大病医疗保险范文

大病医疗保险范文第1篇

（一）大病保险模式乐山市大病保险

采取对高额医疗费进行补偿的模式，此模式具有受惠面大、补偿范围易界定、不易产生纠纷、操作方便等优点，比较适合大病保险开展的初期探索阶段。2014年，乐山市城乡居民大病保险保费标准为20元／人•年，统一由乐山市医保经办机构从社会医疗保险统筹基金中支出，大病赔付起付标准设为7000元，即在大病保险的保险年度内，对单次住院需个人负担的合规医疗费用以及多次住院累计需个人负担的合规费用达到7000元赔付起付线后，保险公司按合同约定的报销比例对超过赔付起付线标准部分给予报销。城乡居民大病保险实施分段按比例赔付，具体标准见表。这一政策的实施，惠及乐山市272．2万城乡居民大病保险参保人员，切实减轻了老百姓患重大疾病后的医疗费用支出负担。

（二）大病保险资金使用与赔付情况

乐山市大病保险的基金由社会医疗保险基金直接拨付，这便于对保费进行合理、科学的测算，保证城乡居民医保基金、新农合基金的长期稳健运行，同时满足“收支平衡、保本微利”的原则。通过招标，乐山市大病保险确定净赔付率为95％，实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50％的比例返还医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金；实际净赔付率高于100％时，在100％～110％之间的亏损额由医保基金分担50％，110％以上的亏损额医保基金不再分担。2013年度乐山市大病保险参保人数272．24万人，合计应收保费5445万元，占当年城乡居民医保基金收入的5．8％。2013年度，发生医疗住院人数为28．98万人，进入大病赔付范围的有7995人，大病发生率占参保总人数的0．29％，占住院总人数的2．75％。2013年度，乐山市大病保险净利润132．66万元。

（三）大病保险风险控制情况

大病保险的风险控制是比较核心的一个环节，其风险主要包括产品定价风险、医疗管理风险、业务经营风险，其中产品定价风险受大病赔款、参保人数和成本参数的影响。由于大病保险参保人数以及成本参数的变化不大，只要保险公司掌握了大病的赔付数据，产品定价风险的控制就不是难题。同样，经营风险能通过专业化的制度设计化解，控制起来也不棘手。因此，最大的风险莫过于医疗管理风险，此风险主要来自于两方面：一方面，大病保险业务有较强的专业性；另一方面，由于服务网络及保险业务的分散性，保险公司与医疗机构之间缺乏有效的监督、沟通平台。这种机制和平台的缺乏导致大病保险运行过程中存在较大的医疗管理风险。对于医疗管理风险，乐山市大病保险承办机构中国人民健康保险股份有限公司四川分公司和该市医保局经过沟通协调，组建联合办公部，由其审核巡查定点医院、核实身份并负责资料收集，对参保人的大病赔付进行风险控制。例如，在三家定点三甲医院派驻巡查员，借助医保系统的“住院登记管理”“出院结账单管理”模块对大病参保人的信息进行审查，对有疑问的住院记录，及时到医院调取查询病例档案。同时，保险公司自身也采取一定的措施控制风险，主要针对异地案件资料的审查，并对大病保险赔付金额达到万元以上的案件进行手工核算，降低大病保险中的医疗管理风险。

二、四川省乐山市大病保险承办经验与存在的问题

乐山市大病保险运行近两年，整体运行情况良好，积累了一定的实践经验，主要体现在以下几方面：

（一）政府与市场进行充分配合早

在大病保险开展试点之前，乐山市商业保险机构就积极参与了该市社会医疗保障体系的改革和完善，双方建立了良好的合作关系，为之后大病保险的开展打下了坚实的基础。乐山市大病保险是在该市大病补充医疗保险的基础上发展而来的，它充分保留了大病补充医疗保险的高保障、商业保险机构参与经营的优点，并进行了进一步的完善。乐山市大病补充医疗保险需要个人缴纳一定的费用，而大病医疗保险的资金则完全来自于城镇居民基本医疗保险和新农合医疗保险的基金，个人不需要缴纳费用。大病补充医疗保险中，商业保险机构只提供管理服务，收取管理费用，并不承担风险，而在大病保险中，商业保险机构以合同形式承保，自担风险、自负盈亏。2013年11月，乐山市大病保险上线，其筹资、运作、宣传、风险控制等工作有条不紊，正是得益于前期政府与市场在合作中积累了丰富经验，减少了磨合成本，提高了服务效率。乐山市在开展大病保险试点的同时，该市医保局推行以付费总额控制为主的多种支付方式改革，一定程度上帮助商业保险机构实现了对医疗费用的有效控制。

（二）发挥商业保险机构的经营技术优势

大病保险引入商业保险机构承办的初衷之一就是要充分利用商业保险机构在风险管控方面的专业优势对医疗费用的不合理增长加以控制。在实践过程中，商业保险机构配备医学等专业背景的工作人员建立审核中心和监管中心，对参保患者开展医院走访及回访，对大病保险的医疗费用进行审核和医疗巡查，切实减少了违规医疗费用的支出。2013年，通过商业保险机构对医保基金开展专项检查，查出涉及6家医院挂床住院、虚假计费、分解收费等方面的违规费用194．5万元，异地假发票28．8万元，对此全部作退还基金处理。对2家医院暂停联网结算，并处罚金22．3万元。虽然四川省乐山市城乡居民大病保险在参保人员中已经得到了积极反响，引起了社会上的广泛关注和赞誉，但从已获得的数据资料和乐山市一些区县的反映看，大病保险仍存在一定问题。主要集中在：一是乐山市实行城乡居民统筹管理，在基本医保的参保缴费上分二档（新农合参保人员在缴费上低于城镇居民），在基本医疗保险的报销中，报销比例一档低于二档10％左右。而当参保人员发生大病后，大病保险赔付不分参保缴费档次，统一起付线和报销比例，这会造成大病患者想尽办法选择参保一档。二是乐山市大病保险确定合规费用的范围是扣除医疗费用中的住院起付线和完全自费，把乙类药品、部分诊疗项目、检查项目等应由个人先付的部分和基本医疗保险不予报销的费用全部纳入了大病保险的赔付范围，这导致了参保人员住院费用的增加。三是意外伤害医疗费用增加了大病保险的支付压力，现在基本医疗基金统筹支付中，意外伤害的医疗费用报销率占比较高。上述问题均给商业保险机构承办大病保险带来较大的支付压力。

三、大病保险可持续发展建议

大病保险采取政府主导、商业保险机构承办的统一模式，但在各地区的具体实践中又产生了不同的问题，本文基于四川省乐山市大病保险运行情况的分析，对其经验及问题加以总结，为大病保险未来发展提出建议。

（一）政府应发挥好大病保险的主导作用

合理确定双方权利义务目前大病保险承办的合约不超过5年，虽然有其一定的合理性，但也带来了一些问题。例如商业保险机构在大病保险开办初期面临较高的成本投入，需要较长的时间收回成本。合作方频繁变更会带来业务系统、管理模式的变更，必定会增加政府部门的工作成本。委托商业保险机构承办大病保险不能一蹴而就，政府不能抱着“甩包袱”的心态当一个旁观者。因此，政府应发挥好大病保险的主导作用，充分考虑商业保险机构在承办大病保险的成本投入及经营技术的限制，引导保险机构统筹兼顾业务的政策性和商业性，处理好大病保险经办合约的短期性与保险业务延续性之间的矛盾。一是合理约定盈利和亏损区间，限定商业保险机构的赔付责任，超过亏损区间由政府兜底，超过盈利区间返还统筹基金，由政府进行调节，商业保险机构的收益应与赔付率挂钩。这样的机制安排既能调动保险公司主动控制风险与成本的积极性，又能够保证医保基金的使用效率。二是建立动态风险调节机制，根据实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，通过调整下一保险期间保险责任、保险费率等方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。三是与保险公司共同加强医疗行为监管，保险公司对医疗机构及医疗行为的监管权限是非常有限的。医疗行为监管只能由政府主导牵头，保险机构具体经办，采取智能审核、网上监管、现场巡查、病人回访等多种途径加强医疗行为的监管，严厉查处挂“空床”、开“大处方”“体检式诊疗”，控制医疗费用支出。四是鼓励商业保险机构开发多样化的健康保险产品，满足城乡居民的医疗保障需求。政府给予商业保险机构一定的自和政策优惠，一定程度上补偿其经营大病保险的利润损失，提高商业保险机构参与大病保险经营的积极性，不断提升大病保险的服务质量和服务水平，这样才能确保大病保险的可持续发展。

