大病保险落地

根据保监会《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》（征求意见稿）的要求，大病保险从2012年10月1日开始执行。实际上，严格按照保监会时间节点开始执行的省份并不多，到2012年底，只有青海和山东两省在当年10月推出了各自的实施方案。据本刊记者多方了解，各地大病保险执行方案将在2013年元月后陆续出台。

试行样本

山东省推出的大病保险方案全称为《山东省人民政府办公厅关于开展新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作的意见（试行）》，于2012年10月16日公布，这是国内实施大病保险的第一个全省性文件，也是在《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后，第一个推出的地方性大病保险文件。

2012年10月22日，即在山东省方案推出后的第六天，青海省也公布并实施了《青海省人民政府关于印发扩大城乡居民大病医疗保险实施方案（暂行）的通知》。

山东大病保险方案的基本原则为“坚持政府主导，专业运作”，“试行起步，逐步过渡。”即先从患者负担较重、疗效确切、费用易于控制的病种起步，逐步向大病大额医疗费用过渡；同时强调收支平衡，保本微利。此外，坚持管办分离，引入商业保险机构承办保险业务，完善承办机构的准入、退出和监管制度，实现新农合大病保险管办分离。

山东省确定购买新农合大病保险的筹资标准为：2013年，购买大病保险的筹资标准为每人15元，随着新农合筹资水平的提高，将不断提高筹资标准。

在新农合政策范围内报销基础上，大病保险主要在参合居民患大病发生高额医疗费用的情况下，对新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用以上一年度全省农村居民人均纯收入作为判定标准。2013年，先将严重危害群众健康和影响农村居民生产、生活、给家庭带来沉重负担，且疗效确切、费用易于控制的20类重大疾病纳入大病保险保障范围。

保障水平要求达到实际支付比例不低于50%。按照医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

值得注意的是，山东省为承办大病保险业务的商业保险机构设置的准入条件为：一是符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；二是在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好的市场信誉；三是在统筹地区设有分支机构，具备完善的服务网络，能够组建具有医学等专业背景的专职服务队伍，并在定点医疗机构设立即时结报点；四是商业保险机构总部同意分支机构参与我省新农合大病保险业务承办工作，并承诺提供业务、财务、信息技术等支持；五是能够实现大病保险业务单独核算。

记者了解到，青海省的实施方案和山东省的大同小异。具体筹资标准为参加城乡居民医保（包括城镇居民医保和新农合）的参保参合人员，按人均年50元的标准统筹城乡居民大病医疗保险资金。

青海省要求从城乡居民医保基金中按统筹标准划转大病医疗保险资金。有结余的地区，先利用结余统筹大病医疗保险资金；结余不足或无结余的地区，从城乡居民医保统筹基金中支出。

在保障范围中，参保参合城乡居民住院医疗费用按现行医保政策常规报销后，对个人负担的合规医疗费超过大病医疗保险起付标准的给予再次报销。但青海省明确列出了不列入大病医疗保险资金补偿范围的六个项目：零售药店购药和门诊；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；各类器官、组织移植的器官源和组织源；超过省、州（地、市）价格部门规定的医疗服务价格收费标准；新型昂贵的非必需的特殊检查项目以及美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目。

青海省要求个人自负部分达到起付线5000元的，纳入大病医疗保险，按实际发生的医疗费进行报销。按照“基本医保＋大病医疗保险＋医疗救助”方式，使城乡居民住院费用实际支付比例达到80%；民政救助对象住院费用实际支付比例达到90%，由民政部门按相关医疗救助政策兑现。

2012年12月1日起，青海省所有地区全面推开大病医疗保险工作。到2013年6月，相关部门将对大病医疗保险工作运行情况进行总结、评估，进一步健全完善大病医疗保险实施方案。

青海省的承办方式为首先确定承办主体，然后实行合同管理，再进行提升管理服务水平三步走的办法。

比较山东和青海两省大病保险实施方案，我们不难发现，山东省　“2013年，购买大病保险的筹资标准为每人15元。”而青海省　“按人均年50元的标准统筹城乡居民大病医疗保险资金”。实际上，各地政府在试点的时候就充分考虑到了各自的收入情况。

