常见慢性病管理范文

常见慢性病管理篇1

关键词：社区医务人员；慢性病管理能力；慢性病管理培训

Nanjing City Community Medical Staff Ability of Chronic Disease Management

JIANG Li-juan1， XIONG Ya-qing1， XU Fei2， HU Hong-bao2， WANG Fu-ying1

（1 Jiangsu Provincial Authorities Hospital， Nanjing Jiangsu 210024， China； 2 Nanjing Disease Prevention and Control Center， Nanjing Jiangsu 210003， China）

Abstract：Objective： To analysis management ability of chronic disease of Nanjing community medical staff， for providing suggestion to chronic disease management training program. Methods： by secret concentrated questionnaire， survey scope is based on diabetes， hypertension in two high risk of chronic disease， with chronic disease management knowledge and behavior survey. Data processing by using statistical software stata11.0 nonparametric Wilcoxon rank sum test， analyse the status quo of community doctors， confidence in chronic disease management of chronic disease management， differences in cognitive and behavioral of chronic disease management between urban and non urban area. Results： lack confidence， but more recognition in the detection of each index of chronic disease； needs to be improved in the initiative to adjust the chronic disease management program and strategy； health education work and medication guide is perfect. Conclusion： provide targeted practical training， including chronic disease management knowledge and skills， such as emergency treatment of hypertensive emergency， prevention and detection methods.

Key words：Community medical staff； Chronic disease management ability； Chronic disease management training

我国全科医学的发展现状并不令人满意，全科医生的职责和优越性也并未完全体现出来 。而人类的健康正受到慢性病的威胁，高血压是心血管疾病发病、致残和死亡的重要危险因素之一 。糖尿病已成为继肿瘤和心血管疾病之后的第3大威胁人类生命健康的疾病。社区卫生服务的不断完善将充分发挥社区医务人员的"健康守门人"作用 ，做为健康守门人的社区医务人员在慢病预防、诊疗方面起着非常关键的作用。而社区医务人员慢病能力的提高将极大的促进社区医疗机构的慢病规范化管理水平。

1资料与方法

1.1一般资料 南京市主城区及周边11个区的133个社区卫生服务中心（站）318名社区医务人员。

1.2方法

1.2.1问卷设计 文献分析法及专家咨询法。通过文献分析初步确定针对社区医务人员的慢病管理状况调查指标，并通过咨询流行病学与统计学专家、内分泌专业主任医生、心血管专业主任医师等，最终确定调查问卷。

1.2.2问卷调查 采取不记名集中填写问卷的方式。发放"全科医师慢性病防治技能及社区规范化管理状况调查表"318份，回收265份，有效问卷260份，有效回收率81.76%。

1.2.3数据统计 数据统一编码后，采用Epidata软件录入，运用Stata 11软件进行描述性分析，非参数Wilcoxon秩和检验分析。

2结果

2.1一般情况 本次调查对象平均年龄（36.68±7.90） 初级职称占125人（48.08%），中级职称106人（40.77%），副高24人（9.23%），其他5人。学历：大专及以下97人（37.31%），本科153人（58.85%），研究生8人（3.08）；临床医学专业占34.62%，全科医学占11.92%，护理专业占11.92%，中医学占5.38%，卫生管理和预防保健专业占8.85%，见图1。

图1 调查对象专业分布情况

2.2社区医务人员对慢病管理的主观认识 在调查问卷中，针对社区医务人员的慢病管理认识，设计了3个指标分别为，慢性病管理的必要性（x1）、高血压患者测量血糖/血压的必要性（x2）、糖尿病患者血压/血脂/体重控制的必要性（x3）。计算这3个指标的相关系数的r（x1，x2）=0.42，r（x1，x3）=0.37，r（x2，x3）=0.60，由此可见3个变量非共线性，故本研究把这3个变量归类为一级指标"观念认同度"，见表1。

结果显示：从全市范围来看，南京社区医务人员对慢性病管理还缺乏足够的信心，有信心的社区医务人员只占56.2%，认为慢性病管理有必要的人数占88%以上，认为"糖尿病患者血糖/血脂/体重检测有必要"的占>98%。

在"糖尿病患者除了控制血糖，还要控制血压/血脂/体重"的观念方面，全市社区医务人员同意率>98%，但非主城区社区医务人员的同意率略低于主城区，并且差异有统计学意义。

2.3南京市社区医务人员慢病管理行为 本次调查中，慢病管理行为含子指标"管理行为"、"药物指导行为"、"健康教育行为"，其中"管理行为"含4个变量："每次随访/复查都为高血压患者测血压（x4）"，"为患者制定血压/血糖控制目标（x5）"，"主动改进慢病管理策略（x7）"，"主动调整慢病管理方案（x7）"。通过计算这4个变量之间的相关系数，发现它们非共线性。"健康教育行为"含两个变量："劝患者戒烟酒（x9）"、"指导患者自我检测（x10）"。计算两者相关系数r（x9，x10）=0.41，也无共线性，见表2。

针对每次为患者测血压（x1）、劝戒烟酒（x6）、指导自我检测（x7），能经常做到的社区医务人员均>95%，而为患者制定控制目标（x2）、当慢病控制效果不理想时主动改变管理策略（x3）的社区医务人员仅不到80%，经常为患者调整方案（x4）的社区医务人员也不到90%，在药物指导（x5）方面，社区医务人员90%能做到。"在劝患者戒烟戒酒"方面，非主城区医务人员略低于主城区医务人员，并且差异有统计学意义。

3讨论

3.1社区医务人员慢病管理信心有待加强，对慢病管理必要性认识有待提高慢性病患者通常年龄偏大并且合并多种疾病，故慢病管理需要全科医学背景和较强的沟通能力的。而本次调查对象中还有1/3的社区医务人员学历为大专及以下，且全科医学专业只占1/10，这就在一定程度上造成社区医务人员对慢病管理缺乏信心。

同时，以往医务人员都是等患者找上门的，而慢病管理中的为居民建立健康档案、进行健康教育、长期关注和调整管理方案等工作都是需要主动服务的，如果在角色上还没转换过来，就会在面对繁杂的慢病管理工作时，无从下手，缺乏信心。由于社区医院病源相对较少，社区医生是需要电话/上门随访的，但部分居民会不重视、不理解，甚至出现不配合的情况，这会挫伤社区医务人员对于实施慢病管理的信心。

