时间：2023-11-02 17:13:22
【关键字】骨质疏松症；药物治疗；依从性；综述
【中图分类号】R589.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0098-02
随着世界人口老龄化进程的不断加速，骨质疏松症（Osteoporosis简称OP）已成为全球密切关注的健康问题，跃居为21 世纪的第5大疾病[1]。据国际骨质疏松症基金会（IOF）统计，目前全世界约2亿人患有原发性骨质疏松症[2-3]，我国目前已是世界上骨质疏松症患者最多的国家之一，随着临床诊疗指南的制定，骨质疏松症的诊治也越来越规范，但骨质疏松症患者的用药依从性较差，仍是一个普遍存在的现象，其影响因素涉及多个方面，并直接影响到疾病的发展和治疗的效果。现将骨质疏松症患者药物治疗依从性的研究进展作一综述。
1 骨质疏松症患者药物治疗依从性的现状
1.1 依从性的定义
“依从性”定义为“患者遵从医嘱或治疗建议的程度”。按执行医嘱类型分为治疗依从性、用药依从性、运动依从性、饮食依从性、生活方式改变依从性等[4]。而药物治疗依从性则是指患者药物治疗行为与医嘱的一致性。
1.2 药物治疗依从性的重要性
临床防治骨质疏松症的根本目的是减少骨痛及骨折的发生，改善患者生活质量。这种慢性疾病需要长期的治疗，故依从性差是骨质疏松症治疗的难点，用药依从性对病人的药物治疗成功与否具有重要的意义。国内一项调查108例绝经后骨质疏松症患者用药依从性的研究显示，用药依从性好的36例，占33.3%；依从性差72例，占66.7%[5]。国外也有相关研究显示[6-7]，骨质疏松症患者的药物治疗依从性仅为16%-24%。比利时一项对于双磷酸盐的研究发现，药物依从性每下降1%，髋部骨折发生率就增加0.4%[8]。英国的一项研究亦得到了相似的结果[9]。由此可见，骨质疏松症患者药物治疗依从性的降低，对其生活质量及预后有着非常重大的影响。
2 影响骨质疏松症患者药物治疗依从性的因素
2.1 社会人口学因素
社会人口学因素包括了年龄、教育程度、社会经济状况等。有调查显示，年龄是影响依从性的重要因素[10]，由于骨质疏松症患者多为老年人，随着年龄的增加，患者的听力、记忆力和理解力随之下降，服药的种类也因患病的数量增加而增多，往往长期服药会使依从性不良越发明显。杜艳萍等[11]根据对200名绝经后骨质疏松症患者的问卷调查结果，进行药物依从性的Logistic回归分析后发现，教育程度高的患者其停药率是教育程度较低者的0.43倍。教育程度在一定程度上反映了患者接受新知识的能力，并能提高其对自身健康的关注程度。因骨质疏松症患者面对的是一个长期、甚至终身的治疗过程，患者因不能承受药物治疗的费用，尤其是昂贵的进口药物，而导致无法遵医嘱服药。因此经济承受力是影响骨质疏松症患者用药依从性的原因之一。张慧茹[12]采用自行设计调查问卷，采用戴俊民等引进Morisky推荐评价服药依从性的4个问题，主要针对服药时间、服药量、服药次数以及是否长期坚持进行提问。结果在102例患者中，药物治疗依从性差70例，其中因为价钱昂贵而停药的有6例。
2.2 对疾病的认知程度
魏小务等[13]提出，患者治疗依从性是防止骨折发生的最重要因素之一，但目前尚无一个简单方法解决，因此必须引起高度重视。丹麦一项针对717例骨质疏松症患者自身DXA结果认识的调查发现，通过将骨质疏松症患者DXA结果进行详细描述并交由其本人及家庭医生一年后，超过80%的随访结果显示患者对于自身DXA结果具有了相应的基础认识。该认识促使相应药物治疗得以尽早启动（OR 4.3，95% CI 1.2-15.1，p=0.02），同时这种对药物治疗优势的信任对于治疗的坚持（OR 1.8，95% CI 1.2-2.7，p=0.006）有着重要的影响[14]。患者主观认识疾病的危害越高时，采取遵从医嘱行为的可能性就越大，患者认为采取遵守医嘱行为将获得利益时，其治疗的依从性越高。骨质疏松症患者对治疗的认知程度直接影响其药物治疗依从的倾向，而依从倾向的高低直接影响其依从行为。邹双伟等[15]针对68例绝经期妇女骨质疏松症并伴有不同部位骨折、骨性关节炎的患者的研究结果显示，患者对骨质疏松症重视程度、对疾病和治疗的了解越多，依从性越好。
2.3 药物因素
法国的一项针对2990例骨质疏松症患者的研究调查中，分别采用了每周用药一次（双磷酸盐及利塞膦酸）及每月用药一次（伊班膦酸）的治疗方法。结果显示用药后12月，每周用药及每月用药的依从性分别为47.5%及30.4%[16]。Yood RA等人[17]的调查指出仅有57%的骨质疏松症患者在确诊后的3个月内启动了药物治疗。这种治疗上的延迟启动与患者对于骨质疏松症药物的有效性及对于药物的不信任具有相关性。德国一项回顾性队列研究[18]，通过分析骨质疏松症的多种药物干预措施（包括口服，静脉注射，皮下注射）的依从性，结果显示，经过12个月的治疗，静脉注射甲状旁腺激素的坚持用药依从性最佳，而每天口服双膦酸盐的坚持率最低。Lee S等[19]的一项回顾性分析则发现，骨质疏松症药物的有效性、副作用及给药途径较给药频率及剂量在骨质疏松症患者的治疗依从性方面影响更大。国内一项调查显示[11]，同时服用5种以上其他药物的骨质疏松症患者的用药依从性更差，其停药率会大大升高，因为相对于其他心脑血管疾病或肝肾功能疾病相比，骨质疏松症因部分患者症状不明显而更容易被忽视。
2.4 其他
