时间：2023-03-19 20:36:37
关键词：医疗保险；门诊；统筹
随着病种范围的拓展，医保门诊大病支出逐年增加，成为影响医保基金平衡的重要方面，但管理中还有许多地方不够完善。下面笔者从江苏省兴化市门诊大病结报政策入手，对门诊大病管理进行分析和探讨。
一、结报政策
1.门诊慢性病
目前我市门诊慢性病病种有33种，根据病情轻重和费用高低，病种分为三类，支付限额标准分别为：一类2000元/年、二类4000元/年、三类10000元/年。限额标准按高类别慢性病种结算，每增加一个慢性病种提高500元，最高增加1000元。在同一医保年度内发生的符合医保范围的相关费用，起付线（在职800元、退休500元）以上限额标准以下医保统筹基金结报60%，限额标准以上部分报销比例下浮10%。
2. 门诊精神病
精神分裂症（非单纯型）、情感性精神病，其相关的符合医保范围的门诊费用按实结报，年最高限额9600元（800元/月），限额以上部分报销比例下浮10%。
3. 门诊特殊病
恶性肿瘤化放疗、需透析的肾功能衰竭、肾移植，其相关的符合医保范围的门诊费用，起付标准400元以上统筹基金最高限额以内，在本市就医报销比例95%，转市外报销比例85%；统筹基金以上部分，按大病救助结报标准结报。需透析的肾功能衰竭、肾移植抗排异治疗的门诊实行最高限额，限额标准为7万元/年，限额以上部分报销比例下浮10%。
二、管理现状
随着医保参保面的扩大和社会老龄化进程的加快，门诊大病人数逐年增多，基金支出逐年增加，并呈加速增长势头。2009～2013年间，门诊大病发病人数由2821人增至6106人，年均增长21.29%。门诊大病年人均统筹支出由5832元增至7687元，年均增长7.15%。
在人数和费用双重增长因素作用下，门诊大病年统筹支出由1645万元增至4693万元，年均增长29.96%。门诊大病占用统筹基金比重由15.15%增至22.08%，年均提高1.73%。（见附表）
2009～2013年门诊大病人数及统筹基金支出情况表
三、对基金影响
从2012年起，门诊大病占用统筹基金比重突破20%，医保统筹基金支付压力逐渐显现，2013统筹基金当期出现赤字，门诊大病开始挤占住院统筹。
四、影响因素
门诊大病对基金支出产生影响，可由内部因素引起，也可由外部因素引起。
（一）内部因素：
1.制度风险因素。为体现社保福利性，灵活就业人员带病参加职工医保无门槛。门诊大病患者往往选择参加职工医保而非城乡居民医保。
2.病种范围扩大。门诊慢性病种由最初9种扩增到目前33种，病种数是原来的3.67倍。这是门诊大病统筹支出增加的重要原因。
3.社会老龄化影响。社会老龄化进程加快，老龄人口数量逐年增多，参保人员结构中退休人员在逐年增加。由于年龄的增长，参保人员患门诊大病风险增加，许多跟年龄有关的疾病相继出现，医疗需求增加。
4.生活条件因素。改革开放后，我国经济飞速发展，家庭人均可支配收入增加，公民生活水平迅速提高， “三高”疾病人群逐年增多，医疗消费增加。
（二）外部因素：
1.不规范的就医行为。随着医保待遇的提高，医疗需求明显释放，参保人员多选择高价、特效和进口药品及创伤小、效果好但价格高的项目，以高消费谋求高疗效。
2.不规范的诊疗行为。医疗机构过分注重经济效益，为追求经济利益最大化，将医务人员福利与科室或病区业务量挂钩。医务人员通过增加参保人员医疗消费来满足自身利益要求，迫使参保人员医疗消费水平被动提高。
3.投机行为。为方便门诊大病人员就医，各地都开通了网络实时就医结算功能，个别参保人员利用医保信息系统管理的漏洞，同时在多家定点医疗单位购药，通过重复开药和重复报销，将超量药品截留和出售，谋取私利。
五、管理对策
加强门诊大病管理，主要是要控制内部影响因素：
1.严格管理制度。在定点医院设立专门诊、专科室，由专医生开方，并要求核实参保人员身份。严格控制药量，原则上15日内量，最长不超过1个月量；超出正常用量，需说明情况，并报批备案。严格控制处方金额，避免大处方、人情方和重复开药。加强医保门诊专用病历使用管理，通过规范医保门诊专用病历使用，对参保人员累计开药量进行管理。制定门诊大病治疗方案，将符合治疗方案的费用纳入报销，否则不予报销。
2.加强门诊大病审批管理。制定门诊大病鉴定审批标准，建立专家库，随机抽取专家，对门诊大病从严鉴定和复审。
3.建立门诊定点管理制度。为防止在多家医疗单位重复开药，严堵网络管理漏洞，应让门诊大病人员自由选择一家医疗单位进行定点管理。定点单位半年或一年后可申请调整。
4.实行门诊大病费用限额结算。为提高定点单位主动控制门诊大病费用意识，在不降参保人员医保待遇情况下，门诊大病费用月结实行按人头限额付费。
建立实名结报制度。门诊大病费用代报时签署代报人姓名，要求代报人提供身份证明，明确代报人责任。同时，加强门诊大病代报数据统计，为查处弄虚作假和不法行为收集证据。
5.加强医保监控管理。研发医保监控软件系统，利用现代技术手段进行网络实时监控。通过对单次就诊费用、就诊频次、累计就诊费用等信息的监控，促进医务人员诊疗和参保人员就医行为的规范。
六、结语
随着医疗保险的发展，门诊大病在医保管理中地位将更加突出，对医保基金影响也会越明显。管理稍有不慎，就会引起医保基金失衡，需要采取有效管理措施，加强规范引导，实现医保健康、稳定和持续发展！（作者单位：兴化市人力资源和社会保障局）
参考文献
一、赔偿对象范围
我县2012年度参合农民，住院总费用累计达6万元以上的，依据本方案给予大病统筹赔偿。
二、资金起原
大病统筹赔偿基金按昔时新农合筹资规范的3%,重新农合基金中列支。
三、赔偿前提及核算公式
昔时在新农合定点病院住院总费用累计达6万元以上的住院病人，进入大病统筹赔偿范围。大病统筹赔偿的起付线为6万元，报销比例为30%，封顶线为10万元。
大额医疗费用赔偿金（最高限额10万元）=（住院总费用－6万元）×30%。
四、治理形式及赔偿顺序
（一）采取县政府治理的形式。卫生部分负责日常治理，新农合治理中心负责处理详细营业，财务部分负责审核和拨付。
（二）参合农民在执行“出院即报”的定点医疗机构住院发生的大额医疗费用，出院后直接向县合管中心提出请求；参合农民在未完成“出院即报”的医疗机构发生的大额医疗费用，出院后携带新农合域外赔偿所需资料到县合管中心处理赔偿时，还提出住院大额医疗费用赔偿请求。
（三）县合管中心收到参合农民的大额医疗费用赔偿请求后，要认真审核参合农民供应的资料，对符合赔偿前提的填写《新农合住院大额医疗费用赔偿审批表》。
（五）县合管中心依据当地住院大额医疗费用赔偿方案，核算赔偿费用，并将相关资料整治附后，在受理15日内提交县卫生局审批。
（六）县卫生局审批后，报送县级财务部分复核，核准后开具付出凭证，以存折（或支票）方式付出给参合农民。
（七）执行随到随请求随赔偿，不得集中或迁延处理。
五、有关规则
1、新农合大病统筹赔偿关系到广大参合农民的亲身好处，各有关单位要高度注重，严厉把关。
关键词：大病统筹 补充医疗 角色定位
我国医疗保障体制改革的目标是建立一个多层次的医疗保险体系，但长期以来，制度改革的重点是完善基本医疗保险制度，侧重于保中病，小病和大病开支较多由个人承担。但近年来，我国心脑血管、糖尿病等慢性疾病，以及肿瘤、尿毒症、器官移植等重大疾病的群体规模日益扩大，大病统筹的重要性日益突出。同时，企业补充医疗保险的定位仅仅作为基本医疗保险的简单补充，处于辅助、附属地位，对参保员工罹患重特大疾病后，医疗负担重、经济压力大等难题的缓解作用不突出。与此相反，西方发达国家则侧重关注对国民个体罹患重大疾病后的医疗保障，更加凸显我国加快大病统筹体系建设的紧迫感。