社区医务人员亟需全科医学知识培训，包括慢病管理知识及操作技能培训。有针对性的培训会给予他们在日常慢病管理中所必备的基本知识，如高血压急症的紧急处理，糖尿病并发症的预防及诊断方法等知识。同时还应进一步向广大居民宣传慢病管理理念，如宣传血压/血糖控制不良将会造成的并发症及靶器官的损害，让居民认识到慢病管理的重要性，积极主动配合社区医务人员进行慢病管理。

社区医务人员对慢病管理必要性的认识还需进一步加强，培训中需向医生强调疾病一级预防的重要性，而且社区医务人员慢病管理工作需要在日常考核中得以体现价值。可以创造条件，让社区医务人员到慢病管理做的相对成熟的医院进行参观、了解，甚至可以采取直接参与的方式，从而对其日常慢病管理工作有形象的启发和积极的指导。只有长期的培训和临床诊治技术跟踪指导，才能提高基层医生的防治知识和临床诊治能力，从而提高患者的信任度和治疗的依从性，提高慢性病的治疗率和控制率，进一步降低慢性病的发生率和死亡率，使慢病防治管理工作更好地立足于社区 。

3.2社区医务人员综合性、主观性慢病管理行为有待完善 对于"每次随访或复查，是否经常为高血压患者测血压"方面，社区医务人员做的比较好，其原因是除了血压能很好的反映高血压控制情况，还因为血压的测量对于医生、患者来说方便、经济，而且由于南京市健康教育做的比较好，高血压患者对血压的检测比较重视，在随访/复查时一般也会主动要求医生给予测量。

但"针对患者，主动改进慢病管理策略"及"主动为血糖/血压控制很差的患者调整慢病管理方案"方面，能经常做到的社区医生就显著下降了。因为这两项内容，需要医生有较扎实的全科医学知识，还需要有一定的慢病管理经验，并且要充分发挥医生的主观能动性。可见，目前南京市社区医生在这方面还有欠缺。基层医疗机构要承担患者的早起发现、建档、随访、检测和行为干预等工作，而培训显得尤为重要 。

给予社区医务人员全科医学规范化培训和慢病管理培训是非常必要的。而且应侧重于实用性和经验的分享，可采取现场参观教学，实例教学等方式进行，也可鼓励社区医生完善健康档案，并互相交流、学习，以不断积累经验。

3.3社区医务人员在健康教育方面做得较完善，指导用药方面稍差于健康教育方面。社区医务人员在健康教育方面做得好，体现在劝患者戒烟戒酒、指导患者自我血压/血糖检测方面。烟酒的危害在人群中都达到共识，对于社区医务人员来说，很跟明确烟酒作为慢病危险因素是应该戒除的，所以在这方面给予了积极的健康教育，非主城区低于主城区，并且差异有统计学意义，主城区社区医务人员在劝说患者戒烟酒方面做得更好，主城区患者信息来源广，且有更多的机会参加义诊、社区健康教育等活动，对烟酒的危害有更深入的认识，所以对戒烟酒的建议依从性更好，所以主城区医生在劝说居民戒烟酒方面更有成效，也更有积极性。

社区医生在药物指导方面做得也较好，但略低于健康教育行为。可见社区医生在用药安全方面比较重视，在日常诊疗中积极给予患者指导。但药物指导比健康教育实行难度要大，由于社区医生需全面掌握全科医学知识，所以对具体的药物性质，药物疗效，药物之间相互作用并不是掌握非常透彻。

基本药物制度是保障公众基本用药、提高全民健康水平的重大决策，其目标包括药品可及性、可负担性和合理用药 。在医生合理用药方面，待进一步加强临床用药相关知识、专科药物进展以及用药安全方面的培训。同时，社区医院在临床药学人才培养方面也需要加强。

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常见慢性病管理篇2

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常见慢性病管理篇3

慢性支气管炎(简称慢支)是呼吸系统疾病中最常见的病种，尤其是中老年人更容易发生。慢支一般是指气管、支气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症，以咳嗽、咯痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为显著特征的疾病，属于慢阻肺的范畴。

引起慢支的常见病因

1．吸烟：吸烟与慢支的发生有密切关系，吸烟时间越长，吸烟量越大，发生慢支的几率越高，病情越严重，预后越差。吸烟能使支气管上皮纤毛变短、不规则，使纤毛功能受抑制与损伤，从而导致支气管黏膜充血、水肿、黏液积聚，肺泡中吞噬细胞功能减弱，易引起感染，有利于细菌生长繁殖致病。吸烟还可以引起支气管痉挛等变化，是慢性支气管炎的罪魁祸首。

2．空气污染：汽车释放的大量废气，不仅有烟雾的刺激，还有看不见的有害气体，如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭气等，都会对支气管黏膜造成损伤，使纤毛清除功能下降，分泌物增加，为细菌入侵与繁殖创造了有利的条件。

3．感染：各种致病菌或病毒感染是慢支发生发展的重要因素。主要致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、奈瑟球菌等，主要的致病病毒有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒等。这些致病微生物会随空气与尘埃一起被吸入呼吸道而致病。

4．过敏因素：少数病人有过敏体质，有人对花粉过敏，有人对粉尘过敏，等。过敏反应可以使支气管收缩或痉挛、组织损伤与炎症反应，继而发生慢支病，以喘息型慢支更多见。

慢支的常见临床表现

慢支患者多数起病缓慢，病程较长，以反复发作而且逐渐加重为特征。开始症状较轻，气候变化或受凉后病情突然发作或加重。

主要症状有：①咳嗽：因支气管黏膜充血、水肿，分泌物积聚于支气管腔内，引起强烈刺激导致咳嗽，一般在晨间咳嗽频繁而重，白天活动时较轻，晚间睡前有阵发性咳嗽。②咯痰：由于夜间睡眠后支气管腔内积蓄大量的痰液，支气管分泌物增加，因此，起床后或改变时引起刺激性咳嗽和排痰，常以清晨排痰量多，痰液早期为白色黏液或浆液泡沫性痰，若混合感染则为脓性痰，偶尔痰中带血丝。③气促：早期一般无气促现象，但反复发作多年后会由于阻塞性肺气肿，伴有程度不等的气促发生。尤其在劳动或活动量大时会气喘，严重时生活难以自理。④喘息：部分慢支患者有支气管痉挛而出现喘息现象，尤其是因过敏因素引起的慢支患者，常在喘息时伴有哮喘音出现，感到十分难受。