（二）商业保险机构要兼顾好大病保险的公益性与盈利性

商业保险机构接受政府的委托，以“收支平衡、保本微利”为原则，负责大病保险的具体承办，这与商业保险机构作为市场主体的利润最大化目标是相违背的。大病保险作为一种准公共产品，保险公司的核心技术在大病保险经营中受到较大的限制。例如，按费用作为支付标准确定大病保险保障范围，那么合规医疗费用、起付线、封顶线、补偿比例等因素都会对大病保险的政策效果和基金平衡产生影响。而大病保险中合规医疗费用、起付线、封顶线、补偿比例都由政府制定，商业保险机构只能就保费和赔付率进行投标。与商业保险公司经营的重大疾病保险按病种界定相比，这增加了保险公司的支付压力。其次，大病保险中商业保险机构不得“因既往病史拒绝承保”或“按健康状况区别对待”，且医疗费用上不封顶，使得商业保险机构的核保控制与保险金额控制这两项重要的风险管理技术在大病保险经营中无法发挥作用。这是商业保险机构经营大病保险的问题所在。但是商业保险机构更应该看到参与政府购买保险服务，一是体现了商业保险机构的社会责任，也可以促使商业保险机构不断提高自身经营管理水平，降低成本，提高效益；二是由此带来的社会资源和数据积累以及千金难买的品牌效应也是企业一笔无形的财富。如何将无形的财富转化为有形的经济利益，需要商业保险机构处理好公益性与盈利性之间的矛盾，对参与政府购买保险服务从战略高度上重新谋划布局。

四、小结

城乡居民大病保险制度是我国社会保障体系建设中的创新之举，是政府购买保险服务、社会保险与商业保险融合发展的有益探索。由于医疗保障体系改革与医疗保险制度完善具有强烈的中国特色，城乡居民大病保险作为我国医药卫生体制改革的新生事物，国际上可借鉴的经验较少，一定程度上，大病保险的可持续发展研究更多地只能依靠国内学者的研究探索和试点经验的总结推广。本文通过对四川省乐山市大病保险的调研分析，认为政府与市场的良好合作及双方作用边界的明晰是大病保险可持续运行的关键，政府要发挥好主导作用，明确权利义务，商业保险机构要把握好公益性与盈利性之间的矛盾，重视大病保险附加的商业价值，从战略高度上谋篇布局。

大病医疗保险范文第2篇

关键词：大病保险；城市；新疆

中图分类号：C913 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2013）08-0059-02

一、问题的提出

社会保障问题作为公共服务和重要的治国政策之一，让所有人公平享受经济发展果实的当代，社会保障制度的全面覆盖成为亟待解决的核心问题。在新疆，2010年率先在农村实现农村合作医疗全覆盖后，2011年对农村养老保险，城市养老保险问题进一步改革，提高养老保险额度的同时，2012年年初根据国家社会保障部提出的进一步扩大大病范围和保险幅度的文件精神和要求，2012年进一步加大了城市和农村大病保险覆盖范围和额度。但是在新疆城市大病医疗保险实施过程中，由于相关的地方性配套政策出台不及时、不完备或不对称，参保人员的自律性和自觉性不够以及保险政策实施主体对该类保险政策理解不透，在实施过程中出现了一些新问题、新现象。如何及时的对此进行系统地总结和分析，关系到新疆跨越式发展战略的顺利实施和长治久安的有力保障。本文针对此问题，首先对新疆城市大病保险实施现状进行分析，在此基础上提出存在的问题，而后对形成上述问题的原因进行适当分析，最后针对于上述问题提出相应的建议。

二、新疆城市大病医疗保险实施现状

第一，新疆城市大病医疗保险实施与全国保持同步试点同步推行。根据新疆人力资源社会保障相关政策文件的出台和实施情况来看，新疆城市大病医疗保险制度的制定，试点性的实施和运作过程，于全国其他省市试点运作保持了基本一致。目前就全国而言，大病医保从2011年10月1日开始实施，目前全国参加基本医保的人数已经超过13亿，基本医保覆盖率超过95%。目前新疆城市大病保险的试点城市是：在克孜勒苏柯尔克孜自治州，和田、喀什、阿克苏地区的县级城市。但具体实施过程中，凡具有当地户籍的居民，已参加基本医疗保险的城乡居民最低生活保障对象；农村五保供养对象；低收入家庭重病患者、丧失劳动能力的一二级重度残疾人和困难优抚对象，不论其年龄大小、健康状况及既往病史，均纳入参保范围。区里将先行在克孜勒苏柯尔克孜自治州、和田、喀什、阿克苏四地州试点，在总结经验的基础上，适时向全区推开。

第二，对大病的理解和界定与全国基本界定既有一致性，又有一定差别。大病保险制度所指的大病“不是一个医学上病种的概念”。根据2011年全面推开尿毒症等8类大病保障，在1/3左右的统筹地区将肺癌儿童白血病8类大病救助全面覆盖，主要包括：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病（尿毒症）、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病等。除此之外新疆在新农村合作医疗基础上增加了12类重大疾病开展试点。这些疾病包括：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点。但是新疆在农村合作医疗基础上界定的大病是医学上的病种概念，保障的对象是新农合参合农民，不同于城乡居民大病保险制度。

第三，实施大病医疗保险的基本目标和意图与全国保持一致性。在大病范围的界定上，我国社会保障制度主要参考了世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，即：一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出，这个家庭就会因病致贫返贫。按照这一标准要求，换算成国内相应统计指标，按2011年数据计算，对城镇居民而言，大体相当于城镇居民年人均可支配收入，对居民而言，大体相当于城市居民年人均纯收入的水平。参保费用在城市和农村有所区别，根据不同的区域有所区别。在新疆，规定参保人员保险缴费标准原则上每人每年20元，从医疗救助资金中解决，城市家庭在基本医疗基础上增加到50元。按照这一统计计算，从参保的保费来看，新疆与全国平均水平没有多大区别，但是从定义的理解角度来看，由于新疆作为欠发达区域，人均收入水平比全国平均水平低得多，加之新疆的医疗费用相对于国内发达地区的医疗费用又高，进而导致新疆的大病保险在新疆城镇居民家庭的承受范围之外。因此，新疆城市大病医疗保险实现的基本预期目标和要达到的因病不导致贫困或不至于返聘的这一目标将会大打折扣。

第四，大病医疗费用的报销制度可能会使问题更加复杂化。因为就目前的制度要求来看，大病医疗报销制度主要采用大病保险报销不再局限于政策范围内，只要是大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，就将再给予报销50%以上。疆城市大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者产生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步扩大保障效用，是基本保障制度的扩展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充，开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫，因病返贫问题的迫切需要，但目前的覆盖范围以及报销额度来看，对于新疆城市居民或参保人员而言，民众大病医疗费用负担仍然较重，因病致贫返贫的问题和风险比较突出。

三、新疆城市大病保险实施中存在的问题

第一，新疆城市大病保险保障对象不够明确。针对新疆情况而言，目前试点推行的四地州，只有四个县级城市，而县级城市总人口大约为二百万人，但是新疆总人口为一千多万，城市大病覆盖范围从城市人口角度来看，覆盖范围不足20%。因此新疆的做法是城市人口按城市大病医疗保险机制，农村户口人员按新农村合作医疗保险机制。