“十七大”以来，我国构建的“职工保、城居保、新农合”三位一体的新型医疗保障体系已初具规模，基本上实现了覆盖全体国民的“病有所医”目标。针对基本医保“低水平、广覆盖、保基本”的承载水平，企业补充医疗保险作为补充，广泛参与到医疗保险体系建设中，为满足广大人民群众多层次医疗需求提供了可选的方式。现阶段，我国大部分医疗资源、医疗机构都是由政府主导并控制的，企业补充医疗保险的发展不够充分，覆盖群体小，特别是对重大疾病保障能力不足。面对当前“未富先老”、“未富先病”的社会主义初级阶段的社保国情，应对大病风险，即便是高薪阶层、富裕家庭，也常常是望病兴叹，因病致困返贫的矛盾非常突出。因此，在国家积极倡导大病统筹的背景下，企业补充医疗保险要如何定位自身角色，也成为迫切抉择的难题。
一、企业补充医疗保险在大病统筹体系中的新角色尝试
企业补充医疗保险的定位，不应该仅仅局限在对基本医疗的补充作用，还应该发挥自身的优势，在基本医保水平基础上，在提高待遇水平、解决基本医保难点热点问题等方面发挥更大的甚至是主导的作用。通过“基本+补充”的复合医疗保障，特别是在以解决重特大疾病问题为核心的大病统筹中，大有发展空间。企业补充医疗保险的定位，应当在以下几方面发挥突出作用。
1 弥补基本医保的不足。大病统筹是基本医疗保障制度的拓展和延伸，可以说大病统筹仍然是基本医保涵盖的范围，解决的是如何帮助民众抵御因病致贫返贫带来的威胁。所以，由补充医疗保险主导大病统筹体系建设，能更好地发挥其作为基本医保制度的补充作用。这也是发展企业补充医疗保险的立身根本。
2 缓解老年社会不断增长的医疗需求压力。人口老龄化压力使得我国公共财政支出不断扩大。基本医保支出在GDP中的比重越来越大。目前，我国老年人口已占总人口的12%以上，老年群体因生理机能的老化因素，患上慢性疾病、重大疾病的几率也随之大增，客观上对医疗保障的需求也加大。通过补充医疗保险方式，弥补基本医保难以包揽所有大病的困境，是着重降低大病群体就医压力的现实选择。
3 保障项目的自主调整。相比基本医保只能满足国民普遍的基本医疗需求、注重大众化保障项目的政府主导角色局限，企业补充医疗保险可以在国家的指导下，对罹患重大疾病这一特殊群体的医疗需求，通过对医疗成本中个人自付费用、自负项目等进行一定补偿的方式，在涉保病种、待遇水平等进行政策上、制度上的安排，减轻大病群体个人经济负担。
4 筹资水平的灵活性。由于国家对企业补充医疗保险的缴费水平有明确的规定，参保企业的筹资成本具有可预见性、可控性，加上国家的税收鼓励政策，使得企业可以按照自身的经营状况、发展战略、人力资源管理等实际需要，自愿参保，自主选择投保的方式、投入的成本、待遇水平等。这样，企业参保的积极性就会被激发，参保员工在大病时能够在基本医保基础上，得到补充医疗保险的额外帮助。一方面，大大降低员工的就医成本，另一方面也有利于企业员工队伍的稳定，提高企业对人才的吸引力。
二、企业补充医疗保险的角色定位构想
1 大病统筹的提供者。企业补充医疗保险是国家整个医疗保障制度的重要组成部分。仅仅依靠政府主导的基本医保已无法满足人们就医需求的多样化，而发挥企业的作用，让更多的企业投保补充医疗保险是很好的一个途径。改革和开放三十余年，经济高速的发展与人民群众就医需求矛盾日益突出，“看病贵”现象的突出点，主要是由于重特大疾病的治疗费昂贵与个人承受能力的有限。基本医疗显然不能提供更高的医疗保障。虽然商业保险公司能够提供大病保险，但其盈利性质限制了其保障水平。因此，把大病统筹纳入企业补充医疗保险管理，有利于缓解大病群体保障的筹资压力。从国家层面看，应鼓励企业残疾补充医疗保险，并提供优惠政策，如税前提取、税率降低、税费减免等，鼓励企业投保，由此构造完整的、多层次的医疗保障体系。
2 大病统筹的管理者。目前，我国的医保体系的管理，由过去国家一统天下，已经逐渐过渡到多层次管理体系。社保经办的主体，依然在基本医保领域，政府主办居于主导地位。企业补充医疗保险，或是由社保部门经办，或是由企业委托商业机构代办，还有的是自主经办。管理模式的多样性，必然带来政策定位的复杂性、经办管理效率的低水平、保障水平的差异化。因此，对于大病统筹，主体经办力量应定位于补充医疗保险的管理领域。商业机构开展的大病保险，因其具有盈利性而只能是辅助、补充的角色。通过补充医疗保险去解决基本医保的弱点、难点问题，形成“基础医疗+大病保障”的医保管理局面。对于国家公共财政，支出压力得到一定的缓解，在基本医疗保障方面就有能力投入更大的力量。对于投保的企业，其员工得到更高层次的医疗保障，特别是罹患大病的员工，能得到巨大帮助。同时，还减轻了企业的压力，提高了企业的品牌形象和竞争力。
3 大病统筹待遇的支付者。罹患大病的人员，通过基本医保得到的仅仅是基本医疗需求的满足。但对于超过基本医保规定支付限额部分、个人需要比例自负部分、基本医保不报销的项目等又是客观存在的事实。这部分费用往往是巨大的，疾病诊治周期具有长期性。尽管这一人群规模比较小，但其带来的医保基金支出却是巨大，致使企业和个人均难以承受。通过补充医疗保险，对这部分由参保人员自行负担的费用，再给予一定水平的医疗补助，有助于提高大病群体的整体医保支付水平。
4 大病统筹医疗行为的监督者。在医、保、患三方博弈中，医患之间最易形成同盟，通过过度医疗、虚假医事服务，套取、骗取医保基金。特别是大病患者，往往治疗时间长、诊疗项目多、医疗成本大，由此造成的基金浪费或流失数额巨大。通过企业补充医疗保险进行规范管理，加强对医疗机构、参保人群的监管，可以有效建立医患间的制衡机制，控制医疗行为成本支出，维护医保基金的安全与保障能力，提高管理效率与风险控制能力。同时，医保在紧密合作过程中，能够促进医疗单他提高就医水平，有效降低就医成本，为大病人群提供更好的医事服务，抑制医疗费用的快速增长等。
总之，在构建大病统筹体系过程中，积极运用企业补充医疗保险这一利器，能够为大病群体助困解忧，为构建和谐社会做出贡献。因此，企业补充医疗保险在大病统筹体系中角色需要重新定位，即，企业补充医疗保险绝不仅仅是基本医保辅助的、次要的补充，而是弥补基本医保的短板、解决大病统筹问题的最切实有效的途径，应该成为大病统筹体系的核心成分。
参考文献
为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗保障，享受医疗保险待遇，北京市政府于2000年10月24日《北京市基本医疗保险规定》（以下简称规定），对原有医疗保障制度进行了改革。这个规定的适用范围是全市（城镇）所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员。对于企业职工和退休人员来说，建立于上世纪50年代的劳保医疗制度，根据新的规定已经被参加基本医疗保险和大病医疗统筹的形式所取代，在市、各区依法设立的职介中心、人才中心存放档案的存档人员也可以参加。（国家公务员采取参加基本医疗保险和大病医疗补助办法，事业单位采取参加基本医疗保险和建立补充医疗保险的办法。）
一、基本概念
基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。它具有广泛性、共济性、强制性的特点。基本医疗保险是医疗保障体系的基础，实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则，个人帐户与统筹基金相结合原则，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。
