率等方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。三是与保险公司共同加强医疗行为监管，保险公司对医疗机构及医疗行为的监管权限是非常有限的。医疗行为监管只能由政府主导牵头，保险机构具体经办，采取智能审核、网上监管、现场巡查、病人回访等多种途径加强医疗行为的监管，严厉查处挂“空床”、开“大处方”“体检式诊疗”，控制医疗费用支出。四是鼓励商业保险机构开发多样化的健康保险产品，满足城乡居民的医疗保障需求。政府给予商业保险机构一定的自和政策优惠，一定程度上补偿其经营大病保险的利润损失，提高商业保险机构参与大病保险经营的积极性，不断提升大病保险的服务质量和服务水平，这样才能确保大病保险的可持续发展。
（二）商业保险机构要兼顾好大病保险的公益性与盈利性
商业保险机构接受政府的委托，以“收支平衡、保本微利”为原则，负责大病保险的具体承办，这与商业保险机构作为市场主体的利润最大化目标是相违背的。大病保险作为一种准公共产品，保险公司的核心技术在大病保险经营中受到较大的限制。例如，按费用作为支付标准确定大病保险保障范围，那么合规医疗费用、起付线、封顶线、补偿比例等因素都会对大病保险的政策效果和基金平衡产生影响。而大病保险中合规医疗费用、起付线、封顶线、补偿比例都由政府制定，商业保险机构只能就保费和赔付率进行投标。与商业保险公司经营的重大疾病保险按病种界定相比，这增加了保险公司的支付压力。其次，大病保险中商业保险机构不得“因既往病史拒绝承保”或“按健康状况区别对待”，且医疗费用上不封顶，使得商业保险机构的核保控制与保险金额控制这两项重要的风险管理技术在大病保险经营中无法发挥作用。这是商业保险机构经营大病保险的问题所在。但是商业保险机构更应该看到参与政府购买保险服务，一是体现了商业保险机构的社会责任，也可以促使商业保险机构不断提高自身经营管理水平，降低成本，提高效益；二是由此带来的社会资源和数据积累以及千金难买的品牌效应也是企业一笔无形的财富。如何将无形的财富转化为有形的经济利益，需要商业保险机构处理好公益性与盈利性之间的矛盾，对参与政府购买保险服务从战略高度上重新谋划布局。
四、小结
城乡居民大病保险制度是我国社会保障体系建设中的创新之举，是政府购买保险服务、社会保险与商业保险融合发展的有益探索。由于医疗保障体系改革与医疗保险制度完善具有强烈的中国特色，城乡居民大病保险作为我国医药卫生体制改革的新生事物，国际上可借鉴的经验较少，一定程度上，大病保险的可持续发展研究更多地只能依靠国内学者的研究探索和试点经验的总结推广。本文通过对四川省乐山市大病保险的调研分析，认为政府与市场的良好合作及双方作用边界的明晰是大病保险可持续运行的关键，政府要发挥好主导作用，明确权利义务，商业保险机构要把握好公益性与盈利性之间的矛盾，重视大病保险附加的商业价值，从战略高度上谋篇布局。
大病保险论文范文第2篇
1.1国内外对重大疾病的界定灾难性卫生支出
在国际上一般有3种定义：一是在临床诊断和治疗上属于重症疾病；二是在特定时期内，家庭卫生支出超过原来所界定阈值；三是家庭用于医疗卫生的个人现金支出超过其可支配收入一定比例。世界卫生组织（WHO）在《2000年世界卫生报告》中提出，当一个家庭的卫生总支出占其稳定收入（扣除生存必需品支出）的比例达到或超过40%，可认为该家庭发生了灾难性卫生支出。
1.2国内外大病保险的病种范围
在大病保险覆盖的病种范围上，各国虽然各不相同，但均是按照其经济、社会发展水平和财政收入状况研究确定覆盖范围。最初开展重大疾病保险的南非，将心脏病发作、恶性肿瘤、脑中风和冠状动脉搭桥作为四大核心疾病，约占申报案例的70%~90%。英国、加拿大、澳大利亚、美国、新加坡和马来西亚等国的重大疾病商业保险的覆盖范围虽各不相同，但前六位主要的重大疾病多为：急性心肌梗死、恶性肿瘤、中风、冠状动脉搭桥、肾功能衰竭和主要器官移植。对于新农合框架内的大病医疗保障制度，不少研究均认为发展新农合大病保险应科学选择覆盖的病种。孙梅等通过实际数据测算，认为国家卫生部提出的20类大病并不适合作为试点，建议优先选择疾病诊断明确、效果可控的常见病和多发病，如白内障、子宫肌瘤和阑尾炎等。孙纽云等通过测算提出开展大病保险可以优先选择的60种疾病。王海立通过总结山东省实施大病医保试点工作的经验，提出应逐步扩大保障的病种范围，将耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肾病综合征等纳入保障范围。本研究在分析病种情况的基础上，对按费用补偿的情况进行了分析
2研究结果
本研究对浙江省某市开展大病保险的情况进行了现场调研。该市在2014年正式开展了大病保险按费用补偿。2014年该市参合农民43.6万人，2012年农村人均纯收入16106元（2014年大病保险起付线），新农合筹资800元/人，其中，30元作为大病保险的筹资额。2010年开始，根据国家卫生计生委统一要求，开始推行尿毒症、重性精神病的大病保障工作，2014年扩展到22种大病，报销比例为70%。2014年开始，该市大病保险从按病种实施进入到按病种与费用同时实施。管理模式为委托第三方承办，即委托保险公司管理，管理费用为基金总额的6%。通过对样本地区住院数据的收集和分析，对样本地区重大疾病保障工作的实施效果进行了统计分析。2014年起，该市实行大病保险按费用补偿，由于该地区大病报销实施时间尚短，因此，采用2013年数据进行比较。2013年22种大病的实际报销人数3299人。2013年达到按费用补偿的大病保险设定的起付钱标准的患者1543人，其患者及大病保险补偿前平均个人自付费用的主要分布情况。
3讨论与建议
3.1新农合大病医疗保障
制度规定的22种大病的患病率普遍较低研究结果显示，22种大病的住院人数占住院总人数的比例为7.9%，费用占总住院费用的11.7%，其中最高的是肺癌，占2.3%。其他疾病的患病率均不足1%，有些疾病甚至没有住院病例。访谈中新农合管理者提出，在新农合大额费用患者中，外伤、呼吸道感染、器官移植等疾病的费用要普遍高于22种疾病。
3.2具体报销范围没有准确界定
报销范围较宽泛和随意在按病种补偿的具体实践中，疾病诊断目前在医院的HIS系统中多以ICD-10作为标准。建议对大病病种所涉及的报销范围使用ICD-10编码进行界定，并且将范围界定到ICD-10编码下的三级编码。如脑梗死在ICD-10编码中应属于I63范围内，但不应包含I63中的所有项目，例如I63.908颈动脉梗死，I63.909椎静脉梗死在部分地区不被纳入报销范围内。
3.3现有22种重大疾病的病种组合
在实际操作过程中存在一定的不合理性具体表现在：一是从政策运行以来的验证来看，纳入保障范围的大病发病率和人均费用均不高，与政策预期效果不符。二是目前病种的纳入缺乏以实证基础进行的动态测算和论证，没有退出和纳入的变动机制。三是各地在新农合筹资和大病的疾病谱上存在较大的差异，统一采用22种大病作为保障病种不利于各地有针对性的解决“因病致贫、因病返贫”的问题，也不利于充分发挥新农合基金的效用。为此，应先明确大病病种筛选原则，并根据实际数据进行测算和筛选。通过对相关政策文件和文献的研究发现目前较被认可的筛选原则包括医疗费用高、对健康危害大、发生频率高、预后效果好及社会影响大等。利用这些原则，可设计相应的评价指标对疾病进行筛选，测算最优化的病种组合，对大病病种进行适当的调整。
3.4大病医疗保险费用补偿制度
衔接效应没有得到充分发挥目前，大病保险按费用补偿各地普遍采用了二次补偿或补充保险的形式来开展，也就是说，在新农合基本保险中对22种大病进行保险后，再对超出费用标准的医疗费用进行补偿。该方式适用于目前大病保险开展的试点阶段，可避免对基金造成过大压力。但就未来可持续发展的趋势来看，新农合的大病保障模式应以按费用补偿为主。因此，应做好按病种补偿与按费用补偿的过渡，以保障参合农民的基本利益。
3.5避免重复报销，提高资金使用效率
数据显示，在大病保险的补偿范围内，费用较高的疾病与患病人数较多的疾病存在较大差异。因此，需要加强对新农合重大疾病保障和大病保险的统筹，各有侧重，又相互衔接。建议在新农合重大疾病保障的病种选择上，优选选择对社会有较大影响、发病率高、费用相对较低的疾病进行补偿，如恶性肿瘤，尽可能地扩大受益面。同时，在大病保险中按照费用额度进行补偿，重点保障虽发病率不高但费用较高的病种，降低患者的经济负担，避免灾难性卫生支出的发生。
大病保险论文范文第3篇
【关键词】城乡居民大病医疗保险 商业保险公司 保险合同模式
一、关于城乡居民大病医疗保险的简单介绍
（1）城乡居民大病医疗保险。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要。2012年8月30 日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会正式对外公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》），《意见》指出要坚持以人为本，统筹安排，坚持政府主导，专业运作，坚持责任共担，持续发展，坚持因地制宜，机制创新。
（2）保险合同模式。《意见》规定通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构，招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。
二、商业保险以保险合同模式承办城乡居民大病医疗保险的优点
从目前商业保险公司现有的技术和人力资源来看，已经具备了参与大病医疗互助补充保险管理的可能。
（1）能够最大限度发挥商业保险机构的专业特点。商业保险公司是以盈利为目标，具有政府部门和其他社会机构不具备的专业技术资源。医疗保障的建设是一个系统工程，从医疗服务基础数据的收集分析、保障范围和给付标准的设计、费率的厘定、到基金收支的预测和评估等都必须依靠专业精算知识。而这些正是目前政府制定医保政策和方案时所欠缺的，将商业保险公司引入正好弥补政府在这方面的缺陷。
（2）商业保险公司具有政府部门和其他机构缺少的专业管理资源。商业保险公司不仅具有专业的技术资源，还有优越的管理制度、比较完备的信息管理系统和相当专业的管理队伍，这些资源是商业保险公司经营管理的范畴和优势所在，可以直接运用到大病医疗互助补充保险制度的管理中，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。