第二，新疆城市大病保险的保障期限短，保障水平低。大病保险政策不合理，引起保障水平低，新疆城市大病保险的保障期限短引起医疗效果低等一些问题，所以应提高保障水平和医疗效果。大病对民众健康危害大、费用高，有些大病参保者的患大病概率较低，大病患者大部分是癌症和尿毒症，这些患者能活多久是一个问题，所以政府要改革大病保险方案。

第三，新疆城市大病保险的保障水平有限，报销比率少，筹资能力有限。主要是考虑各地经济发展、居民收入和医疗费用水平差别很大，同时，根据1亿人群样本数测算，不同地方，做好城乡居民大病保障与需要的筹资标准也有很大的差距。因此，国家层面对具体筹资标准不作统一规定，由各地结合实际，进行科学测算后合理确定。支付比例按不同级别医疗机构确定，一级，二级，三级医疗机构基金支付比例为75%，60%，50%。提高认识水平与政府的财力支持必然会影响大病医疗保险基金的收支平衡切实保障大病患者的基本医疗需求。

第四，新疆城市大病保险医疗水平低。医疗机构的条件不好，看病、买药得排队，排队时间长，医院机构与医疗人员的工作安排不合理，住院医疗设备不齐全，医疗人员的专业知识低，职业道德低，同样存在收“红包”的现象。医疗人员明明知道有些大病治不好，但还要大病患者住院，因语言不通医疗人员的解释不到位，有些医疗人员的责任心差，素质低，有些医院靠医院的医疗设备提高医院的实力与个人工资。住院后有些小病由于治疗人员的医疗水不的原因变成大病。所以要坚持以人为本，提高医疗机构的医疗条件，提高操作方案与医疗人员的职业道德，医疗专业知识等。

第五，新疆城市大病保险的宣传力度。新疆城市居民与流动人口的保险意识低，家庭收入低，不愿意加入保险，语言不通，文化素质低，因为这些原因大部分大病患者的参保率低。参保手续困难，有些街道办事处与社保局的宣传方式与宣传意识也存在一些不合理的现象。

四、对策建议

第一，加大对城市大病医疗的宣传力度、对医疗实施主体机构人员的培训力度。要切实提高广大群众对医疗救助政策的知晓，通过广播、电视、网站、宣传栏、发放宣传单、悬挂标语等多种方式开展政策宣传，让广大群众了解大病保险的政策，做到家喻户晓，让大病保险对象，及时提出大病保险申请，使政策真正受惠于民。

第二，完善城市大病医保信息系统建设。开发专门的医保软件，对医院上传的医疗信息实施动态监测，从对医院的监管延伸到每一位有处方权的执业医师。从源头上确保基金的有效使用。建立多部门评估机制。由人社、卫生、财政、医院、参保人员代表等共同评估合作效果，同时保险公司为参保人员提供全方位医保服务，包括免费体检，健康咨询等。新疆城市的经济发展水平较低，医疗卫生事业发展相对滞后，突发公共卫生事件应急指挥信息平台仍不完善。医院基础设施薄弱，急诊科、急救站建设和救护车配备亟待加强。“120”救护车与医院急内、急外、ICU混在一起，不符合急诊救诊流程。ICU总面积也不足，床位少，抢救设备陈旧，数量严重不足，政府要加大投资力度，完善新疆城市医疗设施，安排专项资金，用于急救和应急设备的建设。

第三，新疆城市大病医疗保险制度与扶贫工作融合在一起推动。

大病医疗保险范文第3篇

关键词：农民工；大病医疗保险；主要问题

党的十七大报告明确提出：“解决好农业、农村、农民问题事关全面建设小康社会的大局，必须始终作为全党工作的重中之重”。劳动和社会保障部办公厅颁发《关于开展农民工参加医保专项扩面行动的通知》(以下简称《通知》)指出，争取2006年底农民工参加医疗保险人数达2000万人，并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工。该《通知》对农民工医疗保险作了整体的规划，但这些规定过于原则性，对在实践中可能出现的问题均未细化，尤其是农民工大病医疗保险制度的对象根本就没有涉及。存在如下问题：

一、参加了城镇职工基本医疗保险的农民工能否参加农民工大病医疗保险

该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题，对此，各地的政策也不尽相同。如，上海市外来从业人员综合保险政策实施后，要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险，而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，应按照原有的方式继续参加医疗保险，不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给企业。如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定：“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的，继续按原办法执行，也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言，城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同，为降低用人成本，很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险，其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户，而且以前的缴费年限也不再计算，这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的经济负担，但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益，维护医疗保险关系的稳定性，劳动与社会保障部应出台相关的政策，明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。

二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险

这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题，各地出台的农民工大病医疗保险政策基本上没有作出规定，做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制，只要他们愿意加入，新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为，一方面，允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平，另一方面，在现有条件下，了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难，很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险，以防止参保人的逆向选择，避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析，现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低，保障水平有限，而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以，即便允许农民工两地参保，也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外，农民工大多属于青壮年群体，相对于老人和儿童而言，发生疾病的概率较低，如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外，必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡，加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求，而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此，在现阶段，各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样，既可提高农民工的医疗保障水平，又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看，随着国家对新型农村合作医疗保险财政支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高，应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保，规定他们只能选择参加一地的医疗保险，即参加了新型农村合作医疗保险，就不能参加农民工大病医疗保险；反之，参加了农民工大病医疗保险，就不能参加新型农村合作医疗保险。

三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准

当前，农民工的构成较为复杂，大致可分为三类：第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同，稳定就业的农民工；第二类是农闲时外出务工，农忙时回乡耕种的季节性农民工；第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲，第一类农民工除不具有城市户籍以外，与城镇居民不存在本质区别，应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系；第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题；而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定：有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行科学分类的法定标准，特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准，致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异，并呈现出如下三种不同的模式：

(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外，而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定，包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险，而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。(二)将选择权交给用人单位，由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险，还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方，既建立起了城镇职工基本医疗保险制度，又建立起了农民工的大病医疗保险制度，农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。

(三)明确规定“稳定就业”的地方标准，但差异较大。如，《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定：“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的，应当参加农民工医疗保险，用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的，应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式，参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出，划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准，具体而言，农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工，就应该参加农民工医疗保险，农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工，就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同，《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定：“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年以内的，可按本办法选择参加农民工医疗保险，用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的，应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”

由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异，农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地政府都有重大的影响，为避免各地在此问题上的差异，有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。

四、将部分农民工以及农民工的家属排除在外

纵观各地所建立的农民工医疗保险制度，不难发现，有些地方往往根据职业特点对农民工进行不同的分类，并将从事特定职业的农民工排除在农民工大病医疗保险制度之外。如，《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》第3条规定：“下列外来从业人员不适用本办法：(一)从事家政服务的人员；(二)从事农业劳动的人员；(三)按照《引进人才实行<上海市居住证>制度暂行规定》引进的人员。”《成都市非城镇户籍从业人员综合社会保险暂行办法》第2条规定：“前款所称非城镇户籍从业人员是指不具有城镇户籍，在本市行政区域内被用人单位招用或个人在城镇从事商品生产、商品流通或服务型活动等劳动者，但从事家政服务和农业劳动的劳动者除外。”显然，从事家政服务和农业劳动的农民工与从事其他职业的农民工除职业不同外，不存在其他任何区别，他们在务工期间与其他农民工一样面临各种疾病风险。也许将从事农业劳动的农民工排除在外是因为他们可以通过参加务工所在地的新型农村合作医疗保险来获得必要的医疗保障，将从事家政服务的农民工排除在外是因为家政服务具有临时性和短期性的特点。但是，如果从事农业劳动的农民工不能或没有参加当地的新型农村合作医疗保险，而从事家政的农民工将提供家政服务作为他们的长期职业，那么，将上述两类农民工排除在农民工大病医疗保险之外，就是对他们的一种歧视和不公。