大病医疗统筹制度属于基本医疗保险的补充形式。采取“互助互济，风险共担；保证基本医疗，克服浪费；国家、企业、个人三者合理负担。”的原则，实行基金制度。大病医疗统筹费由用人单位与参保人员共同缴纳。
二、费用规定
1.基本医疗保险缴费和个人帐户管理
①职工缴费部分，按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。
规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。规定施行后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。规定施行前参加工作施行后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定，职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。
②用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。
③基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
④基本医疗保险个人帐户由下列各项构成：职工个人缴纳的基本医疗保险费；按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；个人帐户存储额的利息；依法纳入个人帐户的其它资金。
⑤个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。个人帐户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。
⑥失业人员不缴纳基本医疗保险费，个人帐户停止计入，余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间，按照失业保险规定享受医疗补助待遇。
2.大病医疗统筹费用
①企业缴费标准：（不含外商投资企业）以上年度全市职工月平均工资的6%，按企业在职职工人数按月缴纳；外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%，按企业中方在职职工人数按月缴纳。企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10%以上时，以全市职工月平均工资的90%为基数，按前述规定的规定缴纳。
②个人缴费标准：以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费，由企业从职工工资和退休人员养老保险金中代为扣缴。
三、报销范围
1.基本医疗保险
基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围，分别核算。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，按照本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准报销。
个人帐户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。
基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和本市规定应当由个人自付的。
企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。
基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。
在一个结算期（结算期按职工和退休人员住院治疗的时间，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。）内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按比例分担。
为减轻肾透析、肾移植、恶性肿瘤及精神病患者的负担，保证其基本医疗，某些药物将由基本医疗保险统筹基金进行支付。如肾透析患者在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；肾移植后抗排异治疗的患者，在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；恶性肿瘤患者在门诊进行放射治疗、化学治疗期间，因病情需要，使用辅治疗的中药费用也纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。此外，精神病患者将获得更优惠的条件，精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院，一年内只收取一次统筹基金起付标准费用，并减收起付标准的50%。
2.大病医疗统筹报销范围
职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的，属于大病医疗费统筹范围。
但有下列情形之一发生的医疗费用，不属于大病医疗费统筹范围：未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外)；患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的；因交通事故造成伤害的；因本人违法造成伤害的；因责任事故引起食物中毒的；因自杀导致治疗的（精神病发作除外）；因医疗事故造成伤害的；按国家和本市规定医疗费用应当自理的。
大病医疗费统筹基金支付医疗费用，采取分档计算，累加支付的办法。医疗费用支付金额为2000元以上的部分，具体标准如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1万元以下的部分支付85%；1万元以上3万元以下的部分支付80%；3万元以上5万元以下的部分支付85%；5万元以上的部分支付90%。
在医疗费用中，由大病医疗费统筹基金支付后的剩余部分，由企业和职工及退休人员个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。职工和退休人员患病住院治疗需要预付押金时，由企业统一垫付。企业垫付确有困难的，可以向区、县社会保险基金管理机构申请，在大病医疗费统筹基金中按比例垫付。
大病医疗费统筹实行定点医院和转诊审批制度。
大病医保：托底
目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全。城镇居民和新农合参保人患大病后，社保基金所能给予的保障极少，对于高额的医疗费用来说无异于杯水车薪，患大病发生高额医疗费用后个人负担仍然较重。为解决这一问题，城乡居民开展大病保险的方案应运而生。
另外，保险替代率报销率偏低也是政策出台的一大原因。长江证券分析师刘俊表示，当前，我国城镇医保结余6180亿元，年增速超过20%，但是替代率依然偏低，并且储备厚薄区域分布不均，部分地区医疗健康基金储备偏弱。同时，我国保险医疗健康险报销比率偏低，城镇居民的医保保险比率在75%左右，新农合医保报销比率更低，且报销一般有上限要求，同时重特大疾病救助的范围有限。因此，充实大病保险对于提升报销比率意义重大。