诊断与临床分型分期

慢支的诊断是比较容易的，一般根据咳嗽、咯痰或伴喘息，每年发作持续3个月，连续2年以上或更长时间的患者，排除其他心、肺疾病后就可诊断为慢支。

分型：慢支可分为单纯型与喘息型。①单纯型：主要表现为咳嗽、咯痰。②喘息型：除咳嗽、咯痰外还有喘息、气促，伴有哮鸣音。

分期：按病情进展可分为三期。①急性发作期：指在一周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，称为急性发作期。②慢性迁延期：指有不同程度的咳、喘、痰症状，迁延一个月以上的患者。③临床缓解期：经治疗后症状基本缓解或消失，或者只有轻微咳嗽，少量痰液，持续2个月以上的患者。

慢支的合理治疗

针对慢支的发病原因、病期及反复发作的特点，采取防治结合的综合措施。对急性发作期和慢性迁延期以抗感染、祛痰、镇咳为主。伴有喘息者应给予解痉平喘治疗。对临床缓解期病人以加强锻炼、增强体质、提高抵抗力、预防复发为主。具体措施包括：①控制感染：根据主要致病菌及病情严重程度用药，轻者可口服，较重者可肌肉注射，严重者静脉注射。常用药物有青霉素、红霉素、头孢菌素等。②祛痰与镇咳：常用药物有氯化铵合剂、溴己新等。③解痉与平喘：常用药物有氨茶碱、喘康速、舒喘灵、异丙托品等。④气雾疗法：可用生理盐水汽雾湿化吸入或加溴己新、异丙托溴铵等，有利于排痰平喘。

慢支的预防措施

现代预防医学提出的“三级预防”措施，对慢支的预防具有重要指导意义。具体预防措施包括：

1．戒烟：世界卫生组织在1992年制定的促进人类健康的“维多利亚宣言”，明确提出“戒烟限酒”是确保健康的四大措施之一。戒烟对慢支的预防尤其重要。吸烟者等于是自毁自己的呼吸系统，其后果是十分严重的。有科学家计算过，吸烟1支缩短寿命7分钟，日吸烟20-40支者则每月缩短寿命70-140小时(3～6天)，每年缩短寿命36～72天。还有科学家研究过尼古丁的毒性，用1滴纯尼古丁滴在一只狗的舌头上，几分钟后可致健康狗死亡；若将1滴纯尼古丁滴在一匹体重200公斤的健康骏马舌头上，在很短的时间内就可以毒死这匹骏马。已经知道烟雾中含有69种致癌物质，香烟中含有6000多种对人体有害物质。

2．加强锻炼，增强体质，提高身体抵抗力。我国古代经典著作《素问・上古天真论》讲：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，其气从之，精神内守，病安从来。”强调对外邪(致病原)、内邪(精神因素)要注重防御，才能不生病。中老年人随着年龄增加，身体会发生某些退行性变化。如内分泌功能减退，尤其是女性45岁左右进入更年期，月经不调直至绝经，更要注重锻炼和调理。

3．避免接触各种过敏原与有害气体。如对花粉过敏，应尽量避开鲜花与花卉植物；对粉尘过敏者要远离粉尘污染的环境。散步、锻炼不要在汽车流量大的地方进行，避免汽车尾气中有害物质的侵袭。在特殊环境中工作的人员要注意保护自己，如制氨车间、化学药品车间等，一定要严格执行安全操作规程，将不利因素减到最低程度。 　4．习惯于早、晚锻炼的中老年人，在选择锻炼场地时要注意环境。早晨锻炼不要在树木下进行，因为晚上树木会吸收氧气放出二氧化碳，只有在白天光合作用时才会吸收二氧化碳释放氧气。所以早、晚锻炼时不可在树林中、树荫下进行。

5．避免受凉及感冒。俗话说“百病都从凉上起”，慢支也不例外。若不注意气候变化，冬天锻炼穿衣太少，或者锻炼时大汗淋漓，回家后未能及时擦拭干与更衣者，极易受凉与感冒，长此以往必会发生慢支病。

6．有病早治，治早治好治彻底。有人患了感冒认为是小病，无所谓，挺一挺就过去了，这种态度是有害的，是对健康不负责任的行为。其实，任何疾病都是从小变大的，有一个病理转变过程。若小病被忽视不及时治疗，会向纵深发展，诱发重病。慢性支气管炎往往是急性支气管炎未能及时治疗或治疗不彻底的结果。

常见慢性病管理篇4

气管炎和肺气肿，是一种对人体机能破坏性大，杀伤力强的常见病，多发病，治愈困难，往往是患者苦不堪言。在医学研究领域有人把这类病称作“慢性阻塞性肺疾病”简称慢阻肺。慢性支气管类患者往往有肺气肿征兆。临床表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难，严重者可殃及心脏，导致心、肺衰竭而死亡。据世界卫生组织估计，慢阻肺在全国因疾病死亡人数当中仅次于心脏病、脑血管疾病和急性肺部感染，与艾滋病一道并列第4位。

那么，如何治疗气管炎和哮喘病呢，我先从他们的临床症状谈起。

支气管哮喘是有多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞）和细胞组参与的气道慢性炎症疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气息、胸闷或咳嗽等表现。患者常在夜间和清晨表现的更为明显。通常伴有广泛多变的可逆性气流受限。哮喘持续状态常是该病发作期典型征兆。该病是在阵发性或慢性哮喘的基础上，应按细菌或受外部刺激（如冷空气侵蚀）而急速发作，有的可持续几个小时或几小时后再发作，周而复始，苦不堪言。