（3）商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制。商业保险公司具有较高的专业组织效率和管理效率。从岗位设置、业务流程设计、业务管理制度、人员素养等方面，商业保险公司都具有较高的运作效率。尤其是在人事管理方面，市场化的现代人力资源管理运作模式以及先进的绩效评估和激励制度，增加了工作人员的竞争压力，调动了他们的积极性，进而使工作的效率大大提高，有利于促进提高基本医保的经办效率。
三、关于更好发展城乡居民大病医疗保险的建议
大部分商业保险公司需要通过第三方公估机构来实现医疗保险业务运营，高额的公估费用在影保险公司盈利的同时，也制约着“大病医保”新政的实施，为了更好的发展城镇居民医疗保险，需要做好以下几点：
（1）加大对大病医疗保险的监管力度。政府应加大对商业健康保险公司的服务质量和内控管理的检查监督力度，尤其是商业健康保险公司参与的社会保险项目，必须通过优化资格准人制度、报备竞标方案等措施，维持合理的竞争，防止因恶性竞争而导致的价格战，有效保护参保群众利益。
（2）保险公司应优化产品结构，提高服务水平。目前保险公司的服务水平与“大病保险”制度的要求还存在着较大的差距，商业保险公司应当通过与政府和医疗机构共同合作，建立一套具有服务、理赔核算、医药费用管理等多功能的综合信息平台，加强与“新农合”和城镇居民服务的联系，提高理赔效率，为参保群众提供便利。同时，商业保险公司应当着重培养具有医学和保险专业知识的复合型专业团队，开发与大病医保相配套的保险产品。由于商业健康保险对数据采集的要求非常详细，如疾病种类、患病人群特征、发病率、疾病病程、各阶段所需要的医疗手段、平均费用等都是费率厘定所要参照的数据。因此，商业保险公司应该在大量医保经验数据的基础上，建立更为精确的精算模型，以便更合理地厘定费率，这样做不仅使保险公司提高运营。
（3）加强政府、保险公司与医疗机构的三方合作，有效利用医疗资源。医疗卫生部门应与人力资源社会保障部门密切配合，防控不合理医疗行为，保障医疗服务质量。同时，政府一方面应积极参与公立医院和医疗费用支付方式改革，大力推行“医药分家”制度，真正从源头上遏制医疗费用的非正常上涨。另一方面应当借助商业健康保险公司所建立的与医疗机构连接的信息系统，更为有效地对医疗机构进行监管，加强对医疗费用的控制能力
参考文献：
[1]杨睿.我国大病医疗保险制度及其发展策略[J].中国卫生政策研究，2013.
[2]夏迎秋，景鑫亮，段沁江.我国城乡居民基本医疗保险制度衔接现状、问题及建议[J].中国卫生政策研究，2010.
[3]赵劲东. 社会医疗保险委托管理机制研究[D].成都：西南财经大学硕士论文，2013.
[4]陆琪. 商业保险公司受托经办社会医疗保险的机制研究[D].成都：西南财经大学硕士论文，2013.
[5]刘佳.商业保险参与城乡居民大病医疗保险的模式分析[J].财会金融，2013，（52）.
[6] 齐，刘欣蕾. 浅谈“大病医保”新政的影响[J].中国保险，2013，（6）.
[7]蔡亮.黑龙江省新农合大病保险发展模式及对策研究[D].哈尔滨：东北农业大学硕士论文，2013.
大病保险论文范文第4篇
【关键词】医疗保险制度;可持续发展
一、我国医疗保险制度
社会保障制度中，一个重要的组成部分就是医疗保险制度。医疗保险制度在保障社会成员基本生活，维护社会稳定，促进经济社会发展等方面都发挥着重要作用。
（一）医疗保险的概念。医疗保险又称为健康或疾病保险，是由国家按照保险的基本原则进行立法，为了帮助广大人民群众治疗和预防疾病而进行医疗资金的筹集，并使之合理分配和使用的一种制度，它是为保障广大人民群众医疗保险事业而建立的一种有效的筹资机制，能够使广大人民群众接受公平的医疗服务，也是目前世界上广泛应用的卫生费用管理模式。
（二）医疗保险的作用。作为社会保障体系中的重要组成部分，医疗保险制度的作用不容小觑。完善的医疗保险制度不仅是人民有病可医、健康生活的重要保障;另外，社会的平稳发展与和谐稳定，也与医疗保险制度的合理制定与运行分不开，医疗保险调节着社会关系中的尖锐矛盾，侧面促进了全社会的经济发展。
（三）现阶段我国基本医疗保险制度体系。经过几十年的改革与完善，现阶段我国基本医疗保险制度体系主要由城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险组成。
城镇职工基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。
城镇居民基本医疗保险是以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。
新型农村合作医疗，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
二、我国医疗保险制度存在的问题
在几十年的发展完善过程中，我国的医疗保险制度已经基本能够为社会成员提供医疗保障。医疗保险的覆盖面不断扩大，2013年末全国参加城镇基本医疗保险人数为57073万人，比2012年末增加3431万人;医疗保险基金收入与支出也不断增长，2013年城镇基本医疗保险基金总收入8248亿元，支出6801亿元，分别比上年增长18.9%和22.7%。
我国医疗保险制度虽然不断完善，但是仍然面临很多问题，这些问题严重制约着医疗保险的可持续发展，进而影响着社会成员的医疗保障。
（一）医疗保险制度不统一。我国基本医疗保险体系包括城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗。医疗保险制度的不统一性，特别是城乡医保的分割，会导致参保、就医、医疗保险关系转移接续乱象丛生，医疗保险城乡分割已经成为我国医保可持续发展的最大障碍，也会对目前社会经济的运行也带来了负面影响。
首先，城职医保与城乡居民医保制度分割损害了社会公平。其次，医疗保险制度不统一会损坏医疗基金、资源的管理、使用效率。最后，制度的不统一使全民医保很难实现。
（二）医疗保险管理体制分散，管理归属不明。目前，我国医疗保险存在政府管理分散，管理归属不明的问题。新农合、城镇医保分别由卫生计生、人社部门管理;进行城乡医保整合的省级地区全部划归人社部门统管，地级、县级大部分划归人社部门管理，也有划归卫生部门管理的，管理归属不明确。
政府管理体制的分散、不明确导致管理成本不断提高、医疗机构实施医疗难度越来越大、制度运行风险不断增大，这些都不利于医疗保险的可持续发展。
（三）医疗保险项目不完善，大病医保制度亟待建立。建立重特大疾病保障机制的是落实十关于解决城乡居民看病贵的迫切需要，是实现互助共济，促进社会公平正义的重要举措，更是医保制度完善与调整，实现可持续发展需要。
目前，我国基本医保已经覆盖城乡，大病保险仅仅处于试点阶段，大病保障制度尚未建立，群众大病医疗费用负担仍然较重，因病致贫、因病返贫的问题和风险还比较突出，往往一个人得大病，全家陷入困境。
（四）医疗卫生制度与基本医疗保险不相适应。基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的总体目标是用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要。
我国在废除“以药养医”，推行医药分开改革的同时，缺少医疗卫生体制的配套改革，致使不少医疗机构资金短缺的问题十分突出，为了多在医保基金中多争得份额，医疗机构与医疗保险经办机构之间、医疗机构与医疗机构之间竞争和博弈激烈。医疗机构通过过度检查、“挂床”、小病大治、开大处方等方式蚕食医疗保险基金的情况十分普遍，致使医疗保险基金不能有效使用，影响医疗保险的可持续发展。
（五）医疗保险以“治”为主，缺乏“预防”。我国的医疗保险更为重视疾病医疗的保障，以减轻大病患者及患慢性病患者的疾病治疗负担为目标，但统筹基金设有起付线和封顶线，往往只提供部分大病治疗的费用负担。这种将重点放在“治病”上的理念与做法，由于缺乏对疾病预防工作的重视与投入，其结果是大病和慢性病发病率居高不下，这不仅不利于民众的身体健康，还大大增加了民众和医保基金的支付负担。
（六）商业医疗保险重视程度不足。理论上，人们都认可商业医疗保险的价值，建立多层次医疗保障体系必须重视商业医疗保险的价值。但实际上，我国从理论到实践都重视基本医疗保险而忽视商业医疗保险，基本医疗保险一家独大，商业医疗保险发展十分缓慢，商业医疗保险的价值没有得到真正的认可。这既有商业保险本身表现不佳的问题，也有政府与市场边界划分不清的问题。
在多层次医疗保险体系的构建中，必须认识到，政府举办的社会保险的力量是有限的，其责任边界应当划分清楚，给商业保险留下一定的空间。使二者在遵循各自规律的基础上进行分工协作，有机衔接，相得益彰地实现共同发展。
三、推进我国基本医疗保险制度可持续发展的建议
为了实现医疗保险制度的可持续发展，满足社会成员的医疗需求，必须针对这些问题实施相应的措施：
（一）努力整合城乡医疗保险，推进医疗保险制度并轨。实行医保制度统一，应积极推进新农合与城镇居民基本医疗保险的统一，而城镇职工基本医疗保险不宜与前述两类医保并轨。
在这三种医保制度中，新农合与城镇居民基本医疗保险具有很强的相似性：两个制度的保障对象都是非正规就业或无业的居民;筹资机制都是个人缴费、政府给以补贴;补偿机制都是采用住院治疗、特殊病种门诊和普通门诊统筹相结合的补偿方式。由于保障对象、筹资机制和补偿机制上的相似性，使得两者的制度并轨较为容易，也易于参保群体的理解和接受。
医疗保险制度是为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度，是一种居民医疗保健事业的有效筹资机制。目前，我国城镇职工基本医疗保险制度采用的是个人与用人单位共同缴费的筹资方式，与新农合及城镇居民基本医疗保险有着很大的区别，不适宜与两位两类合并。城镇职工基本医疗保险利于参保人员在更高层次上抵御疾病风险，也减轻了政府补贴的压力。
目前，在完善基本医疗保险制度过程中，一些地方正在统筹城镇职工基本医疗保险与新型农村合作医疗，推进医疗保险制度可持续发展应积极推进医疗保险并轨，加快整合城乡医保的进程。
（二）统一管理体制，提高管理绩效。医疗保险管理体制不统一影响着医疗保险制度的可持续发展，因此，必须统筹谋划，落实统一管理模式，及早统筹考虑管理机构的统一，并且对统一机构的职责做明确的规定。
