医疗服务的变化范文

医疗服务的变化篇1

在他看来，企业不断地面对来自政策、经济、技术、市场等变革的压力，若想在不断变化的环境里生存和发展，就不能只靠一条命活着，只有不断地创新，才能找到企业延续生命的源泉。

“供给侧改革”来了，对于东软集团大健康业务板块来说似乎来得恰到好处。

“新医改路线图的核心直指医疗服务的公平性、可及性，并导向于重心下沉，关口前移。即不断强化基层医疗服务能力的提升，以及更多的关注健康管理。从全球医疗行业的发展趋势上来看，医疗健康服务正在从大医院走向社区、走向家庭。这也恰好预示着，在国家提出供给侧改革的背景下，医疗服务领域肯定大有可为。”东软熙康健康科技有限公司副总裁侯宁对《中外管理》开门见山。

定位于“B2B2C”业务的东软熙康，近些年来在医疗健康服务领域大举发力。它通过健康物联网、健康云平台和优秀医疗资源的结合，纵向整合区域医疗中心和基层医疗机构的服务资源，为个人和家庭提供健康方面的服务，实际上在向“C端”延伸，并且已经取得不小的成绩。

在侯宁眼里，即使没有“供给侧改革”，东软熙康也早已经在自己的业务模式上寻求创新。所谓应变，实为自身核心能力的打造，加速自身转型。

“供给侧改革”是一剂“催化剂”

综合看整个中国的医疗服务产业，虽然从投资主体上来看基本是政府和社会资本投资各占一半，但优质医疗资源仍然集中在公立大医院。随着中国政府鼓励社会资本进入医疗服务领域，未来，优质医疗服务则可能变成多元投资主体共存的格局。而供给侧改革，犹如一剂催化剂，让这一变化来得更快。

为何？

侯宁解释说，现在优质的医疗资源基本集中在公立大医院。人们普遍认为医疗服务约等于医院内服务，但从全球市场来看，在医院内的诸如诊断治疗，甚至抢救治疗的工作或者服务，实际只占整个医疗健康服务领域的一小部分。而更多围绕医疗健康开展的基于大范畴的医疗服务，未来会在社区甚至家庭中实现。

这背后的原因不外乎两个因素：老龄化和慢性病。

侯宁进一步分析说，首先是在老龄化社会，疾病首当其冲，必然会产生大量的社会医疗服务的需求。而现在中国的医疗市场就是供给方不足或者资源集中在少数大城市的大医院，这使得看病贵、看病难的问题一直得不到改善。如此，供给侧改革便不难理解。

其次是慢性病的问题，中国目前80%的医疗卫生支出都在慢性病上，而慢性病需要一个长周期的康复过程。只有回归社区和家庭，并且实现成本的降低，也只有这样，个人和家庭才能负担得起。

所以，人群变化、疾病谱的变化，使得医疗服务一定会从大医院向社区和家庭转移，这是大趋势。从供给侧这个角度来看市场，从大医院到基层医疗机构、社区医疗机构，都需要提高服务能力，来满足未来市场的大量新需求。

B-B-C，创新性转型安全着陆

“对于供给侧改革，无论是中间制造商还是上下游企业，都需要围绕自身的核心竞争力来创新，做不到就会被淘汰。”侯宁说。

围绕着自己的核心竞争能力来构建自己的生态系统，快速响应整个市场和客户的需求变化，这是最重要的，也是最关键的一点。而东软熙康构建的“云医院”平台，正是帮助其中的利益相关者解决相关的问题，针对市场、客户的变化，提供有价值的服务，这就是东软熙康的核心竞争力。

云医院听起来有些玄虚，但实际上它离老百姓更近了。

早在2014年9月，东软熙康与宁波市卫生局签署了战略合作协议，联手打造基于云计算、互联网、传感器、大数据等先进技术，中国首家O2O（线上线下相结合）医疗服务模式――宁波“云医院”平台。目前，在这个云平台上，已垂直开通了13个“云诊室”，通过云诊室和社区的医生建立起一个协同的联系，利用后台相关数据集成平台，再通过远程会诊，让大医院的医生指导基层医生对患者提供服务。

可以说，在云医院平台上，老百姓不用到大医院挂号，而是在社区，就可以享受到大医院，甚至跨地域，比如来自北京、上海等地大医院的医生所提供的医疗服务。举个例子，老百姓在社区里想看北京某著名医院的相关医生对他的诊断，只要把他的CT片子和相关的电子病历传过去，不用专程到北京就可以看病。同时，实现了家庭医生签约老百姓的服务，家庭医生对百姓进行全人群、全生命周期的健康管理。

除此之外，云医院里还有“公共卫生云路径”，主要是利用云医院平台，医生在网上开展公共卫生服务，包括慢性病的防治，传染病的预防，健康教育等，旨在实现公卫业务的协同化和服务的一体化。

继宁波“云医院”试点成功后，目前熙康又将此种模式复制到了沈阳浑南区和200多个基层卫生机构，建立了基层的云诊室，覆盖全区的老百姓看病需求。如今又在太原，贵阳的贵安新区，齐齐哈尔等地做了一定的推广，成效逐渐显现。

用刘积仁的话来概括：云医院就是一个平台，连接的是B端各级医疗机构，包括基层医生、专科医生、基层的医疗机构及其上级的三甲医院，而最终服务的是C端，也就是人、是患者。过去东软提供解决方案，主要是给“中端”客户提供的，而后来这个解决方案要扩展到医院的客户，就是要实现B-B-C的转变。在他看来，把对客户到客户的这种扩展当作解决方案的一种，对企业转型十分重要。因为市场竞争越来越激烈，而商业的成功，也一定要来自于更加贴近客户。

如今看来，“云医院”的推行让东软集团B-B-C的战略转型安全着陆。

实现上下游协同，企业定位很关键

企业所做的创新性转型，终究离不开外部供应链的上下游协同，否则只是一种“自杀式突变”。

在侯宁看来，在这一过程中，企业要明确自己扮演什么角色。东软熙康将自身定位于一个健康医疗服务的平台。

访谈中，《中外管理》记者了解到，东软熙康希望构建的是一个生态系统，它囊括了医疗服务的提供者，即各级医疗机构，未来也可能纳入商业保险公司、社会保险公司、药店、养老机构等。在这个系统里面，只要他们需要，那么满足有医疗服务需求的人群的业务都可以在熙康的平台上开展。这就是“平台”的价值所在。

围绕着中国的医疗体系改革，从而提供相应的服务――东软熙康始终坚持这个方向。无论是自身定位也好，转型也罢，驱动力都是来自终端用户――老百姓的医疗健康需求。而“云医院”的率先垂范，无疑也给上述生态系统中的合作者打开一个转型的出口，并与之一道开启商业模式的创新之路。

未来，随着中国医疗产业改革的推进，面向社区医疗和家庭医疗提供一个平台，这不仅是产业链上下游的创新机会，也是终端用户所期待的――让看病更方便、更简单。

“供给侧改革对于企业来说不是一种阶段性的提法，而是始终要围绕着用户和市场需求不断创新的内在要求。”侯宁补充说，于企业而言，永续的创新能力才是它持续满足市场变化、用户变化、技术变化的关键。政府提出供给侧改革，说明企业的供给创新力不够，企业不管怎样，都应该针对市场需求来思考问题，而不应该把它当成一个词条来机械地贯彻。

医疗服务的变化篇2

1 制订详尽的服务规范,加大审核力度

加强医疗服务质量管理是医院生存与发展的根本保障,是医院管理的核心内容和永恒主题。在市场经济体制下,医院取得社会信誉和占有相当的医疗服务市场份额,必须提高医疗服务质量。医疗服务质量管理具有深远的战略意义,通过加强质量管理可以促进和实现医院经营模式的转变和医院服务模式的转变。

在医院的医疗服务质量管理中,应制定健全、详尽的各种制度和规范,医院应有明确的岗位职责和工作规范以及岗位技术要求,贯穿于医疗质量的基础质量、环节质量、终末质量管理等诸环节中,最重要的是这些制度和规范都应该并且必须成为绝大多数医务卫生工作者的行为准则。要注意的是制度和法规等监督考核工作,应该切实将制度的遵守以及完成情况包括进医疗服务质量管理考核标准中。

2 设立人性化服务

在任何服务行业中,客户的管理工作都扮演着重要的角色,服务意识的建立,其中一个重要标准就是对服务对象的信息以及资料的了解与处理。建立完善的患者资料档案,是优化服务质量的前提。患者同时也是消费者,消费者的心态都是相近的,当其了解到医生对自己的情况、信息都有一定的了解并受到重视时,同样会增加对医师、医院的信任感。所以医疗机构内部机制优化可以考虑设立定期的人性化服务内容,例如建立患者跟踪回访档案、定期举办医疗服务公益性活动,免费专家咨询,让患者可以接收到医疗服务机构确实是在为自己服务的感觉。