对就诊患者望诊时，我发现，患有此类疾病的人临床上多表现为呼吸缓慢，呼气深长，吸气较短，哮鸣音明显，伴有紫钳，出汗，手脚寒冷，面色苍白，脱水心慌，焦虑，脉细数。多数以患者可见咳嗽，痰粘稠，色白或黄，不易咳出，偶有血丝。重度感染体温可达39度以上。如支气管痉挛不止，将造成痰液阻塞支气管而不易咳出，可造成呼吸极度困难而窒息，最后可因心力衰竭或体力衰弱而死亡。哮喘病已成为我国东北地区的重量级致命杀手。

性气管炎是指直观、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床常见咳痰或伴有喘息病反复发作为特征。得病两年以上者，并能排除心、肺其他疾患而反复发作为久治不愈可发展成阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病。气管炎为常见病，占人口的4%多发于中老年人，50岁以上患患者数高达13%。其病因是病毒和细菌的重复感染形成了支气管的慢性非特异性炎症。日常生活中，当气温骤降导致呼吸道内、血管痉挛缺血、防御功能下降时容易发病；雾霾、粉尘等造成的空气污染等日常刺激是发病诱因。大多数气管炎患者或多或少认识欠缺。认为咳嗽是小事，漫不经心。而实际上。在我国东北地区，气管炎作为慢性阻塞性肺心病的主要基础病，如不及时治疗，可逐步演变为肺气肿，肺心病，最后死于呼吸衰竭。

病是肺源性心脏病的简称。是由于慢性病、胸部疾病或肺血管病变引起的肺循环阻力增加，是右心室负荷加重，右心室肥大，最后导致右心室衰竭。病因的比例为：支管炎、支气管炎、支气管哮喘病发慢性阻塞性肺气肿占80%～90%，剩余的10%是支气管扩张、矽肺、慢性肺间质纤维化、胸廓畸形、胸膜肥厚所为。冬春季节为肺心病多发期。由于呼吸道感染导致呼吸衰竭和心力衰竭而导致人死亡。

以上三种常见病均与气管炎、哮喘有关。支气管、哮喘是一种反复发作性疾病，使患者虽多次治疗仍间歇发作而丧失信心。为使更错多人战胜病痛，在医疗实践中，我不断探索，摸索出中西医综合疗法，取得了显著疗效。

在治以上病症的时候，要搞清发病机理，采用穴位给药口服中草药、阻断病源，平衡免疫力等，将患者的痛苦降至最低。

在对患者的临床观察中，我发现，慢性支管炎、哮喘性肺心病，不是一日形成，它经历了一个漫长的致病机理过程，在病变中，由于器官功能被破坏，使患者感到全身到处都是病。尤其是感冒后，各种症状加剧。这就需要研制一种靶向器官定向给药技术（穴位用药）是独家特效药物技术直接作用导气管、支气管、肺泡、快速安全、一次见效，配合中药口服治标治本在短期内对疾病能有效控制。

病症得到有效控制之后，就进入了治愈阶段，这个阶段有痰者祛痰，气喘者平喘，感染者消炎。使人体细胞得到修复，达到抗病毒，增强免疫力的目的。从根本上消除了气道炎症，扶助人体正气。

治病去疾，讲究的是根治。要想达到根治，就要继续提升免疫功能,巩固疗效。

现在，我自行研制的口服汤剂均能达到治疗、修复、保养的疗效，无毒副作用。而对于那些过敏性人群所换的气管炎、哮喘，只要查清过敏源之后，在提高机体免疫力的同时，同样可达到抗过敏能力，减轻疾病折磨。

常见慢性病管理篇5

【摘要】目的：探讨儿童慢性咳嗽的病因分布。方法：采用中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》，对75例慢性咳嗽患儿进行程序式诊断。结果：75例患儿，呼吸道感染后咳嗽33例（44%），上气道咳嗽综合征23例（30.7%），咳嗽变异性哮喘12例（16%）例，其他原因如先天性呼吸系统发育异常、气道异物、胃食管返流、嗜酸粒细胞性支气管炎等7例（9.3%）。结论：小儿慢性咳嗽病因复杂，误诊率高，临床医生要根据年龄特点、病史询问、体格检查、适宜的辅助检查等达到确诊，采取针对性的治疗。

【关键词】儿童;慢性咳嗽;病因

慢性咳嗽是儿科常见的临床症状，其病因复杂，早期明确诊断往往有一定难度，因为病程迁延，不少患儿反复进行各种检查及多种抗生素治疗，严重影响患儿的身心健康和学习生活。为了提高临床对小儿慢性咳嗽的诊治水平，我科遵循中华医学儿科学分会呼吸学组2007年制定的《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）》，对我科自2008年6月以来诊治的75例慢性咳嗽病例进行总结分析，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料:本组病例均来自我院自2008年6月至2010年9月门诊或住院治疗的患儿，年龄3月～14岁，平均年龄4.8岁，其中男41例，女34例，病程4周～6个月，所有病例均符合《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》（以下简称《指南》）中儿童慢性咳嗽的诊断标准，咳嗽症状持续4周以上，以咳嗽为唯一或主要症状。

1.2 方法:所有75例患儿均严格遵循以下诊治策略：

（1）详细询问病史、生长发育史、家族史、过敏史、传染病接触史、近期的检查和治疗情况。

（2）进行全面仔细的体格检查。

（3）肺炎支原体、衣原体抗体检测、PPD实验、肺功能测定、痰液嗜酸性粒细胞检查、胸部X线检查、肺炎支原体、衣原体抗体检测、PPD实验、肺功能测定、痰液嗜酸性粒细胞检查、过敏原检测等，必要时进行气管镜检查、食管24小时pH值测定或诊断性治疗，并逐步评估。在明确诊断后给予相应治疗，并根据治疗效果再次评估诊治方案。各种疾病的诊断标准及治疗方法参照《诸福棠实用儿科学》第7版及《指南》。

2 结果

本组75病例不同年龄小儿慢性咳嗽原因,见表1。

在全部75例患儿中，呼吸道感染后咳嗽33例，占44%，上气道咳嗽综合症23例，占30.7%，咳嗽变异性哮喘12例，占16%，气道异物2例，占2.7%，胃食管反流1例，占1.3%，先天性喉气管支气管软化2例，占2.7%，嗜酸粒细胞性支气管炎1例，占1.3%，病因未明1例，占1.3%。所有确诊病例给予相应治疗，均治愈。