从理论与实践、历史与现实、国内与国际的经验等方面来看，基本医疗保险统一由人力资源社会保障部门管理顺理成章，水道渠成：一是社会保险法已经明确规定国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作;二是人力资源社会保障部门在十几年的管理实践中取得了卓然成效，他们完全有能力管理好基本医疗保险;三是人力资源社会保障部门的经办机构在经办管理的组织体系建设、信息化建设、专业能力建设等方面，已经有了良好的基础，积累了一定的经验，有能力做好经办服务工作;四是由人社部门管理是保险型的制度模式决定的，保险型的制度要求管办分离，如果由卫生部门管理医疗保险等于管钱的人又花钱、出纳兼会计，不符合权利义务相对应、管办分离的保险型制度模式原则。
（三）补充医疗保险项目，完善大病医疗保险机制。在基本医保基本全覆盖的现状下，解决“看病难，看病贵”的问题，防止社会成员因病致贫、因病返贫的问题主要落在了完善大病保险，解决花费社会成员收入较高的大病问题。
参考国际经验，通过商业保险开展“大病医疗保险”是切实可行的，目前比较成熟的医疗保障制度都十分重视发挥商业医保的作用。我国部分地区的实践也证明了通过政府购买商业保险服务延伸基本医保的积极作用。大病医疗保险是政府购买商业医保服务，采取以保险合同形式让商业保险企业承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，一般免征营业税，从而可达到政府、企业、参保人员“三赢”的目的。
（四）加大医疗卫生体制改革力度，提高医疗机构的运行效率。不论通过何种方式，医疗保险基金最终都要支付给医院，因此，说到底，医疗保险基金问题直接牵涉到医疗保障与医疗卫生的关系问题。目前的“二元对立”或者“二元分割”的模式只能使问题日趋严重。不论具体的发展路径如何，二元对立必须转变为二元合作。
政府必须加大医疗卫生体制改革力度，特别要拓宽医院资金补给渠道，要合理确定各级政府承担财政补助的比例，推动医疗服务定价机制改革，重建成本核算制度，推行绩效工资改革，保证补偿基金充足，形成合理补偿的长效机制，提高医疗机构的运行效率，杜绝医疗机构因为经费不足而蚕食医疗保险金状况。
（五）医疗保险从预防做起，建立起预防―治疗―健康促进的安全网。医疗保险制度的可持续发展离不开医疗资源的有效配置与使用，相比治疗，对疾病，特别是慢性病的预防能够很好地节约医疗资源，并且能够更好地促使社会成员健康。
为了更加有效地利用医疗资源，必须改革医疗保险制度，形成预防为主的思路，政府投入应向公共卫生服务均等化倾斜。公共卫生服务体系包括疾病预防与控制、健康保护与促进，其功能可以高效率地使用医疗资源满足社会成员的健康需求。因此，将医药卫生体系与公共卫生服务体系结合起来，同医疗保险基金统筹使用，逐步建立起预防―治疗―健康促进的安全网。
（六）充分认识商业保险的价值，推进基本医疗保险与商业医疗保险互补发展。要推进我国医疗保险可持续发展，必须充分认识商业医疗保险是“用多层次保障体系应对多元利益需求”的战略选择;必须对基本医保与商业医保功能进行明确定位，将基本医保保障水平与保障范围限定在基本需求之内，商业医疗保险侧重于不同人群、不同水平的保障需求，二者应搞好衔接;基本医保的保障水平要达到一定的程度，过低难以催生更高层次的需求，过高会挤占商业医疗保险的发展空间;商业医疗保险要在满足基本医保之外的需求上下功夫，主要对象是高收入阶层;保障范围是基本医保不保的部分特别是重特大疾病，还包括基本医疗保险范围之外的一部分病种、一部分药物、自负费用和非医保的医疗保健与长期照护服务等。
推进商业医疗保险与基本医疗保险互补发展，才能满足不同群体的多元利益需求，才能推进医疗保险的可持续发展，才能真正发挥医疗保险作用，满足不同群体的医疗需求，推进医疗保险的可持续发展。
参考文献
[1] 崔婷博.中国医疗保险制度改革研究[D].东北师范大学硕士毕业论文，2013.
[2] 申曙光，马颖颖.我国社会医疗保险可持续发展的关键问题[A].社会保障30人论坛论文集[C].2014.
[3] 何文炯.大病保险若干问题探讨[A].社会保障30人论坛论文集[C].2014.
大病保险论文范文第5篇
【关键词】大病保险 运行
近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但由于我国的基本医疗保障制度，特别是城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的保障水平还比较低，人民群众对大病医疗费用的负担还非常沉重。
城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要，经过几年的发展我国基本医疗保险制度已基本实现全民覆盖，但是其保障水平依然很低，居民因病致贫、因病返贫的现象依然很严重。
一、我国大病保险的运行状况
（一）保险公司大病保险的运行状况
从经营状况分析，大病保险的现状甚是堪忧。仅以中国人寿保险为例，2013年，该公司大病保险业务首年保费收入25.14亿，利润总额亏损2.47亿元。而且，中国人寿是众多开展大病保险业务的保险公司中，唯一一个公布大病保险业务的险企。
（二）大病保险的统筹层次
我国大病保险得资金来源从城乡居民基本医保基金。如果城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；若果结余不足或没有结余的地区，在年度提高筹资时予以统筹安排。因此我国大病保险资金的来源于城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度。大病保险设计之初是由国务院医改办预测，平均每人从基本医疗保险中拿出40元就可是保障大病，但是我国大病保险好多省份却没有实现国家医改办规定的目标。我国大病保险的统筹层次不尽相同，吉林省、甘肃省、青海省、山东省四省的大病保险是省内各市的大病保险基金可以自由的流动，河北省等其他的省份大病保险的保险资金只能在市内各区县内流动。
（三）大病保险的保险责任与保险条款
我开展大病保险的保险公司保险责任各不相同，有的重大疾病保险可保的疾病有三十种，有的可保的重大疾病有四十几种，例如中国人寿承保40中重大疾病，中国平安承保30种重大疾病，太平洋承保58种常见的重大疾病保障和身故保障，泰康承保20种大病和十种轻症。保险人不能够选择可保的疾病。但是，有些人不需要投保如此多的重大疾病。
相同险种的不同保险公司对重大疾病条款的解释各不相同，没有一个固定的标准。例如被保险人因为“肾功能衰竭而引起心脏衰竭”而死，保险公司对死亡原因的界定会直接影响理赔的结果，而这方面的没有标准化得规定。
二、我国大病保险运行存在的问题
（一）运营大病项目的保险公司少且多数亏损
保监会规定具有经营大病保险的保险机构必须具有在我国内经营健康保险业务满5年以上的保险公司，且具有医学等专业背景的专职服务队伍。但是现在我国的保险公司大多只有保险专业人员很少有懂医疗知识的专业人员，因此使得许多经济实力强大经验丰富的保险公司被限制开展大病保险。我国大病保险虽然有很多的保险机构参与招标，但是符合经办大病保险资质的保险公司相对较少。大病保险虽然2015年在我国全面铺开，但是多数开展大病保险的保险公司基本是亏损的。
（二）大病保险统筹层次低
大病保险是在城镇居民基本医保或新农合医保的基础上开展的，城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。虽然个别省得统筹层次比较高，例如吉林省、甘肃省、青海省、山东省实现了省级统筹而在全国范围内还没有实现跨省的统筹，统筹层次低制约大病保险基金的利用效能，各地医疗保险基金不能相互调剂余缺，不利于利用保险大数法则来分散风险，使大病保险抵抗风险的能力削弱了。
（三）保险责任不清晰
我国开展大病保险的保险公司承保的疾病太多，有些疾病投保人不需要购买，但是又无法进行选择。重大疾病保险涉及有关医学的专业知识，而我国各家重大疾病保险条款的专业名词缺乏标准解释，各大重大疾病保险中的疾病解释各不相同。这样可保的疾病如此之多势必会造成保险人承保的保险责任的增加，同时也会造成投保人保费的增加。此外，我国重大疾病保险可保的重大疾病涉及一些专业的保险知识和一些专业的医疗知识，投保重大疾病保险的投保人非专业的人士，很难理解保险合同中可保风险的种类，很容易造成投保人购买保险时的困惑。
三、我国大病保险运行对策分析
（一）减少业务开办限制，允许有实力的市场主体参与
我国对大病保险的一系列规定限制了一大批具有很强经济实力的保险公司开展大病保险业务。我国大病保险的监管机构应对保险公司应当适当的放松限制，对一些实力强大且经验的保险公司允许其在缺少具有医疗专业队伍的情况下开展大病保险业务，但是要规定一个时间让保险公司配备好具有医疗知识的专职队伍。因为大病保险的开展需要具有医疗专业知识的人员，但是也不能因为缺少懂医疗知识专业的专业人员而限制具有很强经济实力和经验的保险公司开展大病保险。
（二）科学规划大病保险的统筹层次
城镇居民医疗保险和新农合医保的统筹层次都是在省内市级统筹的，还没有实现省内跨市统筹，更没有实现大病保险的跨省的全国统筹，这是造成大病保险统筹层次低的一个关键因素。只有实城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的统筹层次，实现省内跨市结算，最终实现基本医疗保险的跨省统筹，大病医疗保险才会实现省内跨市，进而提高医疗保险的统筹层次，最终实现跨省的全国统筹结算，实现医疗保险保险基金省外全国实现互通余缺，实现医疗保险基金的高效利用。
（三）进一步明晰大病保险合同条款
保险监督管理机构可以将我国经常发生的重大疾病列为法定条款，保险人必须在保险合同中列明。同时规定投保人可以在保险公司列明的保险疾病条款中根据自己的需要选择增加几种重大疾病。这样既可以保证被保险人的利益同时又可以满足不同层次收入的人群对大病保险的各种需求。
针对大病保险涉及许多医疗知识，重大疾病保险条款的严谨和复杂使保险人困惑。保险监督管理机构应将大病保险中的疾病定义标准化和通俗化，可以在标准定义的基础上多一些专业名词的释义和说明，进一步减少保险销售人员误导销售行为的发生，使客户对重大疾病保险有一个正确的理解。
参考文献
[1]陈爱如，李琳.对新型农村合作医疗制度筹资机制和补偿模式的研究[J].滁州学院学报，2008，（04）：62-64.