大病医疗保险范文第4篇

【关键词】大病保险；保障水平；报销政策

一、引言

2012年8月，国务院六部委共同《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)，此后各地便开始开展大病保险的试点，推动了医保、医疗、医药联动改革，提高了人民群众基本医疗保障水平，在很大程度上降低了大病医疗费对家庭的影响，有力缓解了因病致贫、因病返贫问题，取得了显著的成效。2015年7月28日，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(以下简称《意见》)，进一步推动城乡居民大病保险全面覆盖。在《意见》中指出我国城乡居民大病保险建设主要目标是到2017年建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。《意见》中还提出，大病保险要“坚持政府主导、专业承办”，采用商业保险机构承办大病保险的方式；2015年报销比例应达到50%以上，报销比例按照医疗花销由高到低也相应分阶段降低。河北省自2013年1月22日省发改委、省卫生厅、省财政厅等部门联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》后，确定石家庄、唐山为试点市，2013年6月首先正式在这两个地区实行，2014年再面向全省推开。截止到2015年6月，河北省大病保险已覆盖全省11个市，参保5489.14万人，占应保人数的93.63%，为6.58万人次支付大病补偿金2.82亿元。但各市在补偿政策和水平方面存在一定差距，使大病保险政策实施效果受到一定程度的影响。

二、河北省大病医疗保险现状

（一）河北省社会经济水平和基本医疗覆盖情况

来自最新的《中国统计年鉴2014》的数据显示，截止到2013年末，河北省总人口为7333万人，其中城镇人口为3528万人，占比为48.12%；农村人口3804万人，占比为51.88%。河北省2013年的生产总值为28301.41亿元，人均生产总值为38716元，城镇可支配收入为22580.3元，农村居民人均纯收入为9101.9元。2013年河北省城镇居民人均现金消费为13640.58元，食品支出为4404.93元；农民人均现金消费为6134.1元，食品支出为1963.3元。而在基本医疗保障覆盖率方面，2015年上半年，河北省城镇基本医疗保险参保人数达到1691.41万人，参保率维持在95%以上。

（二）河北省各地大病保险保障程度

从各地区的报销政策来看，按照参保种类不同，同地区城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险以及新农合的报销起付线、支付比例、报销封顶线依旧存在一定的差距，农村与城镇并未达到统筹；按照地区的不同，省内并未达到省级统筹的层次，城镇职工基本医保、城乡居民基本医保基本达到市级统筹，而新农合则根据各县乡具体情况存在一定差异。河北省城乡居民大病保险报销政策中，保定起付线为2.1万，封顶线为21万，期间报销比例为2.1万与4万之间报销比例为60%，4万与7万之间报销比例为70%，7万与11万之间报销比例为80%，11万以上的部分报销比例为90%；衡水和承德起付线为2万，承德封顶线为25万，期间报销比例为2万与5万之间报销比例为60%，5万与10万之间报销比例为75%，10万以上的部分报销比例为90%。河北省城镇职工大额补充保险报销政策中，保定起付线为7万，封顶线为33万，市区甲乙类报销比例为88%，县域甲类报销比例为85%，乙类报销比例为80%；沧州起付线为7万，封顶线为23万，在职人员报销比例为90%，退休人员报销比例为93%。其中起付线指基本医疗保险报满此起付线后直接转入大病保险，中间不再设自费段。

三、河北省大病保险保障模式存在的问题

（一）起付线相对较高

《意见》中提出，大病医疗保险以“有效防止发生家庭灾难性医疗支出”为目标，其中“高额医疗费用”可以“个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据”。这也就是《意见》中对起付线的定义。按此定义，河北省城镇居民大病保险起付线应定在22580.3元，农村家庭大病保险起付线应定在9101.9元。国际上对灾难性医疗支出的定义与国内有所区别，由世界卫生组织(WHO)提出的灾难性医疗支出的定义为当个人医疗支出总额超过家庭非食品消费支出的40%时，即成为灾难性医疗支出(WHO，2009；张振忠，2009)。由此定义，我国城镇居民平均家庭灾难性医疗支出应为11710.80元，农村居民平均家庭灾难性医疗支出应为5288.57元，这一数值远低于按我国标准中的“高额医疗费用”定义的起付线水平。从我省保障水平来看，若按照我国标准，保定、承德、衡水城乡居民大病保险起付线均已达到《意见》要求，但若以国际标准制定大病保险起付线，河北省各市城乡居民大病保险的保障程度还有很大的提高空间。各地新农合大病保险的起付线均稍高于国内“高额医疗费用”标准，但依据国际标准制定的新农合大病保险起付线将比现存起付线降低约50%，将极大提高新农合参保人的保障范围。

（二）报销流程不够清晰

目前，河北省大病保险基本已实现按照医疗费用额度分段制定报销比例，采用累进制分段报销，报销比例随采用花费增加而增加。大病保险的政策目标是避免城乡居民发生家庭灾难性卫生支出，以医疗费用作为大病保险支付标准，更能体现大病保险的公平性，也更具可操作性（王琬，2014）。虽然报销比例的设计方面基本趋于合理，但在具体报销流程上依旧存在一定问题。比如，对于城镇职工医保参保人，保定按市县及药品分类不同设定不同报销比例，沧州则按退休与否划分报销比例。不同地区报销标准制定的差异化对大病保险进一步进行省级统筹产生阻碍。除此之外，河北省大病保险报销流程也不够清晰，以城乡居民大病保险为例，大病保险报销部分为实际花费的医疗费用减去基本医保报销部分以及非合规医疗费用之后再减去起付线，剩下的部分才按照规定的比例进行报销。现在由于政府相关部门宣传力度不够，老百姓对具体可报销的合规医疗费用以及药品目录不了解，一方面使得参保人知情权受损，另一方面也导致在保险公司承办过程中容易出现纠纷，降低运行效率。

（三）封顶线降低了大病保险保障水平

在《意见》中并没有涉及封顶线的相关规定，但河北省各市都对大病保险报销设置了封顶线。设置封顶线一方面可以在医疗费用日益上涨的今天控制大病保险基金的运用，但从另一方面看，封顶线的存在对发生大额医疗费用人员的保障水平有了较大的限制。一般来说，封顶线的有无对于基金支付压力影响有限（朱铭来，宋占军，王歆，2013）。这主要是因为产生重特大医疗花费的参保人数很少，虽然个体报销金额较大，但基数少，使得其对大病保险基金总体影响不大。

四、河北省大病保险发展建议

（一）进一步细化起付线设计

起付线在一定程度上体现了大病保险所保障的人群范围，较高的起付线将大大缩减其保障范围。从河北省现在的报销政策来看，依据国内对灾难性医疗支出的定义，城乡居民医保和城镇职工医保的大病保险基本已经达到要求。但对灾难性支出的评价标准是基于全省平均水平，实际上各地中高收入家庭与低收入家庭的收入状况差距甚远，这样制定统一的起付线对低收入家庭并没有起到预防灾难性医疗支出的作用，对于高收入家庭则降低了大病保险的效用，造成了社会资源的浪费。因此，基于以上原因，在起付线的设计上适当考虑家庭收入差异，能使得大病保险基金的运用取得更大的效用。

（二）建立更加清晰的报销流程

依照《意见》中指出的大病保险要“坚持政府主导、专业承办”，大病保险要采取商业保险机构承办的方式。河北省目前采取招标的方式，成功中标的保险公司则有资格进行承办工作。但作为主导方的政府除了制定更合理清晰的规则、监督管理保险公司的运行外，还应加强自身服务水平。一方面，政府部门应对具体报销政策进行宣传，运用政府的公信力，使得宣传力度更大、范围更广；另一方面，保险公司业务人员在给参保人实际报销过程中也要对报销政策进行详细讲解，保证老百姓的知情权。