3 讨论

慢性咳嗽病因复杂，难以确诊。我国成人慢性咳嗽常见病因为嗜酸粒细胞性支气管炎、鼻炎/鼻窦炎、咳嗽变异性哮喘、变应性咳嗽、胃食管返流。儿童由于生理、免疫、病原及生长发育等原因，慢性咳嗽的病因及治疗效果与成人不尽相同。本研究显示：

3.1 呼吸道感染和感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘是小儿慢性咳嗽的最常见的原因，分别占本组病例44%、30.7%、16%。在呼吸道感染、感染后咳嗽中，肺炎支原体、肺炎衣原体感染近年来有增多趋势，在本组病例中，15例病患儿为肺炎支原体和/或肺炎衣原体感染 （20%），给予大环内酯类药物治愈，需引起临床医生的关注。

3.2 不同年龄组的患儿，慢性咳嗽的病因也不一样。对于1岁以上的慢性咳嗽患儿，咳嗽变异哮喘需引起临床医生的重视，特别是5岁以下的幼儿，因肺功能检查及过敏原检测临床意义有限，采用哮喘诊断性治疗不失为简单有效的方法。而对于3岁以内的婴幼儿，需注意先天性呼吸系统发育异常、气道异物、胃食管反流所致的慢性咳嗽。小儿慢性咳嗽因早期诊断困难，临床常常存在误诊误治的情况，为了提高小儿慢性咳嗽的诊治水平，我们自2008年6月以来，严格遵循中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《儿童慢性咳嗽诊断及治疗指南》，规范诊断程序，通过详细的病史询问、认真的体格检查，结合病人的具体情况，按照由简单到复杂、由常见病到少见病的诊断思路，选择有针对性的辅助检查，综合分析，尽可能明确诊断，在明确诊断的基础上，采取有针对性的治疗，并根据治疗效果评估自己的诊疗策略正确与否。本组75例患儿，74例都得以明确诊断并最终治愈，取得明显的临床效果，说明该指南在指导临床方面具有很好的实用价值。在执行该指南的过程中，笔者有以下感受：(1)详细的病史询问和仔细的体格检查非常重要，大多数患儿往往据此可发现明确的诊疗线索，避免不必要的重复检查；(2)临床医师必须熟知《指南》中列举的能导致小儿慢性咳嗽的各种疾病的临床特点及诊疗方法，综合分析小儿病情，根据病情的演变，逐步评估诊疗方案；三、对于慢性咳嗽的患儿，切忌简单的解释为呼吸道感染，而盲目的给予抗感染治疗，不但不能取得好的疗效，反而增加副作用，一定要根据不同的病因，采取针对性的治疗，才能达到理想的治疗效果。

常见慢性病管理篇6

关键词 小儿 慢性咳嗽 病因分析

小儿慢性咳嗽是患儿就诊的常见症状之一,而且不同的年龄导致长期慢性咳嗽的病因也不一样,一般认为慢性咳嗽是指持续1～3个月或以上。目前慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高,为探讨其病因及诊断方法,我科对儿科门诊以慢性咳嗽为主诉就诊的163例患儿的临床资料进行了总结分析,现报告如下。

资料与方法

2006年4月～2007年12月符合慢性咳嗽诊断标准的病例163例,其中男102例,女61例。年龄8个月～135岁。就诊时患儿咳嗽持续时间1～6个月。

方法:将163例患儿根据年龄分为3组。婴幼儿组(1～3岁)50例,学龄前组(5～7岁)73例,学龄组(8～14岁)40例。对选取的患儿均详细询问病史,仔细体格检查,常规查验血常规并拍摄胸片,作PPD试验、冷凝集试验及支原体抗体检查等,根据需要做24小时食管pH测定、钡剂造影、查卡瓦氏片、气管镜检查。其他包括抗感染、支气管扩张剂试验性治疗等。

统计学方法:计数资料采用X2检验。

结 果

3组患儿慢性咳嗽的病因分类结果,见表1。

讨 论

小儿咳嗽是一种临床常见症状,急性咳嗽常见于上呼吸道感染及肺炎等,而慢性咳嗽其病因比较复杂。常因患儿咳嗽症状不重而没有受到重视,家长常凭经验予药进行不规范治疗;或者有的医生在诊治时,只重视就诊时的病情和对症治疗等,从而使咳嗽迁延,不易治愈。反复呼吸道感染是慢性咳嗽的主要原因之一,也是婴幼儿慢性咳嗽的最主要因素。在学龄前组和学龄组中所占比例逐渐下降,临床表现为感染反复发生,咳嗽症状减轻与加重常交替出现;而好发于婴幼儿组可能与这一年龄阶段的儿童免疫功能发育不成熟有关,也可能与感染治疗不彻底或不合理使用抗生素后,病原体对药物不敏感有关。

哮喘在本组患儿中例数最多,是学龄前组及学龄期组的最主要原因。随着吸入疗法的普遍开展和哮喘自我管理的实施,哮喘患儿的发作次数和发作程度均下隆,典型哮喘表现为慢性咳嗽的已逐渐减少,多见于咳嗽变异性哮喘。咳嗽特点是早晚症状明显,常为干咳,无气喘,可有过敏史或过敏性家族史,单纯抗生素治疗无效,经气管扩张剂治疗后咳嗽可缓解。该部分患儿起病时有上呼吸道感染后,系感染诱发,所以治疗上只重视抗生素治疗而忽视综合分析,从而使病情延误,临床上应给予重视。本组病例在确诊哮喘后予支气管扩张剂及皮质激素吸入疗法后均基本得到了缓解。鼻后滴注综合征主要是由鼻炎、鼻窦炎及过敏性鼻炎所致,其特点是除咳嗽、咳痰、鼻塞外,还可有咽喉部分泌物流动感,听到患儿有不停清嗓子的习惯,本组病例中表现为清嗓子的患儿有20例。由于小婴儿的鼻窦尚未发育完善,故鼻后滴注综合征在婴幼儿组发病较少,在诊断时必须重视鼻窦部的检查,查卡瓦氏片,请五官科医生协助检查,治疗上要包括控制感染。有报道,抗生素使用4～6周或更长,局部皮质激素2～3个月或4～5个月。