3 增强服务意识

对于服务质量管理的改善,归根结底最为重要的就是从根本上树立全院职工的服务意识,这是管理者制定服务方案、工作者执行服务内容的前提,增强服务意识对于服务质量管理方案能否顺利、有效地付诸实施是至关重要的。医疗服务质量意识是每个职工对待服务质量问题和服务质量管理的思想观念、心理状态和行为表现的总称,是反映医院整体素质的一个重要侧面,加强服务质量意识就是要通过加强服务意识教育,树立正确的质量意识,克服轻视服务或抵制服务质量管理的心态和行为。正确的服务意识不是自发形成的,而是需要长期教育并在良好的环境中和科学实践的条件下逐渐形成的。

4 舒缓医务人员压力

分析医务人员的不良行为,大多是因为各种难于承受压力下产生的不良心态所致。医务人员在医疗服务中所承受的巨大压力主要有二个方面:第一是社会压力,如某些负面的媒体报道使社会对医务人员产生信任危机也会给医务人员造成压力,甚至产生抵触情绪。医务人员承受的第二个压力是医疗风险。医疗风险是医疗行业不可回避的矛盾,而且伴随整个医疗过程,即使社会进步,医疗科技发展,也不能根本消除医疗风险的发生。因为伴随着医学的进步,病菌、病种也在不断地变异和衍生,个体对疾病、治疗方法、药物的反应不同均可产生医疗风险。医务人员一方面要面对这些随时产生的风险,一方面要面对患者过高的期盼,也会造成心理压力,形成不良心态。化解这方面的压力,一要靠建立完善的风险化解保障机制,而与患者沟通也是不容忽视的重要方面。这需要医务人员善于进行人际关系的沟通,有宽容乐观的心境,同时,也需要医者在任何时候不要把 “不顺利”、 “不愉快”带到工作中来,而要在工作中去追求实现自身价值的愉快。

5 改善辅助设施

除了医院的专业医用设备外,还应该改善医院格局,采用人性化设计,优化医院病区环境,比如将医生办公室设在住院病房区中心位置,有利于快速有效的医患联系,在医院走廊等处设置明确指示标志,优化、简洁看病流程,按照患者就医流程设置科室安排,从最大限度上满足患者就医方便。

医疗服务的变化篇3

【关键词】 制度变迁； 营改增； 税收； 非营利性医疗机构

【中图分类号】 F810.422 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937（2017）12-0094-04

2012年1月1日，上海率先开展了营改增试点工作，行业范围主要涉及交通运输业和部分现代服务业，同年9月至12月，试点地区陆续增加了北京、江苏、广东、湖北等8个试点省（市）。2013年8月，营改增试点工作推向全国，并将广播影视服务业纳入试点行业范围②。2014年1月新增铁路运输与邮政服务业，同年6月又增加了电信业。2016年5月1日，营改增试点范围再次扩大，囊括建筑业、金融业、房地产业、生活服务业等几乎所有行业，医疗行业作为提供医疗服务的特殊生活服务业也在试点范围内。

目前，我国提供医疗服务的机构主要包括非营利性和营利性医疗机构两大类，其中非营利性医疗机构占据绝对主导地位。鉴于医疗服务的特殊性，我国政府对赋有公益性质的非营利性医疗机构给予了许多的税收优惠政策，以鼓励其切实有效地保障人民群众的生命健康。然而，原有的税收制度使得非营利性医疗机构产生了许多无法抵扣的进项税，一定程度上增加了其经济负担，不过随着营改增在医疗行业的逐渐落实，此类长期困扰非营利性医疗机构的税收问题将迎刃而解。

一、非营利性医疗机构税收制度的变迁

（一）制度变迁理论

制度变迁研究的主要启蒙者诺思认为：制度变迁是指制度替代、转换的过程，其实质是高效率的制度替代低效率制度的演变过程。制度变迁主要包括强制性制度变迁与诱致性制度变迁两类[1]，我国著名经济学家林毅夫认为：强制性制度变迁是指由政府的命令、法律“自上而下”地主导制度发生变迁的过程；诱致性制度变迁恰好与之相反，是指“自下而上”式的由相关利益群体自发倡导的制度变迁的过程。一般而言，我国所发生的制度变迁几乎是由政府根据国家发展需要与民意而主导的强制性制度变迁过程，此次“营改增”税收制度改革便是如此。

（二）非营利性医疗机构税收制度的变迁过程

我国非营利性医疗机构税收制度的变迁主要经历了以下调整：

1950年和1955年分别下发的《关于医院诊所免征工商业税规定的通知》与《P于贯彻医疗机构免征工商业税的通知》进一步扩大了原本仅针对公立医疗机构的税收优惠范围，取消了私立医院、诊所免缴工商统一税的三个前提条件[2]，即无论是公立医疗机构还是私立医院或诊所，均免缴工商统一税。

1994年，政府将医疗服务纳入营业税应税对象，并用增值税与营业税替代了原有的工商统一税。虽然此阶段医疗机构提供医疗卫生服务之所得仍然享有免缴营业税的税收优惠，但由于税收计算方式的不同，利用增值税与营业税代替工商统一税的做法使医疗行业的外在税收环境发生了较大变化。

2000年，《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》的出台，标志着我国对非营利性与营利性医疗机构开始采用不同的税收征收方式，并规定：“不按照国家规定价格取得的医疗服务收入不享受免税政策”。

2009年新医改后，我国医疗机构医疗卫生行为所得的税收政策再次回转到营业税免税范围内，即无论是营利性还是非营利性的医疗机构，均免缴纳营业税③。针对我国医疗卫生服务税收政策的转变过程，如图1所示。

二、增值税与营业税的基本理论分析

（一）征收范围与征收环节不同

增值税与营业税均属于流转税，不过其征收的范围与环节存在差异。增值税是以流转过程中商品（含应税劳务）所产生的增值额为计税依据，对货物销售、进口货物以及修理修配劳务的个人或单位所实现的增值金额予以税金征收的税种；而营业税则是对我国境内应税劳务提供、不动产销售或无形资产转让的单位和个人所获得的营业金额予以税金征收的税种。

（二）税率与计税方法不同

增值税与营业税均是按照比例税率进行税额征收，但两者在税率及计税方法上存在差异。具体而言，增值税原则上存在基本税率这一概念，即对不同行业和企业实行单一化的税率标准，不过也会根据实际情况，对部分特殊行业或产品增设特定的税率；营业税则是对同一行业的所有营业按照相同税率课税，不针对不同行业采取差异性税率，当然，税法特别规定的情况除外。

（三）纳税义务人不同

依据我国相关税法，增值税的义务纳税人指的是在我国境内进行货物销售、进口货物以及修理修配劳务等商业性活动的个人或单位；而营业税的纳税义务人则是指在我国境内从事应税劳务提供、不动产销售或者无形资产转让等营业性活动的单位以及个人。

三、非营利性医疗机构现有的税收制度及存在问题

（一）非营利性医疗机构现有的税收制度

我国政府为了更好地保障民众的生命健康，有效促进非营利性医疗机构的发展，针对性地制定了许多优惠的税收鼓励政策，依据《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》《关于非营利组织免税资格认定管理有关问题的通知》《国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》等文件，本文将医疗卫生机构有关税收政策整理如下：

1.非营利性医疗机构遵照相关政策规定的价格所取得的医疗卫生服务收入可享受免税待遇，未按照国家规定价格取得的医疗服务收入不得享受这项优惠政策。依据财政部给出的定义，医疗服务是指医疗服务机构对患者进行检查、诊断、治疗、康复和提供预防保健、接生、计划生育等方面的服务，以及与这些服务有关的提供药品、医用材料器具、救护车、病房住宿和伙食的业务[3]。

2.非营利性医疗机构所取得的租赁、培训、投资等收入应按相关规定缴纳相应税收；机构取得的收入中，除了直接用于医疗卫生条件改善的部分，可经税务部门审核批准后抵扣其应缴纳税收所得款，其余款项按企业所得税法征收企业所得税；医疗卫生机构的征税和免税收入项目应分别核算，费用分摊，不分别核算的，按征税项目收入征收企业所得税[4]。

3.对于非营利性医疗机构内自产自用的制剂可免征增值税。

4.对于已经实现药房分离，成为独立药品零售企业的，按企业标准征收各项税款。其基本属性属于营利性的企业，是通过药品销售实现自身机构的利益，而期间投入非营利性医疗机构的自身建设中的少部分盈利仍然予以免税优惠，对于剩余盈利则按照相关规定进行如数征收。

5.非营利性医疗机构内自用的土地、车船及房屋可免征土地使用税、车船使用税和房产税。

6.非营利性医疗机构向依据国家相关规定所设立的公益性及非营利性组织捐赠的公益或救济性捐款可在税前获得全额抵扣。

（二）非营利性医疗机构现有税收制度存在的问题

目前，我国非营利性医疗机构执行的税收制度基本是1994年国家税收政策改革后所形成的，缺少面向非营利性医疗机构的专项税收立法原则。而随着民众医疗卫生服务需求的快速增长[5]，非营利性医疗机构的规模及数量迅速扩大，其所依据的现有税收制度逐渐暴露出自身固有的弊端，无法适应当下医疗机构自身发展的需求。