监管思路

中国保监会人身保险监管部副处长孙东雅认为，大病保险制度的开展对保险公司既是机遇又是挑战。首先，将会将过去基本医保的补充保险逐渐整合到大病保险中，交给商业保险公司承办，政策为商业保险在医疗保障体系建设中的发展划出了发展空间。其次，从运行机制的角度看，以六部委发文的形式明确规定大病保险由商业保险公司承办，排除了原社保部门和卫生部门自办的可能性。引用商业保险的竞争机制来提升经办效率，提高服务水平，降低服务成本。六部委大病保险制度之后，各地政府动作迅速，招标工作如火如荼地推进。

在2012年9月19日，中国保监会就召开大病保险专题会议，保监会主席项俊波要求高度重视大病保险的发展。国务院医改办领导也曾提出下一步大病保险交给商业保险公司承办，不排除将一部分基本保险交给商业保险公司承办的可能性，这可能成为我国商业保险的发展的巨大机遇。

孙东雅还介绍了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》出台后保监会下一步的监管思路。保监会正在抓紧进行相关的配套制度建设，包括出台大病保险的实施细则、配套的管理办法，与财政部、发改委等相关部委协调出台优惠政策、财务管理、会计核算等相关制度。在监管上有四个问题：第一，市场准入问题。目前保监会的初步思路是依据六部委的《意见》为基础，明确大病保险的准入条件，适当增加依法合规经营等方面要求。第二，“保本微利”问题。保监会主席项俊波曾指出，保险行业承办大病保险原则上赔付率不低于85%，利润率不高于5%，成本费用率不高于10%。“保本微利”是维护大病保险制度的长期可持续运行的基本要求。第三，财务独立核算问题。开展大病保险一定要独立核算，真实反映大病保险实际运行状况。第四，保险公司参与地方政府大病保险投标管理问题。保险公司投标要依法合规，投标成本要以医保部门提供的数据为基础。

有四“戒”？

2013年将是大病保险集中实施的一年，各地的政策将在今年纷纷出台，中国保险学会副会长、浙江大学教授何文炯对大病保险提出了自己的看法。他认为，各省在制定政策时应该尽量全面和充分考虑各种因素。

何文炯认为，保险业做到“四戒”。第一，戒走“偏”道。所谓走“偏”道就是想捞一把。“保本微利”是国家制定的政策，保险业需要的不是“盈利”而是“迎新”，而要着眼创新。第二，戒“窝里斗”。“窝里斗”是指背后搞小动作。政策性的保险，保险公司看重利益就“一哄而上”，恶性竞争。第三，戒“独角戏”。商业保险机构承办大病保险要依靠政府。大病保险最大的风险在于保险机构对医疗单位没有控制权。

因此，一要靠技术手段。在一定范围内建设平台。二要靠经济手段。如江阴，开发了“远程专家会诊”项目，不出当地也能请到专家，也少花了钱，能有效控制医疗风险。第四，戒“一阵风”。江苏保险业有五个发展模式，要解决“挂不上号”、“破不了面”、“抓不到底”三个问题，现在，“挂不上号”问题已经得到很好地改善，但是，保险业仍要想办法将这项工作可持续化，通过共同努力将大病保险工作做好。

何文炯指出，一个社会中的任何组织，包括企业、事业单位、党派团体、国家机关，都需要从自己的职能出发，找到自己合适的位置，整个社会才能和谐。因此，保险公司在医疗保险领域的主战场不是社会保险业务，而是自己主办商业性医疗保险业务，这种保险是补充性医疗保险，即为具有购买能力的社会成员提供社会医疗保险责任范围之外、保障水平之上的那部分风险的保障服务。2012年8月出台的大病保险政策，正是为这样的发展思路提供了一个十分重要的契机。何文炯建议，一是利用大病保险发掘客户资源。保险公司可以充分利用这个机会，掌握客户资源，为发展更高水平医疗保障和其他风险保障服务奠定基础。二是研究更高水平补充性医疗保险需求。现行大病保险政策所提供的保险水平也不高，而城乡居民中有更高保障需求者，保险公司的服务对象是中等收入及以上人群，因此需要深入细致地分析这个群体在已经具有基本医疗保险和大病保险之后，还需要怎样的医疗保险。三是设计具有针对性的医疗保险产品。即使在有了大病保险之后，医疗保障需求也不同，因而需要设计不同的医疗保险产品，提供不同的疾病风险保障服务。

