医疗机构申请书范文
时间：2023-03-07 15:49:03
医疗机构申请书范文第1篇
1、设置单位（人）向业务办公室提出换发医疗机构执业许可证申请，提交申报材料。需提交的材料有：医疗机构设置申请书；医疗机构设置可行性分析报告；房屋产权证明（租赁协议）和业务用房平面图；医疗废弃物无害化处理协议；法人代表、从业人员登记表、聘用合同、体检合格证明；法人代表、从业人员身份证、户口簿、毕业证、职称证、医师资格证、执业护士证、退休证、失业证的原件和复印件；医疗机构花名册、设备清单、规章制度；医疗机构申请执业注册登记书；医疗机构执业许可证正本、副本。
2、业务办公室对申报材料进行审核。对申报材料齐全无误且符合设置标准的医疗机构，受理其申请；不予受理的，应告知其理由。
3、业务办公室会同卫生监督所对申请换发证的医疗机构进行现场查验。
4、现场查验合格的，报卫生局局长签署初审意见。
5、报市卫生局审批。
办理时限：医疗机构应当在执业许可证有效期满前3个月向区卫生局提出换发证申请；卫生局应当在受理申请之日起30个工作日内完成初审并报市卫生局审批。
二、校验医疗机构执业许可证流程
1、医疗机构向业务办公室提出校验执业许可证申请，提交申报材料。需提交的材料有：校验执业许可证申请书；医疗机构执业许可证副本；医疗废弃物无害化处理协议。
2、业务办公室对申报材料进行审核。对审核合格的医疗机构，受理其申请；对不予受理的，应告知其理由。
3、业务办公室会同卫生监督所对申请校验的医疗机构进行现场查验。
4、现场查验合格的，报业务办公室主任签署意见。
办理时限：医疗机构应当在校验期满前3个月向卫生局提出校验申请；卫生局应在受理申请之日起30个工作日内完成现场查验工作。
三、执业医师（护士）注册流程
1、申请人提交申报材料。需提交的材料有：申请执业注册登记书；医师资格证（执业护士证）原件及复印件；聘用证明；医疗机构执业许可证复印件；医疗机构花名册；体检合格证明。
2、业务办公室对申报材料进行审核。经审核符合条件的，受理其申请；对不予受理的，应告知其理由。
3、报业务办公室主任签署初审意见。
4、报市卫生局审批。
办理时限：卫生局应当在受理申请之日起30个工作日内完成初审并报市卫生局审批。
四、执业医师（护士）变更注册流程
1、申请人提交申报材料。需提交的材料有：申请变更注册登记书；医师（护士）资格证、医师（护士）执业证原件及复印件；原执业医疗机构解聘证明；拟执业医疗机构聘用证明；拟执业医疗机构执业许可证复印件；拟执业医疗机构花名册；体检合格证明。
2、业务办公室对申报材料进行审核。经审核符合条件的，受理其申请；对不予受理的，应告知其理由。
3、报业务办公室主任签署初审意见。
4、报市卫生局审批。
办理时限：卫生局应当在受理申请之日起30个工作日内完成初审并报市卫生局审批。
五、医师资格考试报名流程
1、考生登陆国家医学考试中心网站进行网络报名，打印报名申请表。
2、卫生局初审。需提交的材料有：身份证（军官证）、毕业证原件及复印件；网络报名申请表；医疗机构执业许可证正、副本复印件；医疗机构花名册；试用期满1年并考核合格证明；已取得执业助理医师资格，报考执业医师的考生，须提交执业助理医师资格证原件及复印件。
3、初审合格的，报市卫生局审核。
4、复审合格的，由市卫生局报自治区卫生厅审核。
5、发放准考证。
办理时限：依据市医师资格考试考务委员会具体规定。
六、卫生专业技术资格考试报名流程
1、考生登陆国家医学考试中心网站进行网络报名，打印报名申请表。
2、卫生局初审。需提交的材料有：身份证（军官证）原件及复印件；网络报名申请表；报考中级的考生，须提交医师资格证或初级（师）职称证的原件及复印件；报考初级（士）的考生，须提交毕业证原件及复印件；初级（士）晋升初级（师）的考生，须提交初级（士）职称证。
3、初审合格的，报市卫生局审核。
4、复审合格的，由市卫生局报自治区卫生厅审核。
5、发放准考证。
医疗机构申请书范文第2篇
第二条凡按照《*市社区健康服务工作方案》规定开展社区健康服务的医疗卫生保健机构，必须符合本实施意见规定的条件，经市卫生行政部门审查批准，取得《社区健康服务执业许可证》。
第三条凡开展社区健康服务的机构，按*市政府有关规定统一称为“XX社区健康服务中心”。
第四条社区健康服务中心是非独立法人的基层医疗保险机构，直接隶属于各街道(镇)一级的医疗卫生保健单位或其他医疗卫生保健单位管理。
第五条区卫生行政部门根据全市区域卫生规划的总体布局，确定设置社区健康服务中心，不能乱布点和滥布点。
第六条设立社区健康服务中心，开展社区健康服务，必须严格审批。区卫生行政部门负责组建、审核，报市卫生行政部门批准。
第七条申请开展社区健康服务，设立社区健康服务中心，必须同时具备下列条件：
(一)符合当地区域卫生规划；
(二)举办单位取得《医疗机构执业许可证》；
(三)符合《*市社区健康服务基本标准》；
(四)符合审批机关规定的具他条件。