1.税收制度操作难度大，缺乏执行性。依据财税〔2000〕42号文件的相关规定，对于非营利性医疗机构遵照国家规定的价格而取得的医疗服务收入，可享受免税优惠；对于超出国家规定价格以外所取得的收入，且未直接用于医疗条件改善的，需按照企业所得税的计税方法进行征收。然而，由于医疗行业的技术门槛较高，医疗服务和药品的价格难以绝对掌控，相关税务人员无法清晰判断医疗服务收费是否超标，并且也难以准确辨别机构所获得的收入是否直接用作改善医疗条件，因此，该制度的实际操作难度非常大，很难对非营利性医疗机构进行准确的企业所得税征收。

2.税收征收监管漏洞大。截至2016年6月底，我国共有医疗卫生机构98.9万个，其中，基层医疗卫生机构92.7万个，占全部医疗卫生机构的93.7%④。就目前而言，我国的基层医疗卫生机构基本全是非营利性医疗机构（包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室），而绝大多数的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室等非营利性基层医疗卫生机构都未进行税务登记，长期处于税务部门的监管范围之外，这不仅导致了我国医疗行业税务登记率水平偏低，也影响了政府的财政收入。

3.非营利性身份界定难。由于我国对非营利性与营利性医疗机构所执行的征税政策不同，非营利性医疗机构可以享受更多的税收减免或优惠政策。因此，为了得到更多的税收优惠政策，许多营利性医疗机构便想方设法地与非营利性质“挂钩”。而政府在进行机构的性质认定时也并没有制定清晰的资质标准，这就造成部分医疗机构假借非营利性之名恶意避税，造成大量税款流失。

4.非营利性医疗机构的财务体制不健全。由于目前我国的非营利性医疗机构绝大多数是由政府出资兴办的公立医疗机构，因此，其一直延续着传统事业单位的财务体制，并未按照独立的经营实体进行科学的会计核算，致使税务部门在进行计税时问题重重，难以核算准确的应纳金额。

四、营改增对医疗卫生系统的意义

（一）有利于缓解医疗机构经济负担

目前，非营利性医疗机构在价格高昂的诊疗设备和中药制剂的购置方面没有任何优惠的税收政策扶持（仅仅在疫苗、一级避孕药品和抗艾滋病等药品的购置上享受一定程度的税收优惠），而这些必需品的购置往往给医疗机构带来许多无法抵扣的进项税，大大增加了机构自身的经济负担。实施营改增后，既可以有效避免对医疗机械和药品重复征税，又能够减少“产出―流通”整个环节的税费，相应减轻医疗机构在药品和医疗器械购置方面的经济负担，更好地提升医院的经济状况，以进一步改善院内的医疗条件。以医疗器械的购置为例，医疗机构作为营业税纳税义务人，在购买医疗器械时，无法对该项进项税进行抵扣，因此承担了本应由患者承担的税负，而营改增后，医疗机构便可对该项税进行有效抵扣，降低自身的经济成本[6]。

（二）有利于减少个人医疗支出

长期以来，“看病贵”一直是困扰我国政府与民众的重大民生难题，这在很大程度上归咎于我国居民人均可支配收入低以及医疗自费比例高。从经济学角度来看，社会整体的医疗资源有限，医疗服务供给远低于需求，因此医疗服务具有一定的排他性和竞争性特征，这便决定了个人的医疗费用支出受限于个人经济水平。一般而言，工资和薪金是我国居民个人收入的主要来源，而一旦从中扣除医疗费用后，便很难满足其他生活支出的需要，严重影响居民生活质量的提高。营改增的实施使个人医疗卫生开支获得了一定程度的制度支持，并在充分保证公共卫生支出稳步增长的基础上，有效缓解个人医疗卫生支出增长过快带来的经济负担[7]。

（三）有利于构建新的医疗机构体系

t疗卫生服务事关国计民生，行业的稳定发展与民众的生命健康息息相关，为了切实保证医疗卫生服务的公益性与福利性，保障基本医疗卫生服务和基本药物的价格低廉、适宜是必然要求。营改增在医疗系统的执行，将会积极促进医疗服务行业征税体系的建立健全，优化医疗机构的整体布局和医疗资源的配置，尤其是可以有效解决城乡、区域之间医疗资源分布不均衡的局面，缓解农村地区、经济欠发达或落后地区基本医疗服务供给不足的矛盾，助力建成基本医疗和基本公共卫生服务全覆盖的新型医疗卫生体系[8]。

五、对策及建议

国际上许多国家已经将医疗卫生服务纳入到了增值税的课税范围，并针对非营利性医疗机构制定了特定的税收扶持政策。如美国政府通过税收优惠方式对非营利医疗机构予以间接投入，包括给予其免税资格，允许其发行免税债券以改善医疗条件；法国对非营利性医疗机构免征所得税和医疗服务增值税；英国则对非营利性医疗机构中的慈善医院予以增值税、所得税、遗产税、资产收益税及其他税费的相应减免等[9]。

在充分借鉴国际相关先进经验的基础上，同时结合我国医疗卫生服务行业的现实情况，提出以下建议以有效推进营改增在医疗行业的落实。

（一）国家层面

1.将医疗卫生服务纳入增值税的征收范围

将医疗卫生行业纳入增值税的征收环节，用增值税制取代现有的营业税制，实现医疗机构在医疗卫生服务中间环节增值税的充分抵扣，促进产业之间融合，有效减轻医疗机构的经济负担，理顺医疗机构与上游相关产业和下游医疗服务消费者的关系，促进医疗卫生机构规范化运作，同时消除由于营业税和增值税并行导致的重复征税的问题，实现税收结构性调整。

2.开展征管状况普查，加强监管力度

税务部门对目前的非营利性医疗机构征管状况把握不清，我国长期以来也未对非营利性医疗机构进行过系统甄别与统计。因此，我国多数的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）和村卫生室游离于税务部门的监管之外。笔者认为，税务机关有必要对非营利性医疗机构的个数展开“地毯式”普查，了解纳税登记和申报情况，建立户籍档案，加大监管力度，健全惩戒措施，将现行游离于税务监管体系以外的医疗机构重新纳入到税务监管系统内。同时，加强税务知识的社会普及，督促单位和个人积极地进行税务登记，履行纳税义务。

3.在医疗卫生行业内实行差异化的税率政策

在医疗服务行业内，针对不同类型的医疗服务，采取差异性的税收政策，以实现税收政策的杠杆平衡功能。对于具有公益性质的基本医疗卫生服务，可予以其较低税率或免税的税收优惠政策，以此激发社会力量参与此类服务的提供，减轻政府财政的压力，提升基本医疗服务效率；对于非基本医疗服务、医疗机构自主定价的服务或特需医疗服务，按照市场实际情况，合理制定价格，并按照现代服务类行业的通行增值税税率予以正税，以保证医疗行业税收的稳定性，促进医疗卫生服务体系的良性发展。

4.构建平等的税收法治环境，促进市场作用的发挥

一方面，对医疗行业本身来说，我国目前对于非营利性医疗机构的税收优惠政策显著优于营利性医疗机构，这便使得市场规模原本较小的营利性医疗机构处于更加劣势的市场竞争地位。因此，在实施营改增的过程中，应着重考虑不同性质医疗机构间税收政策的公平性，即无论是税收优惠还是一般纳税，不区分医疗服务提供主体的性质（营利性还是非营利性），仅针对不同类型的医疗服务采取差异化的税率征收政策，切实保证各类医疗机构在公平的市场氛围内良性竞争，从而实现社会整体医疗服务水平和质量的提升。

另一方面，就不同行业来说，在资本自由流动的前提下，由于医疗行业本身具备的高风险、高成本特征，如果再加上税收负担的比例高于其他行业，则必然导致医疗行业的投资收益率低于社会平均利润率，一定程度上减少了该行业社会资金的流入。因此，政府必须根据医疗行业自身的经济负担来确定其纳税义务，对医疗服务的课税给医疗机构带来的成本应只限于纳税额，并避免因课税而增加医疗机构的其他交易成本。

（二）医疗卫生行业层面

1.财务管理方面

在增值税制度中，纳税义务人分为小规模纳税人和一般纳税人两类。当医疗机构被认定为小规模纳税人时，机构仅能开具普通发票，无权开具增值税专用发票；当医疗机构被认定为一般纳税人时，机构只有取得合法有效的增值税进项税额，才能进行税额抵扣，减少机构税务负担。而常规运行中，医疗机构因其经济规模通常被认定为一般纳税人，因此，在营改增后的经济活动中，医疗机构应重视供应商档案管理，向可以开具合法增值税专用发票的产品供应商采购商品，并签订相应的采购合同；同时，强化对机构内财务人员的专业培训，深化其对营改增含义的认识和改革中相关优惠政策的把握，最大限度地减轻医疗机构的税务负担，促进机构健康可持续发展。

2.会计核算方面

营改增的落实可以有效解决医疗机构被重复征税的问题，显著减轻机构的税务负担，医院可以将节省下的税款用于改善自身的医疗条件，提升院内的科研和医疗服务水平。较于营改增前医院所缴纳的营业税税种，增值税的会计核算更为复杂，其采取的是对进项税的抵扣制，会计核算从收付实现制变更为权责发生制，涉及到的会计核算科目也相应增多，因此，医疗机构必须提高对自身会计核算业务的要求。营改增执行后，在收支核算方面，医疗机构的财务部门需及时补建完成增值税明细账，对增值税专用发票一一核对其相关信息；在日常账目往来方面，应着重核对收支账目较原有政策发生的变化；在科研项目方面，在科研项目引进时注意款项的换算，以不含税的款项入账与增值税的计算[10]。

3.涉税纳税方面

第一，需设置专门负责核算、申报和缴纳等增值税管理的岗位，如江苏试点医疗机构普遍有财务业务骨干任增值税办税员；第二，及时改进医疗机构的票据管理方法，调整增值税票据的购买及使用等责任程序；第三，在制作账目凭证时，依据税务票据的相关审核要求，明确统一的会计分录；第四，保证账簿登记信息与税务信息的一致性，方便随时查询。此外，医疗机构内的财务部门需进行定期审核与不定期抽查财务工作，及时改进存在的问题和不足，充分实现医疗机构税收管理效益最大化。

【参考文献】

[1] 张佑林，陈朝霞.江浙工业化模式的形成机理：企业家主导下的制度创新增长模式[J].经济论坛，2011（8）：53-57.