国家发改委、人保部、卫生部等六部委联合《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，指出大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%。保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，同时不再额外增加群众个人缴费负担。
可以说大病保险的出台，根本的是为人民患重大疾病“兜底”的，解决因病返贫。
人们盼望政策尽快落地，当然更希望政策不跑偏，真正享受到政策带来的实惠。但是，在大病医保实施以来，我们依然发现一些问题。
据调查，大病医保已试点地区在筹资方面尚需进一步得到保障，部分地方仍把大病保险的保障范围限定在医保目录内，而不是政策提出的“实际发生的合理的高额医疗费用”。
在具体医疗中，有些费用并不属于“报销范围的费用”。比如说，有些医生推荐的药，有些效果比较好的药，这可能都是大病需要的“大药”，并不在报销范围内，既享受不到基本保险，也享受不到大病保险。这种“大药”费用，在现实中并不少见。
商业险：重要补充
尽管险企以极为开放的心态迎接大病医保的到来，但令人担忧的是，报销额度并不低的大病医保是否会抢占商业重疾险的市场空间，并由此削减险企的盈利能力？
很显然，无论社保的范围如何扩张，与商业保险是互为补充的关系，不会变。虽然我们乐于拿发达国家做比较，经过时间的检验以及更成熟的发展，商业险不但没有沦为“鸡肋”，人们也有了更客观理性的认识。这归根于，在保险属性、对象、缴费方式及赔付方式等几方面，大病医保与商业重疾险都存在诸多差异。
尽管在规定条款、适用范围等方面存在诸多差异，但大病医保与商业重疾险之间并非全无关联。阳光保险相关专家指出，在保障消费者权益方面，“大病医保”与商业重疾险的功能相辅相成。社会保险抵御风险的功能是基本的，而商业重疾险是对社会保险起到辅助的、补充的作用。
那么，既符合大病医保承保条件，又购买了商业重疾险的消费者，一旦罹患重大疾病，在获取保障方面是否存在冲突呢？首都经济贸易大学教授庹国柱解释，医疗保险并不能重复报销，选择大病保险还是商业健康险进行报销，取决于个人最终保费报销金额的多少。
虽然大病医保具体实施办法各地区有所差别，但是，从费用报销方面而言，商业重疾险和大病医保之间是没有冲突的。大病医保是对已经发生的费用进行报销，而商业重疾险则是在确诊罹患合同约定的重大疾病之后一次性给付保险金。消费者可以利用保险金支付在大病医保范围之外的费用，如使用自费药、自费治疗项目、雇佣看护、购买营养品等其他方面，消费者拥有对保险金使用的支配权。
从实际操作的角度看，和谐健康保险河北分公司负责人表示，“大病医保”是根据参保人住院实际花费的高额费用进行的二次报销，申请赔付时需提供相关住院材料及发票，商业重疾险申请理赔时只需提供被保险人罹患重大疾病的医学证明材料，而不需要住院相关医疗费用发票，两者之间不存在冲突。
当然也有险企负责人指出，由于两者都是针对大病进行保障，而且大病医保的覆盖面广，参保人群预计3年达到10亿人，会在一定程度上挤压商业重疾险的市场空间。
但上述负责人认为，由于两者在费用报销方面不冲突，双重保障将更有利解决“大病”给家庭带来的经济负担，商业重疾险的市场前景还是较为乐观。
平安人寿高级客户经理张春凤则认为，当一个人发生重大疾病后，他的支出会急剧加大，收入会降低，特别是后期健康维护更是需要很长的时间和大笔的费用，商业重大疾病保险凭诊断证明按保额赔付，来弥补他的收入损失，所以，商业重大疾病保险在某种意义上又是收入损失保险。
和谐健康保险河北分公司负责人强调说，由于“大病医保”是“费用补偿型”保险，而商业重疾险属于定额给付型险种，所以不会有任何冲击，而且，国家推出“大病医保”，力求解决因病致贫、因病返贫等问题，警示了人民群众疾病给个人、家庭带来的灾害，提高了人民群众的风险防范意识，更加有助于商业保险的开展。
险企参与医保：机遇，挑战
从2012年9月出台的大病医保新政来看，保险业在服务民生方面还是大有可为，并且也有了一些成功经验，比如“湛江模式”。同时，在新一届政府明确将“有所为有所不为”作为深化行政体制改革的基本原则，提出要处理好政府、市场和社会的关系，减少政府对微观事务的管理的背景下，中国保险业应该可以在社会管理中发挥更大的作用，真正凸显保险的意义。
或许基于服务民生的政策红利，是商业保险图强的一剂良药。但是，政策红利对于保险业来说，就像“玻璃门”――看得见，摸不着。
商业机构参与大病医保似乎与车险中的交强险有异曲同工之妙，后者在“不盈利不亏损”的原则之下，自开放以来已累计达到173亿元的亏损，却没有一家险企甘愿将之摒弃，看重的就是交强险带来的商业车险利润。那么，此番商业机构入驻大病医保，是否也是醉翁之意不在酒呢？
全国范围内开展大病保险对于商业保险公司和寿险行业而言，最深远的影响不在于当期保费的增长，而是通过大病保险的普及，尤其是在广大农村地区的普及，居民保险意识将逐步提升，而商业保险公司在大病保险，包括经办新农合的业务中将不断扩大自身的影响，提高居民对公司的认可度，并在实际运作中积累经验数据，最终为商业健康保险的发展培育市场。
尽管如此，对于大病保险“赔本未必能够赚吆喝”的担忧也在滋长。国金证券分析师陈建刚表示，政府主导导致商业健康险公司无定价权、无拒赔权等，医院和社保机构不参与共保，无法避免过度医疗消费，同时以团险形式为主，暂无再保险安排等，都会导致大病保险的赔付率过高，导致此块业务能够保本已是不错。同时，陈建刚认为，目前大病保险的覆盖范围只包括城镇居民和新农合参保人，仍然只限于保障水平较低的层面，无法撬动商业健康险的二次销售。但是，如果未来大病保险的额度设置过高，由于政府主导的大病保险费率低、赔付范围广、无核保、必理赔等有利因素，又会对商业重疾险产生较大的挤出效应。
庹国柱表示，大病保险能否实现“保本微利“，能否为商业健康险发展培育市场，很大程度上取决于商业保险机构与当地政府的合作水平。庹国柱强调，若商业保险机构与地方社保机构合作顺利，在谈判过程中对保费、具体准入条件等方面谈妥，那么大病保险实现盈利并非难事。同时，商业保险机构的盈利与公司的经营管理方式密切相关，因此并不能轻易下结论。
为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗保障，享受医疗保险待遇，北京市政府于2000年10月24日《北京市基本医疗保险规定》（以下简称规定），对原有医疗保障制度进行了改革。这个规定的适用范围是全市（城镇）所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员。对于企业职工和退休人员来说，建立于上世纪50年代的劳保医疗制度，根据新的规定已经被参加基本医疗保险和大病医疗统筹的形式所取代，在市、各区依法设立的职介中心、人才中心存放档案的存档人员也可以参加。（国家公务员采取参加基本医疗保险和大病医疗补助办法，事业单位采取参加基本医疗保险和建立补充医疗保险的办法。）
一、 基本概念
基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。它具有广泛性、共济性、强制性的特点。基本医疗保险是医疗保障体系的基础，实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则，个人帐户与统筹基金相结合原则，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。
