时间：2023-11-03 11:51:22
1 骨质疏松症的病因
引起骨质疏松的原因很多，可分为原发性骨质疏松和继发性骨质疏松。
1．1 原发性骨质疏松 ①内分泌紊乱：主要为性激素、甲状腺素、降钙素、前列腺素、活性维生素D等代谢失调；②废用所致：长期因病卧床或外伤后需肢体长时间制动患者，因不能从事肌肉锻炼，极易发生骨质疏松；③人体内钙代谢平衡失调：体内钙的维持与摄入、吸收与排泄有关，如果摄入少或小肠对钙的吸收不好就容易引起骨质疏松；④有学者认为白种人、黄种人骨质疏松发生率高于黑种人， 少年白头人比一般正常人更易患骨质疏松。
1．2 继发性骨质疏松 大量饮酒吸烟者，长期应用皮质激素药物者，肾脏疾病、糖尿病、甲状腺和甲状旁腺功能亢进、慢性肠炎、卵巢功能早衰等患者易发生骨质疏松。
2 骨质疏松症的临床症状与检查
骨质疏松患者往往无明显特殊症状，有症状者也较轻微。部分患者往往在骨折时才发现已患骨质疏松症。老年人主要表现为全身无力及腰背胀痛，腰部活动僵硬，行走及起坐时背部疼痛加重，继而可出现驼背，身高变矮，往往因骨折而就诊。骨质疏松应做如下检查：①检查血清中钙、磷、碱性磷酸酶含量，一般表现为血钙低、磷升高、碱性磷酸酶在活动期可能升高；②X线检查是诊断骨质疏松的重要依据。最初累及是松质骨，往往脊柱及骨盆改变明显。也可作骨皮质测量、骨密度检测；③单光子骨密度仪检测；④CTT或核磁共振骨密度检测。根据就诊者症状与体征，再结合各项检查即可诊断骨质疏松。
3 诊断
3．1 骨质疏松症的分类 临床上分原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症两大类，其中原发性骨质疏松症占发病率的95％以上。国内外均将研究的重点放在原发性骨质疏松症上，并且以女性绝经后骨质疏松为重点继发性骨质疏松症约占发病率的5％左右，散在发生于Cushing综合征、肢端肥大症、甲状旁腺功能亢进、糖尿病、减退症、妊娠和哺乳期消化吸收不良症、恶性肿瘤、肾性骨病、骨折后肢体废用等疾病之中。
3．2 骨质疏松症的临床表现 全身骨骼疼痛，驼背，鸡胸，腰膝酸软，行走感觉疲乏无力，身高变矮，O型腿或X型腿，轻微的外力作用下即易发生骨折，骨折常发生于椎骨、前臂、腕部、髋部。其中股骨颈、转子间骨折占60%以上，椎骨和前臂骨折后不易愈合。
3．3 骨质疏松症的诊断目前国内尚无统一的诊断标准 临床诊断主要依据如下几方面。
3．3．1 骨密度测量法 ①女性骨密度（BMD）或骨矿含量（BMC）丢失峰值骨量1．5以内为正常；②BMD或BMC丢失峰值骨量的1．5~2 5以内为骨量减少或低骨量；③ BMD或BMC丢失峰值量2．5以上为骨质疏松症；④ BMD或BMC丢失峰值骨量2．5以上并出现1~2处骨折者为重度骨质疏松症；⑤男性BMD或BMC丢失峰值骨量3．5属接近骨质疏松的诊断标准。
3．3．2 X线诊断法 ①X线平片骨量丢失30%~50%方可辨认，根据临床程度可分三度。② 骨皮质厚度测量法(可与正常X线平片骨皮质厚度相对照)。
3．3．3 综合分析法 以测定骨矿含量为主，参照患者年龄、性别、体态、症状，骨折情况以及血清学检查等多项指标诊断骨质疏松症。
2．3．4 骨质疏松症的分型 国际上将原发骨质疏松分为2型。I型主要指绝经15~20年内的妇女患者。Ⅱ型主要指70岁以上的男性和女性。
4 治疗
欧、美等许多发达国家虽然对骨质疏松症的研究已有半个多世纪的历史，但目前为止尚无任何理想的疗法和特效药物能够从根本上治愈骨质疏松症。目前临床上应用的药物很多，根据其作用机制可分为骨质丢失抑制剂和骨质形成促进剂两大类。
4．1 骨质丢失抑制剂 此类药物有钙、雌激素、异丙氧黄酮、钙三醇、二磷酸盐类、骨磷等。
4．2 骨形成促进剂 此类药物有甲状旁腺激素、雄激素等。
4．3 国内研制的新药 近几年国内相继研究生产了治疗骨质疏松症的各类钙制剂，如骨疏康、碳酸钙、密钙息、阿法D3、珍牡钙、钙尔奇D等临床可以选用[2]。
4．4 补肾健脾中药 治疗骨质疏松症属祖国医学骨痿、肾虚骨病范畴。中医理论认为，肾藏精生髓、主骨，为先天之本；脾主肌肉、四肢，受纳五谷，化生气血，为后天之本。人届老年，脾肾两亏，气血两虚，精髓不足，精与血不能相互资生，精亏则髓少，髓少尉无力充填骨腔。骨失髓养，则骨痛，久则痿弱不坚。故临床常用自拟补肾健脾中药治疗骨质疏松症。如本院临床常用骨筋丸、强筋分健骨丸等中成药治疗骨质疏松症收到较好临床效果。
5 骨质疏松症的预防
5．1 积极参加体育锻炼，根据每个人体质不同，可采用跑步、打太极拳、中老年迪斯科舞等运动，增加肌肉收缩与舒张。
5．2 不吸烟，少饮酒 中医认为少量饮酒对人体有益，过量则对人体有害。有学者认为，如每天饮酒超过250 ml~(半斤)以上，多年以后极易发生骨质疏松，骨折发生率也随之增加。此外，临床观察发现长期饮酒者易患股骨头缺血坏死。
5．3 改善不良饮食习惯，不偏食，多吃含钙的食品，如牛奶、豆类、水果、蔬菜等。
5．4 多从事户外活动，以儿童及老年人尤为重要，通过接受日光照射，使体内合成维生素D。不滥用激素药物，如强的松、氟美松等。
5．5 有肾小管性酸中毒患者应及早治疗。
5．6 保持健康体形，肥胖者应及早减肥，尤其对儿童更为重要。
参考文献
［1］ 李晓峰,王春梅, 李玲.骨质疏松症诊治的弯路与误区.中华医学全科杂志,2003,2(6):65.