[2] 汤洁茵，刘剑文.新医药卫生体制改革中医疗税收制度的立法改进[J].涉外税务，2009（9）：17-21.

[3] 李.我国医疗服务价格规制的理论与实证分析[D].山东大学博士学位论文，2007.

[4] 何钦强.医疗机构改革的税法问题研究[M]//刘剑文.财税法论丛（第2卷）.北京：法律出版社，2003：38.

[5] 唐圣春，乐虹，郝敏.中美医疗机构分类管理的比较研究[J].卫生经济研究，2005（11）：23-24.

[6] 刘柏惠.增值税扩围背景下医疗卫生行业税收制度选择[J].地方财政研究，2015（6）：57-63.

[7] 商晓.我国政府购买医疗服务的必要性研究[D].东北财经大学硕士学位论文，2015.

[8] 方学敏.“营改增”扩围对医疗卫生行业税收制度的影响[J].经济研究导刊，2016（19）：63-64.

[9] 柏高原，王琳，陈蕾伊，等.美国非营利性医院税收法律制度研究[J].中国卫生事业管理，2011（11）：841-842，871.

医疗服务的变化篇4

1 健全机构,完善制度,稳步实施院站联合医疗服务模式

青海油田职工总医院设立社区医疗服务站始于2007年2月,限于条件当时只建立了两所社区门诊,并按照相关要求建立了社区医疗服务门诊工作制度,配备了基本药品、设备和医护人员,初步满足了社区居民基本医疗需求。2009年中共中央国务院在关于深化医药卫生体制改革的意见时明确提出了转变社区卫生服务模式,加快推进社区卫生服务体系建设,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务,逐步承担起居民健康“守门人”的职责。按照上级卫生行政部门和青海油田公司以及矿区服务事业部关于进一步加强社区医疗服务的指示精神,职工总医院在完善制度的基础上,进一步健全机构设置,推行层级管理,构建多级医疗网络,实现了医疗资源共享与病源交流,增强了社区防病治病能力。2009年底,职工总医院成立了社区医疗服务中心,其业务隶属于医院,主要对下辖的各社区医疗站行使管辖权,由此形成了三级管理网络,实现了社区医疗“院站联合”模式的“纵向管理、横向联动”的运行新格局。通过实施不同层级机构的管理渗透,第一级的社区医疗服务站,以诊治一般常见病、多发病、慢性病为主,并实现了由单一医疗服务向医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的综合医疗卫生功能转变;二级的社区医疗服务中心以实施管理、协调资源为主要工作,转变了各基层站(所)管理松散、各自为战的不利局面;三级的本部医院以集中诊治疑难危重病人为主,实现了由“小而全”向以专科疾病为主、普通医疗为辅的功能转变。

2 整合资源、规范管理,不断建设完善社区医疗服务网点

针对目前油田社区医疗多种所有制共生、营利性与非营利并存、医疗服务水平参差不齐的现状,我院组织专人对油田辖区内18家社区医疗诊所进行了细致的调查。结合油田社区居民医疗需求和服务特点,我院按照“院站联合”的营运模式,首先是加强规范管理,按照《酒泉市城市社区卫生服务机构设置规划》的要求,我院对所属的社区医疗点实行“统一建设标准、统一业务管理、统一服务流程、统一药品配送、统一垃圾处理、统一收费标准”六个统一,切实规范社区门诊的设置条件和标准。同时利用总医院的技术资源优势,加强对社区医疗站所的指导,建立密切的合作机制,着力解决医院和社区双向转诊通道不畅的问题,扎实推进社区卫生服务体系的规范化建设。其次是进一步整合油田医疗资源,按照油田公司《关于工程技术服务单位部分业务整合的通知》的文件精神和要求,我院在不断加强原有两个社区门诊的基础上,又积极稳妥地做好了青海油田诚信服务公司所属的三个医疗保健站划转接收工作。2009年12月25日召开了诚信医疗保健站接收和开业准备会,对所属的三所保健站进行了情况摸底,并按照上级地方卫生行政部门关于城市社区医疗卫生服务机构设置规划的要求,就社区医疗卫生服务站的人员和设备配备、床位及科室设置等建设标准进行了规范,对医疗质量安全管理、服务标准的相关规定做出了明确的部署和要求,尽快地理顺了内部管理关系,为今后各社区医疗服务站规范化运行打好了基础。

目前,我院在油田范围内已建立社区卫生服务站5个,配备执业医师、职业护士和执业药师共计49人,各社区服务站均设有诊断室、治疗室、注射室和药房。从数量和规模上已能基本满足敦煌基地油田广大居民的需求,基本完成了油田公司和矿区服务事业部下达的工作任务。据统计,2007年社区医疗全年诊疗7420人次,2008年17080人次,2009年27866人次,社区诊疗工作量连续三年每年涨幅超过60%。现如今社区居民步行20分钟就可享受到基本的医疗服务,社区居民普遍反映现在看病方便多了,走路的话也就几分钟时间,得个小病感冒啥的也不用再上医院排队,药价也很便宜。

3 结合实际、拓展服务,切实提升基层社区医疗服务质量

提升社区医疗服务水平,关键是提高社区医务人员的技能水平和积极拓展社区医疗的服务项目。医疗资源的聚集和转移都需要一个过程,特别是在社区医疗全科人才的培养上,更需一个长期的过程。目前社区医务人员普遍存在学历低、职称低、年资低的“三低”现象,群众对社区服务的认同度不高,社区的功能并没有完全发挥。鉴于这种情况,首先,我院在全面加强全科医师培训的基础上,积极推行每周两次的专家坐诊轮转制,旨在推动医院定期向社区卫生“输血”,着力解决社区卫生服务机构技术水平不高、设施设备不足、居民信任度低的问题。从实际效果看,社区诊疗人数较往年同期增加了四分之一。其次,积极拓展和丰富社区医疗的服

务项目,重点对孕产妇、老年人、残疾人等人群提供主动服务和上门服务。过去所谓的上门服务只是“量体温、打打针”,现在已经拓展到入户血糖、血压等常规检验、留置静脉输液针、外科换药、手术拆线、轻便理疗等项目。第三,我院大力推行社区医疗信息化管理,实行社区诊所联合医保的“一卡通”服务,免去了排队、挂号、取药的等候环节,社区居民只要持有医疗保险卡均可随时就医,十分便捷。同时借助职工家属健康档案建立完善,逐步实现对老年病、慢性病的系统化管理,随时掌握患者实际需求,推行上门访视服务,家庭病床的医护范围扩大了,诊治水平上了个新台阶。通过不断创新和丰富社区医疗服务工作,2010年仅一季度就完成了13796人次诊疗工作量,主动上门服务100余次,设立家庭病床86张,提供血糖测量、家庭护理和健康咨询2400余人,大大超过了往年同期水平,社区开展的“六位一体”的综合医疗卫生服务方式更具活力,深受居民欢迎。

医疗服务的变化篇5

一、　医院服务差的原因及表现

当前医院形象欠佳，在社会上的满意度日低。虽然有外界的原因，如媒体对医院正面宣传不够，对医院的负面等报道过多，或把医疗行为等同于商品消费，个别医院虚假医疗广告和蒙骗患者等等，潜意默化的使人们产生医院形象较差的偏见。然而，医院内部管理及医务工作者身上确实存在诸多问题，其中服务态度不良已成为社会谈论的焦点，是医患矛盾甚至医疗纠纷的一大原因。

医务工作者服务态度不良的原因是有其历史、社会、传统、个体素质等原因，医学的发展带有一定的神秘性，医学研究具有的严肃性，形成人们传统观念上对医务工作者有敬畏心理，中国文化中又存在“医不叩门”“求医”等观念，从而使医生养成居高临下，“病人有求于我”的优越感。几十年的生物医学模式，使医务工作者习惯于“以疾病为中心”在诊疗过程中只针对“病”，忽视患病的主体“人”。十年“”浩劫，使传统的仁、爱、诚、信等美德得不到提倡，致使道德滑坡，社会整体素质下降。上述综合原因，必然使一部分医务工作者在工作中对患者敷衍了事、淡然冷漠、推诿扯皮，甚至不负责任。