疼痛、脊柱变形及脆性骨折是骨质疏松症最典型的症状。由于骨质疏松症是一种慢性病，早期症状较为隐蔽，部分患者可能没有不适症状，因此觉得骨质疏松症对自己的生活并未构成威胁，故不遵从用药医嘱。而当医患双方沟通不足时，有些患者甚至认为医生夸大病情，对医生的诊断和治疗方案产生怀疑，害怕被医院多收费，缺乏对所服药物的正确认知，这也是影响骨质疏松症患者用药依从性的重要原因之一。由于骨质疏松症需要长期服药，疗效缓慢，有些患者在长期的治疗过程中容易失去信心，因此对医生的指导置之不理，从而导致依从性差。另外，到医院就诊手续繁琐、候诊时间长、路途遥远等因素常常限制病人求医用药，降低用药依从性。
3 提高依从性的措施
3.1优化治疗方案
优化治疗方案，是行为干预的有效措施之一。1989年，WHO明确提出防治骨质疏松症的三大原则：补钙、运动疗法和饮食调节，综合疗法越来越被提倡。抗骨质疏松的西药有多种（双磷酸盐、钙剂、维生素D、降钙素、激素等）。目前西药治疗骨质疏松症的药源有限，价格昂贵，疗效确切，特别适用重度骨质疏松症及并发骨折的病人。中药药源丰富，价格低廉，副作用少。近年来中医药防治骨质疏松症的研究日益受到重视，且中药因其天然药源和疗效肯定等优点，在我国具有独特的优势[20]。近l0年来，研究发现诸多中药有促进骨形成，抑制骨吸收的作用，防治骨质疏松疗效确切[21]。陈孟交等[22]运用循证医学方法对中药治疗原发性骨质疏松症的有效性及安全性进行分析，在一定程度上肯定了中药治疗原发性骨质疏松症的疗效，且基本无不良反应。另外，针对药物治疗周期长，费用昂贵，存在不少安全性问题，王新风等[23]认为，非药物治疗相对安全，因而目前越来越受到关注。传统的针灸疗法不但能缓解疼痛，还能提高机体内分泌性激素水平、增加骨密度、调节骨代谢，是治疗原发性骨质疏松症的一种安全有效、副作用小、价格便宜的方法。由岳阳医院自行创编的“五行健骨操”，经临床证实也可强化肌肉力量，减缓骨质疏松症的进程，同时还可以提高患者的平衡能力，减少跌倒和骨折意外的发生率，从一定程度上提高患者的生活质量。根据患者经济状况，心理状态及病情，选择合适的综合治疗方案，建立患者的信心，以提高药物疗效，改善用药依从性。
3.2健全家庭和社会的支持
家庭和社会的支持与鼓励是患者遵从医嘱，获得良好效果的正反馈效应，是影响依从性一个重要因素[12]。老年患者往往因认知功能下降容易忘记服药，也有因长期的病痛及缺乏家人的关心而失去对药物治疗的信心，通过加强与患者家属的沟通，督促患者坚持服药，让家庭的支持和关心，为患者从心理及生理上提供帮助，从而获得良好的疗效。医院及政府也应针对路途遥远，就诊不便，疾病较稳定的患者，开设简易门诊，一站式服务，简化繁琐的就医程序，减少降低依从性的客观因素。
3.3建立良好的医患关系
良好的医患关系是提高患者依从性与疗效的决定性因素。患者对医师的信任和医护人员对患者发自内心的关切，是治疗的前提与基础。医护人员与患者通过良好的沟通，耐心解答病人的疑问，充分取得患者信任，通俗、简洁、明确地介绍药物的作用及服药的必要性，指导患者用药及注意事项，防止错服、误服、漏服，减少不依从性用药的发生。Clowes JA[24]等对骨质疏松症患者抗骨吸收药物治疗依从性及持久性的一项随机临床试验中发现，护理干预组比非干预组有更好的持久性。国外文献研究也表明[25]，对依从性最有效的干预是增加患者与医疗服务提供者进行交流。因此，医患之间建立良好的合作伙伴关系具有非常重要意义。
3.4 加强患者的健康教育
国外一项针对口服双膦酸盐依从性的研究显示[25]，造成依从性差的现状，健康管理的形式也是一个重要原因，特别是缺乏对规范药物治疗的认知。由此，可以通过发放宣传资料、在医院宣传栏利用壁报宣教、在社区举办知识讲座、开展医疗咨询服务，向患者及其家属介绍骨质疏松症的危险因素、临床表现及并发症，解释遵医嘱用药治疗的重要性，使患者自觉地采取有利于健康的行为，提高对自身疾病的认识，提高接受长期治疗的依从性。
4 展望
防治骨质疏松症的目的是减少骨折的发生和并发症，提高患者的生活质量。其中，患者依从性是最重要影响因素之一。目前骨质疏松症患者用药依从性状况不容乐观，且尚无一个简单的方法解决，必须引起医务工作者的重视。骨质疏松症药物治疗依从性的影响因素是多方面共同作用的结果，因此，必须通过优化治疗方案、建立完善的家庭和社会支持、建立良好的医患沟通、加强健康教育等综合方法来改善影响因素，从而提高患者长期治疗的信心和依从性。且笔者认为，骨质疏松症的临床诊疗指南中，并未详细提及中药及中成药的治疗，但中药的价格低廉，疗效显著已经得到公认。而随着更多骨质疏松症非药物治疗的方式被大众所接受，骨质疏松症非药物治疗的依从性也将成为未来新的研究热点。因此，深入了解患者的治疗意愿，尽量使用更经济的药物，强化患者对骨质疏松症危害性及治疗目的的认识，选择个体化的综合治疗方案，对有效地减轻痛苦，预防发生严重并发症，提高患者生活质量有很大帮助。
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作者简介：
张向云，女，（1987-），硕士研究生，岳阳医院老年病科住院医师，主要研究方向骨质疏松症；
基金项目：
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院院级课题项目
通讯作者：
原发性骨质疏松症是绝经期妇女常见病，是由于绝经后的妇女体内雌激素水平下降，导致的骨吸收加快，骨量减少而发生，随着我国人口的老龄化，骨质疏松的患病率也呈逐年上升趋势，骨质疏松的最重要并发症是骨折，并以脊椎压缩性骨折多见，且绝经期妇女患病率较高，尽管这些骨折短期内对其功能和生活影响不大，但长期限制活动、卧床休息会使高龄患者发生其他并发症，极大地降低了她们的生活质量，昂贵的医疗费用给家庭和社会增添了沉重的负担，在我国社会日趋老龄化的今天，防治骨质疏松症已成为刻不容缓的重要问题，我们对120例绝经期妇女骨质疏松症患者进行了综合治疗，取得了满意的效果。