什么是骨质疏松症
骨质疏松，从字面上理解意思是“疏松的骨头”，指的是因骨头的密度和质量都下降而造成的一种疾病。在这种疾病状态下，由于骨强度下降，骨头变得疏松、易碎，骨折的危险就增加了。
人在出生后，随着身高的增长，骨量也在逐渐增加，至35岁左右，骨量增至一生中最大的数值――骨峰值。如果能在35岁以前让骨骼储存更多的钙，将对预防骨质疏松具有非常重要的意义。40岁～50岁以后，骨量随年龄的增长而不断减少。当骨量减少到一定程度时，就会发生骨质疏松症。尤其是绝经前后的女性，会有非常快速的骨矿物质流失。因此，女性的骨质疏松比男性来得更早、更严重。
骨质疏松形成的原因
导致骨质疏松的原因很多，其中钙的缺乏是被大家公认的重要因素。随着医学的发展，人们对骨质疏松症研究的深入，越来越多的科学研究证实，人体的正常环境是弱碱性，即体液的PH值维持在7.35～7.45之间时就是健康的，可是因为饮食、生活习惯、周围环境、情绪等的影响，人的体液很多时候都会趋于酸性，尤其是在人体摄入大量高蛋白、高糖分的食物时，出于本能，为了维持体液的酸碱平衡，身体就会动用体内的碱性物质来中和这些酸性物质，而体内含量最多的碱性物质就是钙质，它们大量的存在于骨骼中。那么，在大量进食酸性食物的时候，身体就会自然地消耗骨骼中的钙质来中和血液的酸碱性，以维持酸碱平衡。因此，酸性体质是钙质流失、骨质疏松的重要原因。由此可见，通过改善酸性体质来预防骨质疏松就显得尤为重要。专家指出，食用碱性食品是防止体液酸化、保持人体弱碱性环境、预防和治疗骨质疏松、防止钙流失的最有效方法。
骨质疏松症常见的症状
骨质疏松症早期可无任何症状，但当骨量丢失达到一定程度时，可出现骨痛、身高缩短、骨折以及内脏功能障碍等临床症状。
疼痛 疼痛是骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多见，占疼痛患者的70%～80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时减轻，直立后伸时或久立、久坐时疼痛加剧。疼痛日间轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。
身高变矮、驼背 身高缩短往往于疼痛之后出现。变矮是由于严重的骨质疏松症引起的脊椎变形和压缩性骨折造成的；驼背则是由于骨质疏松导致脊椎椎体难以承受人体的重量和活动，被逐渐压扁而造成的。驼背的程度与患者的年龄、营养状况、遗传及生活方式相关。
骨折 骨折往往由轻微外力就可引发，有时也在无明显外力作用的情况下出现。骨折是骨质疏松症严重的并发症，可造成活动不便、生活不能自理，导致脏器功能受损、感染，乃至危及生命。常见的骨折有脊椎压缩性骨折、髋部骨折、前臂骨折。
内脏功能障碍 骨质疏松症可导致脊柱弯曲、胸部畸形，影响胸腔脏器的功能。临床上可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状，肺气肿的发生率也很高。
哪些人易患骨质疏松症
绝经后的女性 中老年女性由于绝经后雌激素减少、骨组织流失增加，是最易患有骨质疏松症的人群。身材瘦小型女性较胖型女性更容易出现骨质疏松症，并且易骨折，这是由于后者体内脂肪组织中的雄激素转换为雌激素所致。
钙和维生素D摄入不足或吸收障碍者 高盐、高蛋白饮食者，不当节食减肥者，长期素食者，胃或小肠手术者，不常晒太阳而皮肤白皙者，均是骨质疏松的危险人群。都市女性有个不太好的生活习惯，就是为了使皮肤白皙而处处躲避太阳。要知道，食物中的钙为人体所吸收，少不了维生素D的参与，而维生素D的来源主要是日光照射。躲避太阳者在阻隔了紫外线的同时，也会让人吃进肚子里的钙白白浪费。
生活方式不良者 吸烟者、过度饮酒者，过度饮用咖啡及碳酸饮料者，缺乏体育锻炼者以及精神压力大者，均是骨质疏松的高发人群。
某些疾病或药物服用者 患肾病、肝病、糖尿病、肾结石、高钙血症、甲亢、类风湿性关节炎的人，长期应用类固醇激素、抗癫痫药、利尿药、抗凝药、胃药、止痛药等的人群常易患骨质疏松症。
其他因素 父母如果有过髋部骨折史，子女更容易发生骨质疏松；性激素低下者、身材瘦弱者及生活在低氟或高氟水地区、缺碘或高碘地区的人群也是高发人群。
骨质疏松症的预防
有些人错误地认为骨质疏松症是老年人的“专利”，似乎与年轻人无关。其实，骨质疏松症的预防，应该从青少年时期就要开始。青少年时期所达到的骨峰值的高低，与老年时患骨质疏松症的轻重密切相关。人的骨量好比一个银行账户，峰值骨量越高，相当于人体中的骨矿银行储备越多，有了一个较多的骨量储备，就能延缓骨质疏松症的发生。相反，如果骨组织储量很少，随着骨量逐年丢失(特别女性在绝经后)，骨质疏松将不可避免地发生。目前人类尚无能力阻止衰老，对因衰老所致的骨骼退化也无法逆转，但是人类可以采取措施来延缓和减轻这个衰老和退化过程。从这个意义上讲，骨质疏松症是可以预防的。尽早树立骨骼健康意识，做好以下三级预防，十分重要。
一级预防 从儿童、青少年时期开始，注意多食用富含钙的食品，如牛奶、豆制品等。坚持锻炼，多做“日光浴”，少喝咖啡、浓茶和碳酸饮料。尽可能在年轻时就将骨峰值提高到最大值，为今后一生储备最充足的骨量，这是预防骨质疏松症的最佳措施。
二级预防 中年以后，尤其是妇女绝经后，人体骨量丢失速度加快，建议每1～2年进行1次骨密度检查。长期预防性地补充钙和维生素D，坚持良好的生活习惯，如规律的体力活动、合理的膳食营养、不吸烟、少饮酒，可有效地预防骨质疏松症。
三级预防 步入老年后，坚持适当运动，加强防摔措施，预防骨折发生。老年人仍应积极补充钙和维生素D。如发现骨密度低下或患有骨质疏松症，可在医生的指导下，选择适当的药物治疗，阻止骨丢失，并降低骨折风险。已发生骨折的患者，积极治疗不容迟疑。除对骨折的及时处理外，不可忽视合理的康复治疗和预防再次骨折，因为已发生骨折的患者再次骨折的风险会明显增加。
骨质疏松的运动处方
经过医生详细的检查，明确诊断患有骨质疏松症后，可以适当地服用一些止痛药和补钙药。另外，患者还需要做一些配合，比如保证足够的睡眠，每天晒1小时的太阳，每天运动锻炼半小时或更长时间。对骨质疏松症比较有意义的锻炼方法是散步、打太极拳、做各种运动操，有条件的话可以进行游泳锻炼。晒太阳与运动锻炼开始时间应短一些，然后慢慢增加，逐渐延长锻炼时间。不应挑食，应该吃低盐、清淡膳食，注意营养要丰富。每天应保证喝1瓶牛奶。如果按照上述方法治疗了2个星期，骨痛、抽筋等症状没有得到缓解，你可以再去找医生开一些针药，帮助调节你身体内部骨钙含量。
对骨质疏松症患者而言，治疗这种病确实不能只靠打针、吃药。它是一种慢性病，是慢慢发生的。这种疾病的发生与我们缺少运动有很大关系，千万不要小看了运动在骨质疏松症防治中的重要作用。人体的骨组织是一种有生命的组织，人在运动中会不停地刺激骨组织，这样骨组织就不容易丢失钙质，骨组织中的骨小梁结构就会排列得比较合理，骨质疏松症就不容易发生。有研究发现，经常参加运动的老人的平衡能力特别好，其体内骨密度要比不爱运动的同年纪老人的骨密度高，并且他们不容易跌跤，这就能有效地预防骨折的发生。
用药因人而异
预防和治疗骨质疏松的药物有很多种，主要分为两大类：一大类是基础用药，主要是促进钙吸收，增加骨密度，包括钙剂和维生素D。另一大类是治疗药物，主要包括以下三类药物：
1.抑制骨吸收药物：包括双磷酸盐、降钙素、雌激素及雌激素受体调节剂（SERM ）。
2.促进骨形成药物：包括氟化物、甲状旁腺激素（PTH ）。
3.双重作用（即抑制骨吸收又促进骨形成）类药物：如雷尼酸锶。
临床上，须根据患者个人情况，合理选择药物，实行个体化治疗。
选择骨质疏松的药物治疗可以从以下两方面去考虑：首先，从药物这方面要考虑这个药物是否适合所要治疗的患者，要从药物的适应证、药物的副作用以及禁忌证方面去考虑。其次，从患者的角度来考虑，如患者的年龄、性别、女性绝经时间、骨质疏松的程度以及合并有原发病或者有没有一些并发症等。切忌不能盲目用药，或者跟着“广告”走。
基础用药
治任何疾病的药物，都需遵循一定的规则，对于抗骨质疏松的药物治疗也有临床诊疗指南，我们可以根据这个指南去初步选择治疗药物，包括基础措施和药物治疗。在基础措施中，有加强饮食、注重运动、避免不良生活习惯、防止跌倒等。如何与药物合理搭配才能达到更好的疗效，是临床治疗的一种艺术。
钙剂――减缓骨丢失 适量增加钙摄入，可减缓骨的丢失、改善骨矿化（指钙、磷等无机盐沉积到类骨质中形成正常骨质的过程）。我国营养学会推荐成人每日摄入800毫克钙，这是获得理想骨峰值、维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足，可选用钙剂补充。绝经后妇女和老年人，每日钙摄入推荐量为1000毫克，但是我国老年人平均每日从饮食中获取钙仅约400毫克，因此还应补充500～600毫克，相当于2袋牛奶提供的钙量。