二、　医疗服务观念的转变理由

1．　入世对我们的要求：

在当今向全球经济一体化迈进时，中国加入了世界贸易组织。世贸组织（WTO）规定，医疗卫生服务是126项服务贸易中的一项，国际标准化组织（ISO）也把医师、药剂师、护士等医务工作归入服务业务类中第一类“健康服务”。因此，随着入世，我们医务工作者的观念必须转变，我们的思想及行为准则必须同国际接轨，即医疗也是服务。

2．　患者及其家属对我们要求：

随着社会的进步，人民生活水平的提高，法律意识的健全，患者及其家属对医院的要求也越来越高，其需要或期望在保证医疗质量的同时，获得优良的服务。我们可以姑且不论患者是否属消法所限定的消费者，但既然国际上医疗属于健康服务之一，那么患者作为医疗服务的对象，理应在诊疗服务过程中获得优良的服务，医务工作者确实在诊疗过程中也应提供优良服务。

3．　医疗市场的竞争对我们要求：

近年来，医疗市场的竞争日趋激烈。政府独家办医院的格局已经打破，外有外资医院全面登陆，内有民营医院迅速崛起，社区卫生服务及平价药店的全面展开，使本来城市医疗卫生资源相对过剩的城市医疗市场的竞争更加激烈。因此，优良的服务将是争夺医疗市场的有效手段之一。据有关专家市场调查分析，病人对服务满意时是会把信息传给4人，对服务不满意时会影响14人，比如对100个病人作满意度测试，其中满意75人，不满意25人，其扩散结果满意人群75×4+75=375，不满意人群25×4+25=375，二者相比为1　：　1。这一调查分析说明，服务中提高满意度的重要性。

世界在进步，中国也在进步，既然社会对医院的要求发生了很大的转变，医务工作者必须适应这种转变，满足社会的要求，适者才能生存，生存才有发展。自我感觉良好或怨天尤人都是错误的，当今的社会是个群体社会，在群体社会中没有贵贱之分，只有分工不同，虽有贫富之差，但人格是平等的，我们必须学会尊重病人，尊重他们的人格，尊重他们的权利，我们必须运用生物——心理——社会这一新的医疗模式，我们要懂得病人是带“病”的“人”，其可能因生理患病而致心理不健全，因此更要善待他们。我们还应明白良好的服务，能减少医疗纠纷的发生。虽然服务态度与治疗行为无关，但实际临床中由服务不良而引起的纠纷很多。每个人都有自己的人格和自尊，都需要得到别人的尊重和爱护，患者及其家属因患病而心理上渴望得到医务人员的重视，给予帮助，而医务人员不能体谅，态度不好，那么对患者心理是一种刺激，必将引起患者或家属的反感。一旦病情变化，就会与服务不良相提并论，产生纠纷。

三、　服务的概念及目的

服务就是为别人的或集体的利益而工作。医疗就是服务这一观念，如今已不是你是否愿意接受，而是你必须接受这一观念的时候了。

那么显而易见，医务工作者为病人的利益而工作就是服务。我们医务工作者就是对病人的服务体现我们的价值，通过医疗服务过程和服务结果，获得我们所需。

群体社会，相互服务，我为人人，人人为我，今天我为他人服务，明天他人为我服务。我们主观上为病人服务，客观上是为自己，人是利已的，但必须通过利他来达到利己。医学界有位前辈曾经说过，医技不好可以用医德来弥补，医德不好无药可救。

医疗服务的变化篇6

学界对公立医院公益性的内涵虽未完全达成一致，但基本都认同医疗服务的可及性、适宜性以及质量和效率的内涵[11-12]，而从新医改的直接目的来看，就是要解决群众反映最强烈的“看病难、看病贵”的问题。老百姓关心是否看得起病和看得好病以及看病是否方便，这是民众感知的公益性的具体体现。而医疗服务费的提高关系到医务人员、患者的利益，而伴随切断药品加成措施的实行以及医生的诊疗行为的变化又对医药企业的营销行为产生影响。即，医疗服务费对医生和患者的行为产生直接影响，医生的行为将传导影响到医药企业的营销行为。医生、患者及医药企业三者的行为变化必将在医疗质量、患者满意度及药品质量和价格上体现出来，这些都关系到公益性问题。因此本文选择从医生、患者和医药企业的行为变化的角度来考察医疗服务费对公立医院公益性的影响。另外，公立医院目前对医疗服务费调整的一个直接目标是对取消药品加成后医院损失的弥补，然而让医疗服务费体现医务人员劳动价值是大势所趋。因此，本文模型构建的假设前提是调整后的医疗服务费能够反应医务人员劳动价值，并且不同的医术水平其医疗服务费不同。因此，本文应用系统动力学，通过因果关系图理清受医疗服务费影响的医生、患者和医药企业三者的行为变化及其相互作用关系，从而得出医疗服务费的调整对公立医院公益性回归的综合影响，并在此基础上提出政策建议。

2医疗服务费对公立医院公益性的影响分析

2.1医疗服务费对医务人员行为的影响

2.1.1医疗服务费提高减少过度医疗行为

医疗服务费对医务人员诱导需求的动机具有负向影响，这是因为代表医疗服务价值的服务费的提高使得医生不再依赖开大处方获得收益，从而诱导需求的动机变小，因而可以减少过度医疗，加之医疗服务费纳入医疗保险范围，从而使得患者的自付医药费用减少，促进患者满意度的增加。使患者满意度高的医生将吸引更多患者前来就诊，若医疗服务费能够进行市场调节，则该医务人员的医疗服务定价会有所提高。因此，“医疗服务费诱导需求的动机过度医疗医药费用患者满意度就诊数量医疗服务费”形成一个正反馈回路。医疗服务费的提高触发该循环过程，通过医疗服务费的调节和吸引更多患者使得医务人员能够通过医疗服务费这一体现医疗服务价值的收费而获得收益，最终不再依赖药品提成。并且医疗服务费在一定范围的市场化调节又促使医务人员之间形成了良性竞争，这不仅保障了优秀医务人员的收益，同时也促进了医疗行业的良性发展。当然医疗服务费也不会因此陷入无限增长，这是因为它还受到其他因果关系的影响。

2.1.2医疗服务费的提高可增强

医生自身价值认同感医生能够仅靠医疗服务费就获得满意的收益是对其医疗服务劳动价值的尊重，有利于医生自我职业价值的认同感提升，这有助于激发医务人员工作的积极性，不断探索提升医疗服务质量。诊疗质量的提高则带来患者满意度的提高，从而提升了该医生的声誉。能得到越多病患的认可和赞誉，则该医生越认同自我价值。而医务人员对自我价值实现的追求在一定程度上降低了知识型医务人员对高的物质报酬的要求，在保障一定物质需求的情况下，自我实现的追求反而会降低对医疗服务费的追求。从负反馈回路中可以看出，即使受市场调节，医疗服务费也不会一直增长，将在医生物质追求和精神追求中形成平衡，因此医疗服务费将趋于稳定。而正反馈回路则使得优者越优，差者越差。目前我国医生的声誉受到社会的部分质疑，这也导致医生对自身价值认同感降低，职业幸福感下降，许多医生阻止子女学医就是该问题的体现。这将严重影响医务人员积极性，影响了诊疗质量，导致患者满意度下降。因此，要打破这一恶性循环，必须提高医疗服务费，切断药品加成，让医务人员能够凭借自身的技术拿到应有的报酬，提高医务人员对自身价值的认同感，从而进入良性循环。

2.2医疗服务费对患者就医选择行为的影响

2.2.1医疗服务费提高稳定综合性大医院就诊患者数量

医疗服务费的提高在一定程度上会抑制前来就医的患者数量，促使常见病进基层就诊，这在一定程度上减轻了三级综合医院医生工作量，使得这些医生能够抽出时间精进业务，提高诊疗质量，从而提高患者的满意度，这又吸引了有真正需要的患者到三级综合医院就诊。医疗服务费与患者数量互相影响，形成负反馈，这是一个自我调节的过程。这也意味着与市场挂钩的医疗服务费不会无限上涨，会在一定水平上稳定下来，稳定下来了医疗服务费使得不同水平的医务人员有不同的服务费水平。同时，医疗服务费对患者数量的影响效果具有一定程度的延迟作用，这是由于医疗需求在短期内具有刚性特点，引导分流的作用在远期才能体现出来。而患者数量与医生工作量、诊疗质量、患者满意度形成的负反馈回路，则预示医生工作量会通过反馈回路的调节稳定在某个水平上。