何文炯提出，商业保险机构要做好管理人才的准备工作。人力资源是第一资源，医疗保险是比较复杂的保险项目，寻求损失分布、进行产品设计、销售、核保、理赔和后台支撑等需要有一批专业人士，但目前保险公司的技术力量与之不相适应，历史数据积累不够。经营医疗保险，不仅意味着保险公司业务结构的调整，更重要的是保险公司的全面转型，需要充分的准备。

未来蓝图

中国人寿江苏省分公司副总经理刘炳懿提出：商业保险机构应该“站在‘讲政治、顾大局、负责任’的高度，积极发挥综合实力强、服务网点多、政保合作经验丰富的优势，全力配合各级政府把城乡居民大病保险这项惠民工程“做实、做细、做好”。

太平洋人寿江苏分公司总经理郭建明认为，开展城乡居民大病保险工作不仅是一项制度性安排，更重要的意义在于探索政府职能转变、推进医药卫生医疗体制的改革，为和谐社会建设保驾护航。大病保险的承办方式，结合中国当前国情，对公共服务管理和运行模式所作的大胆探索与创新。

东南大学医疗保险研究所所长张晓提出，与整个保险市场的份额相比，商业健康保险虽然年增长速度较快，因基础量少，因此总量较少。江苏基本建立了“三横三纵”的保险体系，但商业健康保险一直没有明确的定位。商业健康保险与保险市场的形成和发育过程以及政府的界定等均相关。探索有中国特色的商业健康保险发展路径，商业保险公司承办大病保险就是一个突破口。随着未来政府经办机构改革的深入，商业保险公司发展大有空间。

张晓指出，商业保险机构承办大病保险，应从诸方面进行突破。第一，发展模式的突破。商业保险公司承办大病保险是一个突破点。政府现行的管理模式过于粗放，医保基金利用效率不高。要提高基金的利用率，未来政府在管理方面必须借助专业的管理、行业的力量。第二，监管的突破。即相关监管制度的完善、系统化、科学化、规范化。第三，竞争的突破。随着保险主体的逐渐增多，应加强监管部门的监管，引导、培育、发展好健康保险，增强其核心竞争力。

“对接好大病保险新政，还要解决好四个问题。”张晓说道。

一要解公平和效率的问题。政府追求的是社会公平，而商保加入大病保险中，追求的更多是个人的公平。城镇居民医疗保险和新农合在制度安排中属于自愿的选择，但由于体制的原因，依然是半强制或强制的。二要解决社会管理和市场机制的问题。未来的社会管理，需要将风险分散到全社会。要找到培育专业的机构、服务的机构、社会管理的机构的途径，充分发挥市场机制的作用。三要提取典型经验。与江苏飞速发展的经济相比，保险业明显发展不足，需要进一步总结经验。四要解决核心竞争力的问题。深入认识医保制度政策，选择合适的发展模式，创新服务模式，加强信息管理。

人保健康江苏分公司总经理王笋介绍了大病保险新政的蓝本――“太仓模式”的相关情况时提出，大病保险依旧是“政策性准公共产品”。

中国人寿江苏省分公司副总经理刘炳懿认为，办好大病保险，要处理好几个关键环节：一是建立专业高效的大病保险业务组织管理架构。二是提供专业全面的大病保险保障制度设计。三是构建专业便捷的大病保险运营服务体系。四是建立专业规范的大病保险风险管控机制。为了有利于大病保险工作顺利开展，更好地为江苏社会医疗保障体系建设服务，

刘炳懿建议，相关部门对大病保险的统筹方案、保障要求及运营服务、招投标等基本政策进一步作明确，使保险公司能够针对大病保险开展更加积极有效的准备。充分考虑到大病保险的即时结算和专业管理的需要，对于双方信息系统对接的准入、数据交换建立相应规范，并给予必要的技术支持。在风险管控环节得到政府主管部门的授权支持和技术指导，联合加强诊疗过程管控，协同推进总额预付、病种付费等支付制度改革，共同打造有效的社会医疗保险风险管理体系。