1 资料与方法
1.1 资料来源 从2002年9月～2004年3月来更年期门诊就诊的年龄45～65岁的绝经期妇女1120例中有185例曾行骨密度检测及X线检查，最后收集到120例有效调查结果。
1.2 方法 本组对50例患者采取了雌激素替代疗法，即口服维尼安，每次2mg，每2周1次，连服6个月，并于服药后的第3个月及6个月末10天，各加服安宫黄体酮（MPA）4mg，每日2次各10天；30例患者应用降钙素治疗，隔日进行肌肉注射密钙息100IU，以14天为1个疗程；40例患者服用了二磷酸盐类药物（固邦）每天10mg，连续服用3个月，在以上所有病例的治疗过程中均补充钙剂、维生素D，每日口服钙剂600mg，对腰酸背痛、关节疼痛患者，一般10天左右开始缓解，3周疼痛可基本消失。
1.3 饮食调整 以上病例均在饮食方面进行调整，更年期妇女胃肠对钙的吸收功能减退，需要高钙饮食才能防治负钙平衡，如饮用鲜牛奶、酸牛奶、豆浆、食用鱼、虾、豆制品、蔬菜、干果、骨头汤等，这些皆可增加钙摄入量，使负钙平衡，减少酒精摄入，亦可增加钙的吸收利用率。
1.4 日光照射 冬季每日60min，春秋季每日40min为宜，可促进活性维生素D3的分泌代谢，提高钙的吸收。
1.5 适量的运动 对绝经期骨质疏松症的患者进行心理疏导，纠正因病痛给更年期骨质疏松症患者带来的心理负担，使其保持正常睡眠，适量运动，如散步、做老年体操、扭秧歌等等，防止因疼痛而不活动，也防止过度劳累造成的骨折与损伤，只有这样才能使新陈代谢处于平衡状态，防止骨量的骤然减少。
1.6 记录治疗后症状改善情况 记录通过采取以上方法治疗后症状改善情况，包括血钙、骨密度变化、腰腿痛、小腿痉挛等情况。
2 结果
经过半年的治疗，在120例骨质疏松症的患者中均获得了随访，时间为8～12个月，平均为10个月，三组骨质疏松症患者采取综合治疗后，均收到了理想的效果，见表1。表1 120例绝经妇女骨质疏松症疗效观察
3 体会
对更年期骨质疏松症的患者在治疗上，单纯补充钙剂是不够的，因为妇女绝经后，卵巢功能衰退，雌激素分泌不足，活性维生素D的生成与活性降低，从而干扰肠道内的钙吸收，因此单纯补钙不易吸收，必须在雌激素的参与下补充钙剂才能被吸收。
饮食调节。中老年人要注意饮食结构的调节，多食一些富含钙的食物，如牛奶、豆浆、鱼、虾皮、豆制品、骨头汤、蔬菜、新鲜水果等，这些高钙食物对预防绝经期骨质疏松症的患者起到非常重要的作用。
适当锻炼，每天至少在户外活动1h以上，多做些站立、行走等承受全身重量的活动，以形成机械性地刺激骨代谢过程，强化骨质，减少骨质丢失。
通讯作者：王长海
【关键词】 髋关节置换； 骨质疏松； 骨量
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.086
半个多世纪以来,人工髋关节置换术取得了极大的发展,现已成为一项成熟的外科技术，为广大患者提高了生活质量，但术后假体周围骨折以及假体远期松动，一直是骨关节科亟待解决的难题。人工髋关节置换患者多为老年人，他们多伴有骨量减少，甚至骨质疏松。有很多学者认为骨质疏松与术后假体周围骨折及假体松动关系密切［1~3］。孙国静等［4］的观点是：人工髋关节置换术后机体内破骨细胞和成骨细胞之间平衡被打破，破骨细胞占据优势地位，加上手术后卧床休息等废用因素的影响，骨量的流失更为严重。所以，对实施人工髋关节置换术的患者，尤其是老年患者，术后进行规范的抗骨质疏松治疗应当引起临床的重视，如果不及时、有效地进行抗骨质疏松治疗，骨的质量会随年龄增长而进一步退化，还可引发降低患者生活质量的其他症状。
1 防治骨质疏松的意义
1.1 可以有效降低术后假体松动 人工髋关节置换术后假体松动与假体周围骨量丢失、骨质疏松关系密切，在人工关节置换中，骨的质量对关节置换术后的疗效有很大的影响，骨密度越低术后发生假体松动、沉降的几率越大［5］。Sabo等［6］对23例(男10例，女13例)非骨水泥全髋置换患者髋臼周围骨密度进行随访，术后3个月，所有患者骨密度均较术前下降，5年后男性Ⅱ区丢失为术前71.0%，女性Ⅲ区则为术前66.8%。国内毛宾尧等［7］对52例全髋关节置换患者进行了随访，也发现术后髋臼假体周围骨质骨密度和骨矿含量降低程度较其他部位严重。Boden等［8］对20例全髋关节置换患者股骨柄周围骨密度进行8年随访观察，认为假体松动组中股骨柄周围骨量减少，而稳定组仅股骨近端有骨量减少。沈国平等［9］采集30具新鲜股骨标本,使用DEXA骨密度仪测试每个标本干骺端、颈部、Ward三角区及大转子区的骨密度,将骨质疏松标本进行骨水泥和非骨水泥假体安装,测定其生物力学性能变化。结果发现，随着老年骨质疏松程度的增加,假体置换后股骨上方应变也呈增加的趋势，随着骨密度的增加,假体近端和远端微动随之减少,关节假体的初始稳定性显著增加。并籍此得出结论：老年骨质疏松对人工关节假体置换的影响是明显的，骨质疏松患者易引起关节松动，老年骨质疏松患者采用骨水泥固定假体其松动率可下降30%~40%。
1.2 可降低假体周围及其他部位再骨折 老年人髋部骨折多是轻微外力引起的脆性骨折，如果忽视骨质疏松的治疗，则有极高的骨折再发生率。一项在瑞典的研究显示，766例老年女性髋部骨折患者经22年随访，再次骨折的发生情况是：骨折后一年内15%，两年内 27%,五年内可达73%［10］。国内韦永中等［11］统计显示，初次髋部骨折后因未经正规的骨质疏松防治，而再次骨折的发生率为21.21%，即初次骨折后仅对骨折本身治疗，而未重视老年患者的全身性骨质疏松的防治是再次骨折的重要原因。Stenvall等［12，13］论证了对老年髋部骨折患者进行抗骨质疏松综合治疗的必要性。他们对老年股骨颈骨折患者术后进行多学科综合康复治疗，发现同常规术后康复方法相比，综合康复治疗能明显提高患者术后室内独立行走的能力，同时减少患者再次骨折的发生。