2.2.2医疗服务费提高可引导患者就诊数量的分流

当到三级医院就诊的普通疾病患者数量因为医疗服务费的提高而减少时，那么客观地促使这部分人群到基层医疗机构就诊，这样积累了基层医疗机构的诊疗经验。随着国家对基层医疗机构的重视和投入的增多，基层医务人员收入也会有所增加。在收入提高和经验积累双重作用下，有利于激发基层医务人员价值感的提升，从而基层医务人员有积极性精进医术，提高诊疗质量，从而吸引普通病患者更愿意到基层就诊。以往人们不信任基层诊疗质量，不愿到基层就诊，则基层医疗机构接诊很少，基层医务人员没有工作成就感，从而留不住高水平医务人员，这加剧了基层的困境。当前国家对基层医疗机构越来越重视，提高基层医务人员收入，配置医疗资源，吸引了不少优秀医学生。医疗服务费的差别化也使得到基层就诊的普通病患者数量增多，分流了综合医院的就诊数量，客观上缓解看病难问题。因此，医疗服务费在不同等级医疗机构之间起到了引导患者就医的分流作用，不仅促使老百姓小病进社区习惯的形成，还能提高基层医务人员的价值，吸引优秀人才，同时还能将综合性大医院的医生从重复性低难度的诊疗中抽出身来花更多的时间提升自身技术水平，从而更好地攻克医学难题。

2.3医疗服务费对医药企业营销行为的影响

医生追求诊疗质量，则意味着对用药合理性的要求提高，这将使得医生对医药企业的种种不正当营销手段变得不再敏感，甚至是抵制。受到医务人员用药行为改变的影响，医药企业也会重新设计营销策略，不得不在药品质量上多下功夫，从而以质量赢得市场份额。而药品质量的提高则有助于诊疗高质量的实现。因此“用药合理性要求医生对医药企业回扣促销等的敏感度医药企业药品质量诊疗质量用药合理性要求”形成正反馈回路。在现有的“以药补医”的模式下，不少医生更重视的是如何开出更多的药，而对用药合理性关注较少，而为了开辟市场，医药企业契合医院和医生的需求，使出各种不正当营销手段，医药代表满医院跑，更使得用药合理性成为空谈，导致了恶性循环。而打破这一恶性循环，则需要医务人员重视诊疗质量，而这正是前述的医疗服务费提高的影响结果。打击医药企业的不正当营销行为不如改变滋生这种行为的土壤，即改变医务人员的诊疗行为，变开大处方盈利为依靠医疗技术的提高来盈利。这才能有望扭转医药企业在医院的不正当营销方式，回归医疗与药品为患者健康服务的正确轨道上来。

3医疗服务费对公立医院公益性回归的综合影响机理

综合以上分析，可以得到医疗服务费对公立医院公益性影响的综合因果关系图，见图3。在图3中，两侧的反馈回路分别表示的是医药企业药品质量和基层医疗机构诊疗质量所受的影响，中间的五个反馈回路表达的是医疗服务费提高对患者满意度、诊疗质量以及医生的自我价值感的影响。其中，通过医疗服务费的提高降低医务人员诱导需求的动机从而减少过度医疗提高患者满意度是从物质角度的分析，而通过提高医务人员对自身价值的认同感从而激发医务人员重视诊疗质量提高患者满意度进而提升医务人员声誉的过程是从精神激励角度进行的分析。另外对医生工作量和就诊患者数量的影响则反应在负反馈回路中，说明提高医疗服务费对这二者起到了调节的作用，即通过自我调节，能够使得医生工作量和患者数量稳定在某个水平上。通过图3发现，医疗服务费最直接的作用是降低医务人员对过度医疗的依赖和患者就诊的选择，这将对医务人员积极性、医疗服务质量、患者就诊数量的分流、基层卫生资源的利用率、基层诊疗质量和医药企业药品质量的提高均有着积极意义。首先，要发挥基层医疗机构的基石作用，引导患者普通病到基层是关键举措。但是我们也必须看到医疗服务费的提高对患者分流的影响具有延迟作用。因为当前我国综合医院就诊患者普遍很多，患者的就医行为的变化不会在较短时间内受到医疗服务费的影响，具有短期刚性特点，但患者出于自身利益的综合考虑所做的就医选择在较长一段时间内会发生变化。另外，当前环境下，医药企业对医生及医院的不正当营销行为一直或多或少的存在，而这一问题的解决也必须依靠医生的行为选择。医患之间存在着信息不对称，医生作为患者的人，对患者有利的选择也必须首先成为对医生有利的选择才能真正成为医生愿意采取的行为。因此，让诊疗质量的提高成为医生主动的追求才是解决大处方的有效途径，这就必须要让医生能够利用自己的医疗技术通过诊疗质量的提高获得应有的收益。而带动患者分流和促使医生追求诊疗质量提高的关键举措就是调整医疗服务费以及允许一定程度的市场化调节。提高医疗服务费满足了医务人员利用技术获得收益的经济人的需求，进而激发医务人员救死扶伤的自我实现需求，使得诊疗质量的提升成为了医生的主动追求，促使医患利益一致化。因此，通过医疗服务费的调节，使得医生、患者、医药企业等众多微观个体的微观行为选择最终将促成“看病难、看病贵”问题的解决，实现我国公立医院公益性回归的宏观改革效果。

4结论及建议

4.1研究结论

通过上述分析，我们得到如下结论：①医疗服务费关系到医务人员和患者的切身利益，对二者的行为产生直接的影响，而通过医务人员行为的变化又影响到医药企业的营销行为。②医疗服务费的提高肯定了医务人员医疗技术服务的价值，依靠高的医疗技术获得高的收益是对医务人员的正当物质需求的尊重；而得到正当物质回报的医务人员积极追求医疗技术和诊疗质量的提高，进而实现职业价值和人生价值，获得精神回报。这不仅提高诊疗质量，还避免了不合理医药费用的支出。③医疗服务费对患者就诊起到了分流作用，使得普通疾病患者进基层医疗机构就诊，这不仅提高了基层医疗资源的利用率，还有助于减轻综合医院的负担，一定程度上缓解了“看病难”的问题，同时不盲目追求到大医院就诊也间接节约了医疗费。④医务人员是医疗系统最基层最核心的力量，通过广大医务人员对诊疗质量的高要求而使医药企业的某些不正当营销手段失去作用，转变为通过药品质量赢得医院和医务人员的青睐。因此，医疗服务费通过对医务人员、患者及医药企业的行为影响，有助于提高诊疗和药品质量、降低医药费用，并引导患者小病进社区，提高社区基层医疗资源利用率，最终有助于医疗公益性的回归。因此，我们要对“调整医疗服务费、打破‘以药补医’格局”的改革坚定信心。

4.2建议

任何一项改革要获得成效都不是单因素在起作用，虽然医疗服务费的调整对公立医院公益性回归具有可预期的积极作用，但这些作用的发挥还必须配合必要的保障措施。如，在改革阵痛期加强宣传引导、完善医院管理制度以及加强对基层医疗资源的配置。①加强宣传引导，保障改革阵痛期的顺利度过。首先需要新医改执行者坚定信心切断药品加成，提高医疗服务费。由于患者的就医行为短期内不会立即改变，同时医务人员对诱导需求和风险预防性检查的行为也不会立即改变，因此，医疗服务费的提高短期内会使得患者的综合医疗费用有所提高。但随着改革作用的逐渐显现，过度医疗减少、诊疗质量提高以及用药合理性加强，加之医疗保障的作用，患者的综合医疗费用将趋于合理。为了顺利度过改革阵痛期，在提高医疗服务费的同时一定要加强辅助措施的执行力度。如，加强宣传，让医患双方都能正确认识其目的和意义，将医疗服务费按合理比例纳入医疗保险等。②完善医院管理制度，创造医务人员发挥价值的良好环境。医疗服务费是医务人员的技术劳动价值的体现，因此在医院管理制度上就必须将医务人员的技术服务与报酬挂钩，回归到依靠自身医疗技术获得高额收益的正确轨道上来。另外，医院及相关部门也必须通过制度对医疗风险责任进行合理界定，成为医务人员坚强的后盾，让医务人员无后顾之忧的去救死扶伤，冲锋陷阵，而不是因为医疗的高风险和不确定性而选择自卫性医疗措施。切莫让不合理的管理制度成为医务人员明哲保身背离医疗公益性的始作俑者。③重视对基层资源的配置，引导患者在不同级别医疗机构间分流。医疗服务费对患者就诊选择起到了推动作用，而拉动作用则要靠基层医疗机构的优质服务。只有这样，才能增强患者对基层医疗机构的信任，主动选择到基层就诊。否则提高医疗服务费只会成为阻碍普通病患者获得高质量医疗服务的门槛，这绝非改革的初衷。而我国医疗资源呈现不合理的倒三角结构，广大的社区医院以及乡村卫生院高质量医疗资源少，诊疗质量低。因此要发挥基层医疗机构的基础服务作用，就必须增加对基层的医疗资源和人力资源的投入，通过医疗资源在各级医疗机构的合理配置和对患者就诊行为的引导，才能促使我国不同级别医疗机构间形成合理的分工与协作机制。