第八条申请开展社区健康服务的医疗卫生保健单位，必须向区卫生行政部门，提交《*市社区健康服务执业许可申请书》并交验下列材料：
(一)《医疗机构执业许可证》及其副本；
(二)有关专业技术人员的《执业资格证书》或木市常住户口户籍证明与有效的《乡村医生资格证明》：
(三)有关人员的《社区健康服务岗前培训合格证书》；
(四)社区健康服务中心负责人是举办单位正式职下证明、中级或以上职称证明、中层干部任命书等：
(五)社区健康服务中心方位图与内部布局平面图；
(六)审批机关规定的其他材料。
第九条区卫生行政部门受理申请后，应在十个下作日内，按照木办法规定的条件及《*市社区健康服务基本标准》进行审查、核实，并负责上报市卫生行政部门，市卫生行政部门在二十个工作日内进行审批。对合格的发给《*市社区健康服务执业许可证》与“社区健康服务中心”铜牌；对不合格的，卫生行政部门将审核结果和理由以书面形式通知申请单位。
第十条《*市社区健康服务执业许可证》的有效期为二年，有效期满继续开展社区健康服务的，应按照本办法规定的程序，在有效期满前一个月，重新办理审批手续。
第十一条社区健康服务中心应把《*市社区健康服务执业许叮证》和社区健康服务中心的铜牌悬挂在工作场所的显眼处。
第十二条社区健康服务中心变更名称，服务范围等，必须向区卫生行政部门提出申请，区卫生行政部门查实并经市卫生行政部门核准后予以变更。社区健康服务中心主要负责人、工作地址等项目变更，必须经区卫生行政部门批准，报市卫生行政部门备案。卫生行政部门应在二十个了作日内做出是否批准变更的决定。
第十三条申请社区健康服务中心变更有关事项时，需提交下列材料：
(一)填写《*市社区健康服务中心变更登记申请书》；
(二)申请变更登记的原因和理由；
(三)卫生行政部门规定需提交的其他材料。
第十四条凡从事*市社区健康服务工作的人员，必须符合《*市社区健康服务基本标准》的有关规定，除持有*市卫生行政管理部门核发的《执业资格证书》外，必须经岗前培训，取得*市《社区健康服务岗前培训合格证书》。
第十五条社区健康服务执业资格每年校验一次。社区健康服务中心在期满前一个月向区卫生行政部门提出校验申请。区卫生行政部门应在受理校验申请后二十天内完成校验工作，并报市卫生行政部门备案。
第十六条社区健康服务中心申请校验时应提交下列材料：
(一)《*市社区健康服务执业许可证》；
(二)主办单位《医疗机构执业许可证》复印件及副本；
(四)社区健康服务中心负责人姓名和其他所有卫技人员名单及其身份证明材料、《执业资格证书》与《社区健康服务岗位培训合格证书》；
(五)社区健康服务中心校验申请及年度工作总结；
(六)卫生行政部门规定需提交的其他材料。
第十七条《*市社区健康服务执业许可证》和社区健康服务中心铜牌为黄底红字，由市卫生局统一印制。
第十八条凡不申请报告或申请但未经批准，擅自开设社区健康服务中心、或将社区健康服务中心承包给其他单位或个人者，按《*经济特区实施<医疗机构管理条例)若干规定》进行处罚。
医疗机构申请书范文第3篇
根据卫生部《关于印发医疗机构校验管理办法（试行）的通知》（卫医政发〔2009〕57号）、《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，经研究，将于近期开展年度医疗机构校验工作，现将有关事项通知如下：
一、校验申请
各医疗机构于月日开始向医政与行政审批服务科或卫生监督所提出年度校验申请，其中民营医院、门诊部向卫生局医政与行政审批服务科申请，个体诊所、医务室向县卫生监督所申请，社区卫生服务站、村卫生室向各辖区卫生监督分所申请，并提交下列申请资料:
1、《医疗机构校验申请书》一份；
2、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件各一份；
3、年度业务开展情况、工作总结及安全医疗报告；
4、填写医疗机构业务科室及从业人员一览表（见附表），并提供卫生技术人员提供注册证书或备案材料复印件。
二、校验对象
年月日前开办的各类医疗机构为本年度的校验对象（含因负责人变更、科目变更而新发证的医疗机构）。
三、校验标准
校验标准根据卫生部《医疗机构基本标准》、《关于印发医疗机构校验管理办法（试行）的通知》（卫医政发〔2009〕57号）、卫生局《关于调整<诊所（门诊部）、社区卫生服务机构、村卫生室、医务室验收（校验）基本标准>和<诊所（门诊部）、社区卫生服务机构、村卫生室、医务室验收（校验）评分标准>的通知》（永卫〔2004〕68号）的要求进行，其中公共卫生工作考核标准按年制订的《年度社区卫生服务站（卫生室）公共卫生考核评分标准》(永卫发〔2007〕151号)进行。
四、校验方式
校验人员实行现场检查评分，80分（包括80分）以上为合格，通过校验；80分以下为不合格，为暂缓校验。对村卫生室、社区卫生服务站，中心防保站人员要按照《年度社区卫生服务站（卫生室）公共卫生考核评分标准》对其进行考核，考核结果作为年度检验的必备条件，实行“一票否决”。首次校验不合格者定为暂缓校验，应在规定时间内完成整改，暂缓校验期内不得执业。