维生素D――有利钙吸收 维生素D缺乏时可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或者加重骨质疏松。适量维生素D有利于钙在胃肠道内吸收。而且，维生素D还能增加老年人肌肉力量和平衡能力，从而降低跌倒的危险、降低骨折的风险。成人每日摄入维生素D应大于200单位，年轻人因为经常晒太阳，做运动，所以不一定要补充。老年人因缺乏日照、摄入和吸收障碍，常有维生素D缺乏，故推荐剂量为每日400～800单位。使用期间应定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。
吸收和促进骨质形成药
如果患者已有骨质疏松，或者已有骨量减少并伴有骨质疏松症的危险因素，或者已经发生过脆性骨折，则只补充钙和维生素D就显然不够了，应该开始服用抗骨质疏松药物，包括抗骨吸收药物和促进骨形成的药物等。
双磷酸盐类――降低骨折风险 可以有效抑制破骨细胞活性、降低骨转化。研究表明：阿仑磷酸盐可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低这些部位发生骨折的风险。但有极少数病人服用后发生药物反流或食道溃疡，因此，有食管炎、活动性溃疡，以及长期卧床的患者慎用，肾功能不全者禁用。
降钙素类――缓解骨痛 可抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞的数量，降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。此类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛有明显效果，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。包括喷鼻剂和注射剂两种，使用时无明显禁忌，偶有过敏现象。
选择性雌激素受体调节剂――适用于女性绝经后骨松患者 雷洛昔芬是这类药物的代表，只用于女性患者，能有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换，是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，对和子宫内膜无不良作用，故不增加乳腺癌和子宫内膜癌的风险。少数患者服药期间会出现潮热等更年期症状，并有轻度增加静脉栓塞的危险，因此潮热症状明显的围绝经期妇女、有静脉栓塞病史，以及有血栓倾向者禁用。
雌激素类――适用于更年期女性骨松患者 只适用于女性患者，能抑制骨转换、阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素能降低骨质疏松症患者发生骨折的危险，尤其适用于有更年期症状的女性患者。有雌激素依赖性肿瘤的患者、血栓性疾病、不明原因的阴道出血、活动性肝病和结缔组织病患者禁止使用，患有子宫肌瘤、子宫内膜异位症等雌激素依赖性疾病的患者慎用。
促骨形成药――适用于老年骨松患者 主要有甲状旁腺激素，用于严重的老年骨质疏松症患者。该药小剂量使用时有促进骨形成的作用，能有效地增加骨密度、降低骨折发生的风险。但是，大剂量使用时反而会对骨不利。因此，使用剂量不宜过大，治疗时间不宜过长，一般不超过18个月。治疗严重骨质疏松时，可首先使用促进骨形成的药物，以后改用抑制骨吸收的药物。用药期间要注意监测血钙水平，防止高钙血症的发生。但是，此类药物目前市场上还比较少。
氟化钠――临床使用少 也具有一定的促进骨形成的作用，但同时会增加骨骼的脆度，容易引起骨折，临床很少使用。
联合用药
抗骨质疏松症治疗只用一种药“单打独斗”疗效很有限，必须强调“多兵种作战”。有时候可以通过联合一种以上的药物而达到更好的抗骨质疏松的疗效。但是临床联合用药必须规范。临床常用的联用方案有：
钙剂+维生素D：是老年性骨质疏松治疗的基本选择，药品价格便宜，可长期服用。
钙剂+维生素D+二磷酸盐，或钙剂+维生素D+降钙素：是骨质疏松治疗的最常用手段，3种药物联合，可充分发挥各自优势，并避免彼此不足。有一定经济承受能力的患者可选择这种组合。
雌激素+“1”：即雌激素+维生素D；雌激素+二磷酸盐或雌激素+降钙素，适用于绝经后骨质疏松患者。研究证明：在雌激素治疗的同时联合应用维生素D、二磷酸盐或降钙素，相比单纯应用雌激素治疗可获得更好的临床疗效，且雌激素有效剂量减小，不良反应发生率下降。
骨质疏松症的临床表现
疼痛。一般骨量丢失12%以上时就会出现骨痛。骨质疏松症造成的疼痛症状以腰背痛多见，疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧；日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时疼痛加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时疼痛也会加重。
身高变矮、驼背。身高变矮、驼背多在疼痛后出现。人体脊椎椎体前部多为松质骨组成，此部位是身体的支柱，负重量大。所以，骨质疏松后脊椎容易受压变形，使脊椎前倾，背曲加剧，造成驼背。每人有24节椎体，正常人每个椎体的高度在2厘米左右。老年人骨质疏松时椎体压缩，每个椎体缩短2毫米左右，身长平均缩短3～6厘米。
骨折。这是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症。
呼吸功能下降。骨质疏松症造成脊椎后弯、胸廓畸形后，可使肺活量和最大换气量显著减少，患者往往会出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。
骨质疏松症的用药原则
骨质疏松症的药物治疗主要有三大类：第一类是骨吸收抑制剂。此类药物可有效减少骨量的进一步丢失，如雌激素、降钙素、二磷酸盐、异丙氧黄酮等。第二类是骨形成促进剂。此类药物主要是为了增加骨量，如氟化物、维生素K、甲状旁腺素、雄激素、生长激素等。第三类是骨矿化促进剂。此类药物可促进骨钙沉着，增加骨量，如维生素D与钙剂等。这些抗骨质疏松症的药物，因为男女生理上的区别，所以用药也有所不同。
女性适用的药物：一是雌激素。雌激素是防治女性绝经后骨质疏松症的首选药物。若女性没有子宫、等方面的病变，可通过补充雌激素来增强骨密度。但有静脉栓塞病史及有血栓倾向者应慎用雌激素。二是大豆异黄酮。这是一种弱雌激素。它不仅对治疗女性更年期症状、推迟和消除更年期不适作用非常明显，而且还具有很好的辅助补钙作用。
男性适用的药物：一是双磷酸盐。对于骨质疏松症的男性患者来说，双磷酸盐是首选药物。长期坚持使用，可增加骨密度，预防骨折。二是降钙素。降钙素不但可以抑制破骨细胞，减缓骨质流失，还有中枢镇痛作用。所以，骨质疏松症伴有疼痛的男性患者可以选用。但由于降钙素有“逃逸”作用，用一段时间后效果会变弱，所以，疼痛不适症状消失后即可停用，通常连续使用时间不超过两个月。
骨质疏松症的预防
合理的饮食、健康的生活方式可有效预防骨质疏松症。
晒太阳是最简便实惠的办法。一般来说，晒太阳的时间每周累计年轻人40分钟、老年人60分钟就能获得充足的维生素D。需要注意的是，晒太阳时，身上要有15%的皮肤暴露在阳光下才行。维生素D可以增加小肠对钙的吸收，有利于骨钙的沉积，是骨骼生长发育必不可少的物质。如果阳光照射不足，应保证膳食中有富含维生素D的食物，比如肝脏、鱼油等。
钙和维生素D应同时补充。从儿童期就要开始注意补钙，要多吃富含钙质的食物，比如牛奶、豆腐、虾皮、紫菜等。同时，要注意维生素D的补充，因为钙在体内吸收需要维生素D的参与。
牛奶是最好的补钙食物。人在35岁以前，骨代谢非常旺盛，摄入的钙能够很快吸收进入骨骼中沉淀，骨骼最为强壮。35岁以后，骨丢失将逐渐大于骨形成。所以，35岁以前要让骨骼最大限度地储存钙，从而为中年后减缓骨量丢失速度打下良好基础。每人一天喝一杯奶（牛奶和酸奶都可以），有助于骨质健康。
适度的运动可预防骨丢失。适当进行跑步、跳绳等有氧运动，可以通过肌肉舒缩刺激骨骼以增强骨骼的质量和密度。需要注意的是，运动要一直坚持才有作用。
【关键词】 老年性骨质疏松症;骨痹;骨痿;中医内治法
Advances of internal Chinese medical therapy in senile osteoporosis
ZHAO Dong,ZHANG Bo-xin, DAI Qi.