5研究局限及展望

本论文从医疗服务费的调整这一角度入手，探究了医疗服务费对医务人员、患者及医药企业行为的影响，从而阐释了医疗服务费对公立医院公益性回归的直接和间接的作用。本论文主要存在两个局限，这需要未来的进一步研究。第一，医疗卫生系统是一个复杂性大系统，各种因素相互影响，错综复杂，但根据研究问题的需要，本论文并未立足于整个医疗系统，然而要发挥医疗服务费调整这一核心改革措施的成效，还必须有更多的保障措施，这就需要从医疗卫生大系统出发进行分析，这将是未来需要进一步研究的问题。第二，本论文应用系统动力学的因果关系图仅对医疗服务费的影响方向进行了逻辑分析，从定性上阐释了本论文要研究的问题，然而涉及到影响程度则需要进行定量研究，即进一步地应用系统流图和数据仿真进行分析，这也是未来需要研究的问题。

医疗服务的变化篇7

【关键词】 医疗费用； 控制机制； 有效途径

好的医疗卫生体制建设影响整个社会目标的实现，能够促进经济的增长，我国多年来的实践充分证明了这一点。建立一套保证社会公众享受基本医疗服务的、广覆盖的医疗卫生保障体制，可以促进社会的公平与稳定，提高人口素质，强化国家的竞争力，有利于经济增长。为此，政府必须选择合理的干预方式来解决卫生资源的有限供给与老百姓无限的医疗卫生需求之间的矛盾。针对上述问题，有必要通过一系列的改革措施，加强医患双方对医疗费用的制约作用，通过制度的有效设计强化政府责任，最终从根本上解决看病贵、看病难的问题。

一、政府调节与市场调节的合理结合

（一）价格的市场调节和政府调控有机结合

卫生事业应该以实现医疗的公益性为目标，各国政府为实现这一目标在医疗和药品价格方面均加以管制，而医疗服务和药品价格上涨也有其必然性一面。在我国，医疗服务价格快速增长的主要因素有：一是医疗保险覆盖率大幅度提高，人口老龄化和慢性病增多，使社会的医疗需求不断增加，进而导致医疗价格的上涨；二是医疗科技产品的不断创新和医疗技术水平的提高，推动着医疗价格的增长，上涨的成本会最终反映在医疗费用总额度的增长上。药品价格的增长也有其合理的因素，主要包括药品的更新换代、社会人口老龄化、慢性病人用药增多等方面。政府对医疗服务和药品价格加强管理，不仅要使用丰富的调控手段，还要加强调控的力度。对于市场竞争充分、群众可以自主选择的药品和医疗服务可实行市场调节价，形成政府调控与市场调节有机结合的监管体系。

2009年4月6日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，国家将建立科学合理的医药价格形成机制，规范医疗服务和药品价格管理。医疗服务机构根据提供医疗服务的性质，划分为政府调控价格和市场调节价格。非营利医疗机构提供的基本医疗服务实行的是政府指导价格，非营利性医疗机构开展的其他特需服务以及营利性医疗机构提供的医疗服务实行市场调节。

（二）强化政府职能，建立监管机制

德国的政府和市场的职责明晰，为政府在医疗卫生事业中的监管树立了典范。根据我国的情况，应建立分级管理体制，合理分工，适当分权。中央政府制定政府的法规政策；省一级政府负责规划、管理三级以上医院，并对保险机构和医师协会进行监督；地方政府负责区内医院的规划和公共健康项目。各级政府监管的职能归纳起来有：卫生法律法规及卫生政策的制定；重大传染病防治；医院规划管理。

监管机制的建立可从以下方面入手。一是建立价格管制机制和费用控制机制。通过立法对医疗费用的结算方式、定价机制和支付机制作出规定，分别对营利和非营利医疗机构以及门诊和住院医疗费用的结算方式加以区分，主要控制手段可以设立药品目录控制和限制处方的费用总量。二是对医疗的服务质量实行间接管制。政府可以不通过直接干预的方式对医疗行为和服务质量进行管理，而是通过健全保险机制来管理。如果医院达不到政府法律制度要求的医疗服务质量，保险机构将根据相关法律，减少对医院的支付及补偿。政府还可以建立质量监督委员会，负责解决医院和医保基金管理部门之间的纠纷。

二、医疗价格与医疗体制的改革与创新

（一）医疗服务价格改革与付费机制改革

我国目前的医疗服务价格的定价机制是各级政府按各自制定的医疗服务项目或按服务单元支付医疗费用，属于“后付制”。后付制是指医疗保险机构在费用发生后，根据投保人实际发生的医疗费用作为审核基数并向医疗卫生机构进行费用支付的方式。服务项目是确定医疗付费最原始的费用依据，也是进行项目成本核算、收费标准的制定及调整的根据。尽管项目支付对每个项目都有明确的收费标准，但是对于患者一次就医或一个病种来说，医院应该使用什么项目，整个诊疗过程中哪些项目费用是合理的等问题，目前为止尚缺乏统一的规范，很大程度上造成了我国医疗卫生机构普遍存在的诱导需求现象。

国内外大量实践证明，按项目支付存在固有弊端，许多国家在进行医疗改革时都不采取这种支付方式。当前，我国医疗费用不断上涨，需要将有限的医疗投入和医疗资源进行合理的分配和利用，此种支付方式亟待改革。

（二）深化医疗体制改革与医疗服务的多层次性

医院在医药合一、以药养医的模式下，不可能建立科学合理的医疗价格体系，只有通过医疗体制的改革，才能建立合理的补偿机制，恢复公立医院的公益性。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出：“建立科学合理的医药价格形成机制。规范医疗服务价格管理。改革药品价格形成机制。合理调整政府定价范围，改进定价方法，提高透明度，利用价格杠杆鼓励企业自主创新，促进国家基本药物的生产和使用。对新药和专利药品逐步实行定价前药物经济性评价制度。对仿制药品实行后上市价格从低定价制度，抑制低水平重复建设。”为实现这一改革目标，应从以下方面加大改革力度。

第一，调整目前卫生总费用的构成，使政府卫生支出、社会卫生支出、个人卫生支出的比例合理。通过加大政府的投入，使政府卫生支出比例上升，个人卫生支出从目前40%左右调整到世界公认的30%左右，保证医疗事业的公益性。通过这一比例的调整，使公立医院能够在得到合理补偿的情况下，规范医疗服务项目，合理调整医疗服务价格。同时，可以对公立医院强化政府的预算管理，逐步控制公立医院逐利的倾向。

第二，正确认识医药分开，合理制定药品的分类和价格。在医疗体制改革的过程中，对于医药分开出现了不同的解释，因为改革触及各方利益，对医药分开的理解也出现很多误区。药品本身乃是一种特殊商品，必须通过流通渠道进入消费群体，但药品不同于其他商品，药品的消费与人民生命息息相关。药品必须符合国家药品标准，其高质量性和专业性要求必须通过执业医师和执业药师的指导才能使用。医药分开的实质是将医疗服务的专业性、技术与药品的商业性分开，从根本上区分医疗行业公益性和药品行业的商业化，从而解决以药养医的问题。

借鉴德国对药品管理的方法，根据一定的标准将药品划分为三类：一类是具有同一有效成分的药品，二类是药理作用治疗效果有类似成分的药品，三类是具有同等治疗效果的药品。然后对每一类药品规定一个可以由国家或医疗保险公司报销的固定价格，如果患者所用药品价格高于同类药品的参考价，其差额部分由患者本人负担，如果低于参考价则按实际价格报销。这一制度的目的是控制国家或保险公司的药费支出，力图通过减少患者对高价药品的需求刺激制药企业主动降价。实践证明，德国政府运用参考价格制度较为有效地控制了药品价格和药费的上涨。

第三，按照“营利性和非营利性分开”原则，区别对待不同医疗机构的从业行为。对于承担公共卫生服务任务的疾病预防控制、妇幼保健、地方病和专科疾病防治等机构，政府应给予全额补助，同时取消这些机构的商业性收费项目，保证公共产品的公益性。对于承担基本医疗服务的医疗机构，政府给予经常性补贴和专项补贴。营利必须从公立医疗机构剥离出来，建立独立法人机构，自负盈亏，不纳入医保，政府不承担补偿。

第四，借鉴英国的经验，加大社区卫生服务的投入，构建多层次的城市医疗服务体系，建立大、中、小医院与社区卫生机构分工合理、互为补充、双向转诊的新型医疗服务体系。政府应制定发展社区卫生服务的财政政策，建立社区卫生服务分级投入、专项补助的长效机制，对社区公共卫生以“政府购买服务”的方式实行补助。

三、把握费用变化的内在规律和加强监管

（一）健全支付机制和加强政府监管

目前，我国的医疗保险机构充分发挥了第三方付费的职能，但是对费用的监管没有到位，分析其原因有监管职能不到位，更主要的是支付机制的不健全所致。为了医疗保险事业的健康发展，应加快费用支付方式的改革，让单纯性的后付制的结算方式，向预付制以及复合式支付方式转变，建立能够提高医疗保险基金的使用效率、合理控制医疗费用总量的支付体系。对于不同的支付方式，分别建立与之配套的监管内容和重点，同时提升信息化的监管手段。