五、校验组织
由医政与行政审批服务科会同卫生监督科组织有关人员进行校验。
六、校验时间
社会办医疗机构现场校验工作从月日开始，年月日前结束。
医疗机构申请书范文第4篇
第一条为保障医疗事故争议中尸检工作的规范有序，确保尸检结论的科学、客观和准确，妥善处理医疗事故争议，保护患者和医疗机构及医务人员的合法权益，根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》，结合本市工作实际，制定本规范。
第二条医疗事故争议中尸检工作应当按照规定的程序进行，坚持实事求是的科学态度，做到诊断明确，报告规范，结论准确。
第三条本市医疗事故争议中尸检工作依法应当由卫生行政部门认定的尸检机构承担,尸检报告具有法律效力。
第二章尸检机构和人员的资质条件
第四条承担尸检任务的机构应当具备下列条件：
（一）具备卫生部《医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法》规定的相应条件。
（二）具备卫生部《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》规定的相应条件。
第五条承担尸检工作专业技术人员应当具备下列条件：
（一）具有良好的业务素质和执业品德；
（二）受聘于卫生行政部门认定的尸检机构；
（三）具有病理解剖专业初级以上技术职务任职资格；
（四）具有病理专业医生执业资格，主检人员应具备病理专业副主任医师及以上技术任职资格。
第三章尸检的申请与受理
第六条尸检的申请依据国务院《医疗事故处理条例》第十八条的规定执行。
第七条医疗机构应当填写统一格式的尸检申请书。
第八条尸检应由家属同意后，由医疗单位提出委托尸检申请。尸检机构不接受个人申请。
第九条医疗机构应当向尸检机构提供1份加盖送检单位印章的原始病历复印件、尸检申请书，供尸检机构进行病例死亡原因分析时参考。
第十条医疗事故争议中尸检工作原则上不接受局部解剖病例。如必需行局部解剖的，应注明解剖部位。如认为局部解剖有可能影响尸检诊断和死亡原因判定时，应有文字说明，并由医、患双方签字认可后方可实施。
第十一条尸检机构完成尸检出具尸检报告后，尸检中取出的脏器应当继续保存二年，以供复核时使用。尸检机构应当在尸检前将此规定明确告知医患双方，并征得书面同意意见。
第十二条医疗事故争议中尸检机构和尸检人员应当按规定执行回避制度。
第四章尸检的操作流程
第十三条尸检操作应当按照系统解剖规范和流程实施。
第十四条尸检流程应遵循以下原则：
（一）尸检中应尽量保持整体外形完整，如有必要施行除常规尸检外而影响外形的解剖时，应征得家属同意。
（二）如发现死因为法定传染病或疑似法定传染病的，应按规定及时报**市疾病预防控制中心和申请人。
（三）如发现死因与刑事有关的，可请法医共同进行解剖。
（四）如存在放射性污染的病例，应采取特殊防护措施。
（五）依据临床病史和要求，重视特殊样本的留取，如心血、股静脉血、胃肠内容物、气管分泌物、体液等。
（六）手术后病例的尸检，除常规检查外，要注重手术部位的关系，必要时请外科主刀医师到场。
（七）新生儿或胎儿尸检具有特殊性，要求同时送检胎盘组织。尸检中应重视先天性畸形的检查。
（八）孕产妇尸检要注意妊娠与各脏器的相互关系，提供的信息予以重点检查。
（九）老年人尸检要注意生理性老化与病变的关系，多种疾病的相互关系。
（十）猝死病例的尸检包括了机械性、物理性、中毒性、心源性、脑源性、大动脉栓塞及抑制性死亡等多种原因，尸检中应根据病史提供的信息予以重点检查。
（十一）对传染病尸检应注意防护和消毒措施，尸检标本应按传染病分级管理要求保存。
（十二）尸检标本检查应照相留档，必要时摄像留档。标本应采用中尔马林固定，对特殊检查项目如免疫组化、分子病理、电镜等按要求留取和固定样本。尸检取出组织在尸检报告出具后应保留二年，二年后如家属不认领，则由尸检机构火化处理；苏木精－伊红染色（HE）切片及蜡块应按住院和门诊病历档案管理要求时限存档。
医疗事故争议中相关的尸检不出具大体解剖检查后的初步报告，应待病理组织学检查有结果后，签发尸检报告。
第五章尸检报告的内容与规范
第十五条尸检报告是具有法律效力的医疗文书，应体现严谨、科学、客观、公正和实事求是的基本要素。
第十六条尸检报告内容应包括一般情况（姓名、性别、年龄、籍贯、职业、送检医院及科室、住院号/门诊号、死亡日期、尸检日期、报告日期）；临床诊断；病理诊断和死亡原因。
第十七条病理诊断是尸检报告的主体，其报告格式规范为二种模式；按疾病的主次结构，或按疾病的发生发展顺序。
第十八条医疗事故争议中相关尸检的主要目的是阐明死亡原因，包括死亡原因和死亡机制两大要素。死亡原因应是一种致命的具体疾病，死亡原因通常分为主要死因、直接死因、诱因、辅助死因和合并死因等。在病理诊断的基础上应进行死亡原因分析，死亡原因分析应有客观的科学依据，必要时附相关的参考文献。
第十九条尸检报告实行初检和复检双签名制，复检者应为具有高级职称资格的医生。