（三）逐步取消封顶线

封顶线主要对少数发生重特大医疗费用的人群产生影响，取消封顶线将在极大程度上帮助这些家庭减轻医疗费用带来的负担，大大强化大病保险的保障功能。此外，由于取消封顶线对大病保险基金总量影响有限，逐步取消封顶线是可行的。但是为了保障基金的正常运行，预防有可能发生的基金支付能力问题，大病保险应该提高统筹层次，建立更大范围的风险分散机制。对于极少数参保人员发生的重特大医疗费用，邯郸、廊坊等地的新农合对特殊病种还会实行定额付费、最高限额付费、项目付费等方式，增强了大病保险对特殊病种的保障程度，但城镇职工医保、城乡居民医保还没有类似政策，保障体系行对单薄，应在现行政策基础上逐步完善，在综合考虑社保基金承受能力、筹资能力的基础上最大程度提高大病保险的保障程度。

五、总结

河北省自大病保险实施至今只有不到两年的时间，参保人数占应保人数的比例已经达到93.63%，如此快速的铺开使得在规则制定和推广方面存在一定漏洞。除了起付线较高、报销流程不够清晰及封顶线设计不够合理外，还存在着其他问题。比如应建立大病保险管理信息平台（李文群，2012），要建立部门联动机制，建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的医疗服务行为评价体系（李文群，2012）。总之，在大病保险的制度设计、招标规则、责任分配、政策宣传以及信息回馈等方面还不够成熟，为了使参保人的利益获得更大的保障水平，真正解决“因病致贫、因病返贫”的问题，还需要政府与保险机构等多方协调努力。

注释：

①本节数据是通过电话咨询、网页查询的方式得到的,由于资源有限,并未得到完整数据.

②由《中国统计年鉴2014》,2013年河北省城镇居民人均现金消费13640.58元,食品支出4404.93元;农民人均现金消费6134.1元,食品支出1963.3元,河北省平均家庭户规模为3.17人/户,城镇居民平均家庭灾难性医疗支出=(城镇居民人均现金消费-食品支出)*平均家庭户规模*40%=11710.80元,农村居民平均家庭灾难性医疗支出=(城镇居民人均现金消费-食品支出)*平均家庭户规模*40%=5288.57元.

参考文献：

[1]李文群.大病保险属性、供给及发展策略[J].经济研究导刊,2012(36):86-88.

[2]李文群.浅议我国大病保险属性、供给及发展策略[J].金融与经济,2012(11):79-81．

[3]王琬.大病保险筹资机制与保障政策探讨——基于全国25省《大病保险实施方案》的比较[J].华中师范大学学报(人文社会科学版),2014(5):16-22．

[4]朱铭来,宋占军,王歆.大病保险补偿模式的思考——基于天津市城乡居民住院数据的实证分析[J].保险研究,2013(1):97-105．

[5]张振忠.中国卫生费用核算研究报告[M].北京:人民卫生出版社,2009．

[6]WorldHealthOrganization.,2009.“HealthFinancingStrategyfortheAsiaPacificRegion(2010-2015)”[M].WHOPress,pp:39-43．

大病医疗保险范文第5篇

1.就医的医院是指定的,并且指定的医院很少,存在着指定就医范围过窄的问题｡有些疾病必须是就地就近马上治疗,而就地就近的医院往往不一定就是医保指定的医院｡为了治病往往就不能到医保指定医院,就不能享受参保待遇,参保者的利益就只好牺牲了｡以舒兰市为例,西部的溪河､白旗､法特､亮甲山4个乡只有白旗医院是医保指定医院,而其它乡有的距此上百里,交通不方便,如果不是急病,当然可以,是急病能来得及吗?另外,舒兰市指定的吉林市上级医院就只有二二二军医院,有些参保者比较信任中心医院和附属医院,有的参保者患癌症后做化疗认为肿瘤医院比较专业｡而到指定医院以外的医院就医,就根本无法享受医保待遇了｡

2.转院手续难办且繁琐｡各家医院在技术力量上各有专长,往往一些疾病指定医院处理不了,或技术力量不让人认可,因此存在着转院问题｡而转院必须多方签字,最后还得签批,许多参保者一致反映手续不是马上能通过的,而患者往往不能等,有时也就只好认了｡这样不但损害了参保者的利益,而且助长了某些签批人的特权,影响很坏｡

3.医保患者用药品种限制过严｡医保用药往往是指定种类,而且都是些比较便宜的药,而治疗需要对症下药,但一些特效药往往不是指定用药｡要么用指定药,但疗效不一定好;要么自费用药,往往自费部分要远远超过医保部分｡

4.报销程序是先垫付后报销,给部分经济困难的参保者带来更多困难｡

为此,建议今后要做好以下几方面工作:

1.医院不必指定｡凡是国家公立的正规医院都应作为医保医院,至少本省范围内的医院,本省的参保者都可以自愿选择｡

2.医保用药不能预先指定,而应尊重医嘱和医院意见及患者病情的需要,至于用药合理与否,应有相应的制度制约医生和医院,而不是预先制约参保者｡

3.应给每位参保患者设立专门账户,每天或每周根据患者支出情况立即审批报销转账,或者是医院和医保部门直接算账｡

4.有关部门应积极研究出台一套科学合理的医保管理体系,既能保证参保者享受更多应得的利益,又能很好地制约医保部门和医院的行为,用制度规范医保运行体系,让其真正发挥出保障作用,以造福于人民,造福于社会｡

大病医疗保险范文第6篇

【关键词】商业保险 大病保险 厦门模式

一、机制创新：全覆盖、高保障

在面临治疗大病需要高额医疗费时，居民拥有的基本医疗保险补偿对少数患大病的人群只能是“杯水车薪”。厦门市人力资源和社会保障局借鉴运行多年的城镇职工大病保险的经验，拓展延伸居民基本医保功能，于2010年7月启动了城乡居民大病保险制度，建立起解决参保居民封顶线（从2012年7月起，基本医保封顶线由7万元调高至10万元）以上的大额医疗费用风险的长效机制。

具体而言，以市社会保险管理中心为投保人，以居民基本医疗保险全体参保人员为被保险人，集体参加商业保险公司承办的大病保险。在一个社会保险年度，城乡居民大病保险每人10元/年，全部由居民基本医疗保险基金承担，参保居民个人不需缴费，不增加个人负担；参保居民发生封顶线以上的医疗费用，由大病保险赔付75%，个人自付25%，赔付的限额为21万元。再加上居民基本医疗保险报销限额的10万元，实际城乡居民的保障限额达到31万元，为城镇居民上年度可支配收入的9.2倍、农村居民上年度人均纯收入的26倍。至2012年7月，已有116位厦门居民（未包括城镇职工）获得了约近2000万元的大病医疗保险赔付，有效降低了参保人大病医疗负担，基本解决了因病致贫、因病返贫问题。

二、模式创新：结算快、服务好

作为城乡居民大病保险的承办方，厦门平安养老突破传统繁冗的费用报销模式，由事后理赔改为即时结算。通过把在农村合作医疗项目中运行多年的医疗信息管理系统移植到城乡居民大病保险项目，厦门平安养老开创了厦门大病保险独特的经营模式，实现了厦门本地就医直接刷卡结算，大大减轻了患者就医的资金压力。大病保险项目实施以来，医院的住院量明显上升，大病保险使最没有承受能力的城乡居民成为最大的受益群体。

具体而言，参保人员进入大病补充医疗保险后，无需提前垫付大额医疗费，而是直接在医院刷卡结算，由医疗机构先行代垫赔付资金，之后由保险公司同垫付的医疗机构进行结算，整个理赔服务完全实现了“零垫付”“零资料”和“零等待”。此外，通过在社保中心办公大厅设立大病补充医疗的报销窗口，厦门平安养老接受参保人的咨询、报案、单据初审及医疗费用理赔，并为异地就医者提供面对面、零距离的现场服务，免去患者为了报销来回奔波的时间。