[2]丁少群.我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究[D].西南财经大学，2006.
[3]黄结平，刘海霞.我国重大疾病险存在问题与发展对策[J].保险职业学院学报，2006（05）30-32.
大病保险论文范文第6篇
本刊编辑部为此特邀请业戎名学者、专家、律师、管理者对此十大新闻事件进行了点评。
1.“医闹”入刑，最高可判7年回 1433票
2015年8月29日，全国人大常委会表决通过了刑法修正案（九），其中，将刑法原第290条的“聚众扰乱社会秩序罪”这一条款增添“医疗”一项，即“聚众扰乱社会秩序，情节严重，致使工作、生产、营业和教学、科研、医疗无法进行，造成严重损失的，对首要分子，处三年以上七年以下有期徒刑”。这个变更，意味着从2015年11月1日开始，“医闹”将正式入刑。
点评
2015年的刑法修正案（九）将刑法第290条“聚众扰乱社会秩序罪”在原有的基础上增加了“致使医疗无法进行，造成严重损失的”情节，首次将聚众扰乱医疗机构秩序的违法行为列为刑法打击的对象.这无疑将对保障医护人员安全、维护医疗机构秩序、创建和谐医患关系产生深远影响，可谓意义重大，这不仅是促使医患纠纷通过正常程序依法处理的重要手段，更是法律保障公民权益的具体体现。
――中国医院协会医疗法制专业委员会常务副主任委员 郑雪倩
2.总理提出推进医卫体制改革，加强乡村医生队伍建设 1406票
国务院总理2015年1月19日主持召开国务院常务会议，推进深化医药卫生体制改革，部署加强乡村医生队伍建设。会议认为，加强乡村医生队伍建设，关心他们的生活和成长，对于促进基本公共卫生服务均等化和社会公平，让农村居民获得便捷、价廉、安全的基本医疗服务，具有重要意义。
点评 乡村医生，曾经的“赤脚医生”，为解决农民看病就医问题作出了巨大贡献。作为农村医疗卫生网的“网底”和农村居民健康的守护人，乡村医生队伍也是新医改的关键力量。因此，提高他们的工作积极性非常重要，总理亲自安排乡村医生队伍建设，更显示出党和国家对这一群体的重视，尽管这一群体目前还存在很多问题，但我相信，不久的将来一定会有所改善。――陕西省山阳县卫生局副局长 徐毓才
3.基层医生职称评审取消论文“硬杠杠” 1342票
2015年11月，人力资源社会保障部和国家卫生计生委联合印发《关于进一步改革完善基层卫生专业技术人员职称评审工作的指导意见》（以下简称《意见》），《意见》从多方面完善基层卫生专业技术人员职称评审工作，职称外语成绩可不作为申报条件。对论文、科研不做硬性规定，可作为评审的参考条件，引导医生回归临床。
点评 把外语成绩和作为基层医生职称评审的一项刚性要求，对临床医疗工作并没有多大好处，这种考核既不科学，也无必要，原有的职称评审制度早应废除。《意见》的出台，为基层卫生职称评审工作明确了方向，为深化卫生专业技术人员职称制度改革探索了路子，自此，“以论文论英雄”的职称评审制度将画上句号。
――安徽省卫计委基层卫生处处长 夏北海
4.乡村医生队伍建设再出利好政策 1335票
2015年3月，国务院办公厅印发《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》（以下简称《意见》），《意见》从我国国情和基本医疗卫生制度长远建设出发，针对乡村医生队伍面临的现实问题，提出改革乡村医生服务模式和激励机制，加强医疗服务监管，落实和完善乡村医生补偿、养老和培养培训政策，为乡村医生搭建“留得住、能发展、有保障”的舞台。
点评
《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》的颁布，引起了全国各级政府的空前重视和整个社会对基层卫生工作的关心。党和政府从我国国情和基本医疗卫生制度的长远建设出发，针对农村卫生和乡村医生队伍面临的现实问题，落实和完善乡村医生补偿、养老和培训政策，为乡村医生搭建“留得住、能发展、有保障”的舞台，解决了多年来乡村医生的困惑和迷茫。
――中国医师协会乡村医生分会会长 蔡忠军
5.推进和规范医师多点执业 1296票
2015年1月，国家卫生计生委联合多部门印发了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》（以下简称《意见》）。《意见》提出，通过放宽条件、简化程序，优化政策环境.鼓励医师到基层、边远地区、医疗资源稀缺地区和其他有需求的医疗机构多点执业。
点评 医师多点执业可以推动优质医疗资源向基层、民营医疗机构流动。但目前，整个体制对自由执业权的束缚仍然很多，比如公立医院的人事管理体制、医生对医疗事故的担忧等因素。进一步完善医师多点执业的配套政策，保障医师多点执业政策与事业单位人事制度、社会保障制度等衔接，稳步推进医师合理流动，才能真正把多点执业推开。
――香港艾力彼医院管理研究中心主任 庄一强
6.百万乡村医生有了自己的“家” 1260票
2015年4月26日，中国医师协会在北京成立乡村医生分会，中国140万“村医”有了自己的行业协会。作为社会组织，中国医师协会乡村医生分会为广大村医服务，搭建乡村医生与政府对话的桥梁和纽带，协助政府对乡村医生实施管理，为提升农村卫生保障能力和乡村医生队伍发展向政府建言献策。
点评 乡村医生队伍建设不仅需要政府做好顶层设计，也需要社会力量广泛参与。中国医师协会乡村医生分会的成立恰逢其迹抓住了乡村医生队伍的发展机遇，标志着百万乡村医生有了“娘家”！乡村医生分会成立以来，在搭建学习交流平台、提高乡村医生素质、反映乡村医生呼声等方面起到积极作用。希望乡村医生分会今后更好地发挥社会组织职能，在加强乡村医生队伍建设方面作出更有成效的工作。
――国家卫生计生委基层司副司长 诸宏明
7.中国药学家屠呦呦获诺贝尔生理学或医学奖 1236票
2015年10月5日，“诺贝尔生理学或医学奖”获奖名单揭晓，来自中国的女药学家屠呦呦获奖，她的突出贡献是创制新型抗疟药――青蒿素和双氢青蒿素。屠呦呦女士也是首位获得诺贝尔科学类奖项的中国女科学家。
点评 屠呦呦多年执着地进行科学研究，取得了令人瞩目的成绩。这是党和政府关心中医药、重视中医药、支持中医药发展取得的结果，是全国科技工作者、科学家群体共同努力的成果，是中医药为人类作出的新的贡献。屠呦呦的获奖，也表明了国际医学界对中国医学研究的深切关注，表明了中医药对维护人类健康的深刻意义，展现了中国科学家的学术精神和创新能力，是中国医药卫生界的骄傲。
――中国工程院院士 张伯礼
8.二孩政策全面放开 1223票
2015年10月29日，中共十八届五中全会闭幕，会议决定：坚持计划生育的基本国策，完善人口发展战略，全面实施一对夫妇可生育两个孩子政策，积极开展应对人口老龄化行动。这是继2013年，十八届三中全会决定启动实施“单独二孩”政策之后的又一次人口政策调整。
点评 党的十八届五中全会提出，坚持计划生育的基本国策，完善人口发展战略，全面实施一对夫妇可生育两个孩子的政策，这是站在中华民族长远发展的战略高度作出的促进人口均衡发展的重大举措。实施全面两孩政策，有利于更好地满足群众的生育意愿，促进家庭的幸福与社会和谐，有利于优化人口结构，减缓老龄化压力，更有利于促进经济持续健康发展。
――国家卫生计生委有关负责人
9.城乡居民患大病不再有“灾难性支出” 1217票
2015年8月，《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（以下简称《意见》）出台，《意见》提出，2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻；到2017年，建立起比较完善的大病保险制度.与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能。
点评 “病有所医”从来就是中国人民的梦想。大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排，此次实施的城乡居民大病保险，由政府出资，为百姓投保，解决困难人群的大病问题，是政府救济行为。这一举措对于持续深化医改，瞄准群众因病致贫、因病返贫的“痛点”，守住社会保障底线，有重大意义。
――上海市卫生发展研究中心主任胡善联
10.国家制定高曲压、糖尿病分级诊疗“路线图” 1211票
国家卫生计生委于2015年12月1日通知（以下简称《通知》），要求做好高血压、糖尿病的分级诊疗试点工作，为患者建立健康档案。《通知》要求，根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。
点评 分级诊疗是深化医改的重要内容，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化，缓解群众看病难、看病贵的重要举措。建立分级诊疗制度，有利于促进优质医疗资源下沉，推进基本医疗卫生服务均等化。同时，对高血压和糖尿病的防控工作也具有一定的积极意义。
大病保险论文范文第7篇
论文摘要：我国农村医疗保障经历了从五六十年代建立合作医疗到今天又大力试点推广新型合作医疗这样的变迁历程。然而，从大的区域范围看，东部、中部、西部地区经济、社会发展水平的差异将导致地区之间存在医疗保障的形式和水平的差异。本文在分析农村医疗保障体系的历史变迁基础上，将一些有代表性的观点和建议综合起来，并对构建有中国特色的农村医疗保障体系进行了较为全面的设想，进而对政府主导建立此体系的必然性和必要性提出了一些自己的见解。
论文关键词：农村医疗保障体系新型合作医疗政府
一、农村医疗保障体系研究综述
与城市相比，在我国广大农村，疾病和养老无疑是农民面临的最大风险，而由于农民有土地可以依赖，同时还可以靠子女来养老，因此，疾病与养老相比，风险更大；另一方面，疾病与贫困总是联系在一起，因病致贫在广大农村还很频繁。从而，医疗保障才是农民在社会保障体系中的第一需求。迄今为止，国内学术界对农村医疗问题研究的较多，特别是近年来对新型合作医疗的研究特别多，当然也有部分对医疗保障体系进行了探讨。
(一)农村医疗保障体系的历史变迁