China-Japan Friendship hospital, Beijing, 100029,China
【Abstract】 Objective Senile osteoporosis is one of the most common disorders among the aged and severely threats the health and life quality of the senior population. Internal treatment with Chinese medication of senile osteoporosis has obtained satisfactory results in our clinic practices. According to Chinese medicine theory, invigorating kidney to strengthen bone, nourishing spleen to benefit energy and promoting circulation to dredge collaterals are therapeutic principles and guidance for senile osteoporosis. With improved recognition and detailed clinical study, the prevention and internal therapy with Chinese medication of this disease have been applied more broadly. Early prevention and rational administration of medications are essential steps to slow down the occurrence and development senile osteoporosis, as well as to improve the overall health of the senior population.
【Key words】 Senile osteoporosis; Bone rheumatism; Bone fistula; Internal treatment with Chinese medication
随着我国社会结构的老龄化,“骨质疏松症”的发生率也逐年升高,严重的威胁着老年人群的身体健康。骨质疏松症 (Osteoporosis syndrome,OP)是骨量减少伴有骨组织微结构破损所致的骨脆性增加,易发生微创性或无创性骨折的系统性骨胳疾病。临床症状多为腰部及四肢的疼痛、畸形、肌肉抽搐等。骨质疏松症早期症状并不明显,经常被忽视为劳累或体力下降所致,少有系统诊治,致使老年人群骨折的危险性显著增加。
目前骨质疏松症尚无公认的根治方法,故防大于治。中医文献中虽无“骨质疏松症”病名,但多数学者认为其应归属于“骨痿”、“腰痛”、“骨痹”、“虚劳”等范畴。文献经典中也有大量的相关记载。近年来许多研究者依据古籍经典,结合临床实践,对骨质疏松症的病因病机、辩证分型、治法方药进行研究,取得了较好的成果。本文则对近年来收录于CNKI-CHKD中,有关中医内治法治疗骨质疏松症的相关文献进行了系统回顾。
1 中医内治法对骨质疏松症病因病机的认识
1.1 肾精亏虚,骨失填充 《素问•上古天真论》日:“女子七岁,肾气盛,齿更发长……四七,筋骨坚,发长极,身体盛壮……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。丈夫八岁,肾气实,发长齿更……三八,肾气平均,筋骨劲强,故真牙生而长极;四八,筋骨隆盛,肌肉满壮;五八,肾气衰,发堕齿槁……七八,肾脏衰,形体皆极;八八,则齿发去。”[1]《内经》中的这段文字形象地描述了人体生长发育到衰老的生理过程,也说明了肾精盛衰与人体骨质坚韧程度的密切关系。《素问•六节藏象论》:“肾者主蜇,封藏之本,精之处也,其充在骨”,又“肾藏精,精生髓,髓生骨,故骨者,肾之所合也;髓者,精之所生……髓强则骨强”[1] 。
中医基础理论认为“腰为肾之府”,而腰痛作为骨质疏松症的临床表现之一,从另一个侧面体现了肾精亏虚是骨质疏松症的根本所在。
1.2 脾胃失调,生化无源 脾胃为人体的后天之本,气血生化之源,主受纳腐熟,布散水谷精微达四肢百骸,故称“百骸之母”。《素问•生气通天论》云:“是故谨和五味,则骨正筋柔气血以流,腠理以密,如是则骨气以精,谨道如法,长有天命” [1]。《素问•玉机真脏论》曰:“五脏者,皆禀气于胃,胃者,五脏之本也[1] 。”
脾胃后天之精可以补充肾脏先天之精,濡养筋骨。若脾胃失调,则精微不布,脉络无充,四肢不得濡养而骨质空虚;或气化失司,气不行血,血不化精,则新骨不生。《灵枢•决气篇》云:“谷入气满,淖泽注于骨,则骨属屈伸,泄泽不利……胫酸耳数鸣” [2]。表述了脾胃失司则牵连于骨的道理。
《素问•痿论篇》与《灵枢•根结篇》亦有治疗痿症,独取阳明的观点。可见,脾胃虚弱对骨质疏松症的发生、发展也有相当的影响。
1.3 瘀血阻络,致痛不通 骨质疏松最常见最主要的症状即腰部及肢体的疼痛,且疼痛持久、痛定不移,正符合瘀血致痛的特点。《灵枢•本藏》有云:“血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨劲强,关节清利矣。”[2]清•唐容川认为:“瘀血在经络脏腑之间,则周身作痛,以其堵塞气之往来,故滞障而痛,所谓痛则不通也[3] 。”
骨质疏松症多发于老年人,脏腑功能衰退,气血不足。气虚无力推动血行脉中,使经络不通、气血不畅。瘀血一旦形成,不但在局部产生疼痛症状,而且加重气血运行障碍,营养物质不能濡养脏腑,筋脉骨骼俱失其养,进一步增加了骨质疏松症的临床症状。
亦有学者认为骨质疏松症的病机为本虚标实,以肝肾亏虚为本,瘀血为标[4]。瘀血既为病理产物,又为致病因素,所以活血祛瘀在老年性骨质疏松症防治的方法中也占有重要的地位。
1.4 肝失疏泄,无以濡养
众所周知,肝藏血,肾藏精,肝肾同源,精血相生。肝主筋,肾主骨,筋骨相连。《临证指南医案•瘘•邹滋九按》曰:“夫痿证之旨……盖肝主筋,肝伤则四肢不为人用,而筋骨拘挛[5]。”
肝脏与肾脏紧密的关系使得在肝脏出现病理变化时,必然殃及至肾脏,因此若肝失条达,阴虚内热,热动生风,筋脉抽搐,筋病及骨;若肝失疏泄,脉络凝塞,骨失所养,骨质不坚。
2 中医内治法对骨质疏松症的辨证论治