三、破解保本微利的实践难题

面对人身健康险诸多不确定的因素以及缺乏对医疗机构和医疗费用有效的管控手段，商业保险公司想要在大病保险上实现“保本微利”，实现可持续发展仍是一个待解难题。厦门保险业承办大病医疗保险的模式经过十多年的实践摸索，几经变更调整。2010年7月，厦门大病保险项目主动调整了之前社保中心与商业保险公司按比例分担风险模式，创造性地采用以合同约定盈利和亏损区间的经营模式，统筹兼顾业务的政策性和商业性，成功破解了“保本微利”原则的实际操作难题。

平安养老良好的风险管控措施也为大病保险顺畅的运行增加了砝码，确保公司能够实现保本微利、平稳运作。首先，建立了社保管理中心、定点医院和商业保险机构三方定期沟通联席会议机制，反馈并解决审核过程中发现的不合理医疗行为。其次，根据医保政策的变动调整，加强与政府和相关部门沟通，不断完善公司风险管控的规则和流程。最后，专门成立了一支由专业的健康管理和医疗管理人员构成的风险管控和巡查队伍，在部分大型定点医院派驻驻院代表，加强医疗费用审核，严格剔除非医保费用，对大额理赔客户进行医疗全程管理等，减少了医保基金浪费。

四、厦门范本的成功经验

作为先试先行的地区，厦门的大病保险制度经过15年的摸索，形成了商业保险公司专业化经营、凭社保卡即时结算理赔、“保本微利”实现制度化等一系列的经验与做法，真正实现了“参保居民得实惠、商业保险得发展、人民政府得人心”的共赢局面。仔细梳理厦门大病保险制度15年的改革发展历程，有以下几点值得借鉴与参考。

一是地方政府需要高度认识建立大病保障制度的必要性，并给予财力上的大力支持。对于财力不足的地方政府，应从调整筹资标准上想办法，按照《指导意见》的精神，小步起步，逐步提高，只有保费得到保证，居民的医疗保障才有稳定的资金支持。

二是坚持政府主导、市场化运作的原则，由商业保险公司向社保部门购买大额医疗保障服务的方式来建立长效机制。凭借信息系统建设、风险控制、服务创新等多方面的比较优势，商业保险经办机构精细化、专业化的管理不仅能从根本上降低政府运行成本，提高管理效率，而且能规范医疗行为，管控不合理的医疗费用，真正能保障老百姓的利益。

三是保险监管部门的监管引导是有效保证。一方面，为防止大病保险招投标过程中的恶性价格竞争问题，厦门保监局对保险公司投标行为进行了制度规范，要求提供精算负责人 “不以低于成本价或通过贴费方式承接业务”的声明，并在招标前与厦门市财政、社保等部门沟通一致，不以价格作为招标的决定性因素，以及在招标过程中对投标公司进行了风险提示谈话等。另一方面，引导保险公司提升服务水平，将理赔纠纷处理、积压赔案等作为重要监管指标，每年要求经办机构开展排查，并积极整改，其目前尚未出现与大病保险有关的理赔纠纷。

参考文献：

[1]李俊.商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式研究，西南财经大学，2012.

[2]何建峰，洪薇.以民为先 制度创新――厦门率先建立城乡居民补充医疗保险，就业与保障，2012.

大病医疗保险范文第7篇

关键词：农民工；大病医疗保险；主要问题

党的十七大报告明确提出：“解决好农业、 农村 、农民问题事关全面建设小康社会的大局，必须始终作为全党工作的重中之重”。劳动和社会保障部办公厅颁发《关于开展农民工参加医保专项扩面行动的通知》(以下简称《通知》)指出，争取2006年底农民工参加医疗保险人数达2 000万人，并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工。该《通知》对农民工医疗保险作了整体的规划，但这些规定过于原则性，对在实践中可能出现的问题均未细化，尤其是农民工大病医疗保险制度的对象根本就没有涉及。存在如下问题：

一、参加了城镇职工基本医疗保险的农民工能否参加农民工大病医疗保险

该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题，对此，各地的政策也不尽相同。如，上海市外来从业人员综合保险政策实施后，要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险，而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，应按照原有的方式继续参加医疗保险，不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给 企业 。如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定：“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的，继续按原办法执行，也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言，城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同，为降低用人成本，很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险，其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户，而且以前的缴费年限也不再 计算 ，这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的 经济 负担，但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益，维护医疗保险关系的稳定性，劳动与社会保障部应出台相关的政策，明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。

二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险

这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题，各地出台的农民工大病医疗保险政策基本上没有作出规定，做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制，只要他们愿意加入，新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为，一方面，允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平，另一方面，在现有条件下，了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难，很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险，以防止参保人的逆向选择，避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析，现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低，保障水平有限，而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以，即便允许农民工两地参保，也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外，农民工大多属于青壮年群体，相对于老人和儿童而言，发生疾病的概率较低，如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外，必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡，加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求，而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此，在现阶段，各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样，既可提高农民工的医疗保障水平，又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看，随着国家对新型农村合作医疗保险财政支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高，应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保，规定他们只能选择参加一地的医疗保险，即参加了新型农村合作医疗保险，就不能参加农民工大病医疗保险；反之，参加了农民工大病医疗保险，就不能参加新型农村合作医疗保险。

三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准

当前，农民工的构成较为复杂，大致可分为三类：第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同，稳定就业的农民工；第二类是农闲时外出务工，农忙时回乡耕种的季节性农民工；第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲，第一类农民工除不具有城市户籍以外，与城镇居民不存在本质区别，应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系；第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题；而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定：有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行 科学 分类的法定标准，特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准，致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异，并呈现出如下三种不同的模式：

(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外，而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定，包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险，而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。

(二)将选择权交给用人单位，由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险，还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方，既建立起了城镇职工基本医疗保险制度，又建立起了农民工的大病医疗保险制度，农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。

(三)明确规定“稳定就业”的地方标准，但差异较大。如，《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定：“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的，应当参加农民工医疗保险，用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的，应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式，参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出，划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准，具体而言，农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工，就应该参加农民工医疗保险，农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工，就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同，《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定：“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年以内的，可按本办法选择参加农民工医疗保险，用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的，应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”

由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异，农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地政府都有重大的影响，为避免各地在此问题上的差异，有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。

四、将部分农民工以及农民工的家属排除在外

纵观各地所建立的农民工医疗保险制度，不难发现，有些地方往往根据职业特点对农民工进行不同的分类，并将从事特定职业的农民工排除在农民工大病医疗保险制度之外。如，《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》第3条规定：“下列外来从业人员不适用本办法：(一)从事家政服务的人员；(二)从事农业劳动的人员；(三)按照《引进人才实行<上海市居住证>制度暂行规定》引进的人员。”《成都市非城镇户籍从业人员综合社会保险暂行办法》第2条规定：“前款所称非城镇户籍从业人员是指不具有城镇户籍，在本市行政区域内被用人单位招用或个人在城镇从事商品生产、商品流通或服务型活动等劳动者，但从事家政服务和农业劳动的劳动者除外。”显然，从事家政服务和农业劳动的农民工与从事其他职业的农民工除职业不同外，不存在其他任何区别，他们在务工期间与其他农民工一样面临各种疾病风险。也许将从事农业劳动的农民工排除在外是因为他们可以通过参加务工所在地的新型 农村 合作医疗保险来获得必要的医疗保障，将从事家政服务的农民工排除在外是因为家政服务具有临时性和短期性的特点。但是，如果从事农业劳动的农民工不能或没有参加当地的新型农村合作医疗保险，而从事家政的农民工将提供家政服务作为他们的长期职业，那么，将上述两类农民工排除在农民工大病医疗保险之外，就是对他们的一种歧视和不公。