自中华人民共和国成立以来，合作医疗一直是我国农村医疗保障制度的主要形式。然而，合作医疗自出现雏形再到建立以来，在我国广大农村地区经历了几起几落，最终在大部分地区走向衰弱。对建国后农村医疗保障制度的历史变迁问题．国内学者对其进行过较多论述，其中，笔者认为，陶敏和林丽娟在<建立我国农村医疗保障制度的思考》中的论述比较具有代表性：他们把我国农村医疗保障制度的发展历程分为四个阶段：第一阶段是1949—1965年，农村初级卫生保健网初步形成时期。在农业合作化和化运动中，农村合作医疗应运而生。初步形成了农村初级卫生保健网；第二阶段是1965—1979年。全面推行农村合作医疗制度时期。这一时期的特点是以的集体经济制度为基础，通过强有力的政府干预，将城市卫生资源转向农村，全面推进农村合作医疗的发展：第三阶段是1979—1990年。农村合作医疗制度瓦解时期。2O世纪8O年代初，财政体制改革，乡镇卫生院下放给乡镇政府管理，由于大多数乡镇财政实力差，卫生院缺乏当地政府财政的支持，加之大批专业技术人员从农村返回城市．人才大量流失，卫生院的生存和发展面临困难；第四阶段．1990年以来，改革三级保健网时期，上世纪9O年代以来，农村医疗卫生服务的供需矛盾日渐突出，农民看病问题成为一大社会问题，在这种情况下，政府提出了“恢复与重建”合作医疗制度的任务，但按计划经济体制设计的三级预防保健网已不再适应以市场法为导向的农村经济体制。
农村医疗保障体系已有研究综述由于各种医疗保障形式各有自己的优势和缺陷，任何一种形式都不可能单独承担农村医疗保障的全部责任，正如有的学者提出的，目前应因地制宜，建立多层次的农村医疗保障体系。那么，如何充分调动各种资源，发挥各种医疗保障形式的优越性，从而构建分工合理的有中国特色的农村医疗保障体系便被提到日程上来。到目前为止，国内学者对建立农村医疗保障制度也进行过一些探讨：朱俊生、齐瑞宗和庹国柱在《论建立多层次农村医疗保障体系》中论述的多层次体系包括合作医疗、农村大病医疗保险、农村社区卫生服务体系、城市——乡村一体化社区卫生服务体系；胡洪曙在《我国农村医疗保障制度改革路径选择》中论述了以政府为主导，以三级卫生机构一体化为基础，建立以提供基本卫生保健和大病统筹为主的新型农村医疗保障制度；宗先顺在《非典疫情呼唤我国新型的农村医疗保障体制》中论述了要重新建立农村合作医疗机构和建立对农村贫困人口的医疗救助制度的农村医疗保障体制。这些探讨都各有侧重点，但我认为都不够全面。因而构建全面的有中国特色的农村医疗保障体系是很有必要的。
二、构建新的有中国特色的农村医疗保障体系的必要性
就我国农村目前的医疗保障现状来看，其医疗卫生服务与医疗需求是极不适应的，广大农村还主要是一些乡村卫生所，只能治疗一些小病，而对于一些大病则无能为力；另一方面，广大农民仍然主要是自我保障，在这种情况下农民得了小病尚可自费诊治，倘若得了大病则要么倾家荡产，要么因治疗费用太高而不去治疗，“小病忍大病扛”在农村还是普遍现象。此外，从2002年1O月中央下发《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出要“逐步建立新型农村合作医疗制度”开始到目前的试点和推广时期。取得了一定成效。但是经济水平的不统一决定了医疗形式多种不可能统一。由于各地区经济发展水平和农民收入有较大差异，因而不可能都统一建立新型合作医疗。而应该因地制宜，建立有中国特色的符合当地经济发展状况的多层次的农村医疗保障体系。
三、构建新的有中国特色的农村医疗保障体系的设想
一直以来我国不同经济发展水平地区对模式的选择差异很大，不同地区适应不同的医疗保障形式，从而应该因地制宜，不同农村地区灵活选择医疗保障模式，并界定各种医疗保障形式的次序和地位，使之合理分工，相互补充，提供新的有中国特色的多层次的农村医疗保障体系。
(一)基本卫生保健——农村医疗保障的基础
国家将有限的公共卫生资源投到对广大农村居民营养不良、妇幼疾病及传染病等的预防和治疗及初级卫生保健领域(妇幼保健和计划免疫保健保偿制)，并向全体农村居民提供基本公共卫生服务，仍然是农村医疗保障的基础和首要任务。如果坚持“预防为先”，只要花费极小的成本就可以防患于未然，把传染病控制在萌芽状态，就可大幅降低发病率和治疗费用。从公平与效率的角度来分析，投资于公共卫生，对贫穷患者实施补贴。是既公平又有效率的，因为这类投资尽管只占GDP的很小一部分，但却可以取得很高的社会效益。
(二)以大病统筹为主的新型合作医疗——目前农村医疗保障的重点
根据保险原理，最经济效率的风险分担方式就是在较大的投保人群中，对发生频率低，治疗费用却高的疾病进行保险。根据我国的现实国情，农民对于小病还有较强的应对能力，而抵御重大疾病的经济能力却十分有限。而我国目前正在试点推广的以大病统筹为主的新型合作医疗制度是适合农村实际情况的。参加了新型合作医疗的农民若患小病，只需缴少量费用就可以得到较为优质、价格低的服务；而对于一些大病则应实行大病统筹，也即政府应以农民自愿为基础，采取国家、集体和个人共同负担的原则，建立大病医疗统筹制度，农民则根据自己实际缴纳个人大病统筹的保险费用，建立个人账户，遇到大病时费用首先从个人账户中支出。由于我国目前所能筹集的资金有限，还不可能建立全面的、较高水平的医疗保障。只能使这些有限的资金用于最急需的地方．即对农民威胁最大的重大疾病防治上，以此来提高农民抵御风险的能力。
(三)各种形式的保险
1．有条件的地区试点推行社会医疗保险制度
对于东部沿海农村及城市郊区等农民生活水平较高的富裕地区来说，已具备全面推进农村社会保障体系建设的条件。应采取措施全面建立农村社会保障的各项制度及服务网络。这些地区的医疗保障体制建设，应纳人城乡一体化发展，农民的医疗保险制度可以向城镇过渡，甚至结合。中等和较发达地区，同样也可以在发展和完善现行合作医疗制度的基础上，尝试向医疗保险制度过渡。
2．鼓励商业医疗保险在农村的发展．满足多层次的更高的医疗需求
在一些经济较发达的农村，社会医疗保险已不能满足富裕农民的较高的医疗保障需求时，农民可以自愿寻求商业保险的保障。中国农村经济的发展本身具有不平衡性，在“让一部分人先富起来”的指导思想下，经济收入差异Et趋加大，医疗需求趋向多层次、多元化。一部分收入较高的农民自己愿意花钱买商业医疗保险，享受医疗待遇，商业医疗保险应抓住这一潜在市场，推出适合这部分先富起来的农民的医疗。
(四)建立医疗贫困救助制度，加强卫生扶贫工作——农村医疗保障的补充
目前，我国农村还有大量的贫困人13和五保户家庭，他们的生活尤其是他们之中老年人的生活还相当贫困。为了发展生产，摆脱“因病致贫，因病返贫”，应加强对贫困人群的卫生扶贫，对于已建立了以大病统筹为主的新型合作医疗的地区．在这些人患病时除报销部分医疗费用外，经济上仍有困难的应该给予适当的医疗补助；在没有建立以大病统筹为主的新型合作医疗的地区，政府部门也应参照当地城镇下岗职工的最低生活标准给予适当救助。医疗救助计划是医疗保障制度的一个组成部分，应当把卫生扶贫、医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来。
(五)医疗互助
社会医疗互助与前面所说的社会医疗救助不同。社会医疗互助是建立在“加入自愿、资金自筹、办法自订、管理自主”的基础之上，在农村居民居住范围内建立居民医疗互助，通过基金援助．达到互助互济、救救难目的，主要用于患重大疾病者。从而增强农民共同抵御大病风险的能力。
(六)农村社区卫生服务体系和城乡一体化卫生服务体系
从长远看，随着农村发达地区的Et益城市化和城乡一体化．城市——农村卫生服务的二元体系必将被打破，农村社区卫生服务体系的结构和功能将逐渐完善，具有某些合作医疗功能的农村社区卫生服务体系实际上是城市卫生保障体系与农村合作医疗体系的有机结合。在我国沿海经济发达地区，城市和农村人13都密集，且农村大多在城市近郊区，其将慢慢向城市的“社区卫生服务体系”靠拢，并最终纳入城市卫生体系而一体化。城市——乡村一体化社区卫生服务体系具有相当的可行性。
四、政府主导建立有中国特色的农村医疗保障体系的必要性和必然性
(一)农民的积极参与需政府的宣传教育费改税后特别是逐步取消农业税后，广大农民负担减轻，收入有所增加，因此有实力参加以大病统筹为主的新型合作医疗，然而由于其不了解从而不参与；另一方面，农民自身也缺乏自我保护意识，目光短浅，只注重眼前的经济利益，认为自己得大病的概率很小，怕吃亏，因为生病的人毕竟是少数，怕交了钱却赚不回来，因而不参与。政治上的高度重视和强大的政治动员力曾经使合作医疗获得了无以伦比的外部支持，现在的新型合作医疗本身就有优越性，就更需要政府的宣传教育。政府在新型农村合作医疗上采取自愿原则、大病统筹、资金管理上透明化、增加民众参与管理及加大宣传力度均是必要的，有利于群众的接受，也只有这样才能取信于民，使更多的农民参与进来，实现2010年基本覆盖农村居民的目标。
政府完全有实力且应该加大对农村卫生事业的投入我国2004年全年国内生产总值1365l5亿元，比上年增长9．5％。没有出现大的起落；全国财政收入在2003年突破两万亿的基础上，再上新台阶，达到26355．88亿元，由此可见，政府是完全有实力加大对农村卫生事业的投入的。目前政府财政对卫生的投资比例较低，而医疗卫生状况的不均衡性又在加剧，政府对城市医疗的支持度要远大于农村。如果仅以商业保险的方式来运作农村医疗保障，则超越了我国目前农村社会经济发展阶段，因而政府必须承担起责任，加大对农村医疗卫生保障的投入。
大病保险论文范文第8篇
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申明:本网站内容仅用于学术交流，如有侵犯您的权益，请及时告知我们，本站将立即删除有关内容。 青岛康乐老年爱心护理院，医护人员在给老人取药
48岁的青岛市民杨女士于2008年被确诊患上戈谢病，却因无力承担药费而放弃治疗。近年来，并发症已让她先后经历了脾脏切除手术、胃食管手术和肠梗阻手术。2015年1月30日，被纳入救助的杨女士第一次接受了思而赞注射。