目前支原体感染日益受到重视,支原体感染在本组病例中所占的比例较高。有报道长期及复发性咳嗽常是支原体感染或是支原体肺炎的惟一表现。临床表现可以是上感、鼻咽炎、支气管炎、肺炎,咳嗽等形式多样,而且常与其他引起慢性咳嗽的因素同时存在。诊断应根据临床诊断、MP-IgM、冷凝集试验等综合来判断。采用大环内酯类抗生素治疗有效。

胃食管返流是引起慢性咳嗽的三大病因之一。本组病例中胃食管返流所占的比例较低,可能与医生对本病的认识不足有关;另外在经钡餐检查、24小时食管pH测定时,家长不易接受也是重要的原因。胃食管返流也多发于婴幼儿期,与该期呼吸道结构及食管贲门发育不完善有关。

常见慢性病管理篇7

关键词 急性胰腺炎 慢性胰腺炎

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.079

胰腺是人体重要的消化腺体，病变表现有其多形性及复杂性。笔者收集我院2003年3月～2007年9月根据病理、典型CT表现及临床体征证实的37例急、慢性胰腺炎进行分析讨论，目的在于加深对胰腺炎性病变的认识，提高对该类疾病诊断的正确性。

资料与方法

一般资料：①急性胰腺炎：共31例，男18例，女13例，年龄23～72岁，平均48岁。主要症状与体征：中上腹持续性疼痛，疼痛持续4小时至2天，其中11例伴恶心，呕吐，发病前有饱餐及饮酒史2例，伴黄疸3例。31例血清淀粉酶均高于正常水平（400～1860U/L）,平均900U/L。手术、病理、临床诊断：急性间质性胰腺炎17例，急性坏死性胰腺炎14例。②慢性胰腺炎：共6例，男4例，女2例，年龄44～75岁，平均58岁，主要症状及体征：间断性或反复发作性上腹部不适、疼痛，急性发作时突发剧烈腹痛，常伴有恶心、厌油、腹泻等。

检查技术：采用GE Hispeed NX/I双排螺旋CT进行扫描，予仰卧位连续容积扫描，层厚5～17mm，扫描范围由膈顶至胰腺钩突下方平扫。其中25例进行增强扫描，非离子型造影剂80～100ml，速率3ml/秒,分别于23秒及65秒扫描，获取胰腺动脉期及胰腺实质期影像。

结 果

急性胰腺炎：31例除2例胰腺CT表现正常外，胰腺均呈局限性或普遍性肿胀，其边缘模糊，胰腺实质内点状低密度区10例，增强扫描低密度坏死灶与增强正常胰腺组织形成明显对比，胰管扩张3例，胰头胆总管扩张2例。

胰外侵犯主要表现为胰周不同程度液体渗出积聚，少量渗液积聚胰腺包膜下6例，合并左肾前筋膜增厚2例。累及小网膜囊14例，左肾区12例，左结肠旁沟9例，右肾区3例；右结肠旁沟5例，肠系膜血管根部1例；胰体、尾部假性囊肿6例；并发蜂窝组织炎1例，合并胸水形成2例。脾包膜下积液并脾密度减低1例。

慢性胰腺炎：6例病变中，胰体、尾区饱满1例，胰体尾部均萎缩并胰头、体、尾多发钙化斑4例，钙化斑呈弥漫分散，沿胰管走向分布。胰管扩张2例，胰头、尾小囊状影1例，出现梗阻性胆管扩张1例。

讨 论

急性胰腺炎的病因有胆石症、胆道感染、酗酒、外伤、暴饮暴食、穿透性溃疡、手术等，上述病因导致胰腺导管梗阻，胰液释放入间质，激活胰蛋白酶原为胰蛋白酶引起胰腺、胰周组织自身消化性疾病，其病因、病理复杂，并发症多，病死率较高。根据病理组织学改变，将急性胰腺炎分为急性间质性胰腺炎与急性坏死性胰腺炎。1992年在美国Atlanta举行的国际座谈会将急性胰腺炎分为2型：即轻型急性胰腺炎及重症急性胰腺炎。其中轻型急性胰腺炎（间质性胰腺炎）CT表现为胰腺实质、间质的水肿，缺乏或很少有远处器官的功能衰竭，临床症状轻，能迅速痊愈，少有发症［1］。CT增强扫描后胰腺实质能均匀强化。本组14例病例中，胰腺头、体尾部不同程度增大12例，2例胰腺CT扫描基本正常，占14.4％，与文献报道一致。重症急性胰腺炎（坏死性胰腺炎）CT表现为胰腺明显肿大，为弥漫性肿大或局限于体尾部的体积增大，轮廓不规则，胰腺密度由于水肿、出血、坏死而不均匀，胰腺坏死区表现为斑片样或大片状低密度区，如有出血，则表现为高密度影夹杂在低密度影中，予增强扫描，正常胰腺明显强化，胰腺坏死区由于血管损伤、闭塞和微血栓的形成，表现为无强化区［2］。本组17例均可见相关CT表现。胰腺周围缺乏完整包膜，炎性渗液容易向胰周及腹膜后间隙广泛扩散，致使肾前筋膜水肿增厚及液体聚集于解剖间隙。坏死性胰腺炎则见胰周及腹膜后间隙大量积液，部分患者可形成假性囊肿，重症急性胰腺炎继发感染时甚至形成蜂窝组织炎、胰腺脓肿，并引发相邻器官病变及多种并发症。急性胰腺炎渗出液在腹膜后间隙扩散的范围与疾病的严重程度呈正相关。另外，由于胰腺周围缺乏完整包膜，少量渗出即容易突破胰周结缔组织进入胰周间隙及肾旁前间隙，使肾前筋膜水肿增厚，此表现为CT诊断急性胰腺炎特征性表现。本组病例依病情轻重均可见不同程度液体渗出及并发症表现。