医疗机构申请书范文第5篇
1、申请书；
2、民办非企业单位登记申请表；
3、业务主管单位审查批准成立的文件；
4、社会审计机构的验资报告；
5、办公场所面积、期限和所在地址、邮政编码、联系电话等情况的证明材料；
6、发起人和拟任负责人的基本情况、身份证明；
7、章程草案；
8、其他需要说明的材料。
（二）社会团体需提交的材料:
1、筹备申请书；
2、筹备成立社会团体申请表；
3、社会团体申请表；
4、业务主管单位审查批准筹备的文件；
5、社会审计机构的验资报告；
6、办公场所面积、期限和所在地址、邮政编码、联系电话等情况的证明材料；
7、发起人和拟任负责人的基本情况；
8、章程草案；
9、其他需要说明的材料。
（三）收养：
收养人应提交的材料：
1、本人申请书；
2、收养人的居民户口簿、居民身份证和结婚证（或无婚姻登记记录证明、离婚证、配偶死亡证明）原件及复印件；
3、由收养人所在单位或者村委会、居委会出具的本人婚姻状况、有无子女和抚养教育被收养人的能力等情况的证明；
4、县级以上医疗机构出具的未患有在医学上认为不应当收养子女的精神、传染等疾病的身体健康检查证明；
5、收养人经常居住地计划生育部门出具的收养人生育情况证明；
6、收养人与送养人订立的收养协议；
7、其他需要说明或证明的材料。
送养人应提交的材料：
1、送养人户口簿和身份证原件及复印件；
2、送养人与计划生育部门签订的不违反计划生育规定的协议。
（四）优抚：
残疾军人换证需提交的材料
1、个人申请
2、单位介绍信（无单位的居委会出具）
3、原始评残档案（原件）
4、残疾军人证（原件）
5、退休证、转业证（原件）
6、户口、身份证（原件、复印件）
7、4张2寸蓝底照片
8、入伍通知书
9、士官退出现役登记表（复印件）
初评残疾警察需提交材料
1、个人申请
2、单位红头文件
3、3人的旁证材料（加盖公章）
4、公务员证（原件）
5、编制证（原件）
6、病历（加盖复印专用章）
7、病情诊断证明书
8、警官证（原件）
9、如交通事故需出具交通事故责任认定书（原件）
10、4张2寸蓝底着装照片
初评残疾工作人员需提交材料
1、个人申请
2、单位红头文件
3、3人的旁证材料（加盖公章）
4、公务员证（原件）
5、编制证（原件）
6、病历（加盖复印专用章）
7、病情诊断证明书
8、如交通事故需出具交通事故责任认定书（原件）
9、4张2寸蓝底着装照片
（五）农村五保：
农村五保需提交材料：
1、个人申请
2、户口、身份证复印件
3、村委会证明
（六）、老年优待证：
办理（60-69周岁）《敬老优待证》需提交材料：
1、户口本、身份证原件及复印件；
医疗机构申请书范文第6篇
第一条为了加强对医疗机构的管理，促进医疗卫生事业的发展，保障公民健康，制定本条例。
第二条本条例适用于从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等医疗机构。
第三条医疗机构以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨。
第四条国家扶持医疗机构的发展，鼓励多种形式兴办医疗机构。
第五条国务院卫生行政部门负责全国医疗机构的监督管理工作。
县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构的监督管理工作。
中国人民卫生主管部门依照本条例和国家有关规定，对军队的医疗机构实施监督管理。
第二章规划布局和设置审批
第六条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当根据本行政区域内的人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布状况，制定本行政区域医疗机构设置规划。
机关、企业和事业单位可以根据需要设置医疗机构，并纳入当地医疗机构的设置规划。
第七条县级以上地方人民政府应当把医疗机构设置规划纳入当地的区域卫生发展规划和城乡建设发展总体规划。
第八条设置医疗机构应当符合医疗机构设置规划和医疗机构基本标准。
医疗机构基本标准由国务院卫生行政部门制定。
第九条单位或者个人设置医疗机构，必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书，方可向有关部门办理其他手续。
第十条申请设置医疗机构，应当提交下列文件：
（一）设置申请书；
（二）设置可行性研究报告；
（三）选址报告和建筑设计平面图。
第十一条单位或者个人设置医疗机构，应当按照以下规定提出设置申请：
（一）不设床位或者床位不满100张的医疗机构，向所在地的县级人民政府卫生行政部门申请；
（二）床位在100张以上的医疗机构和专科医院按照省级人民政府卫生行政部门的规定申请。
第十二条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当自受理设置申请之日起30日内，作出批准或者不批准的书面答复；批准设置的，发给设置医疗机构批准书。