大病医疗保险范文第8篇

农民工是产业工人的重要组成部分，为我省经济社会发展和现代化建设作出重大贡献。切实解决好农民工医疗保障问题，是维护农民工权益的重要举措，是落实科学发展观、统筹城乡发展、构建社会主义和谐社会的具体体现，也是全面加快海峡西岸经济区建设的迫切要求。为解决农民工医疗保障问题，根据《福建省人民政府贯彻国务院关于解决农民工问题的若干意见的通知》（闽政〔2006〕14号）精神，现就农民工参加大病医疗保险提出如下指导意见：

一、根据现阶段农民工流动性大、就业不稳定、工资收入相对较低、部分农民工在城镇工作一段时间后还会返回农村生活的特点，按照“低费率、保大病、保当期，以用人单位缴费为主”的原则，推进农民工参加大病医疗保险工作。

二、凡本省行政区域内依法成立的城镇所有企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下简称用人单位）和与之建立劳动关系的农民工，以及在城镇以灵活方式就业的农民工，均为参加大病医疗保险对象。

三、农民工大病医疗保险原则上以设区市为统筹单位，个别设区市条件暂不具备的，可先实行“统一政策，分级管理，总量平衡，适当调剂”的办法，并创造条件积极过渡到设区市统筹。

农民工大病医疗保险基金，按照“以收定支、收支平衡”的原则筹措。用人单位缴纳的农民工大病医疗保险费，全部纳入医疗保险基金财政专户管理，不设立个人帐户。

四、与用人单位建立劳动关系的农民工应缴的大病医疗保险费，以当地上年度在岗职工平均工资为缴费基数，福州、莆田、泉州、漳州、厦门五个设区市原则上按2%左右的缴费率,其他设区市按不超过4%的缴费率由用人单位全额缴纳，农民工个人不缴费。具体缴费率，由各设区市确定。

以灵活方式就业的农民工应缴纳的大病医疗保险费，由个人全额缴纳。

五、参保农民工在医疗保险经办机构确定的定点医疗机构住院治疗所发生的符合城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围标准等医疗费用，纳入农民工大病医疗保险基金支付范围。一些费用高的门诊特殊病种治疗项目是否纳入农民工大病医疗保险基金支付范围，由各设区市确定。

农民工大病医疗保险基金的起付标准、支付最高限额、个人负担比例，以及转诊转外就医、医疗费用结算、其他医疗服务管理等，原则上按照统筹区城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

六、各统筹区要探索适应农民工流动就业特点的医疗费用结算办法，区别在工作地就医或患大病后自愿回原籍治疗等不同情况，确定相应的医疗费用结算方式，为患大病的参保农民工提供便捷的医疗费用结算服务。

七、已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，仍按原办法参保。对稳定就业的农民工，可纳入城镇职工基本医疗保险。已参加新型农村合作医疗的农民工，可以选择参加医疗保险。

各级劳动保障部门要在当地政府的统一领导下，把农民工参加大病医疗保险工作摆上重要议事日程，切实加强组织领导，做到认识到位、组织到位、措施到位、工作到位。要建立工作联动机制，劳动保障部门要主动与有关部门沟通协调，财政、地税、卫生部门和企业主管部门、工会组织要积极参与，形成合力，确保农民工参加大病医疗保险工作顺利进行。各地要加强宣传引导，营造良好的舆论氛围，为顺利开展农民工参加大病医疗保险工作创造条件。

大病医疗保险范文第9篇

关键词：农民工；大病医疗保险；主要问题

党的十七大报告明确提出：“解决好农业、农村、农民问题事关全面建设小康社会的大局，必须始终作为全党工作的重中之重”。劳动和社会保障部办公厅颁发《关于开展农民工参加医保专项扩面行动的通知》(以下简称《通知》)指出，争取2006年底农民工参加医疗保险人数达2000万人，并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工。该《通知》对农民工医疗保险作了整体的规划，但这些规定过于原则性，对在实践中可能出现的问题均未细化，尤其是农民工大病医疗保险制度的对象根本就没有涉及。存在如下问题：

一、参加了城镇职工基本医疗保险的农民工能否参加农民工大病医疗保险

该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题，对此，各地的政策也不尽相同。如，上海市外来从业人员综合保险政策实施后，要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险，而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，应按照原有的方式继续参加医疗保险，不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给企业。如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定：“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的，继续按原办法执行，也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言，城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同，为降低用人成本，很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险，其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户，而且以前的缴费年限也不再计算，这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的经济负担，但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益，维护医疗保险关系的稳定性，劳动与社会保障部应出台相关的政策，明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。

二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险

这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题，各地出台的农民工大病医疗保险政策基本上没有作出规定，做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制，只要他们愿意加入，新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为，一方面，允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平，另一方面，在现有条件下，了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难，很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险，以防止参保人的逆向选择，避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析，现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低，保障水平有限，而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以，即便允许农民工两地参保，也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外，农民工大多属于青壮年群体，相对于老人和儿童而言，发生疾病的概率较低，如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外，必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡，加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求，而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此，在现阶段，各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样，既可提高农民工的医疗保障水平，又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看，随着国家对新型农村合作医疗保险财政支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高，应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保，规定他们只能选择参加一地的医疗保险，即参加了新型农村合作医疗保险，就不能参加农民工大病医疗保险；反之，参加了农民工大病医疗保险，就不能参加新型农村合作医疗保险。

三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准

当前，农民工的构成较为复杂，大致可分为三类：第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同，稳定就业的农民工；第二类是农闲时外出务工，农忙时回乡耕种的季节性农民工；第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲，第一类农民工除不具有城市户籍以外，与城镇居民不存在本质区别，应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系；第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题；而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定：有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行科学分类的法定标准，特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准，致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异，并呈现出如下三种不同的模式：

(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外，而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定，包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险，而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。(二)将选择权交给用人单位，由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险，还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方，既建立起了城镇职工基本医疗保险制度，又建立起了农民工的大病医疗保险制度，农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。

(三)明确规定“稳定就业”的地方标准，但差异较大。如，《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定：“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的，应当参加农民工医疗保险，用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的，应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式，参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出，划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准，具体而言，农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工，就应该参加农民工医疗保险，农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工，就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同，《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定：“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年以内的，可按本办法选择参加农民工医疗保险，用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的，应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”

由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异，农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地政府都有重大的影响，为避免各地在此问题上的差异，有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。

四、将部分农民工以及农民工的家属排除在外

纵观各地所建立的农民工医疗保险制度，不难发现，有些地方往往根据职业特点对农民工进行不同的分类，并将从事特定职业的农民工排除在农民工大病医疗保险制度之外。如，《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》第3条规定：“下列外来从业人员不适用本办法：(一)从事家政服务的人员；(二)从事农业劳动的人员；(三)按照《引进人才实行<上海市居住证>制度暂行规定》引进的人员。”《成都市非城镇户籍从业人员综合社会保险暂行办法》第2条规定：“前款所称非城镇户籍从业人员是指不具有城镇户籍，在本市行政区域内被用人单位招用或个人在城镇从事商品生产、商品流通或服务型活动等劳动者，但从事家政服务和农业劳动的劳动者除外。”显然，从事家政服务和农业劳动的农民工与从事其他职业的农民工除职业不同外，不存在其他任何区别，他们在务工期间与其他农民工一样面临各种疾病风险。也许将从事农业劳动的农民工排除在外是因为他们可以通过参加务工所在地的新型农村合作医疗保险来获得必要的医疗保障，将从事家政服务的农民工排除在外是因为家政服务具有临时性和短期性的特点。但是，如果从事农业劳动的农民工不能或没有参加当地的新型农村合作医疗保险，而从事家政的农民工将提供家政服务作为他们的长期职业，那么，将上述两类农民工排除在农民工大病医疗保险之外，就是对他们的一种歧视和不公。