大病医疗统筹制度属于基本医疗保险的补充形式。采取“互助互济，风险共担；保证基本医疗，克服浪费；国家、企业、个人三者合理负担。”的原则，实行基金制度。大病医疗统筹费由用人单位与参保人员共同缴纳。
二、 费用规定
1. 基本医疗保险缴费和个人帐户管理
①职工缴费部分，按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。
规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。规定施行后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。规定施行前参加工作施行后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定，职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。
②用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。
③基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
④基本医疗保险个人帐户由下列各项构成：职工个人缴纳的基本医疗保险费；按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；个人帐户存储额的利息；依法纳入个人帐户的其它资金。
⑤个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。个人帐户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。
⑥失业人员不缴纳基本医疗保险费，个人帐户停止计入，余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间，按照失业保险规定享受医疗补助待遇。
2. 大病医疗统筹费用
①企业缴费标准：（不含外商投资企业）以上年度全市职工月平均工资的6%， 按企业在职职工人数按月缴纳；外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%， 按企业中方在职职工人数按月缴纳。企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10%以上时，以全市职工月平均工资的90%为基数，按前述规定的规定缴纳。
②个人缴费标准：以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费， 由企业从职工工资和退休人员养老保险金中代为扣缴。
三、报销范围
1. 基本医疗保险
基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围，分别核算。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，按照本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准报销。
个人帐户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。
基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和本市规定应当由个人自付的。
企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。
基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。 基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。
在一个结算期（结算期按职工和退休人员住院治疗的时间，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。）内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按比例分担。
为减轻肾透析、肾移植、恶性肿瘤及精神病患者的负担，保证其基本医疗，某些药物将由基本医疗保险统筹基金进行支付。如肾透析患者在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；肾移植后抗排异治疗的患者，在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；恶性肿瘤患者在门诊进行放射治疗、化学治疗期间，因病情需要，使用辅治疗的中药费用也纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。此外，精神病患者将获得更优惠的条件，精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院，一年内只收取一次统筹基金起付标准费用，并减收起付标准的50%。
2. 大病医疗统筹报销范围
职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的，属于大病医疗费统筹范围。
但有下列情形之一发生的医疗费用，不属于大病医疗费统筹范围：未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外)；患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的；因交通事故造成伤害的；因本人违法造成伤害的；因责任事故引起食物中毒的；因自杀导致治疗的（精神病发作除外）；因医疗事故造成伤害的；按国家和本市规定医疗费用应当自理的。
大病医疗费统筹基金支付医疗费用，采取分档计算，累加支付的办法。
医疗费用支付金额为2000元以上的部分，具体标准如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1万元以下的部分支付85%；1万元以上3万元以下的部分支付80%；3万元以上5万元以下的部分支付85%；5万元以上的部分支付90%。
在医疗费用中，由大病医疗费统筹基金支付后的剩余部分，由企业和职工及退休人员个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。职工和退休人员患病住院治疗需要预付押金时，由企业统一垫付。企业垫付确有困难的，可以向区、县社会保险基金管理机构申请，在大病医疗费统筹基金中按比例垫付。
大病医疗费统筹实行定点医院和转诊审批制度。
第二条 本办法所称市属国有破产企业和市属国有困难企业退休人员（以下简称破产企业和困难企业退休人员）是指下列人员：
（一）2001年基本医疗保险制度建立前经法定程序已经破产，没有重组并与劳动者解除劳动关系的市属国有破产企业的退休人员；
（二）2001年基本医疗保险制度建立后经法定程序破产，无力按《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（豫政〔1999〕38号）规定缴纳10年基本医疗保险费、没有重组并与劳动者解除劳动关系的市属国有破产企业的退休人员；
（三）已停产一个自然年度以上、职工已连续半年以上未发工资的市属国有困难企业的退休人员；