第十三条国家统一规划的医疗机构的设置，由国务院卫生行政部门决定。
第十四条机关、企业和事业单位按照国家医疗机构基本标准设置为内部职工服务的门诊部、诊所、卫生所（室），报所在地的县级人民政府卫生行政部门备案。
第三章登记
第十五条医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。
第十六条申请医疗机构执业登记，应当具备下列条件：
（一）有设置医疗机构批准书；
（二）符合医疗机构的基本标准；
（三）有适合的名称、组织机构和场所；
（四）有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员；
（五）有相应的规章制度；
（六）能够独立承担民事责任。
第十七条医疗机构的执业登记，由批准其设置的人民政府卫生行政部门办理。
按照本条例第十三条规定设置的医疗机构的执业登记，由所在地的省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门办理。
机关、企业和事业单位设置的为内部职工服务的门诊部、诊所、卫生所（室）的执业登记，由所在地的县级人民政府卫生行政部门办理。
第十八条医疗机构执业登记的主要事项：
（一）名称、地址、主要负责人；
（二）所有制形式；
（三）诊疗科目、床位；
（四）注册资金。新晨
第十九条县级以上地方人民政府卫生行政部门自受理执业登记申请之日起45日内，根据本条例和医疗机构基本标准进行审核。审核合格的，予以登记，发给《医疗机构执业许可证》；审核不合格的，将审核结果以书面形式通知申请人。
第二十条医疗机构改变名称、场所、主要负责人、诊疗科目、床位，必须向原登记机关办理变更登记。
第二十一条医疗机构歇业，必须向原登记机关办理注销登记。经登记机关核准后，收缴《医疗机构执业许可证》。
医疗机构非因改建、扩建、迁建原因停业超过1年的，视为歇业。
第二十二条床位不满100张的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每年校验1次；床位在100张以上的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每3年校验1次。校验由原登记机关办理。
第二十三条《医疗机构执业许可证》不得伪造、涂改、出卖、转让、出借。
医疗机构申请书范文第7篇
为了进一步加强公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构管理，为实施基本医疗保险做准备，现就重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的有关问题通知如下：
一、现承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构，遵守公费医疗、大病医疗保险各项管理规定，严格执行北京市统一医疗服务收费标准，符合公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件（附件1），可提出重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请。
二、市、区县劳动保障部门与同级卫生、财政部门成立定点医疗机构评审办公室，坚持公开、公正、公平的原则，严格执行评审标准，杜绝各种不正之风。
三、按照“属地申报、区县初审、市级复审”原则，申请及审批定点医疗机构需按照以下要求办理：
（一）愿意申报的医疗机构需在2000年6月15日前，向所在区县劳动保障局提出书面申请（附件2）并递交有关材料（附件1）。
（二）区县定点医疗机构评审办公室在2000年7月15日前，在审查申报材料和核查医疗机构管理情况（附件1）的基础上，提出公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的初审意见。
（三）市定点医疗机构评审办公室在2000年7月30日后，在复审区县意见基础上，分期分批公布公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构名单，市医疗保险事务管理中心与定点医疗机构签定医疗服务协议。
四、有关具体问题
（一）审核不合格的医疗机构，三个月后可重新申报，区县、市定点医疗机构评审办公室进行复检。对复检后仍不合格的，自2001年1月1日起取消其定点资格。
（二）院外分支机构（包括各级各类医疗机构的分院、联合体、协作体、外租病房等）须单独履行定点资格的申报、审批手续。
（三）其它愿意承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构，可按照本规定在7月15日前提出书面申请并递交有关材料，审查认定时间另行公布。
（四）这次定点资格认定工作，不涉及公费医疗、大病医疗保险享受人员个人定点医疗机构的调整。