针对上述4种常见的病因病机,治疗方法也大致分为以下4种。临床应用则更为灵活,多以这4种辨证为主,结合患者自身体质及其他因素,变化量裁,具体应用。
2.1 肾精亏虚,故以益肾填精为法,强健腰膝 《难经•十四难 》云:“五损损二骨,骨痪不能起于床……损其肾者,益其精[6]。”老年性骨质疏松症的治疗方法中以选用益肾填精法的研究最多。或用成方酌情加减,或是自拟补肾强骨之剂,均收到了良好的疗效。卢巍等用自拟补肾健骨汤对80例45~70岁的老年女性进行了临床观察,认为补肾健骨汤不但对骨质疏松症有良好的治疗效果,且副作用明显小于雌激素类药物[7]。李陈凤应用右归饮对60例中老年患者进行了研究,经过治疗大部分患者的疼痛症状消失,复查骨密度测定,所有患者的骨密度均有不同程度的增加[8]。周丽珍等观察了40例老年患者,应用通补强骨汤,患者的临床症状改善明显,且骨密度及血骨改素显著增加[9]。类似的研究还有,昝强等人选用了强骨汤[10];孙湘用加味左归丸[11]等益肾填精之法,同样得到了较好的临床效果。常用的药物包括淫羊藿、骨碎补、巴戟天、杜仲、补骨脂、菟丝子、熟地黄、山茱萸、枸杞子等,或主补肾阴、或主补肾阳、或阴阳双补,益精填髓。
2.2 脾胃失调,故以健脾和胃为法,以养先天 李东垣在《脾胃论•脾胃胜衰论》中提到:“形体劳役则脾病,……脾病则下流乘肾,……则骨乏无力,是以骨痿。令人骨髓空虚,足不能履地。是阴气重叠太阴少阴,此阴盛阳虚之证[12]。”同时还提出了脾胃并重的治疗大法,成为了后世健脾益胃治疗骨质疏松的理论依据。脾胃论治的方法重在健脾,或辅以益气,或兼以化湿。主要涉及的方药有 参 苓白术散、八珍汤、四君子汤、温胆汤、二陈汤等,随证加减[13-16]。经临床研究证实,对以脾虚症状明显的骨质疏松患者具有很好的治疗效果,症状改善显著。常用的药物包括人参、黄芪、升麻、白术、茯苓、山药、大枣、甘草等健脾和胃,益气化湿。
2.3 瘀血阻络,故以活血祛瘀为法,通调脉络 血瘀是骨质疏松症的致病因素,同时又是病理产物,瘀阻经络,必然加重病情。王清任在《医林改错》中曰:“不能达于血管,血管无气,必停留而渐” [17]。以上可见,血瘀是骨质疏松症的加重因素[18]。各种导致瘀血的成因或多或少会影响到骨质疏松症的病理变化。故在治疗过程中,除了注重活血祛瘀,也应注意消除产生瘀血的机制。针对瘀血阻络,刘擎国用自拟益肾活血汤治疗了21例患者,有效率达76.19%[19]。罗世东等选用桃红四物汤为基处方对67例脊柱骨质疏松患者的治疗取得了满意的治疗效果[20]。常用的方剂还包括桃红汤、身痛逐瘀汤等活血祛瘀的方剂[13、21]。主要的药物有桃仁、当归、三七、丹参、红花、赤芍等。
2.4 肝失疏泄,故以补肝养血为法,肝肾同补 《张氏医通 》有云:“气不耗,归精于肾而为精。精不泄,归精于肝而化清血。”[22]由此可见,在补肾益精外,补益肝血同样对本病有重要的意义[23]。临床所用的治疗方法中,单独治肝的方药较少,多为上述3中治疗的同时酌情加减,故肝肾同补,疏肝健脾或是养血柔肝。代表的方剂有十全大补汤、参茸补血汤量裁等[24]。
总之,中医辨证论治,即充分的考虑到骨质疏松症的共性-肾精亏虚,又照顾到了患者个体差异--阴虚,阳虚,脾虚,肝郁。临床实践中,应具体问题具体分析,更多的患者会是几种证型兼而有之,偏重不同。应用中医理论,治疗骨质疏松症,已被大量的基础实验及临床实践证实,可以有效地改善临床症状,减少骨折发生率。如能早期预防,提高人们对本病的认识及重视程度,便能更有效的提高老年人群的生活质量,真正的节省社会医疗资源。
参 考 文 献
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每年的10月20日是“世界骨质疏松日”，本刊特推出本专题，希望人们重视运动保健，合理安排膳食，远离骨质疏松！
很多人都知道，随着年龄的增长，人体的钙会逐渐流失。而根据一些科普文章和商家的产品宣传，牛奶、钙片等“补钙圣品”成了中老年人必备的保健品。但是，是不是保证这些钙制品的摄入，就一定能阻挡住体内钙的流失呢？答案是否定的。记者采访相关专家了解到，如果你喜欢喝酒，喜好吃大鱼大肉，那么这些高蛋白食物和酒精就有可能“偷走”你费尽心力补的钙，让骨质疏松症悄悄地走近你。
1.什么样的症状要提醒自己可能出现骨质疏松？
积水潭医院的专家贺良说，从骨质疏松标准来说，一个是发生过脆性骨折的，或者叫低能量骨折，什么叫低能量呢？站立水平，如果坐到地下了或者摔倒了，这个时候发生的骨折，能量肯定是很低的，不是高高的摔下来的，不是说车撞了，这属于低能量损伤，如果有了低能量损伤，这个骨头可以诊断为骨质疏松。还有一个标准，中老年人查骨密度测定，如果比年轻人低很多的话，按照世界卫生组织的诊断标准应该诊断为骨质疏松。
2.人为什么会得骨质疏松？
骨质疏松症是一种骨质量减少，骨骼内孔隙增大，呈现中空疏松的现象。
据内分泌科医生介绍，人从出生到青少年阶段，造骨细胞起主导作用，其合成骨骼的速度大于蚀骨细胞分解骨骼的速度，因而人体骨骼会变粗变致密。到三四十岁左右，人体骨骼重量达到巅峰值，之后蚀骨细胞对骨骼的侵蚀速度快于造骨细胞合成骨骼的速度，人体的骨质会慢慢流失，最终导致骨质疏松。
通俗地说，人的骨骼基础是无数类似渔网的结构，钙质和其他矿物质填补其中，从而使骨骼变得坚强。在人年轻的时候，钙质持续填补，骨骼越来越紧密、强壮。当人在30～40岁时，钙质的填补量达到最高峰。此后，钙质的填补量逐渐小于流失量，衰老、死亡的骨细胞数量多于新制造的骨细胞，骨质会渐渐变得疏松。
3.骨质疏松早期症状有哪些？
疼痛：原发性骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。老年骨质疏松症时，椎体骨小梁萎缩，数量减少，椎体压缩变形，脊柱前屈，使腰疹肌疲劳甚至痉挛，产生疼痛。新近胸腰椎压缩性骨折，亦可产生急性疼痛，相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛，一般2～3周后可逐渐减轻，部分患者可呈慢性腰痛。若压迫相应的脊神经可产生四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛，也可出现上腹痛类似急腹症。若压迫脊髓则会影响到膀胱、直肠功能。
身长缩短、驼背：多在疼痛后出现。脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，致使膝关节挛拘显著。每人有24节椎体，正常人每一椎体高度约2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3～6cm。
骨折：这是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症。