1.3 可减轻术后疼痛，提高患者生活质量 人工髋关节置换术后疼痛直接影响置换术的疗效和术后髋关节功能。骨质疏松症是人工髋关节置换患者术后疼痛的主要原因之一。骨质疏松所致疼痛，是由于骨吸收增加引起骨小梁骨折、骨组织机械变形压迫神经、骨钙动员增加以及周围肌群负荷增加引起疲劳、肌肉缺氧、代谢障碍、代谢物质的异常刺激引起，因而进行抗骨质疏松治疗可缓解疼痛症状［14］。积极地预防和治疗骨质疏松症，对进行了人工关节置换的老年人来说生活质量会得到进一步的提高［15］。
2 假体周围骨密度的测量
骨质疏松症的影像诊断方法很多，如X线、定量CT、定量超声、DEXA等，人工髋关节置换术后假体周围骨密度测量的常用方法是X线平片和双能X线吸收法(Dual Energy X-ray Absorptiometry，DEXA)。因假体周围骨骨量丢失在20%以上时，X线平片才能判定假体周围骨质疏松，且X线平片不能对假体骨量丢失做定量分析。DEXA是一种精密、准确、低辐射量的检测方法，可以对假体骨量丢失做定量分析。所以，DEXA作为诊断骨质疏松症的“金标准”正逐步广泛应用于骨科临床。DEXA对股骨假体周围骨量定量分析目前主要采用Gruen分区法，测定股骨假体上缘至假体柄尾均分3等份，由近至远将假体柄内外侧骨质划分为7、6、5区和1、2、3区，4区为紧靠柄尖至远端1 cm股骨干部分(图1)。DEXA对髋臼假体周围骨量定量分析主要采用Delee等的分法，将髓臼分为3个区：以股骨头中心点为中心，作水平和垂直线，将髋臼分为上(Ⅰ)、内(Ⅱ)及下(Ⅲ)3个分区(图2)［16］。
3 预防措施
3.1 提高骨科医师的骨质疏松症诊疗水平 老年髋关节置换患者首先面对的往往就是骨科医师，后者在患者的诊疗过程中起着主导作用。骨科医师在治疗患髋的同时,应当意识到有必要确定患者是否存在骨质疏松症,并评估骨质疏松程度,采取有效措施预防患者再次发生骨折。对于已发生脆性骨折的骨质疏松患者,接受抗骨质疏松治疗,对降低再次骨折的风险是完全必要的［17］。骨科医生对老年髋关节置换患者骨质疏松诊疗重视程度不够，其主要原因可能是他们对骨质疏松症相关专业知识的缺乏。所以，应该加强骨质疏松症的继续教育，使骨科医师面对老年髋关节置换患者时，能够采取更积极的态度，主动宣教并选择更合理的抗骨质疏松治疗方案。
3.2 提高患者对骨质疏松症的认知水平 随着人口的老龄化，骨质疏松症威胁着老年人的健康，老年髋关节置换患者尤应具备一些相关知识，如骨质疏松症的病因、危险因素、临床表现及治疗用药等。应注重合理膳食，保证有足够的钙摄入量，宜选食含钙丰富的食品，如牛奶、豆制品、深色蔬菜等。应了解运动锻炼的重要，适量的锻炼不仅能刺激骨骼内钙、磷的增加与维持骨量，还能增加肌肉的舒缩力量、关节的协调性、平衡性、灵活性。应养成良好生活习惯，如多晒太阳、适量饮酒、戒烟等。
4 治疗方法
老年髋关节置换患者抗骨质疏松治疗应该是综合性的，包括饮食调整、抗骨质疏松西药应用、中药治疗、物理治疗及康复运动治疗等。
4.1 药物应用 WHO把钙剂和维生素D类药的联合应用作为抗骨质疏松症治疗的基础用药，对于严重骨质疏松应加用降钙素及二膦酸盐类药的联合用药［18］。早期可选用抑制骨吸收的药物，如降钙素。采用当前流行的间断用药法，降钙素50 IU肌内注射，1次/d。14 d后改为2次/周，每次50 IU，维持至术后3个月。待骨吸收减缓后治疗中期加用或改用活性维生素D3制剂，骨化三醇，0.125 μg/d，后期可选用改善骨质量的药物，如二膦酸盐类药，其作用机制为:抑制破骨细胞的活性;减轻骨痛。福善美70 mg，口服，1次/周。同时改善饮食，多食用钙含量高的食品［19］。
祖国传统医学认为老年性骨质疏松与肾虚、脾虚、肝血虚、血瘀有关，符合老年人多虚、多瘀的生理特点。近年来，中医药治疗骨质疏松也取得了长足的进展，临床工作中可酌情辨证应用。
4.2 康复运动治疗 老年髋关节置换术后，患者正确的康复锻炼对关节功能恢复有着不可忽视的作用，也是提高手术效果的有效手段，主要方法包括：肌力训练，关节活动度训练。
住院患者早期康复锻炼具体方法如下：第一阶段（术后1~2 d），以肌肉的静力收缩运动和远端关节的运动为主，促进下肢血液循环，恢复关节和肢体功能。股四头肌等长收缩锻炼：仰卧位，下肢伸直不离床，股四头肌主动收缩向近端牵拉髌骨，缓慢运动，每次持续5~10 s，然后休息5 min，每天90次左右。踝关节运动：仰卧位，进行足趾伸展运动，踝关节跖屈，背伸，每个动作保持10 s，再放松，每天60次左右。髌骨推移运动：仰卧位，陪护人员轻轻推动患者髌骨，进行上下左右活动，每天30次左右。第二阶段（术后3~7 d）,主要是加强肌肉的等张收缩和关节运动。直腿抬高运动：仰卧位，下肢伸直抬高，要求足跟离床20 cm，在空中停顿2~3秒，以后停顿时间逐步增加，每天90次左右。屈髋屈膝运动：仰卧位，陪护人员一手托在患者膝下，一手托住足跟，在不引起疼痛的情况下，屈髋屈膝运动，屈髋角度应小于45°，每天30次左右［20］。
如果患者病情允许，现多主张患者早期（术后第1天）进行的行走功能训练，循序渐进的行走训练不仅可以改善患者情绪，增强自信心，还可以减少卧床时间，促进和改善患者关节功能，预防骨质疏松症进一步发展。