（四）在失业保险经办机构办理退休手续的原国有企业的失业人员。
第三条 破产企业退休人员认定，由人民法院指定的清算组或者破产企业主管部门向市劳动保障行政部门提出申请，并提供下列材料：
（一）法院破产裁定书；
（二）破产企业退休人员基本情况等有关材料。
困难企业退休人员认定，由困难企业持上年度及本年度本企业职工工资月报表、上报财政部门的有关统计报表等有关材料，向市劳动保障行政部门提出申请。
第四条 市劳动保障行政部门收到申报材料后，应当在30日内会同市财政、市国资委、市经委和企业主管部门共同审查核实，作出认定结论。对符合本办法第二条规定条件的退休人员，由市医疗保险经办机构为其办理《郑州市大病统筹医疗保险手册》，享受大病统筹医疗保险待遇；不符合条件的，由市劳动保障行政部门给予书面答复，并告知原因。
第五条 破产企业和困难企业退休人员大病统筹医疗保险筹资标准，按郑州市上年度在岗职工平均工资的6%筹集。
第六条 破产企业退休人员大病统筹医疗保险费由市财政提供。
困难企业退休人员大病统筹医疗保险费企业无力解决的，可由企业提出申请，经市国资委审核同意后，向市财政部门借款，待企业经营好转时由企业归还。企业确实无力还款的，由市国资委负责在企业改制或破产时，从企业资产或企业破产财产中扣除，归还市财政部门。
第七条 破产企业和困难企业退休人员大病统筹医疗保险专项资金由市医疗保险经办机构负责管理，单独建帐，独立核算。
第八条 享受大病统筹医疗保险待遇的破产企业和困难企业退休人员不建立个人帐户，门诊医疗费用由个人负担，在定点医疗机构住院、门诊规定病种治疗及家庭病床、外地就医等医疗费用，按照《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》享受基本医疗保险统筹基金支付待遇。
第九条 享受大病统筹医疗保险待遇的破产企业和困难企业退休人员，应当按照《郑州市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》（郑政办文〔2000〕152号）的规定，缴纳商业补充医疗保险费，享受超过基本医疗保险封顶线的商业补充医疗保险待遇。
第十条 困难企业退休人员享受大病统筹医疗保险待遇期限暂定为一个自然年度。一年期满后仍符合享受大病统筹医疗保险待遇条件的，应当按照本办法规定重新提出申请，进行认定。
困难企业生产经营好转的，可向市劳动保障行政部门提出申请，按正常参保形式为其职工办理参保手续，市医疗保险经办机构为其职工和退休人员建立个人帐户，享受基本医疗保险规定的门诊和住院待遇。
第十一条 破产企业和困难企业退休人员大病统筹医疗保险工作，由市劳动保障行政部门、市财政部门负责组织实施，市医疗保险经办机构负责经办。
第十二条 各县（市）、区所属国有破产企业和国有困难企业退休人员大病统筹医疗保险工作参照本办法执行。
(一)大病统筹＋家庭账户模式
陕西省采用大病统筹＋家庭账户模式的有29个试点县，占试点县的67％。大病统筹＋家庭账户模式主要是在新型农村合作医疗开展初期，为了调动农民的参合积极性，逐步使农民对新型农村合作医疗制度有所认识，使农民认识到自己缴的钱最终是为自己看病用的，没有自缴。家庭账户上的钱自己不用别人也用不上，自己缴的钱部分在自己的账户上给自己存着，自己什么时间看病什么时间用。自己缴的另一部分钱进入统筹账户，统筹账户上的钱是大家的共同财产，是大家用的，也包括自己在内，谁看病谁先用，没有看病的人如果以后看病时再用。家庭账户在新型农村合作医疗开展初期，用农民自己缴的部分钱拿出来为自己用是可以的，但家庭账户的资金量一定不能过大，否则就失去了统筹的意义，统筹的目的是大家出钱让少数人在看病时候先用，如果大家都不出钱，或者大家都把自己出的钱都放在个人账户上，那就起不到统筹的作用，所以陕西省规定家庭账户的资金不能超过农民自付费用的60％。
(二)大病统筹＋门诊慢病模式
陕西省采用大病统筹＋门诊慢病模式的有3个试点县，占试点县的7％。大病统筹＋门诊慢病模式主要是考虑解决慢性病和常见病问题。慢性病患者不需要住院治疗，但需长期在门诊通过服用药物来治疗，每次的治疗费又远远低于合作医疗的起付标准，患者得不到合作医疗的补助和支持，使这部分人的经济负担加重。在解决慢性病患者看病问题上，从3个试点县的情况来看，一般都是采用单病种定额付费与非单病种分段按比例报销相结合的方式。如镇安县选择了10种慢性病，实行年度累计凭门诊医药发票报销，不设起付线，设封顶线，年度最高报销额按病种不同从1000-3000元不等。
(三)大病统筹模式
陕西省采用大病统筹模式的有11个试点县，占试点县的26％。大病统筹模式较前两种模式，由于没有家庭账户和慢性病门诊的费用，所以其资金的充足程度明显要高于前两种模式，从试点县的情况来看，其补助比例也要明显高于前两种模式。
从近年来陕西省43个试点县新型农村合作医疗的实施情况来看，采用大病统筹＋家庭账户模式的农民的参合率要高于其他两种模式，但基金的利用率较低，基金沉积较大；采用大病统筹＋门诊慢病模式的试点县虽较少，但这种模式的参合农民的受益率最高，农民的参合率也不低，最大的好处是不仅解决了农民看大病的问题，同时也解决了农民看慢性病和常见病的问题，所以这种模式可以称为“火病＋小病”模式；采用大病统筹模式的试点县基金利用率最高，但参合率低。在这种模式下只关注了农民的大病问题，并没有关注农民的小病问题，忽略了农村居民首先需要基本卫生服务。
大病统筹＋家庭账户模式与大病统筹＋门诊慢病模式比较表面上有一定的相视性，但其实质上是不同的，家庭账户是把农民个人缴的部分钱，在陕两省规定为个人缴钱的40％进入家庭账户，家庭账户的钱自己不用别人也无法使用，而门诊慢病没有设专门归自己单独使用的账户，农民缴的钱全部归统筹账户，或者从统筹账户中流出部分钱到门诊慢病账户，但此时的门诊慢病账户不是某人专用的，而是所有在门诊看病的人都能用的账户，有共享性，不具有排他性，不会产生合作医疗基金使用率不高的问题，能最大限度的发挥合作医疗基金的互济。
通过对上述三种模式的分析，陕西省发展新型农村合作医疗事业，应尽可能采用第二种模式，也就是采用大病统筹＋门诊慢病模式，或者称“大病＋小病”模式，这种模式更适合陕西的实际，也能更好解决参合农民在基本卫生服务方面急需解决的问题。在实施“大病＋小病”模式的过程中，各地可根据实际情况各有侧重。在经济情况比较好的市县，财政可投入更多的资金，农民缴费也可适当提高，在保障标准和保障范围上可适当提高，既重视大病，又重视小病；在经济情况一般的市县，在实施“大病＋小病”模式的过程中可把重点放在大病统筹上，同时要兼顾小病；在经济情况较差的市县，由于财政和农民个人都拿不出来更多的钱，如果把重点放在大病统筹上，那只能解决个别人的问题，人多数人的看病问题得不到解决，最后只能把小病拖成大病，所以对经济情况不好的市县，合作医疗基金有限，应把重点放在小病上兼顾大病，确保参合农民最基本的医疗服务。
【关键词】大病保险 运行
近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但由于我国的基本医疗保障制度，特别是城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的保障水平还比较低，人民群众对大病医疗费用的负担还非常沉重。
城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要，经过几年的发展我国基本医疗保险制度已基本实现全民覆盖，但是其保障水平依然很低，居民因病致贫、因病返贫的现象依然很严重。