慢性胰腺炎以不可逆的胰腺纤维化、腺体萎缩并进而影响其内外分泌功能为主要病理表现［3］。慢性胰腺炎的胰腺体积可局限性增大、正常大小或萎缩，由于慢性胰腺炎多是复发性急性胰腺炎的后遗症，是胰腺不可逆转的炎症，胰腺全部或部分增厚发硬、结缔组织增生、腺泡萎缩减少、胰腺萎缩，本组5例胰腺体尾部萎缩。沿胰管分布的结节状、条状或星形钙化斑对慢性胰腺炎的诊断具有特征性［4］，钙化斑CT值为70～200HU，本组6例病例中，有5例出现胰头、体、尾多发钙化斑，占80%。与文献报道一致。慢性胰腺炎胰管扩张多呈不规则型，粗细不均匀，可贯通整个病变区，主胰管及次级胰管均明显扩张，呈串珠状。本组病例中可见此征象。慢性胰腺炎假性囊肿的发生率约为34%，其位置不定，且多超出胰腺轮廓。部分慢性胰腺炎病变局限于胰头区时，引起胰头肿大，常致总胆管下端梗阻，扩张的总胆管呈圆形、边界光滑，自上而下逐渐变细，终止于胰头内，无总胆管的变形或突变，其扩张程度多不重，病程呈渐进性。此征象在本组病例中有表现。

在鉴别诊断上，掌握急性胰腺炎临床上表现为急性、持续性腹痛。血清淀粉酶≥正常之上限的3倍，影像学提示急性胰腺炎特征性形态学改变，诊断急性胰腺炎不难。应注意慢性胰腺炎与胰腺癌相鉴别。胰腺癌病变区多局限性肿大，常位于胰头，慢性胰腺炎病变区体积增大，其增大以弥漫性增大为多，胰腺癌扩张胰管多呈光滑型，不能贯通病变，假性囊肿及钙化斑的发生率亦低，此外，胰腺癌还可见胰周大血管增粗及癌栓，肝内外胆管扩张及胆总管下端或壶腹部扩张多呈突然性截断不同于慢性胰腺炎扩张胆总管呈逐渐变细，无胆总管变形或突变，同时胰腺癌病变周围、肝门区、腹膜后淋巴结肿大及可能合并转移灶等征象。因此，只要掌握急慢性胰腺炎各自的CT表现特点，并结合临床症状、病史，鉴别诊断应该不难。

以上分析表明，胰腺炎性病变具有特征性CT影像表现，CT扫描可以对病变程度、胰腺外侵犯范围及并发症有无做出判断，对急慢性胰腺炎的正确诊断和评价病变的严重程度，提示预后具有及其重要的作用，为一种简捷、可靠的检查方法。

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3 李绍林,张雪林.胰腺炎影像表现和鉴别诊断.现代消化及介入诊疗,2007,12(3):187.

常见慢性病管理篇8

【摘要】 目的评估住院高龄老人生活自理能力，并分析其影响因素。 方法采用非随机抽样方法对住院老人进行面对面问卷调查，并用多元逐步回归分析生活自理能力的可能相关因素。结果住院高龄老人生活自理能力较非高龄老人明显下降，认知功能、听力、抑郁状态、疼痛是住院高龄老人基本日常生活能力受损的独立危险因素，抑郁及行走能力是工具性日常生活能力的独立影响因素。 结论住院高龄老人生活自理能力下降明显，与常见慢性疾病患病率高、患病种类增加以及多方面的躯体功能受损有关。防治慢性疾病、延缓躯体功能受损和积极纠正躯体功能状态，有助于提高老年人生活自理能力。

【关键词】 高龄;生活自理能力;慢性疾病

1982年的国际老年学会会议指出，生存质量与生存时间同样重要和老年医学应向生物-心理-社会医学模式进行转变，对老年人进行综合评估，提高其生活质量。其中，老年人日常生活能力(ADL)下降是患病率及死亡率的预测因子〔1，2〕。日常生活功能受损严重影响老年人生存质量、增加医疗费用。因此评估老人健康情况时，除死亡和患病指标外，生活能否自理应成为主要的健康状况指标。包括基本ADL和工具性日常生活能力(IADL)。既往多针对慢性疾病或躯体器官功能

某一方面的下降对老年人日常生活能力的影响进行研究〔3~9〕。但是随着医学模式的转变和老年人对生存质量要求的提高，如何为其制定个体化的有效的防治及康复方案，从多个角度综合评估老年人生活自理能力及其影响因素，成为老年医学工作者研究的重要课题。高龄老人较非高龄老人在生理、慢性疾病谱、心理及社会方面具有其特殊性。因此本文考察了住院高龄老人生活自理能力的现状并从多个方面分析了其可能的影响因素。

1对象与方法

1.1对象华西医院老年病科2008~2009年收治的老年住院患者310人，年龄60~98〔平均(79.46±6.35)〕岁。其中高龄老人152人，占总数49.0%，平均年龄(84.24±4.07)岁;非高龄158人，平均年龄(75.86±4.49)岁。

1.2调查方法采用非随机的方法对符合纳入标准的住院老人进行抽样调查，由研究者通过与老人及其家属或照顾者进行面对面访谈法和观察法完成调查。当老人无法完成调查的某些方面时，在其照顾者的帮助下完成。

1.3调查内容采用Saint Louis大学的老年人生存质量评估调查表，其中包括:①调查对象的出生日期、性别、民族、职业、文化程度、婚姻、既往病史等一般资料;②常见慢性疾病，包括高血压、心血管病、脑血管病、糖尿病、呼吸、消化系统疾病、泌尿系统疾病，以上慢性疾患的确定以老人自述或其家人回答为准，而且必须是区、县级以上医院诊断;③生活自理能力的评估，ADL包括穿衣、洗澡、如厕、移动、控制大小便、进食;IADL包括做家务、洗衣服、做饭菜、服药、购物、使用公共车辆、打电话和管理钱财。能独立完成ADL 6项者为ADL正常，完成任何一项有困难、需要帮助或根本无法完成的为ADL受损。同上，能独立完成IADL 8项者为IADL正常，其余为受损，并将它们视为二分类变量(受损=0，正常1);④躯体功能状态评估，包括中文版的SLUMS量表、GDS量表、SNELLEN视力量表及疼痛视觉模拟评分法分别评估老人认知功能、抑郁、视力及疼痛状况;通过询问老人日常生活中10个场景评估其听力能力;询问老人在8种环境下是否嗜睡评估其睡眠障碍发生的可能性;要求病人按要求完成某些动作并记录完成时间，评估其跌倒的可能的性。