综上所述，老年髋关节置换患者早期、综合的抗骨质疏松治疗，有利于全身健康的恢复，有利于骨密度的增加，有利于并发症的预防，有利于肌容量的增加及平衡能力的加强，减缓假体周围骨质疏松的发展，进而减少假体周围骨折以及假体远期松动。
参 考 文 献
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关键词：骨质疏松治疗仪；骨质疏松症；骨密度；总有效率
骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构损伤、骨脆性提高和已发生骨折为主要症状的全身性骨病。该病主要分为两类，即原发性和继发性骨质疏松，前者是临床最为常见的，并常见于绝经后女性和老年男性。目前，该病已经成为全球性健康问题，年龄与患病风险成正相关，年龄越大患病风险越大，据相关报道显示，50岁以上人群中国，女性患病率约为20%，男性患病率约为15%，而在国内50岁以下人群中，有大约七千万人患有该病。
2.3不良反应情况
两组患者共有10例出现不良反应，观察组6例，对照组4例，全部为轻度，以恶心、肌肉酸痛和腹胀为主，都没有进行特殊治疗就自行消失。没有出现发热、抽搐症状，大多数患者能够耐得住。
3、讨论
骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构损伤、骨脆性提高和已发生骨折为主要症状的全身性骨病。患有该病的患者负重能力下降，活动能力下降，周围肌肉长期处于疲劳状态导致痉挛疼痛，再加上因患该病的患者骨量下降、骨生物力学特性减少很容易导致骨骼畸形和骨折。骨质疏松症的临床治疗原则是缓解骨痛、抑制骨量下降或提高骨量、预防骨折发生。传统治疗方法主要以药物治疗为主，并以抑制骨吸收和促进骨形成为主要原则，尽管药物治疗方便，疗效肯定，但是药物治疗见效慢、疗程长、不良反应发生率较高等缺点。
随着医疗技术水平的不断提高，物理治疗开始成为治疗骨质疏松症的主要方法，而脉冲电磁场就是其中的一种疗法。大量临床研究表明，低能量、极低频电磁场能够有效促进骨形成。多项临床研究表明，脉冲电磁场能够有效改善骨的微细结构，提高骨密度，促进骨形成，抑制骨吸收，加强骨骼生物力学特性。此外，脉冲电磁场能够促进成骨样细胞因子的表达，加强成骨细胞活性，并促使成骨细胞分泌更多的骨矿盐量，以此起到改善骨微细结构，加强骨生物力学特性的治疗作用。
骨质疏松症是骨形成降低、骨吸收加大、骨矿盐量减少等病理变化引发的疾病，骨转换生化标志物能够真实反映出骨代谢情况，具有特异性鲜明、重复性强的优势，已经被广泛应用于骨质疏松症的临床诊疗领域。目前，主要研究关注点是在骨形成的特异性碱性磷酸酶，反映骨吸收的血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b。本研究两组治疗前后血钙未发生显著变化，表明两种治疗方案对血钙都没有产生太大影响。治疗组治疗后血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b水平高于对照组，治疗后半个月血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b水平低于治疗前及同期对照组，说明骨质疏松治疗仪治疗可促进骨质疏松症患者骨形成，抑制骨吸收。IL-1是骨吸收的刺激物，具有促进破骨细胞生成、分化和繁殖的作用，对骨质疏松症具有严重负面作用。本文研究发现，两组治疗前后血清IL-1水平没有出现显著变化，由此表明两种治疗方法对骨质疏松症患者炎性因子没有产生影响。
【摘要】 目的 探讨骨质疏松性多发骨折的综合治疗的有效治疗方法。 方法 采用保守、运动、饮食、药物疗法及切开复位内固定治疗等综合治疗骨质疏松致多发骨折165例。结果 随访1—3年，平均1年8个月，术后复查X线，患者8个月—1年6个月骨折均愈合，2例术后功能锻炼期间出现骨再折，二期手术1年后骨愈合。 结论 采用保守、运动、饮食、药物疗法及切开复位内固定治疗等综合治疗骨质疏松致多发骨折效果满意，并发症少。
【关键词】 骨质疏松 骨折 综合治疗
随着高能量损伤的日益增多，多发骨折也越来越多，随着社会老龄化，骨质疏松性多发骨折的患者在临床上日渐增多，交通事故、高处坠落以及其他致伤因素，通常导致骨质疏松的患者易出现多处长骨骨折，椎体骨折，骨盆骨折。我院自2006年1月至2009年1月对168例骨质疏松致多发骨折的病人行综合治疗，效果良好，现报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料：本组168例，男126例，女42例，年龄50—86岁，平均68岁，新鲜骨折142例（3周内），陈旧性26例，长骨骨折296个肢体，合并椎体骨折91例，合并骨盆骨折64例，合并颅脑损伤18例，多发肋骨骨折61例，肝脾破裂12例，创伤性休克9例，脂肪栓塞1例。受伤原因多发交通事故和高处坠落伤，152例伴有并发症，2种并发症以上的146例，慢阻肺121例，糖尿病96例，肺功能差的24例。
1.2治疗方法
手术治疗165例，带锁髓钉内固定治疗长骨干骨折185个肢体，钛板、锁定钢板治疗111例，椎弓根内固定治疗椎体骨折32例，椎体成形术53例78个椎体，颅脑损伤行手术治疗6例，肝脾破裂行剖腹探查术8例，保守治疗3例。保守治疗的患者均采用牵引夹板外固定治疗。运动疗法：是通过主动或被动加强功能锻炼。饮食疗法：在饮食治疗中，一定正确配平衡饮食，不单纯强调高蛋白，蔬菜，草酸盐的摄入避免过多摄入食盐、糖、浓茶、咖啡、酒，注意不要将植物酸、鞣酸、草酸较多的食物和鱼汤、骨头汤一起食用。药物治疗：所有患者均服用钙尔奇D，一个月为一个疗程，一般治疗2~3个疗程，固邦10mg1次/d，清晨空服口服，3个月一疗程，牵引病例时间为12周，6周内每1-2周摄片复查，以后每4周复查。