呼吸功能下降：胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。
4.骨质疏松三大病因
1.体内性激素水平降低：导致骨质疏松的激素主要有8种，雌性激素、甲状旁腺激素、降钙素、甲状腺激素、活性维生素D、雄性激素、皮质类固醇激素及生长激素。在这些激素中，性激素是起决定性作用的，尤其对妇女的影响更为明显。
对策：老年女性可加服小量雌激素如尼尔雌醇，有利于骨内钙、磷代谢，有利于骨中钙质流失的速度减慢，无论预防和治疗都很有效。如能并用孕激素，可减少其危险性。降钙素可以缓解骨质疏松引起的骨痛以及防止骨质的流失，一般用量每日为50～100国际单位。
2.钙和维生素D的摄入量不足：现在人吃过多的蛋白质，高盐分，长期低钙饮食（平均每天低于400毫克）或钙吸收障碍，挑食、节食、厌食、不喝牛奶、长期素食，维生素及矿物质微量元素摄入不足，营养不良的人易患骨质疏松症。
对策：要注意膳食营养供给，多吃含钙和维生素D的牛奶、乳酪、蛋黄、鱼类、豆制品等食物。成人每天必需摄钙量在1000毫克，35岁以后更多，进入更年期则应达到1300～1500毫克。绝经后的妇女、孕妇、老年人及进食量少者，可每日加服500～1000毫克钙制剂。
3.缺乏运动：体力活动和身体锻练在一定的应力作用下，骨骼的密度会增加，骨密质的厚度和骨小梁的密度、数量和质量都会增加，反之骨骼将会出现骨质疏松现象，户外活动少、少晒太阳，嗜烟、过度饮酒及长期过量饮用咖啡者都易患骨质疏松症。
对策：平时注意到室外活动，接受充足的阳光照射；要做有规律的运动，增加骨的机械负荷，如快步行走、太极拳、剑术等，都可使骨骼血液循环旺盛，促进新陈代谢，使构成骨的蛋白质、钙、磷等得到充分吸收和利用，同时减少不良的生活习惯如饮酒、喝咖啡、抽烟等。
5.骨质疏松的危害性
老年人骨质疏松发病率较高，全球有2亿骨质疏松患者，并且女性多于男性。根据世界卫生组织（WHO）的标准，美国国家健康和营养调查结果表明，骨质疏松严重影响老年人生活质量，50岁以上人群中，1/2的女性、1/5的男性在他们的一生中都会出现骨质疏松性骨折，一旦患者经历了第一次骨质疏松性骨折，继发性骨折的危险明显加大。我国老年人中现有骨质疏松症患者9000万，占总人口的7.1 %。随着社会老龄化的进程加快，骨质疏松症的发病率呈上升趋势，预计到2050 年将增加到2.21亿，那时全世界一半以上的骨质疏松性骨折将发生在亚洲，绝大部分在我国。有学者对1995—1996年美国骨质疏松、心肌梗死、卒中和乳腺癌的年发生数进行调查显示，每年发生骨质疏松性骨折150万次，其中椎体骨折70万次，腕部骨折20万次，髋部骨折30万次，其它骨折30万次，高于心肌梗死、卒中和乳腺癌的发生数。
6.从饮食上应该吃什么东西来预防？
骨质的主要成分是来自饮食中的蛋白质、钙等物质，虽然还有其他原因引发骨质疏松，但以合理的饮食来满足骨酪上需要的成分是首要任务。
1.食物相互搭配： 粮、豆、内、鱼、蔬菜等适当搭配并经常更换品种，即可使氨基酸趋于齐全而满足人体需要。
2.蛋白质的摄人： 数量可根据营养资料较为粗放地拿握，略为放宽，但不可过量。因为长期过量摄入蛋白质，反而会使钙质损失过多。
3.钙的摄入： 老年人由于胃肠功能老化及饮食减少等原闲也应适量增加，一般情况下的摄取量为1200毫克/日。可选用适当的钙剂作为补充。服用时应遵循各钙剂的说明书来决定服用方法，并遵医嘱。在补钙的同时还要补充足够的维生素D以促进肠钙的吸收。
4.不宜大量摄食的蔬菜： 如菠菜、觅菜、毛豆、洋葱、英白、笋类等虽有一定的含钙量，但因同时含较多的草酸，后者在人体内易与钙结合生成不溶性的荤酸钙，不但会影响钙的吸收，还会增加人体泌尿系统产生结石的几率。
5.碳酸饮料要适量： 这类饮料中一般含有大量的磷酸，过量会使体内磷元素含量增加过多，破坏血液中钙、磷元素的平衡关系，使骨韶、牙齿中的钙元素流失。
6.何时补钙： 午夜后常处于低血钙状态，为了满足需要，血液会从骨镐中提取钙质。长此以往，也会导致骨质疏松。因此，应睡前服用钙剂。
7.戒烟酒、多饮茶： 戒烟对预防或延迟骨质疏松的发生有积极作用，酗酒会影响胃肠时钙磷等矿物质的吸收。咖啡如饮入过多会影响钙的吸收。而茶叶中的氟化物有利于钙及磷沉积于骨路上。
8.较瘦女性注意事项： 骨质疏松症易在体型较瘦的女性身上发生，这可能是因为，体型消瘦者骨盐绝对量较身材高大者少。所以，适当增加体重，对于稳定病情有一定的积极意义。
骨质疏松的预防一定要从青少年期开始。童年及青春期过度骨丢失预示老年时发生骨质疏松的可能性很大。就我国的膳食结构，补充钙质应该贯穿生活的始终，对早年体力活动也应予鼓励，这样可使骨矿密度增加。
锻炼是最为有效、成本最低、获益最大的预防方法，可以增强骨质强度和密度。有效的方式是负重练习，但对于老年人要防止摔放，太极拳和瑜珈也许更合适。
随着科技发展及生活水平的提高，人均寿命越来越长，骨质疏松发病率也呈上升趋势。骨质疏松症是发达国家最重要的公共健康问题之一，也是发展中国家一个愈来愈突出的问题。欧美国家报道，30％的妇女和12％的男性在一生中会发生骨质疏松性骨折。骨质疏松并不是一个新问题，它一直存在，骨质疏松的严重并发症骨折也常在我们生活中发生，只是我们没有充分地认识它。
我们常说骨质疏松是一个静悄悄的疾病，因为在早期，它常无明显的表现，不引起大家的重视。而严重的骨质疏松常导致骨折，其结果轻则影响中老年患者的生活质量，重则导致过早死亡。其实，骨质疏松是可以预防和治疗的。下面我和大家谈谈骨质疏松的防治问题。
什么是骨质疏松
骨质疏松症是由于各种原因导致骨量减少，骨的细微结构发生改变，由此导致骨折的一种全身性骨骼疾病，对人的健康危害很大。它和糖尿病、高血压一样，是中老年人的一种常见病。
人为什么会发生骨质疏松
骨骼和人身体的其他器官一样，需要新陈代谢，包括两个过程，骨吸收和骨形成。从出生开始，骨骼不断生长，主要以骨的形成为主；随年龄增长至30～35岁左右，生长趋于基本稳定，骨形成和骨吸收基本保持平衡，骨量达到最高值(也叫骨峰值)。以后，随年龄增加(尤其是妇女在绝经后更为明显)导致内分泌变化和一些外界因素影响，骨代谢发生负平衡，骨吸收逐渐大于骨形成，使骨量逐渐丢失，骨的结构发生退行性改变，造成不同程度的骨质疏松。
骨质疏松症按病因分为原发性，继发性和特发性3类。中老年朋友常患的骨质疏松多属于原发性。原发性骨质疏松的病因复杂与内分泌功能紊乱、营养障碍、缺少活动锻炼及遗传因素等均有关。
内分泌功能紊乱