大病医疗保险范文第10篇

关键词：大病统筹 补充医疗 角色定位

我国医疗保障体制改革的目标是建立一个多层次的医疗保险体系，但长期以来，制度改革的重点是完善基本医疗保险制度，侧重于保中病，小病和大病开支较多由个人承担。但近年来，我国心脑血管、糖尿病等慢性疾病，以及肿瘤、尿毒症、器官移植等重大疾病的群体规模日益扩大，大病统筹的重要性日益突出。同时，企业补充医疗保险的定位仅仅作为基本医疗保险的简单补充，处于辅助、附属地位，对参保员工罹患重特大疾病后，医疗负担重、经济压力大等难题的缓解作用不突出。与此相反，西方发达国家则侧重关注对国民个体罹患重大疾病后的医疗保障，更加凸显我国加快大病统筹体系建设的紧迫感。

“十七大”以来，我国构建的“职工保、城居保、新农合”三位一体的新型医疗保障体系已初具规模，基本上实现了覆盖全体国民的“病有所医”目标。针对基本医保“低水平、广覆盖、保基本”的承载水平，企业补充医疗保险作为补充，广泛参与到医疗保险体系建设中，为满足广大人民群众多层次医疗需求提供了可选的方式。现阶段，我国大部分医疗资源、医疗机构都是由政府主导并控制的，企业补充医疗保险的发展不够充分，覆盖群体小，特别是对重大疾病保障能力不足。面对当前“未富先老”、“未富先病”的社会主义初级阶段的社保国情，应对大病风险，即便是高薪阶层、富裕家庭，也常常是望病兴叹，因病致困返贫的矛盾非常突出。因此，在国家积极倡导大病统筹的背景下，企业补充医疗保险要如何定位自身角色，也成为迫切抉择的难题。

一、企业补充医疗保险在大病统筹体系中的新角色尝试

企业补充医疗保险的定位，不应该仅仅局限在对基本医疗的补充作用，还应该发挥自身的优势，在基本医保水平基础上，在提高待遇水平、解决基本医保难点热点问题等方面发挥更大的甚至是主导的作用。通过“基本+补充”的复合医疗保障，特别是在以解决重特大疾病问题为核心的大病统筹中，大有发展空间。企业补充医疗保险的定位，应当在以下几方面发挥突出作用。

1 弥补基本医保的不足。大病统筹是基本医疗保障制度的拓展和延伸，可以说大病统筹仍然是基本医保涵盖的范围，解决的是如何帮助民众抵御因病致贫返贫带来的威胁。所以，由补充医疗保险主导大病统筹体系建设，能更好地发挥其作为基本医保制度的补充作用。这也是发展企业补充医疗保险的立身根本。

2 缓解老年社会不断增长的医疗需求压力。人口老龄化压力使得我国公共财政支出不断扩大。基本医保支出在GDP中的比重越来越大。目前，我国老年人口已占总人口的12%以上，老年群体因生理机能的老化因素，患上慢性疾病、重大疾病的几率也随之大增，客观上对医疗保障的需求也加大。通过补充医疗保险方式，弥补基本医保难以包揽所有大病的困境，是着重降低大病群体就医压力的现实选择。

3 保障项目的自主调整。相比基本医保只能满足国民普遍的基本医疗需求、注重大众化保障项目的政府主导角色局限，企业补充医疗保险可以在国家的指导下，对罹患重大疾病这一特殊群体的医疗需求，通过对医疗成本中个人自付费用、自负项目等进行一定补偿的方式，在涉保病种、待遇水平等进行政策上、制度上的安排，减轻大病群体个人经济负担。

4 筹资水平的灵活性。由于国家对企业补充医疗保险的缴费水平有明确的规定，参保企业的筹资成本具有可预见性、可控性，加上国家的税收鼓励政策，使得企业可以按照自身的经营状况、发展战略、人力资源管理等实际需要，自愿参保，自主选择投保的方式、投入的成本、待遇水平等。这样，企业参保的积极性就会被激发，参保员工在大病时能够在基本医保基础上，得到补充医疗保险的额外帮助。一方面，大大降低员工的就医成本，另一方面也有利于企业员工队伍的稳定，提高企业对人才的吸引力。

二、企业补充医疗保险的角色定位构想

1 大病统筹的提供者。企业补充医疗保险是国家整个医疗保障制度的重要组成部分。仅仅依靠政府主导的基本医保已无法满足人们就医需求的多样化，而发挥企业的作用，让更多的企业投保补充医疗保险是很好的一个途径。改革和开放三十余年，经济高速的发展与人民群众就医需求矛盾日益突出，“看病贵”现象的突出点，主要是由于重特大疾病的治疗费昂贵与个人承受能力的有限。基本医疗显然不能提供更高的医疗保障。虽然商业保险公司能够提供大病保险，但其盈利性质限制了其保障水平。因此，把大病统筹纳入企业补充医疗保险管理，有利于缓解大病群体保障的筹资压力。从国家层面看，应鼓励企业残疾补充医疗保险，并提供优惠政策，如税前提取、税率降低、税费减免等，鼓励企业投保，由此构造完整的、多层次的医疗保障体系。

2 大病统筹的管理者。目前，我国的医保体系的管理，由过去国家一统天下，已经逐渐过渡到多层次管理体系。社保经办的主体，依然在基本医保领域，政府主办居于主导地位。企业补充医疗保险，或是由社保部门经办，或是由企业委托商业机构代办，还有的是自主经办。管理模式的多样性，必然带来政策定位的复杂性、经办管理效率的低水平、保障水平的差异化。因此，对于大病统筹，主体经办力量应定位于补充医疗保险的管理领域。商业机构开展的大病保险，因其具有盈利性而只能是辅助、补充的角色。通过补充医疗保险去解决基本医保的弱点、难点问题，形成“基础医疗+大病保障”的医保管理局面。对于国家公共财政，支出压力得到一定的缓解，在基本医疗保障方面就有能力投入更大的力量。对于投保的企业，其员工得到更高层次的医疗保障，特别是罹患大病的员工，能得到巨大帮助。同时，还减轻了企业的压力，提高了企业的品牌形象和竞争力。

3 大病统筹待遇的支付者。罹患大病的人员，通过基本医保得到的仅仅是基本医疗需求的满足。但对于超过基本医保规定支付限额部分、个人需要比例自负部分、基本医保不报销的项目等又是客观存在的事实。这部分费用往往是巨大的，疾病诊治周期具有长期性。尽管这一人群规模比较小，但其带来的医保基金支出却是巨大，致使企业和个人均难以承受。通过补充医疗保险，对这部分由参保人员自行负担的费用，再给予一定水平的医疗补助，有助于提高大病群体的整体医保支付水平。

4 大病统筹医疗行为的监督者。在医、保、患三方博弈中，医患之间最易形成同盟，通过过度医疗、虚假医事服务，套取、骗取医保基金。特别是大病患者，往往治疗时间长、诊疗项目多、医疗成本大，由此造成的基金浪费或流失数额巨大。通过企业补充医疗保险进行规范管理，加强对医疗机构、参保人群的监管，可以有效建立医患间的制衡机制，控制医疗行为成本支出，维护医保基金的安全与保障能力，提高管理效率与风险控制能力。同时，医保在紧密合作过程中，能够促进医疗单他提高就医水平，有效降低就医成本，为大病人群提供更好的医事服务，抑制医疗费用的快速增长等。

总之，在构建大病统筹体系过程中，积极运用企业补充医疗保险这一利器，能够为大病群体助困解忧，为构建和谐社会做出贡献。因此，企业补充医疗保险在大病统筹体系中角色需要重新定位，即，企业补充医疗保险绝不仅仅是基本医保辅助的、次要的补充，而是弥补基本医保的短板、解决大病统筹问题的最切实有效的途径，应该成为大病统筹体系的核心成分。

参考文献