1.3骨质疏松程度的评估
按骨密度结合X线片分为轻、中、重度骨质疏松。所有患者均行骨密度检查（以色列生产的骨密度仪，型号为Sunlight Omnisense (7000)，结果M＜-2 SD）确定为骨质疏松症[1]；对腰椎侧位X线片按慈大分度法诊断程度：Ⅰ度为骨密度轻度减低，纵向小梁醒目：Ⅱ度为骨密度进一步减低，横向小梁减少，纵向小梁粗糙；Ⅲ度为骨密度进一步明显减低，横向小梁几乎消失，纵向小梁不清楚，影像模糊[2]。
2.结果
本组骨质疏松轻度36例，中度82例，重度50例，骨质疏松症状较前明显好转，重度骨质疏松患者继续加重，患者住院时间19-62d，平均37d，死亡2例，分别死于呼吸衰竭和心肌梗死，骨折愈合时间为8个月~1年零5个月。延迟愈合16例，骨不连7例，经二次手术均达到临床愈合。
3.讨论
骨质疏松是一种以低骨量、骨组织微结构破坏导致骨脆性增高的全身性代谢性骨病，多发骨折是骨质疏松骨折中损伤程度最重，一般程度外伤就可引起多处骨折。多发骨折造成的影响不仅是骨折本身，更重要的是对患者整体健康的负面干扰尤其是老年人骨折后长期卧床可引发肺部和泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓、心脑血管意外、全身多系统功能衰竭，生活质量明显下降，患病期间死亡率较高[3]。
本组患者的治疗有其特殊性和复杂性。治疗目的是尽快达到生活自理，缩短卧床时间，减少并发症的发生，因此尽可能选用创伤小、疗程短、可早期功能锻炼及离床活动、对全身和局部有利的方法。根据患者的年龄、身体的耐受情况及骨折类型综合考虑手术方法。在治疗多发骨折的同时，注意对骨质疏松症的治疗，对促进骨折愈合、提高手术后运期疗效及改善患者生活质量都有积极意义[4]。
运动疗法是通过主动或被动加强功能锻炼，是预防骨质疏松症的最简单而积极有效的措施之一，要注意运动强度和力度，通过功能锻炼可促使内分泌发生正性改变，提高睾丸酮及雌激素分泌，促进骨骼生长发育，使骨质增厚，促进钙的保留和沉淀，可增加骨内血流量，促进骨细胞活性升高，进而促进骨形成。
西方营养学家经长期研究得出结论：食物疗法对预防骨质疏松的效果更为显著，饮食结构不合理会加速钙的丢失而并发骨质疏松症。在饮食治疗中，一定要正确调配平衡饮食。已有资料证实，单纯强调高蛋白、蔬菜（草酸盐）的摄入会加重体钙丢失，是构成骨质疏松的高危因素之一，钙磷失衡会影响钙的吸收，还应避免过多摄入食盐、糖、浓茶、咖啡、酒等刺激性的东西，少食油腻煎炸之物，同时应注意不要将含植物酸、鞣酸、草酸较多的食物（如菠菜、莴笋、竹笋等）和鱼汤、骨头汤等高钙食物一起食用，以免草酸和钙结合呈草酸钙而影响钙的吸收；老年人应慎用药物如利尿剂、四环素、异烟肼、抗癌药、泼尼松等可影响骨质的代谢，以免影响补钙的效果。
理疗与康复。健康教育是预防治疗骨质疏松不可缺少的重要环节，主要进行防跌倒宣教与训练，要求患者戒除不良嗜好，坚持平衡饮食，多做户外活动和家庭自我训练，特别是静力性体位和器行锻炼，另外对老年人应定期进行骨密度的检查，以早期发现高危人群，促进骨折愈合，可有效预防再骨折发生，提高患者生活质量。
参 考 文 献
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骨质疏松症(OP)是一种多病因的全身性骨骼疾病，好发于老年人及绝经后妇女。随着我国老龄社会的到来，加之现代人的生活节奏加快和饮食结构的不合理，骨质疏松症已经发展成现代社会的一种老年常见病，并有年轻化的趋势。如何合理的搭配运用抗骨质疏松的药物达到最佳的疗效，是临床的一种艺术。本文的目的就是将这么多的抗骨质疏松药物如何在临床中合理的运用和搭配介绍给大家，使患者能够达到理想的疗效。
先来介绍目前临床主要的抗骨质疏松药物，有钙剂、维生素D和其他的抗骨质疏松药物三大类。见图1。
钙剂：钙剂有很多的种类，选择钙剂要考虑的因素包括：元素钙的含量、吸收率和不良反应。目前临床主要使用的钙制剂是有机钙。其特点：溶解度较高，吸收好，对胃肠刺激性较小。医师可以根据患者的喜好而选择不同的剂型。对有消化道疾病，如吞咽功能比较差，可以选择冲剂、粉剂、溶液这些容易吞咽的剂型，而对于有些病人由于禁食，可以选择针剂。
维生素D及其活性代谢物：维生素D的剂型包括：普通维生素D、单羟活性代谢物、双羟维生素D。维生素D不适用于高钙血症患者，慎用于肾结石和动脉硬化的患者；单羟活性代谢物：阿法骨化醇。特别适用于肝脏功能不全患者和严重骨质疏松患者；双羟维生素D：骨化三醇，特别适用于肝肾功能异常患者和高龄患者。注意使用维生素D制剂，在治疗过程中都应注意监测血钙和尿钙，酌情调整药物剂量。