一、我国大病保险的运行状况
（一）保险公司大病保险的运行状况
从经营状况分析，大病保险的现状甚是堪忧。仅以中国人寿保险为例，2013年，该公司大病保险业务首年保费收入25.14亿，利润总额亏损2.47亿元。而且，中国人寿是众多开展大病保险业务的保险公司中，唯一一个公布大病保险业务的险企。
（二）大病保险的统筹层次
我国大病保险得资金来源从城乡居民基本医保基金。如果城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；若果结余不足或没有结余的地区，在年度提高筹资时予以统筹安排。因此我国大病保险资金的来源于城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度。大病保险设计之初是由国务院医改办预测，平均每人从基本医疗保险中拿出40元就可是保障大病，但是我国大病保险好多省份却没有实现国家医改办规定的目标。我国大病保险的统筹层次不尽相同，吉林省、甘肃省、青海省、山东省四省的大病保险是省内各市的大病保险基金可以自由的流动，河北省等其他的省份大病保险的保险资金只能在市内各区县内流动。
（三）大病保险的保险责任与保险条款
我开展大病保险的保险公司保险责任各不相同，有的重大疾病保险可保的疾病有三十种，有的可保的重大疾病有四十几种，例如中国人寿承保40中重大疾病，中国平安承保30种重大疾病，太平洋承保58种常见的重大疾病保障和身故保障，泰康承保20种大病和十种轻症。保险人不能够选择可保的疾病。但是，有些人不需要投保如此多的重大疾病。
相同险种的不同保险公司对重大疾病条款的解释各不相同，没有一个固定的标准。例如被保险人因为“肾功能衰竭而引起心脏衰竭”而死，保险公司对死亡原因的界定会直接影响理赔的结果，而这方面的没有标准化得规定。
二、我国大病保险运行存在的问题
（一）运营大病项目的保险公司少且多数亏损
保监会规定具有经营大病保险的保险机构必须具有在我国内经营健康保险业务满5年以上的保险公司，且具有医学等专业背景的专职服务队伍。但是现在我国的保险公司大多只有保险专业人员很少有懂医疗知识的专业人员，因此使得许多经济实力强大经验丰富的保险公司被限制开展大病保险。我国大病保险虽然有很多的保险机构参与招标，但是符合经办大病保险资质的保险公司相对较少。大病保险虽然2015年在我国全面铺开，但是多数开展大病保险的保险公司基本是亏损的。
（二）大病保险统筹层次低
大病保险是在城镇居民基本医保或新农合医保的基础上开展的，城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。虽然个别省得统筹层次比较高，例如吉林省、甘肃省、青海省、山东省实现了省级统筹而在全国范围内还没有实现跨省的统筹，统筹层次低制约大病保险基金的利用效能，各地医疗保险基金不能相互调剂余缺，不利于利用保险大数法则来分散风险，使大病保险抵抗风险的能力削弱了。
（三）保险责任不清晰
我国开展大病保险的保险公司承保的疾病太多，有些疾病投保人不需要购买，但是又无法进行选择。重大疾病保险涉及有关医学的专业知识，而我国各家重大疾病保险条款的专业名词缺乏标准解释，各大重大疾病保险中的疾病解释各不相同。这样可保的疾病如此之多势必会造成保险人承保的保险责任的增加，同时也会造成投保人保费的增加。此外，我国重大疾病保险可保的重大疾病涉及一些专业的保险知识和一些专业的医疗知识，投保重大疾病保险的投保人非专业的人士，很难理解保险合同中可保风险的种类，很容易造成投保人购买保险时的困惑。
三、我国大病保险运行对策分析
（一）减少业务开办限制，允许有实力的市场主体参与
我国对大病保险的一系列规定限制了一大批具有很强经济实力的保险公司开展大病保险业务。我国大病保险的监管机构应对保险公司应当适当的放松限制，对一些实力强大且经验的保险公司允许其在缺少具有医疗专业队伍的情况下开展大病保险业务，但是要规定一个时间让保险公司配备好具有医疗知识的专职队伍。因为大病保险的开展需要具有医疗专业知识的人员，但是也不能因为缺少懂医疗知识专业的专业人员而限制具有很强经济实力和经验的保险公司开展大病保险。
（二）科学规划大病保险的统筹层次
城镇居民医疗保险和新农合医保的统筹层次都是在省内市级统筹的，还没有实现省内跨市统筹，更没有实现大病保险的跨省的全国统筹，这是造成大病保险统筹层次低的一个关键因素。只有实城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的统筹层次，实现省内跨市结算，最终实现基本医疗保险的跨省统筹，大病医疗保险才会实现省内跨市，进而提高医疗保险的统筹层次，最终实现跨省的全国统筹结算，实现医疗保险保险基金省外全国实现互通余缺，实现医疗保险基金的高效利用。
（三）进一步明晰大病保险合同条款
保险监督管理机构可以将我国经常发生的重大疾病列为法定条款，保险人必须在保险合同中列明。同时规定投保人可以在保险公司列明的保险疾病条款中根据自己的需要选择增加几种重大疾病。这样既可以保证被保险人的利益同时又可以满足不同层次收入的人群对大病保险的各种需求。
针对大病保险涉及许多医疗知识，重大疾病保险条款的严谨和复杂使保险人困惑。保险监督管理机构应将大病保险中的疾病定义标准化和通俗化，可以在标准定义的基础上多一些专业名词的释义和说明，进一步减少保险销售人员误导销售行为的发生，使客户对重大疾病保险有一个正确的理解。
参考文献
[1]陈爱如，李琳.对新型农村合作医疗制度筹资机制和补偿模式的研究[J].滁州学院学报，2008，（04）：62-64.
[2]丁少群.我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究[D].西南财经大学，2006.
[3]黄结平，刘海霞.我国重大疾病险存在问题与发展对策[J].保险职业学院学报，2006（05）30-32.
关键词：大病救助 大病保险 衔接
建立健全科学有效的大病医疗保障体系是当前我国医疗改革的一个重要目标。自2012年国务院颁发大病救助与大病保险试点的指导意见后，我国关于解决大病患者经济问题、减少城乡居民灾难性支出问题取得了阶段性成果。2015年4月21日和7月28日，国务院先后颁布了《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（〔2015〕30号）（简称：《全面救助意见》）和《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（〔2015〕57号）（简称：《全面保险意见》）。这两个通知文件分别提出要全面实施大病救助与大病保险，并对实施的内容和框架做了进一步的规范。自2012年大病救助与大病保险试点开始，关于两者如何做到有效衔接的问题在运行中逐渐显现，亟待探索和研究。
一、大病救助和大病保险实施衔接的必要性
《全面救助意见》和《全面保险意见》的，意味着中国包括基本医疗制度、大病保险、大病救助、慈善救助、商业补充医疗保险在内的大病医疗保险体系的逐步确立。其中，基本医保、大病保险和大病救助是主要是政府承担保障义务的医疗保障制度（注：大病保险虽然是由商业保险公司承保，但是其资金是从城乡居民基本医疗保险中划拨出来的，因此它也看作是政府的医疗保障制度）。而大病救助和大病保险作为基本医保的补充医疗保障，他们在实施衔接的过程中存在诸多问题。例如，在关于“大病”的界定上，目前有三种界定方式：一是按费用；二是按病种；三是费用结合病种。目前，大病救助是按病种界定的，而大病保险是按费用界定的，两者之间存在概念衔接上的不一致问题。再例如，大病救助与大病保险在保障对象上也有很大不同，大病救助的适用对象主要为“最低生活保障家庭成员和特困供养人员”等等，而大病保险则适用于城乡基本医疗保险的参保人员，因此两者的覆盖面呈现了部分交叉的局面。此外，大病救助与大病保险在保障水平、结算时限等等方面都存在着衔接上的问题。