1.4纳入标准能独立或在其家属、照料者的帮助下完整的完成所有调查内容的住院老年人。排除标准：①有精神病史者或先天性精神发育迟缓者;②有严重的心肺肾肝功能障碍、重度内分泌系统疾病、肿瘤者、重度感染性疾病患者;③无法完成评估调查的严重的脑功能障碍的神经系统疾病患者。

1.5质量控制为保证调查资料的准确性和可靠性采用一系列质量控制措施。调查开始时对5名患者进行0、3 d时重复测量(Kappa值为0.80~0.87)。调查中采用统一培训调查人员，对已填好的调查表进行抽查核对，最后所有数据均由2名人员独立地录入并进行核对。

1.6统计学方法应用SPSS11.5软件，采用了描述性分析、成组设计资料的t检验或χ2检验、Logistic多因素逐步回归分析等检验方法。

2结果

2.1不同年龄组老人生活自理能力的比较高龄老人生活自理能力明显低于非高龄老人，见表1。

2.2不同年龄组老人前6位常见慢性疾病患病状况高龄老人中慢性疾病患病率为91%，前6位依次是：高血压、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病、前列腺增生症、脑血管病。慢性阻塞性肺疾病患病率较非高龄老人显著升高，见表2。对前6位慢性疾患赋值，每患一种疾病得1分，数值越大，患有常见慢性疾的种数越多。ADL、IADL受损时慢性疾病患病个数增加，且高龄老人中有34.2%同时患有3种及以上常见慢性疾患，随慢性疾病个数增加，认知功能、行走能力、听力、视力、睡眠评分有下降趋势，抑郁可能性升高，但无显著差异(P>0.05)。表1两组老人日常生活功能状况表2两组老人慢性疾病患病情况

2.3不同年龄组老人躯体功能状态高龄老人的认知功能、听力、视力较非高龄老人明显下降(P

2.4高龄老人中ADL、IADL相关因素的Logistic分析高龄老人中，以ADL、IADL为应变量，视为二分类变量，取听力、视力、认知功能、抑郁情绪、睡眠状况、跌倒、疼痛为自变量，进行Logistic多因素逐步回归分析，结果显示，认知功能、抑郁情绪、疼痛、听力进入Logistic方程;抑郁情绪、跌倒进入IADL回归方程，见表5、表6。表4两组老人视力评分结果表5高龄老人躯体功能状态对ADL受损的多因素Logistic回归分析表6高龄老人躯体功能状态对IADL受损的多因素Logistic回归分析

3讨论

本次横断面调查显示，住院老人生活不能完全自理的比例高于顾大南等报道的2002年中国老年人生活自理能力丧失比例〔10〕。可能是由于本研究人群为老年住院病人，平均年龄在79岁，慢性疾病患病率、疾病的严重程度、病程中存在差异，且有研究显示研究人群的地区、经济状况、文化水平等对ADL、IADL都有一定的影响〔11〕。Boyd等〔12〕的研究中，住院病人的生活自理能力同住院期、照料资源需求程度和死亡率呈负相关。同时，研究结果示，在考虑到人口学特征及慢性疾病患病情况的差异下，老年综合征如认知、听力、排尿障碍等仍与老年人生活自理能力具有明显相关性〔13〕。因此，生活自理是老年综合评估的基石，也是生存质量的最佳预测因子之一。最大程度地发现并改善高龄老人生活自理能力的下降高危因素，提高生活自理能力是老年工作者研究的重要课题。本调查结果还显示，高龄老人慢性疾病患病率高达91%，高血压患病率仍居首位，而高血压的并发症如脑血管病、冠心病在两组中患病率均在前5位。高龄老人中有34.2%同时患有3种及以上常见慢性疾患，ADL、IADL受损时常有慢性疾病患病个数的增加，也就是随所患慢性疾病个数增加老年人更有可能出现生存质量、自理能力的下降，且同时患有多种慢性疾病患病的高龄老人，更易出现认知功能、听力、视力受损，跌倒及患抑郁的可能性升高。慢性阻塞性肺疾病患病率在高龄老人中明显升高，跃居常见慢性疾病患病率的第二位。杨晶等研究报道，慢性阻塞性肺疾病严重影响患者的生存质量的各方面〔14〕，尤其是ADL。但本研究分析结果表明，某一种疾病的患病率高低与疾病引起生活自理能力下降的密切性并无对应关系。可能是在老年人中慢性疾病病程、严重程度等与老年人生活自理能力更具有相关性〔15〕。另外，随慢性疾病患病个数的增加躯体功能可能下降，同时年龄的增长也导致器官功能的退化，躯体功能同样出现下降。Katia在校正老人慢性疾病及性别等情况后，躯体功能状态与健康相关的生存质量仍具有明显的相关性〔9〕。因而，慢性疾病可能通过影响躯体功能共同导致老年人生活自理能力下降。

老年人特殊的症状如跌倒、认知处于传统临床医学模式之外，因而这些在住院老人的诊治中非常重要的方面在老年人护理中极有可能被忽略。本文进一步从多个方面评估了老人躯体功能状态，结果显示，高龄老人在认知功能、听力、视力、睡眠情况、抑郁状况、行走方面较非高龄老人明显下降。既往研究证实，老年人的认知功能、听力、视力下降，导致老人生活自理能力下降，睡眠紊乱在老年住院患者中发生率高且与老人功能恢复呈负相关性。研究表明，老人的抑郁情绪降低其生存质量、生活能力，与慢性疾病协同减低老人生存质量的多个方面〔5~9〕。同时，德国的一项大规模的调查发现，疼痛是老年人初级保健工作的核心问题，它增加卫生资源的消耗及降低生存质量。考虑到上述因素，本文经过多因素逐步Logistic回归分析结果表明，认知功能、听力、抑郁、疼痛、行走是导致高龄老人ADL或IADL受损的独立危险因素。但一些研究提示老年人中视力、睡眠同样与日常生活能力受损密切相关，本研究未证实该点，可能与本研究人群为老年科病人，其生活经济水平较高、接收其他人照顾及机会增加，且睡眠、视力常受到医疗的干预的影响可能减弱了其在本研究中的作用，还有待进一步研究。

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