内分泌在骨代谢中发挥着重要的作用，骨吸收和骨形成的过程受多种激素的调节。雌激素减少一直被认为是原发性骨质疏松症发生的重要原因。原发性骨质疏松症的患者中绝经后的妇女占了1／3至1／2，而且近年来通过对男性原发性骨质疏松症患者的研究发现，睾酮(即男性激素)对骨的作用也主要通过雌激素介导，即睾酮可在一种酶的作用下转化为雌激素，因而提示雌激素减少在男性原发性骨质疏松症的发生过程中亦发挥着重要的作用。雌激素可通过多种途径影响骨代谢，它通过影响调节钙的激素(甲状旁腺激素、1,25一二羟维生素D及降钙素)而发挥骨代谢调节作用：同时它可直接作用于骨骼的成骨细胞和破骨细胞，故绝经后雌激素的减少将导致骨质疏松的发生。
甲状旁腺激素(PTH)是维持体内血钙浓度正常的重要激素之一，一些原发性骨质疏松症患者的血PTH异常升高，可促进骨吸收。降钙素为另一重要的调节钙磷代谢的激素，它可直接作用于骨骼破骨细胞上的降钙素受体，抑制破骨细胞的数量和活性，绝经期后女性降钙素水平降低从而使抑制骨吸收的因素减弱而促进骨质疏松的发生。
营养障碍
由于胃肠吸收功能减退等各种原因，老年人可发生各种营养障碍。钙的摄入不足是主要的表现，蛋白质不足也可引起骨生成障碍，但摄入过量的蛋白质则可使尿钙排出增加，导致钙负平衡。老年人还可由于各种原因导致维生素D的代谢障碍，血中活性维生素D显著减少，促使肠钙吸收不良，进而导致骨质疏松。
活动减少
适当的运动能促进性激素分泌和钙吸收，阻止骨量丢失，增加骨密度。老年人的活动减少可直接影响骨代谢，而且户外活动的减少还将导致日照缺乏、胃肠功能障碍等，进一步加重营养障碍，间接导致骨质疏松。
遗传因素
白种人及黄种人较黑人容易发生骨质疏松，瘦长身材者骨质疏松的发生率比矮胖者高，提示遗传因素在骨质疏松发病中的作用。另外，母亲有骨质疏松，其子女也较易患骨质疏松。
易患骨质疏松的危险因素
骨质疏松的危险因素包括不可改变的因素如人种(亚洲人或白色人种易患)、老龄、女性绝经及母亲骨质疏松家族史等，另外可改善的因素有体重过低、性激素低下、过度饮酒、吸烟、喝咖啡和碳酸饮料等，体力活动缺乏，饮食中钙和／或维生素D缺乏，有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物史等。我们可以通过改善以上的一些因素而使自己罹患骨质疏松的可能性降低。
骨质疏松有什么表现
骨质疏松症为逐渐发生的疾病，早期患者常无症状或症状轻微，随着骨量丢失加重，患者常可出现以下的表现：①疼痛：是骨质疏松症最常见的症状，但这种疼痛无特异性，常以腰背痛多见，也可以表现为肌肉关节疼。当出现脊柱压缩变形，身体前屈时，腰背肌肉为了纠正脊柱前屈，经常处于收缩状态，导致肌肉疲劳甚至痉挛，也可产生疼痛。当出现新发生的胸腰椎压缩性骨折时，可产生剧烈的疼痛，若压迫脊神经可产生相应的神经受压症状，如四肢发麻。②身长缩短、驼背：主要是由于骨质疏松导致脊椎压缩性骨折，每椎体可缩短2毫米左右，身长平均可缩短3--6厘米。③骨折：是骨质疏松症最常见和最严重的并发症，常见椎体骨折及髋部骨折。严重影响老年人的生活质量。④呼吸功能下降：胸，腰椎压缩性骨折，脊椎后凸，胸部畸形，可使患者的肺功能受损而出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。有些患者会由于以上的症状而就诊呼吸科。
确定是否存在骨质疏松需做什么检查
要想了解骨骼代谢的状况可进行骨密度(BMD)和骨代谢生化指标的测定。骨密度可反映当前骨代谢状况，是诊断骨质疏松症的主要手段，对预测发生骨折的危险性有很重要意义，一般各大医院均可检测。骨密度检测采用双能×线吸收法，无痛苦，对人体基本无害，做骨密度所承受的射线比照胸片还少，是中老年朋友了解自己是否有骨质疏松的一个主要措施。
如何预防和治疗骨质疏松
目前对骨质疏松防治的认识存在很多误区，很多人都认为只要补充足够的钙和维生素D，就可以防止骨质疏松的发生，甚至治疗骨质疏松。其实不然，补钙和维生素D只是防治骨质疏松的最基本措施，当发生骨质疏松后，单纯补钙和维生素D是不能达到疗效的，需要同时使用治疗骨质疏松的其他药物。
预防措施
由于一个人骨峰值的高低对其
以后是否罹患骨质疏松有很大的影响，故预防应从小就开始。
1，保持合理均衡的饮食：富含钙和维生素、低盐及适量蛋白质的饮食有助于防治骨质疏松。摄入足量的钙是维持骨量、减少骨丢失，降低骨折发生危险性的基础。我国膳食中的钙量常低于需要量，故应进食富含钙质的食品，如牛奶，豆制品、海产品等，不足的部分以钙剂补充。我国营养学会推荐钙摄入量为成年人元素钙800―1000毫克／日，维生素D的日摄入量为200--400国际单位。
2，运动：适量运动，尤其是适量的负重运动，可增加骨峰值和减少及延缓骨量丢失：运动还可以增加机体平衡能力及灵活性，有助于防止跌倒而减少骨折的发生。
3，纠正不良生活习惯：如吸烟、酗酒和过量咖啡因的摄入可影响维生素D和钙剂的吸收和利用。
4，避免应用诱发骨质疏松的药物：如糖皮质激素、抗癫痫药、长期甲状腺素替代治疗、肝素等。有长期使用这些药物的人群应定期做骨密度测定了解骨代谢情况。
5，防止跌倒：跌倒常为发生骨折的直接原因，对于有跌倒倾向的患者应给予适当的保护措施。
药物治疗
目前抗骨质疏松症的药物种类较多，作用机制也各不相同，根据抗骨质疏松症药物的主要作用机理可将其分为基础药物、抑制骨吸收剂和促进骨形成剂3类。
1，基础用药：钙剂和维生素D是治疗骨质疏松的最基本药物。钙是骨骼形成所必需的一种微量元素，补充足够钙剂的目的不仅在于纠正骨吸收和骨形成过程中的负钙平衡，还是保证骨量提高的物质基础。骨质疏松症患者钙的摄入量应当为元素钙1000--1500毫克／日；但我国营养学调查表明，成人的实际钙摄入量仅为400～500毫克。临床上可供选择的钙剂很多，它们在肠道吸收率大致接近，但所含元素钙不同，其中元素钙含量最高的是碳酸钙，为40％，其他常用的钙剂柠檬酸钙、乳酸钙和葡萄糖酸钙的元素钙含量分别为21％、13％和9％。钙剂的不良反应少，常见的有胃肠道刺激症状、便秘等。
维生素D可以促进肠钙吸收与尿钙的重吸收，促进钙盐在骨基质内沉积，同时它还能够调节神经肌肉组织的协调性。因此，它在骨量累积过程中有突出的作用，还有一定的预防跌倒、减少骨折发生的作用。在骨质疏松症患者中常存在维生素D缺乏现象，补充维生素D必不可少。如果存在维生素D羟化酶活(如年老、肝肾功能不全等)，则宜补充活性维生素D制剂，如骨化三醇、阿法骨化醇等。补充活性维生素D应注意定期复查血钙浓度，防止高钙血症。
2，抑制骨吸收药物及骨形成促进剂
抑制骨吸收药物主要有双膦酸盐，降钙素，雌激素和选择性雌激素受体调节剂，主要是通过抑制骨骼的破骨细胞形成或抑制破骨细胞的活性，从而抑制骨的吸收来减缓骨丢失，是目前治疗骨质疏松症的主要药物。骨形成促进剂也用于治疗骨质疏松，主要有甲状旁腺激素和氟化物。但这两类药不同于前面的钙剂和维生素D，这两类药的合理应用应在专科医生的指导下进行，应用这些药应和钙剂、维生素D合用，才能达到最佳疗效。