杨女士属于低收入参保人群，可以在特药特材救助的基础上进一步享受特殊医疗救助，每年只需花费可承担的几万元就可以得到价值300万元的药品救助，自付费降幅超过99%。
此前的2015年元旦，一则《青岛市人力资源和社会保障局关于实施大病医疗救助制度的有关问题的意见》（以下简称“《意见》”），将包括格列卫、思而赞等在内的26种特殊药品和特殊医用耗材（以下简称“特药特材”）纳入青岛大病医疗救助。
“这26种产品有几个共同点：在基本医保目录外，治疗重大疾病必需，难以被其他治疗手段替代，价格高昂。”青岛市社保局局长耿成亮告诉《t望东方周刊》，青岛市把近年来老百姓集中反映的情况与专家论证相结合，重点将针对恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌）、高致残性疾病（如类风湿、糖尿病、帕金森症）和罕见类疾病（如BH4缺乏症、多发性硬化症、戈谢病）这三类疾病的治疗药物纳入救助范围，财政报销70%。
“我们想通过这种政府财政拨款、企业降价赠药、慈善机构捐钱捐药和患者自付相结合的机制，让每一个青岛参保居民都能用得起药、看得起病。”耿成亮说。
财政划拨年年结余
在这个项目中，承担着报销70%比重的财政拨款是关键性费用。但这笔支出是否会给政府带来压力？青岛市社保局相关负责人告诉本刊记者，经过测算和实践，这种做法甚至比医保基金划拨更省钱。
青岛市早在2012年7月就启动了第一批特药特材救助，纳入了9类药材。截至2014年年底，全市共有超过1300名重大疾病患者因此受益，共计花费7100万元。
“我们当时为了方便对比设计了两种方案，一种是提高报销比例，另一种是扩大保障范围，将特药特材纳入报销范围。目前看来第二种做法更具有现实意义。毕竟目前相当部分的‘看病贵’问题都是由医保无法报销的范围外费用所导致的，所以直接针对这些疾病报销会更有利于减轻患者负担。”耿成亮告诉记者，因为有了前期的尝试，青岛市政府从2015年起再纳入17个产品，并面对全市所有参保人全面推行特药特材救助。
既然这种有针对性的报销更能解决实际问题，为什么不能通过医保基金统一救助呢？ 以浙江为例，浙江省在2015年1月底将15种高值药品纳入大病保险特殊用药，由医保基金埋单。
“我国的医保缴费思路，一直是从工资中提取一定比例来建立。而发达国家和地区的做法是每年固定从财政资金中给医保拨款，有些地方的比例甚至会达到10%～15%。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对本刊记者说，由于我国医保基金的筹资能力有限，政府只能以收定支。因此，一些城市的医保基金或许可以承担大病救助，而有些城市就会感觉吃紧。
“大家一直认为这件事情该由医保基金负担。”中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南告诉本刊记者，让财政出钱完全可行，但能否在全国推广，还要根据各地的收入水平和管理能力来判断。
在朱铭来看来，既然青岛市通过财政支付把这个原本该由医保基金解决的问题变成了一项社会福利，那就必须建立长效机制，即便是在财政收入下降的情况下，也要持续。
“钱本位”还是“人本位”
“我们这个项目之所以能做到专项拨款年年结余，是因为实行了极为严格的预算和监管体制。”青岛市社保局统筹办负责人刘军帅向本刊记者介绍，青岛市分析了历年的患者数据，精确计算后设计了这一方案。
据了解，尽管青岛市财政支付的患者数量和金额都有上限，但参保者在申请救助时并不受限制，因为政府与特药特材供应企业在签署协议时规定，一旦发生超员、超支，超出部分完全由企业承担。
青岛还对特药特材救助严格定点管理。比如，参保患者要经过责任医师临床医学评估，获得特药特材救助待遇资格后，凭责任医师处方选择一家具备供药条件的特供药店。
“我们在全市选择了300多名医生作为项目的责任医师。而患者之所以要去指定药店拿药，一是为了价格保密，二是规范医生行为，做到医药分开。”刘军帅说。 2014年12月23日，青岛医保城药店
本刊记者在采访中了解到，青岛特药特材救助从筹备到推出历时5年，青岛市曾计划联合若干大城市共同参与，以便和特药特材供应企业谈判时把价格压得更低，但很多城市都因担心风险而拒绝参与。
“很多人说国家政策已经定了是‘保基本’，你们何必冒这个头？”青岛市社保局一位项目负责人对《t望东方周刊》说，在他看来，“保基本”并不意味着只保障最基本药物和最常见疾病。
“‘有多少钱办多少事儿’显然是一种‘钱本位’思想。医疗保障是一个国家的减压器、稳定阀，政府必须以人为本，运用各种手段、调动各方资源去解决。”这名负责人说。
外延不应成为泛福利
耿成亮表示，未来肯定会有更多特药特材纳入救助范围，但要想做到持续发展，就必须建立起一套行之有效的管理机制。
“目前我们在药品筛选上还没有找到成熟模式，在药品的退出机制上也未考虑充分。我们一直想把它做成按疗效付费的项目，所以未来和药企谈判时会设计一个衡量标准，以判断产品的有效性，能达标就签约，不能达标随时淘汰。”刘军帅说。
蔡江南认为青岛在项目设计上还应细化。“相对于城市居民来说，农民的经济承受能力更有限，所以这项政策应该针对不同阶层、不同收入的人群，区分报销比例。”
而朱铭来表示，他并不赞成将特殊药品的医疗费用开支搞成全民福利性保障，“财政的一项重要职能是参与社会产品的分配和再分配，不应该把财政收入过多投入到泛福利性产品上。”
大病保险论文范文第9篇
企业在按规定参加基本医疗保险统筹的情况下，可以建立补充医疗保险。企业建立补充医疗保险也是非常必要的，主要体现在以下几个方面：
1、基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距，特别是对超过统筹基金最高支付限额即封顶线以上的医疗费用，必须通过建立多层次医疗保障体系解决。
2、基本医疗保险定位在“广覆盖、低保障”，将所有用人单位和职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策，难以充分体现不同人群的现实差别，并且降低一部分人的医疗保障水平，影响了基本医疗的稳步推进。因此，实行补充医疗保险制度，是实现效率、公平原则，确保基本医疗保险制度顺利推进的基础。
3、有利于职工队伍稳定。国家公务员在参加基本医疗保险统筹的同时享受特殊的医疗补助，企业职工必须有相对应的措施作为基本医疗保险制度的补充，以保证广大职工队伍的稳定。
4、实行补充医疗保险制度还为商业医疗保险的发展提供了空间，同时也有利于强化医患的制约机制，有利于控制不合理医疗费用支出。
二、企业建立补充保险的条件和形式
1、企业建立补充医疗保险的条件：
首先，必须参加基本医疗保险，并按时足额缴纳保险费用。其次，具有一定的经济承受能力。即具有持续的税后利润，并按时缴纳其他社会保险费用，保证足额发放职工工资。第三，已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇，且有能力主办或参加补充医疗保险。
2、企业建立补充医疗保险的形式：
其一，建在企业内部。如有实力大集团、大企业可以自办补充医疗保险，但应建立相应的经办和管理机构，并使补充保险资金与企业经营性资金分离，确保保险资金的安全。
其二，与商业保险机构合作。企业可以通过购买商业保险公司的产品与商业保险机构合作，也可以保险公司的某一相关产品为基础，根据实际情况设计补充医疗保险方案，由商业保险机构根据订制的方案确定费用。
其三，企业补充医疗保险可以实行企业和参保人员共同缴费，也可以实行企业单独缴费，具体根据实际情况确定。但实行企业和参保人员共同缴费，有利于提高参保人员的保障意识，体现合理分担的原则。
三、企业补充医疗保险方案的设计
1．企业补充医保险方案的设计原则：
（一）是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。
（二）是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时，也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线（免赔额），就不符合这一原则。
（三）是针对性原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用，主要是解决患重大疾病（如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等）人员医疗费用负担过重的问题。因此，医疗费用支出的绝对数额越大，个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性，体现“雪中送炭”的原则。
（三）是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲，这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。
2.建立职工补充医疗保险的设想
（一）“超大病”补充医疗保险
职工基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管这一部分职工所占比重较小，但费用很大，致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，基本医疗既不可能完全包下来，也不可能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，因此应该为职工寻求一个最佳解决办法，即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险，减轻重病职工负担，保障其基本生活。
其具体做法，可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集数额和承保水平测算，制定出在年人均几十元钱的条件下，保证“超大病”医疗费用支付的办法，至于资金的来源，可通过个人为主，单位为辅的方式实现。实际上，只要是费用低，即便是完全由职工个人负担，单位代扣代缴也是可以实现的，更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。