抗骨质疏松药物可以分为抑制骨吸收药物、促进骨形成的药物，及双重作用药物。⑴骨吸收抑制剂：①双膦酸盐：双膦酸盐是骨吸收抑制药物中的代表药物，是骨质疏松治疗的一线用药，可分为很多种类，其中应用比较广泛的是阿仑膦酸钠、唑来膦酸、伊班膦酸钠。其中阿仑膦酸钠注意不适用于食管异常和不能直坐和站立30分钟患者。②降钙素：降钙素能抑制破骨细胞活性，抑制骨吸收，降低骨转换，其更大的优点是中枢性镇痛作用。降钙素最适用于骨质疏松合并明显疼痛者短期镇痛，如急性椎体压缩性骨折。③雌激素替代治疗：雌激素是导致绝经后女性骨质疏松最重要的原因，由于雌激素减少导致骨质疏松发生。雌激素治疗可以增加骨密度，对椎体骨折和非椎体骨折都有预防效果。在雌激素应用中强调早期应用，即绝经早期60岁之前应用更好。临床可以选择如结合雌激素、雌二醇等。④选择性雌激素受体调节剂：此类代表药物是雷洛昔芬，可以增加骨密度，降低首次及再次椎体骨折的风险，但对非椎体骨折的风险降低证据不足，同时还可降低侵润性 乳腺癌发生的风险，而且不增加子宫出血和子宫内膜癌的风险。但是在使用过程中要注意雌激素受体调节剂有轻度增加静脉血栓危险，少数发生血管收缩症状。⑵骨形成促进剂：骨形成促进剂可以增加骨密度，对椎体和非椎体骨折都有很好的预防作用，代表药是甲状旁腺素。⑶双重药理作用：代表药物是雷奈酸思，能增加胶原蛋白与非胶原蛋白的合成，通过增强前成骨细胞的增殖而促进成骨细胞介导的骨形成。同时可以抑制前破骨细胞的分化，从而抑制破骨细胞介导的骨吸收。它用于治疗绝经后的骨质疏松以降低椎骨及髋骨骨折的发生。睡前服用，对胃肠道刺激比较少。
植物性雌激素药物现在临床上用的是依普黄酮，它是合成的异黄酮衍生物，同样既能抑制骨吸收，又能刺激骨形成。
维生素K也具有双方面的作用，是骨钙羧基化的必需维生素，可以促进成骨细胞合成骨钙素，促进胶原的合成、骨矿化及骨形成，同时也能抑制骨吸收。
选择抗骨质疏松理想药物的原则：①显著减少骨折风险；②迅速缓解疼痛，提高生活质量；③长期使用安全性高，依从性好；④使用方便，简单。目前抗骨质疏松药物有很多可以供我们去选择。抗骨质疏松药物合理搭配要根据每一个患者的特点来选择最合适的药物。例1：患者，男，78岁，原发性骨质疏松症入我院治疗，无其他疾患，消化功能良好。治疗方案：可以首选碳酸钙。考虑患者高龄，肝肾功能可能退化，维生素D方面可以选择阿法骨化醇或钙三醇。没有消化道的问题，可以选择目前应用的最广的，疗效也比较确切的阿仑膦酸钠。对于该患者就可以用碳酸钙+阿法骨化醇或钙三醇+阿仑膦酸钠给与治疗。
骨质疏松症的治疗是一种综合性长期治疗过程。药物的合理搭配是治疗的关键，要求临床医师选择最理想的治疗方案，只有最大限度的减少不良反应和增加患者的依从性，患者才能长期坚持配合治疗。同时患者再配以合理的膳食，积极体育锻炼，养成良好的生活习惯，增强预防意识，避免各种危险因素，这样才能取得更好的治疗效果。
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关键词：脊柱骨质疏松压缩性骨折；微创手术；治疗的效果
脊柱骨质疏松压缩性骨折属于临床常见的一种骨质疏松并发症[1]。随着微创技术的不断发展，微创技术在外科手术中获得越来越广泛的应用。本文探讨了微创手术治疗脊柱骨质疏松压缩性骨折的临床疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选择我院2014年2月～2016年1月脊柱骨质疏松压缩性骨折患者作为研究对象，一共有60例，其中男性患者40例，女性患者20例，年龄60～85岁，平均年龄为（65.5±2.5）岁。骨折原因具体如下：跌倒所致的患者10例，车祸所致的患者20例，外物所伤的患者20例，其他原因所致患者10例。随机分组为观察组和对照组，各组为30例，观察组男性患者40例，女性患者20例，年龄60～85岁，平均年龄为（65.5±2.5）岁；对照组男性患者40例，女性患者20例，年龄60～85岁，平均年龄为（65.5±2.5）岁。两组患者的基本资料比较差异不具有统计学意义，具有可比性，P>0.05。
1.2治疗方法 对照组：采用传统开放性手术进行治疗。
观察组：采用微创手术进行治疗。采取仰卧位，经C型臂确定骨折部位，以骨折部位作为中心调节手术床，伸长骨折的椎体，通过手法进行复位，对患者进行局部麻醉，经皮进行椎弓根外穿刺，进入伤椎椎体的1/3位置，尽量靠近椎体的边缘，等待球囊扩张，然后对CPC进行调整，注入骨折椎体。术后3h对患者的下床活动进行指导。
1.3观察指标 比较两组患者治疗有效率、并发症发生率、手术指标。
1.4疗效判断标准[2] 治愈：没有疼痛感，临床症状完全消失，X线检查显示椎体恢复正常；有效：有时出现疼痛感，临床症状有所改善，X线检查显示椎体60%恢复正常；无效：疼痛感极为剧烈，使用药物治疗也难以有效缓解，临床症状没有改善，X线检查显示椎体没有任何恢复。
1.5统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较进行χ2检验，P
2结果
2.1治疗有效率，见表1。
根据表1，与对照组（66.67%）对比，观察组治疗有效率（93.33%）明显更高，数据比较差异具有统计学意义，P
2.1并发症情况，见表2。
根据表2，与对照组（26.67%）对比，观察组并发症发生率（3.33%）明显更低，数据比较差异具有统计学意义，P
2.2手术指标，见表3。
根据表3，与对照组对比，观察组平均手术时间明显更短，术中出血量明显更少，椎体高度减少长度明显更小，数据比较差异具有统计学意义，P
3讨论
目前临床治疗脊柱骨质疏松压缩性骨折的主要方式为手术治疗，但是传统开放性手术给患者造成较大的手术创伤，术中出血量较多，手术时间长并且容易发生术后并发症[3，4]。脊柱骨质疏松压缩性骨折是导致患者发生顽固性背痛、肠胃功能障碍、椎体高度丢失的重要原因，给患者的生活质量和身体健康造成严重的影响[5-7]。本研究采用微创手术--经皮椎体后凸成形术对骨质疏松压缩性骨折患者进行治疗，通过把骨水泥和生物材料置入椎体，增强椎体的强度和稳定性，避免椎体发生塌陷，从而促使患者生活质量和椎体功能明显改善[8]。该种术式具有微创性的特点，手术创口小，术中出血量少，手术时间短，有利于患者术后肢体功能的恢复。本研究显示，与对照组（66.67%）对比，观察组治疗有效率（93.33%）明显更高，P