五、这次认定的医疗机构定点资格，实施基本医疗保险后仍继续有效。
六、本通知由北京市劳动和社会保障局负责解释。
附件1：公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件
一、符合本市区域医疗机构设置规划。
二、符合医疗机构评审标准。
三、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准、规定，有健全和完善的医疗服务管理制度。
1．制订并执行符合市卫生局医疗质量管理标准的常见病诊疗常规；
2．有药品、医用设备、医用材料管理制度和医疗统计、病案管理、财务管理制度；
3．准确提供门急诊、住院、单病种等有关资料。
四、严格执行国家及本市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经市、区县物价部门检查合格。
五、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员及设备。
1．根据业务量配备合理数量专（兼）职管理人员，一级（含）以上医院要设置由主管院长负责的医疗保险办公室；
2．根据需要配置必需的计算机等设备，满足医疗保险信息系统的要求；
3．使用医疗保险专用处方、出院结算单和票据，及时准确提供参保人员医疗费用的有关资料和报表；
4．执行医疗保险的医疗费用结算办法；
5．参加医疗保险药品管理的监测网。
六、严格控制门诊人次费用、住院人次费用、日均住院费用、平均住院日等。公费医疗和大病医疗保险享受单位、区县医疗保险经办机构评议合格的。
七、驻京军队医院须符合经各总部、军兵种和军区 后勤（联勤）部批准可以开展对外有偿服务，取得《中国人民事业单位有偿服务许可证》和《中国人民事业单位有偿收费许可证》的医院（具体名单由总后卫生部提供）。
申报定点医疗机构须提供的材料
一、申请报告；
二、按规定填写的《北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书》；
三、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；
四、军队医疗机构须提供经各总部、军兵种和军区后勤（联勤）部批准对外有偿服务证明，包括《中国人民事业单位有偿服务许可证》和《中国人民事业单位有偿收费许可证》；
五、医疗机构评审的合格材料及复印件；
六、药品和物价部门监督检查的合格证明材料；
七、大型医疗仪器设备（单价收费200元以上）清单及价格；
八、市物价局单独批准医疗机构（《市物价局、市卫生局统一医疗服务收费标准》外）收费价格证明材料。
对申请定点医疗机构核查的主要内容
一、医疗机构公费医疗、大病医疗保险管理工作的书面汇报。
二、公费医疗、大病医疗保险管理情况
1．管理机构及人员情况。
2．各项管理制度。
（1）就医管理制度（专用处方、病历、结算单、挂号验证）；
（2）转诊转院管理制度；
（3）内部考核制度（包括病历、处方核查制度，奖惩制度）；
（4）使用大型医用设备、贵重药品及医用材料的审批制度。
3．控制医疗费用措施
单病种费用管理，大额医疗费用核查。
4．信息网络建设及计算机配置情况。
（1）医疗保险办公室计算机设备配置；
（2）医疗机构信息网络建设情况；
（3）参加医疗保险药品管理监测网条件。
5．公费医疗、大病医疗保险费用结算。
（1）使用医疗保险专用处方、出院结算单和票据管理情况；
（2）提供患者医疗费用清单情况；
（3）实行住院医疗费用结算办法的准备情况；
（4）医疗费用单独建帐管理情况。
三、医疗卫生服务的管理情况
1．医疗机构药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务等管理制度；
2．常见病诊疗和护理常规。
四、对公费医疗、大病医疗保险合同单位的管理情况。
北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书
申请单位：
申请时间 年 月 日
北京市劳动和社会保障局印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其它类别医疗机构（如门诊部、医务所等）不填写。
三、“申请内容”一栏，由医疗机构填写申请定点资格的意向。