目前还有一种药物雷尼酸锶，既能刺激成骨细胞形成，又能抑制破骨细胞吸收功能，该药疗效肯定，副作用少，国外已用于治疗骨质疏松多年，国内近期已上市。
摘 要 临床常用的抗骨质疏松药物种类很多，各有不同的特点。本文简述各类抗骨质疏松药物的作用机制、作用特点和不良反应。
关键词 骨质疏松症 激素替代疗法 选择性雌激素受体调节剂 双膦酸盐类药物 降钙素 甲状旁腺激素 维生素D
中图分类号：R977 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）09-0006-04
Commonly used anti-osteoporosis drugs in clinic
Tan Wen1， Wu Xi2
（1. Department of Endocrinology， Huadong Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China；
2. Department of Endocrinology， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）
ABSTRACT There are a variety of commonly used anti-osteoporosis drugs in clinic， which have different characteristics. This paper reviews their mechanisms of actions， characteristics of roles and adverse reactions.
KEY WORDS osteoporosis； hormone replacement therapy； selective estrogen receptor modulators； bisphosphonates； calcitonin； parathyroid hormone； vitamin D
骨质疏松症是以低骨量及骨组织微结构退变为特征的一种全身性骨骼疾病，伴有骨脆性增加，易发生骨折。骨质疏松症可分为原发性和继发性两类。原发性骨质疏松症占骨质疏松症的90%，可进一步分为I型和II型两种亚型，其中I型又称绝经后骨质疏松症，II型为老年性骨质疏松症。继发性骨质疏松症可继发于其他疾病或由药物引起。骨的强度和完整性取决于来自造血组织的破骨细胞对骨的吸收及来自骨髓基质的成骨细胞对骨的重建之间的平衡。随着年龄老化或由于疾病原因，骨吸收超过骨形成，出现骨量丢失。骨质疏松症治疗药物中大部分是骨吸收抑制剂，通过减少破骨细胞的生成（如雌激素）或减少破骨细胞的活性（如双膦酸盐类药物）来抑制骨的吸收，防止骨量过多丢失。
1 激素替代疗法（hormone replacement therapy， HRT）
HRT适用于预防绝经后骨质疏松症。HRT的应用至今已有70多年历史，公认雌激素对骨具有保护作用。
以往研究主要针对绝经早期妇女，以骨密度为治疗有效性的观察终点。雌激素能抑制骨吸收、减少骨量丢失、增加脊柱骨密度2%～4%，对骨质疏松症有预防作用。但是，对雌激素预防骨折的作用以及雌激素、孕激素对其他许多组织，包括乳腺、子宫、心血管的影响和较少发生的严重深静脉血栓等不良反应，临床上一直存在担忧[1]。
为了评估绝经后妇女使用HRT的利弊，美国国家卫生研究所开展了一项名为“妇女健康倡议（Women’s Health Initiative， WHI）”的研究。40多个临床中心的16 608例年龄50～79岁的健康绝经后妇女（子宫完好）被随机分成两组，分别服用结合雌激素每日0.625 mg联合醋酸甲羟孕酮每日2.5 mg或安慰剂。研究自1993年开始，计划于2005年结束，为期8.5年。随访至2002年7月（即5.2年）时发现，虽然HRT组患者的髋部和椎体骨折危险性降低1/3、结肠癌发生率降低37%，但乳腺癌的发生率却增加了26%且冠心病、脑卒中和肺栓塞危险均有增加[2]，总体上弊大于利，研究被提前终止。
不过，WHI研究同时提出，上述结果不一定适用于较低剂量的或其他口服雌激素或经皮吸收的雌激素（经皮吸收更接近于内源性性激素的生理及代谢特征）等，且研究不能分辨是雌激素还是孕激素对乳腺癌及动脉硬化性疾病产生了上述影响[3]。
目前认为应用HRT要严格选择患者并加强随访，以减少危险性。例如，对无雌激素和孕激素禁忌的绝经后妇女、有更年期症状或有阴道萎缩者以及骨量低、有骨质疏松症高危因素者，建议短期使用HRT，待症状消失后再换用其他药物。
2 选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulator， SERM）
SERM是一类人工合成的非激素药物，可与雌激素受体结合、选择性地作用于不同组织的雌激素受体，在不同的靶组织中分别产生类雌激素或抗雌激素作用[4]。雷洛昔芬是第一个被批准用于预防和治疗绝经后骨质疏松症的SERM，对骨、脂肪代谢和脑组织具有雌激素激活作用，对乳腺和子宫则具有雌激素拮抗作用。
“雷洛昔芬多重预后评价（Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation， MORE）”研究的对象是绝经后骨质疏松症妇女，是一项大规模、多中心、双盲、安慰剂对照研究，有25个国家180个中心的7 705例妇女参与，为期3年。受试者随机服用雷洛昔芬（每日60或120 mg）或安慰剂。MORE研究显示，虽然股骨颈和椎体骨密度提高仅2.1%～2.7%，但腰椎骨折的危险性却降低30%～50%[5]。不过，非椎体骨折的危险性没有明显降低。与HRT相比，雷洛昔芬治疗不增加子宫内膜的厚度、不引起阴道出血并可显著降低浸润性乳腺癌的危险性（72%）；对血脂代谢也有良好的作用，可降低低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯的水平[6]且不引起C反应蛋白水平的升高。常见的不良反应是潮热和腿部痉挛痛，但一般不严重，很少导致停药；罕见的严重不良反应是深静脉血栓栓塞。
3 双膦酸盐类药物
双膦酸盐类药物是有效的骨吸收抑制剂，能减少各种原因引起的骨吸收，故被用于预防和治疗原发性骨质疏松症、制动引起的骨质疏松、骨肿瘤、成骨不全、骨纤维发育不良和炎性骨病等，还可用于治疗糖皮质激素、甲状腺素及肝素等引起的继发性骨质疏松。此外，双膦酸盐类药物还是恶性肿瘤及Paget病引起的高钙血症的一线治疗药物。