综上所述，脊柱骨质疏松压缩性骨折应用微创手术治疗的效果显著，安全性良好。
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【关键词】骨密度仪 糖皮质激 素性骨质疏松
中图分类号：R681.4文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）11-133-02
长期以来,糖皮质激素（glucocortiocoid,GC）被广泛应用于临床治疗非感染性炎性疾病以及抗移植器官的排斥反应等，这类药物非特异性抗炎和免疫抑制的药理学效应发挥了肯定的治疗作用,但其引起骨质疏松症是主要副作用之一，其发病机制和治疗状况也越来越得到重视，而我们发现骨密度仪能一定程度地改善骨质疏松模型的骨微观结构、骨代谢特征、减少或防治骨量丢失,甚至能恢复骨质疏松丢失的骨量[1]。在本研究中我们对由糖皮质激素引起的骨质疏松，分别给予骨密度仪和药物治疗，观察两组在改善临床症状、提升骨密度方面的差异。
1 材料与方法
1.1 研究对象
选择2005年始需长期接受糖皮质激素的病人。排除标准：甲状旁腺功能亢进、糖尿病、长期择食、制动及应用他汀类、噻嗪类利尿剂不予人选。
1.2 研究方法
用糖皮质激素前查桡骨下端骨密度，骨密度值在正常范围；在糖皮质激素治疗后的第六个月复查骨密度低于-2.5个 标准差，即可以诊断糖皮质激素骨质疏松，方进入本课题研究。将入选病人随机分为骨密度仪组和药物组，骨密度仪组予骨密度仪治疗；药物治疗组用阿仑膦酸钠，治疗前后进行疼痛评分。
1.3 观察指标
1.3.1 一般项目：患者的年龄、性别、原发病、糖皮质激素治疗方案。
1.3.2 症状观察：治疗期间，观察病人临床症状和胃肠道反应、肌肉反映。
1.3.3 监测指标：在用药前，治疗前及治疗后检测骨密度，并进行疼痛评分。
1.4 统计学分析
用SPSS10.0软件处理，计量资料以x±s，各组内治疗前后疗效对比用Paired- Samples T Test，组间疗效用独立样本t检验，P
2 结果
2.1 疼痛症状改善情况
我们从表1可见骨密度治疗组和药物组症状均能改善糖皮质激素性骨质疏松引起的全身或局部的肌肉乏力、疼痛，而骨密度治疗组的有效率62.8%，药物组54.8%，因此骨密度治疗组在改善糖皮质激素性骨质疏松引起的全身或局部的肌肉乏力、疼痛优于药物组。
表1 骨密度仪组与药物组疼痛缓解率的比较
2.2 骨密度（BMD）的结果
我们从表2可见：骨密度仪组：治疗前BMD-2.83±0.27，治疗后BMD-1.86±0.497，数据经统计学处理（P
表2 骨密度仪组与药物组在治疗前后骨密度的指标
2.3 不良反应发生率
骨密度仪组在治疗期间无任何副反应；药物组有8例出现上腹烧灼样不适，发生率为26.6%。
3 讨论
糖皮质激素（glucocortiocoid,GC）广泛应用于肾脏疾病、风湿性疾病等领域，它通过非特异性抗炎和免疫抑制等药理学效应发挥作用，而骨质疏松是长期应用糖皮质激素的主要副作用之一[2]。糖皮质激素性骨质疏松（glucocortiocoid induced steoporosis,GIO）发病率仅次于绝经后骨质疏松及老年型骨质疏松[3]，危害严重，因此预防和治疗糖皮质激素性骨质疏松是至关重要的，而我们发现阿仑膦酸钠和骨密度治疗仪在该过程中起积极作用。
本实验以阿伦磷酸钠设为对照组，阿伦磷酸钠对抗糖皮质激素性骨量减少主要是抑制破骨细胞的骨吸收，并且通过作用于前成骨细胞促使细胞分化成成骨细胞。另外，骨密度治疗仪是一种高能发生器，可产生抗谐振低频交变电磁场，电磁场刺激促进骨形成和抑制骨吸收。此前均有文献报道，但对其促进成骨的机理说法不一，有报道电磁场能通过对钙调节激素的影响而发挥其促进成骨的作用[4]，另有报道电磁场是通过影响机体DNA 和mRAN 的表达，促进人体成纤维细胞的合成[5]，但大多的解释是基于电磁场的压电效应 (piezoelectric effect)是诱导成骨第一信号等传统生物物理学理论[6,7]。本研究结果显示：骨密度仪组治疗一个疗程后（10-12个月测骨密度）和药物组在持续用药六个月后测骨密度有升高，增长率分别是1.03±0.54和0.66±0.56 ，这说明随着糖皮质激素致骨质疏松时间和强度的增加，阿伦磷酸钠的抗骨吸收作用可能会出现下降的现象；而骨密度仪的电磁场不仅可通过对钙调节激素的影响而发生作用，而且可促进一些成促骨细胞活跃和骨生成的因子的产生而发挥作用机制有关，表现出较阿伦磷酸钠更为良好的预防效果，推测其原因可能为长时间服用二磷酸盐存在胃肠道不耐受，影响患者的依从性，可能会有耐药现象的发生，但需进一步验证。
综上所述，我们发现骨密度治疗仪和阿仑膦酸钠在预防和治疗糖皮质激素性骨质疏松过程中起至关重要的作用，而骨密度治疗仪更优于药物组，因此，骨密度治疗仪在预防和治疗糖皮质激素性骨质疏松具有广阔的前景。
参考文献
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[2] Saag KC,Koehnke R,et al,Low dose long-term corticosteroid therapy in rhenmatoid arthritis;an analysis of serious adverse events.Am J Med,1994,96(2);115-123.
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