制定政府指导的医疗服务价格应体现公益性原则，以医疗机构合理运行成本为测算依据，将政府财政补贴冲减医疗成本。在合理控制医药费用增长幅度的前提下，按照医疗服务补偿运行成本的目标调整非营利性医疗机构医疗服务价格，理顺内部成本构成因素及比价关系，逐步提升人员和技术成本在医疗费用中的比重，体现诊疗、手术、护理以及危重病人抢救等技术和劳务价值。同时，对医用检查治疗设备的服务成本加强监审，合理制定大型医疗设备的检查治疗价格，健全医疗成本调查和价格检测体系，配套医疗成本核算原则和制度，建立药品标准制造成本核算方法，不断完善药品和医疗器械市场的调查和监控体系。

（二）把握医疗费用变化的内在规律及对症下药

首先，从卫生总费用的角度来分析，我国卫生总费用增长的演变规律具有明显的中国特色以及特殊的增长规律。结合看病贵问题，分析医疗服务供、需和组织三方失衡状况，找出其特殊规律，并明确卫生总费用科学增长的趋势和占GDP的合理比重，特别是卫生总费用中政府、社会以及个人支出中三方各自的责任及其长效的维持机制，这是解决医疗费用问题、促进社会和谐发展的重中之重。

其次，从医疗机构内部费用结构角度来分析，尽管有效控制医疗费用过快增长一直是国际性难题，但从我国国情特征出发，在调整卫生费用中政府、社会、需方各自支出的责任时，应该深层次关注医疗机构净收入和其业务收入的比例关系，它们之间大致的比例是1：5～7。从这个角度看，对医疗机构的投入需要引入“净投入”概念，它对医疗控费起着关键性作用。只有把政府投入、医保投入演变为医疗机构的净收入，也就是转变为总额预算、按服务单元或按人头预付思路，才能够通过1：5～7关系达到合理控制医疗费用的效果，单纯对补供方和补需方的争论都是无意义的。

【参考文献】

[1] 《深化医药卫生体制改革问答》连载十六[J].中国医疗保险，2010（8）：69-70.

[2] 周策.新加坡医疗保健服务的经验与启示[J].发展研究，2010（5）：86-87.

医疗服务的变化篇8

(一) 基层卫生环境状况调查

在实践中我是最有感受的了，200平米的房子中，分有：问诊区、注射区及配药处，特别冬天没有暖气只有几个火炉，每到病人过来都是坐着围着火炉打针注射，挤挤的一屋子人试问这样的环境能适合病人注射药物以及很快恢复病情呢?有了良好舒适的环境，让病人在注射药物也能感觉像家里一样或者说比家里还温暖，那么我想病人的病情也会随之恢复的要快，那么医生的用药也可以少点，也可减轻病人精神上的负担，故此基层中的医疗卫生环境也是急需解决的。

我们从卫生部官方网站的获悉我国健全的医疗卫生服务体系建设规划全面启动，到2011年将总投资1000亿元，主要用以基层医疗机构的完善建设。

从多方面了解到，我国优势医疗资源(包括业务用房和基本设备配置)一般都集中在城市医院中，莲山 课件 而基层医疗机构和社区卫生服务中心都普遍存在着业务用房不足，房屋紧缺现象。诸如此类乡镇卫生院每日来应诊的人日益增长，而医院面积却只有那么大区域，要看病还得挤在注射区，由于空间有限，进而卫生院的卫生环境状况也欠佳。

(二) 医疗设施设备调查

诸如我们普遍的乡镇卫生院，其中的设备有x光机、心电图机以及三大常规的检查、肝肾功能检查、乙肝化验检查设备，但有关外科的设备都寥寥无几，这也是一项缺陷，这不仅仅是设备的进出口问题而且关系到医务人员能否正确熟练掌握哪些技术，基层医疗卫生院设施设备的引进及改进亦是我们需关注的问题。

从我国的医疗卫生服务体系建设规划中得知，国家将大力启动基层医疗机构的基础设施建设和医疗设备购置规划中将支持全国约2000所县医院，5000所中心卫生院和2400所中心乡镇卫生院基本达到标准化水平。

从多方面了解到，基层医疗中不是设备不齐就是设备严重老化，卫生部曾发布，指出县级医院要求配置x光机、超声诊断仪等，社区卫生服务中心要求配置心电图机、B超等设备，乡镇卫生院需要配置x光机等，这意味着国家把基层医疗设备建设放在了相当高的位置，无论是政策的倾斜，还是财政的收入，这都大大拉动相关设备的需求量，而市场上却缺少医疗设备交易的机构，为此医疗市场需求将被唤醒，设备配置开放，医院达标改建，必将会带来基层医疗市场的繁荣，基层医疗将大有可观，有了设备企业的发展，医疗机构必然会随之乐观起来。据调查山西、陕西许多县级以下的医疗机构几乎到了崩溃的边缘，有的甚至连业务用房都没有，医疗设备设备匮乏陈旧更不要说配置心电图机等基本的医疗设备了，故此医疗设备是决定诊疗技术手段的重要措施。

(三) 基层医疗中卫生改革需求

现如今我乡镇已经在实施新农村合作医疗，减轻病人看病贵的想法，如病人可在指定的顶点卫生院就诊，若是门诊治疗则每天可减免三十元的医药费，若是住院治疗则既可报销百分之八十的医药费，若是在县级医院就诊住院则报销百分之五十，市级医药则报销百分之二十，低保户既可全免，这样的措施实则为病人带来福音，不仅收容了病人到指定的卫生院就诊，同时也给病人减免了医药费，让其看病贵的问题得到大大改善，为此医疗卫生改革是个永不褪色的话题。

医疗卫生是关系到人民群众切身利益的一个十分重要的问题，也是构建和谐社会的重要内容容，如何去审视这一系列问题，那么实施基层医疗卫生改革，适应卫生改革需求，培养使用性医学人才间接的进行了医疗卫生改革。

我国的医疗卫生改革处于一个经济、科学技术快速发展，医学模式转变的历史发展时期培养方面，充分发挥高等院校的作用，从规模和结构质量控制，课程改革，定向培养，毕业后教育和在职人员培训，等多方面入手，推动医疗改革的进程。

(四) 基层中疾病谱变化及原因

目前各类疾病的疾病谱有了较大的变化，目前世界上疾病谱也在发生变化，过去医学界重点防范的各类传染病已退居第二位，心脑血管病和抑郁症等病症则位居榜首，据专家介绍，我国符合世界卫生组织关键关于健康定义的人们群众占总人口的百分之十五，从基层的主要疾病谱看，病种已低级系统居首，消化系统次之，循环和伤害受伤者位居第三，第四位，在2000年前传染病位居第五，2000年后第五位则为肿瘤，居首位的疾病在1998年前位各种原因引起的肺炎，1999年开始则为胆结石、高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病、肺癌、胃癌等在逐年前移，住院中的系统疾病为：恶性肿瘤、循环系统、精神神经障碍、内分泌及营养代谢性疾病、肿瘤等恶性肿瘤和循环系统疾病的死亡。为掌握疾病变化的规律特点，为今后的医疗和预防提供科学依据。这些疾病谱的改变归根到底还是源于自己生活环境的变化及个人生活习惯的改变，故要想健康还得从我们的日常生活中开始。

(五) 城乡医疗卫生的差距

城乡卫生服务差距表现在应就诊和未就诊，应住院而未住院的患者比例上，2003年全国第三次卫生服务调查显示：中国城乡居民患病应就诊而未就诊的比例城市为百分之五十七，农村为百分之四十五，患者应住院而未住院的比例城市为百分之二十七，农村百分之三十，在出院患者病情未痊愈就主动提出要出院的占百分之四十三，自己要求出院患者农村百分之六十七是由于经济困难而城市只有百分之五十三，尽管中过医疗卫生服务体系建设取得了显著的成就，但仍然存在着许多亟待解决的问题，当前最紧迫最需要解决的问题是城市医疗卫生服务和城乡居民健康状况的差距，这些差距有桑重要的根源：

第一：城乡收入差距的持续扩大，导致了城乡居民医疗卫生服务支付能力的差距，医务工作者的报酬和收入持钩，影响了贫困农村地区提供医疗卫生服务的积极性，结果把农村按经济发展水平分类进行分析，收入差距对城乡医疗卫生服务差距的影响更加明显，在大多数地方富裕农村地区的医疗服务水平和城市不相上下，而在中西部的贫困农村，这些问题最突出。

第二：城乡二元的医疗保险制度，使城乡居民的医疗保险完全不同，城镇医疗保障水平远远离农村，由于长期存在的城乡医疗卫生服务二元结构，城镇医疗卫生服务支出都不同程度纳入了各级政府的财政预算，而农村医疗卫生服务长期以自力更生为主，是农村居民难以与城镇居民一样公平的享受医疗卫生服务。

第三：虽然政府卫生投入的重点是最近几年在向农村转移，但数十年来政府卫生投入的重心在城市。

城乡医疗卫生差距是直接导致了看病难看病贵的重要原因，解决了以上三个影响城乡差距的根源，那么医疗事业将更在前行。