这一方案的实施，是本着规模出效益的原则承办的，因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传，动员其参加，集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。
这样做的好处，一是由于承保费用较低，便于推广实施；二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务，若发生超限额医疗费用，可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定，易于实施和管理。
另一方案是，企业如果效益好，可直接拨付一部分款项支付自负段。
（二）“大病”补充医疗保险
基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为减轻重病职工负担，保障其基本生活，职工所在单位在有条件的情况下，有必要建立职工大病专用基金，在企业内部实行统筹使用，所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分，职工在包干药费或工资收入中提取小部分。基金的使用，要按职工工龄长短、贡献大小有所区别。
四、结论
补充医疗保险不同于基本医疗保险，其方案不求一致，只要能弥补基本医疗保险的不足，满足人们多元化的医疗需求，同时使有限的医疗资源得到更为合理和有效的利用就可以。
建立补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析，有针对性地建立相应的补充医疗保险方案。
补充医疗保险的实施方案，需要根据保险目的，以及可能提供资金和管理情况的不同，进行具体的规划。重点研究针对不同保险目的的资金来源和给付、管理方式等各要素，目的是提供设计水平不一又可供选择的实施方案。
补充医疗保险由单位承办时应有一定的限制，即单位经济效益要好，具有一定承受能力。同时，补充医疗保险的范围只能是职工本人（不含家属）。补充医疗保险的水平不能与物价挂钩，还必须体现一定的差别；在保险项目上要根据各行各业的特点有所侧重。
【论文关键词】必要性；条件；形式；方案
【论文摘要】企业补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主主办或参加的一种补充性医疗保险形式。基本医疗保险制度不可能大包大揽，而是立足于保证绝大多数职工的基本需求。同时，为了尽量使原来医疗保障水平较高的行业和企业职工医疗水平不致于大幅度降低，满足不同层次群体的医疗保险需求，以确保医疗保障制度的平稳推进。因此，如何建立补充医疗保险，如何确定补充医疗保险的保障水平，成为我们急需研究和探讨的一个问题。
【参考文献】
[1]陈智明．医疗保险学概论〔M〕．深圳：海天出版社，1995．
[2]郭士征，葛寿昌．中国社会保险的改革与探索〔M〕．上海：上海财经大学出版社，1998．
[3]张笑天，王保真．医疗保险原理和方法〔M〕．北京：中国人口出版社，1996．
大病保险论文范文第10篇
关键词：大病医疗救助 公共物品 准公共物品
中图分类号：F062.6 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2017）02-067-03
医疗救助是国家建立的为保障救助对象获得基本医疗卫生服务的一种救助制度，是我国社会救助制度体系的重要组成部分。它主要通过对救助对象参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的个人缴费部分给予补贴和对救助对象经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用给予补助等方式实施救助。
一、大病医疗救助制度的现状和问题的提出
（一）制度的完善
近年来，随着国家深化医疗卫生体制改革进程的加快，我国的医疗救助体制也不断发展完善。我国于2003年开始推行医疗救助制度，2008年全面建制，2012年民政部和原卫生部、人社部、财政部等部门在全国14个省、273个市县开展了重特大疾病医疗救助试点工作，并在此基础上于2015年出台了《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》（下文简称《意见》），要求“以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标，进一步健全工作机制，完善政策措施，强化规范管理，加强统筹衔接，不断提高医疗救助管理服务水平，最大限度p轻困难群众医疗支出负担。”《意见》的出台，将试点工作中的成功经验进行了固化和升华，对医疗救助制度进行了顶层设计，完善了我国社会救助体系，为更好地发挥医疗救助救急难作用奠定了政策基础。
（二）新制度的特点
一是要求2015年底前合并城市医疗救助制度和农村医疗救助制度，与相关社会救助、医疗保障政策相配套，保障城乡居民基本医疗权益；二是对救助对象进行了合理界定，明确最低生活保障家庭成员和特困供养人员是医疗救助的重点救助对象，还要求逐步将低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难人群以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员纳入救助范围，积极探索对因病致贫家庭重病患者实施救助；三是进一步明确了资助参保参合、门诊救助、住院救助的重点；四是要求提高救助效率，做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享、公开透明，实现“一站式”信息交换和即时结算。
（三）我国医疗救助的现状及存在问题
目前我国现行的医疗救助主要采取三种方式：一是资助参保参合。即对救助对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分进行补贴，保障其获得基本医疗保险服务。二是门诊救助。主要是对因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的医疗救助对象进行救助。三是住院救助。即对救助对象的基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用给予救助。财政部公布的数据显示，仅2014年全国就实施医疗救助1.02亿人次，支出资金254亿元，其中中央财政补助资金141亿元。资助参保参合、门诊救助、住院救助人均救助金额分别为80元、144元、1723元，重点救助对象年救助限额内，住院自负费用救助比例普遍达到60%。2009年至2014年，各级财政医疗救助资金超过1000亿元，救助水平不断提高。但是全国城乡医疗救助资金总收入中，中央财政投入约占63%，地方财政投入约占32%，社会捐赠占比不到5%。在政府投入中，中央财政投入占了大头。
从总体上来看，我国医疗救助没有建立起稳定、规范、多渠道的筹资机制，数据分析显示目前的医疗救助筹资主要依靠政府投入，社会捐赠没有发挥应有作用。如何健全筹资机制，拓宽筹资渠道，鼓励和引导社会捐赠，健全多渠道筹资机制，是当前亟待研究解决的问题。
二、经济学视角下的大病救助体系
（一）公共物品和准公共物品
1.公共物品的概念与特征。经济学对“公共物品”的定义并不统一，使用最广泛的是萨缪尔森的《公共支出的纯理论》中所述：公共物品是这样一种物品，“每个人对这种物品的消费都不会导致其他人对该物品消费的减少。”公共物品的一般特征为：非竞争性、非排他性和外部性。
所谓非竞争性是指对公共物品的消费不会随着人数的增加而减少，即对该物品消费的边际成本为零，即使人数趋向于无穷大也不例外。例如国防就是一种公共物品，有了国防的保卫，人们才能无忧无虑地生活。任何公民对国防的使用都不会导致其他公民对其使用的减少。
所谓非排他性是指公共物品的所有权为社会全体成员而非特定个人，所有人享受到的收益都是等同的，不可能将其分割至个人或排除某些受益人。同样以国防为例，要把某些国民排除在国防以外，这几乎是不可能做到的。
所谓外部性，指某一经济主体的经济活动导致其他经济主体获得额外的经济利益。公共物品主要具有正外部性，它使全体公民或社会受益。仍然以国防为例，随着国防力量的加强，国家综合实力得到提升，更加有利于全体公民安居乐业。
2.准公共物品的特征与分类。随着对公共物品研究的深入和发展，其理论内涵也进一步完善。生活中的一些物品并未完全具备公共物品的三个特性，而是只有其中一个或几个，例如只有排他性或只有非竞争性，这样就很难将它们归类到公共物品或者私人物品。因此经过进一步研究，经济学家给出了准公共物品的特征和分类。
准公共物品一般具有不完全的竞争性和不完全的排他性。大致分为以下几种：一是具有排他性但不具有竞争性。例如桥梁、公路，这一类公共物品的消费会随着人数的增加而出现拥挤的现象，当突破临界点的时候，该物品将被破坏，会损害所有消费者的利益。二是具有竞争性但不具备排他性。例如草原、矿山等，这一类公共物品当一些人使用它时，就与其他的消费者形成了竞争关系。在现实生活中，是通过收取费用、办理开发许可证等方式来实现排他的，收费或办证是为了解决不排他而产生的拥挤。在我们日常生活中准公共产品十分广泛，日本经济学家植草益按照准公共产品竞争性和排他性的强弱程度把它们分为两类：一类准公共产品排他性强但竞争性弱，如医疗、教育、保险等；另一类准公共产品竞争性强但排他性弱，如森林、草原、养老院、扶贫等社会福利服务。
（二）大病救助的准公共物品属性