二、大病救助与大病保险衔接中的困难
1.在“大病”概念界定上的衔接。《全面救助意见》在关于“大病”的界定上，没有就之前的试点指导意见的内容作出改变，即仍然沿袭了“医疗费用高、社会影响大的病种”这种笼统的说法，优先将儿童急性白血病和先天性心脏病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重度精神疾病等病种纳入救助范围。由此可以看出，大病救助在实施中是以具体病种为标准进行救助的。而在《全面保险意见》明确提出了“参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。”由此我们可以看出，大病保险是以高额医疗费用为标准的。这两者关于“大病”概念界定的区别直接导致了保障对象上的不一致。因此，在未来如何根据不同地区的情况用费用结合病种的方法来界定大病救助中的重特大疾病，实现大病救助与大病保险的科学有效衔接，仍然是一个重大难题。
2.在保障对象上的衔接。大病救助的保障对象主要包括：患重特大疾病的低保家庭成员、五保户、低收入老年人、重度残疾人以及其他因患重特大疾病难以自付医疗费用且家庭贫困的人员。大病保险的保障对象是城镇居民基本医疗保险参保人、新农合参保人。根据国家统计局的数据显示，2014年，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保总人数超过13亿，参保率均在95%以上。其中，全国新农合参保人数7.4亿，参合率达到99%，这意味着几乎所有人都参加了基本医疗保险，如果达到了大病保险的起付标准，即可享受到大病保险二次报销的政策。但是大病救助的保障范围较窄，许多因病致贫的重症患者因为审核条件不过关被挡在了大病救助政策的大门外。但是如果同意大病救助与大病保险保障对象的范围，那么地方政府由于支付大病救助资金带来的财政压力也会因此而大幅度提高。
3.在补偿顺序上的衔接。一般而言，大病救助是在大病保险二次报销的程序实施之后进行的。但医疗保险的起付线、共付比和封顶线会影响低收入人群对医疗卫生服务的利用。新农合（城镇居民医保） 起付线以下的费用可以由医疗救助资金来支付。大病保险的起付标准是个人自付费用达到城乡人均可支配（纯）收入（各省在 5000-20000 元不等），如若达到大病保险的支付标准，则医疗救助应在大病保险报销之后再救助。问题的关键在于，如果个人自付费用没有达到大病保险的起付标准，那么大病保险的报销条件就不成立了，由此又导致了大病救助的政策无法进行。因此，建立灵活的保障程序十分必要。这样就不会出现两种保障制度同时失效的局面。
4.在结算方法上的衔接。在门诊这一块，只涉及到基本医疗保险和大病救助，而这两种医疗保障方式都是即时结算的，因此较为简单。但在住院这一块，引入了大病保险，而大病保险是以个人累计自付费用为计算依据的，因此，结算方法变得复杂起来。对于大病救助政策适用群体来说，如果一个患者在一年内多次住院，每次在基本医疗保险后给予大病救助，那么，就会降低他的个人累计自付费用，这将会出现两种情况：一种情况是使实际的个人累计自付费用降低到大病保险的起付标准以下，使大病保险的条件变得不可行；另一种情况是降低了个人累计自付费用后，即使仍然超过大病保险的起付标准，也降低了大病保险的报销比例。这是因为，大病保险是按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。大病保险支付方应该本着实现投保人利益最大化的原则，衡量哪种结算方式的实际报销比率最大，再予以报销。
5.在“一站式”服务上的衔接。目前，大病保险原则上实行市（地）级统筹。然而，基本医疗保险和大病救助主要是以县（市、区）为统筹单位。《全面救助意见》指出，“做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享、公开透明，实现‘一站式’信息交换和即时结算，救助对象所发生的医疗费用可先由定点医疗机构垫付医疗救助基金支付的部分，救助对象只支付自负部分。”大病救助与大病保险统筹单位的不同，直接导致了整个医疗保障体系的信息共享不畅的问题。《全面保险意见》指出，“鼓励省级统筹或全省（区、市）统一政策、统一组织实施，提高抗风险能力。”这意味着，鼓励两者的统筹单位都上升到省级，实现整个医疗保障体系的信息共享，从而高效快速及时地为大病患者提供医疗补偿，是十分必要的。
综上所述，可以得出以下结论：第一，大病救助与大病医保关于“大病”的概念界定存在显著差异，大病救助按病种，大病医保则是按费用标准来衡量；第二，两者的保障对象不同，符合大病救助条件的患者几乎都是基本医疗保险的参保人，也几乎都是大病保险的参保人，但不是所有大病保险参保人都符合大病救助的条件；第三，两者的补偿顺序不一定必须遵循“先保险后救助”的原则，要根据实际情况灵活机动；第四，两者的结算方式上存在差异，关于是否同步和怎样同步问题需遵循参保人利益最大化原则；第五，两者的衔接在实现信息共享上存在阻碍，一同上升到省级统筹范围有利于实现“一站式”服务。
三、大病救助与大病保险衔接上的建议
1.尽快实施对“大病”概念的统一界定。从目前各地医疗工作和不同医疗保障环节工作的试点经验来看，关于“大病”的概念界定存在显著差异，影响了医疗保障工作的进展，从而使大病救助资金的量化分析难度加大，不利于政府的预算工作，也不利于对患者实施跨地区救助。从各地工作积累的经验来看，采取费用为主、病种为辅的方法最为科学，能够实现医疗保障工作的公平和效率原则。
2.明确大病救助制度定位，完善筹资模式。大病救助作为继基本医疗保险、大病保险之后的最后一道保障网，对进一步提高大病患者的医疗保障水平具有重大意义，而大病救助能否在前两道保险后发挥“托底”功能，关键在于大病救助制度的定位以及大病救助专项资金的多少。只有明确制度的定位，完善筹资模式，投入充足的资金，才能让大病救助工作有明确的目标和资金保证，才不会导致“限制条件过多、补助力度不足、救助对象局限”的问题。
3.提高统筹层次，鼓励省级统筹。目前大病救助的统筹单位是县（市、区）级单位，存在着抗风险能力不强等问题。大病救助与大病保险都应进一步提高统筹层次，鼓励省级统筹。这不仅对实现医疗信息分享、促进不同医疗保障环节的有效衔接具有重大作用，同时也能显著提高医疗保障工作的抗风险能力、提高筹资能力、完善投资渠道，从而在极大程度上保障人民的医疗问题。
参考文献
[1]甘银艳.大病医疗救助探讨[J].卫生经济研究，2014（9）
[2]张伟.大病保险与大病救助的四个衔接[J].中国民政，2015（7）
[3]向国春，顾雪非，李婷婷，张振忠，毛正中.医疗救助与大病保险衔接中的难点及实践探索[J].卫生经济研究，2014（3）
[4]顾雪非，张振忠.医疗救助与新型农村合作医疗制度管理和服务层面衔接研究[J].医学与社会，2008（6）
[5]赵福昌，李成威.国外医疗保险与医疗救助制度及其衔接情况与启示[J].经济研究参考，2011（46）
[6]毛立坡，张琳，崔斌.重特大疾病医疗救助试点评析[J].中国医疗保险，2013（8）