从以上对大病救助和准公共物品的分析可以看出，大病救助具有准公共物品的属性，非排他性属性较为明确，大病救助是面向全部社会成员为对象的，救助资金的所有权不属于任何一个人，在政府给定的财政拨款中，所有的社会成员都有同等的机会可以享受资助。竞争性的分析较为复杂，在当前筹资机制不够完善、渠道较为单一、供给明显不足的情况下，竞争性明显存在，因此政府采用行政手段规定了重特大疾病医疗救助对象，并且将22个病种（儿童白血病、儿童先心病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、裥吞悄虿 ⒓卓骸⒋诫窳选⒍童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症）列入重特大疾病医疗救助保障范围。确定大病救助的准公共物品属性后，有助于我们运用经济学原理对其进行分析并寻找相应对策。
三、经济学视角下现行大病救助体系存在的问题分析
在对准公共物品的研究中发现，由于准公共物品的不完全排他性和竞争性，决定了它的有效供给不能依靠单一供给模式一劳永逸，政府没有市场的效率优势，市场不能像政府一样维护公众利益。因此准公共物品的供给问题涉及政府、市场、非营利组织之间的分工和协作、政府对市场和非营利组织的规划、政府政策的制定、上下级政府之间的权利边界划分、政府自身的治理等问题。从公平和效率的角度，政府致力于促进社会公平和最大程度地提供救助的同时，难以避免低效率和能力不足问题；而市场在提高效率的同时，无法避免不公平性。但是非营利性组织具有双重特性，它既能像市场那样，实现效率势，又因其非营利性，能向政府一样维护公众利益。因此，充分发挥非营利组织的优势，能够使准公共物品的供给更加灵活、更有效率。政府、非营利性组织和市场三种供给模式分别有各自的供给优势和不足，它们都不可能独立承担准公共物品的全部供给任务，必须分工和协作相结合。
（一）大病医疗救助资金供需差距较大
《意见》规定大病救助的范围仅仅局限于部分病种，而大病种类不下数百种，由于病种的限制，有很大一部分困难患者得不到妥善的救助。而且，对于大病医疗救助的救助资格认定和救助审批环节也较为繁琐，要提高救助效率，必须从简化资格认定和审批流程，缩短获救助周期，提高救助时效性等方面展开探索。
（二）大病医疗救助筹资渠道单一，亟待拓宽
医疗救助作为保障基本民生的“安全网”，是国家保障公民基本生活，促进社会公平，维护社会和谐稳定的重要举措，所以在筹资方面有其自身的特殊性和必然性。医疗救助资助金主要来源于政府财政拨款，其他筹资方向所占比重很少。但依赖财政拨款带来的问题是救助服务的质量与水平跟地区经济发展程度、财政水平相挂钩，如若出现政府财政压力，经济波动，将会大大削弱医疗救助作为社会“安全网”的作用。另外财政支出的灵活性较差，在应对突发疫情、灾害的情况下很难做出及时有效的反应，大大降低了救助的效率和质量。因此，拓宽筹集渠道，鼓励和引导社会捐赠，尝试探讨多元化、多渠道筹资机制势在必行。
（三）救助方式与救助对象实际需要不匹配
事后救助为现阶段的主要救助形式，但在患病或出现困难之初才是最需要救助的时候，事后报销的滞后性和延时性会使很多需要救助者得不到及时的救治，难以保证救助的效率和质量。而救助条件的局限也将很多需要救助者挡在了救助群体之外，救助需求难以得到满足。
（四）医疗卫生资源供给不足
我国的医疗卫生资源存在发展不均衡、配置不均匀的问题，由于城乡差距的存在，农村医疗卫生事业发展相对滞后，卫生资源的不足表现在硬件和软实力两个方面，基层医疗卫生机构医疗设备陈旧，药品等物资不足，缺少检查、急救、生命支持等诊疗设备，根本无法满足当地群众医疗健康需求，对重大疾病的诊治能力更加不足；另一方面，基层卫生医疗机构专业技术人员医疗技术和水平偏低，综合素质普遍不高，加之由于收入等原因人才流失严重，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍尚在逐步建设过程中。医改倡导的按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病治疗的分级诊疗服务体系尚在逐步建设和完善过程中，所涉及的医疗资源共享、检查结果互认、医疗卫生信息化建设等基础尚且薄弱。这些问题的存在导致医疗卫生资源供给不足、配置不均、效率不高，难以满足人民群众日益增长的健康需求。
（五）救助资金的管理和使用等相关制度尚不健全
大病医疗救助资金缺少专项使用规定，仅仅对医疗救助使用的方式，适用对象做了界定，缺少专项救助资金使用方向、筹资渠道及保值增值的规定，各相关部门的权责尚未完全明晰，对于如何高效地使用医疗救助资金，将资金的筹集、管理、使用统一起来缺乏完善的制度规定。
四、改进对策研究
（一）结合地方特点，建立健全实施办法，加大各级政府投入力度
《意见》的出台虽然有一定的指导意义，但如果政策要落地，还需要结合当地经济社会发展情况，需要因地制宜的地方实施办法的有力支持。目前在整个医疗救助筹资中，占比超过60%的中央财政补助资金实际上是按照奖补结合的原则，“补”是根据需要，越困难越需要补助的地区补助越多；“奖”是根据工作成效，救助的人越多、救助成效越明显的给于奖励性资金。但仅靠中央补助是不够的，省级和市级财政也要有针对性地加大对本行政区域内经济困难地区的医疗救助补助力度，财政预算要从县级政府开始，更加符合当地实际。
（二）合理拓宽资金筹集渠道，充分利用社会资源
在《意见》中要求各地要鼓励和引导社会力量通过慈善、社会捐助等渠道筹集资金；提倡和鼓励由政府建立重特大疾病医疗救助基金，有条件的地方，可在州市级统一建立重特大疾病医疗救助基金，为全面开展重特大疾病医疗救助提供资金保障。例如省财政可以视每年福彩公益金的筹集情况，从省级留存的福彩公益金中安排适当资金用于全省重特大疾病医疗救助补助，市财政从本级福彩公益金中按照一定比例安排重特大疾病医疗救助资金。
（三）对资金需求进行科学测算
各地应该综合考虑当地救助对象的数量、患病率、救助标准、医疗费用增长等情况，结合本地基本医疗保险、大病医疗保险的报销情况，有针对性地、科学地测算资金需求，掌握资金筹集的需要，再进行合理的筹资规划。
（四）政府多部门建立协调联动机制，构建多层次、全方位的救助体系
医疗救助和其他社会救助制度一样，是政府的重要责任，但由于救助资金的准公共物品属性，决定了它的筹集必须要调动非营利性社会组织等积极参与，形成政府主导、社会参与、各方面救助资源有机衔接的合力，积极构筑保障基本民生的“安全网”。扩大救助的覆盖面，增加救助的灵活性，积极探索经常性救助、紧急救助、临时和专项救助等多层次、全方位的救助方式和形式，单靠医疗救助无法解决的问题，可通过其他社会救助形式协调解决。
（五）完善相关配套措施
除了“开源”（健全筹资机制），还要“节流”（减轻困难群众医疗费用负担）。着力解决“看病贵”问题，严格控制医疗费用的快速增长。在整个医疗保障体系中，通过上游控制好费用增长，中游加大基本医疗保障覆盖面，才能有效减轻处于下游的医疗救助的压力和负担。控制医疗费用增长是一个复杂的系统工程，最新的公立医院改革措施中“药品零加成”正是降低医疗费用的其中一项有效措施。
（六）大病医疗救助资金的监管和风险管理有待加强
对大病医疗救助资金的监管需要进一步加强，除了从制度上进行引导和管控，还要建立多部门的相互约束机制，坚决杜绝基金违规操作，降低基金风险；加强与社会非政府组织的联系，利用商业保险的再保险等手段，让放入社保基金专户中的医疗救助资金也能够高效运作，以期达到保值增值、规避风险的目的。
（七）加强对大病救助的相关研究
通过对相关文献资料的查阅，国际上对大病的救助主要有商业医疗保险主导、国家医疗保险主导和社会医疗保险主导三种基本制度模式，具体操作主要有：设定个人自付封顶线与自付比例、制定特殊医疗制度、充分发展商业重病保险。各国均在财政及医保基金收支可持续的前提下，通过政策倾斜和财政支持等手段来帮助弱势群体减轻医疗负担。而国内学者的研究集中于从大病医疗救助概念界定、大病医疗救助的范围、大病医疗救助资金的筹集、大病医疗救助支付、大病医疗救助制度构建等角度，下一步应该加大对在筹资方式中如何引入社会资本、社会捐赠、商业医疗保险等方面的研究。
五、展望
近年来，医疗救助在为群众解决医疗负担方面所发挥的积极作用是明显的，但是此项工作的实施目前任然存在着一些突出的问题，主要表现在救助水平不能完全满足群众的实际需求，制度落地、配套制度的建设及制度的衔接有待加强，在拓宽筹资渠道，引入社会力量参与救助方面尚需努力。面对当前日益严峻的医疗救助形势，如何更好地统筹使用有限的救助资金，改善医疗救助模式，完善救助体系，更好地解决现有救助中存在的问题是值得继续研究的重要课题。
参考文献：
[1] 毛立坡，张琳.重特大疾病医疗救助试点评析[M].中国医疗保险，2013
[2] 徐祖荣.社会转型期城市医疗救助理论和经验[M].北京：中国经济出版社，2010
[3] 孟庆跃，姚岚.中国城市医疗救助理论和实践[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2007
[4] 张莹.对我国城镇贫困人口医疗救助的思考[J].中国农村卫生事业管理，2005
[5] 宋悦，韩俊江，郭晖艳.我国医疗救助制度存在的问题及对策研究[J].税务与经济，2013（1）
[6] 中华人民共和国民政部网站，http：//
[7] 云南省民政厅网站，http：///
[8] 李国梁.山东省大病医疗救助问题研究.硕士学位论文，2014
[9] 钟仁耀.社会救助与社会福利[M].上海财经大学出版社，2005
[10] 何道钰.社会医疗救助亟待建立[J].四川劳动保障，2003（11）
[11] T.Bodenheimer. The Oregon Health Plan―Lessons for the Nation （Part two）.New England Journal of Medicine，1997 （10）
[12] Van Ginneken.Extending Social Security ：Policies for Developing Countries. International Labor Review， 2003 （3）
（作者挝唬涸颇鲜∏靖市第一人民医院 云南曲靖 655000）
（作者简介：李蕊，硕士研究生，经济师，主要从事医院管理及医院经济运行研究。）