四、科室设置及病床数，要求填写到专业科室情况（如神经内科等）。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜单位名称 ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜机构代码 ｜ ｜法人代表｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜所有制形式｜ ｜机构类别｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜医院等级 ｜ ｜邮政编码｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜单位地址 ｜ （区县） ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜执业许可证号码 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜单位开户银行及账户｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜公费、大病医疗保险管理部门 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜主 任｜ ｜联系电话｜ ｜编制人数｜ ｜实有人数｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜配置计算机数｜ ｜主管院长｜ ｜联系电话｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜ ｜人员分类｜总人数 ｜高级职称｜中级职称｜初级职称 ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜卫生 ｜ 医生 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜技术 ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜人员 ｜护士 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜构成 ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜情况 ｜医技人员｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜ ｜其他人员｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜ ｜合 计 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
表2：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜科 室｜床位数｜科 室｜床位数｜科 室｜床位数｜
｜ ｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜科｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜
｜室｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜设｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜
｜置｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜及｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜
｜病｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜床｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜
｜数｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜备注：医院急诊留观床 张，加强病床 张。 ｜
｜ ｜ 血透床 张，干部病床 张。 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜特｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜
｜需｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜医｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜
｜疗｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜科｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜
｜室｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
表3： 单位 人 ／ 万元
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜业务总收入｜ ｜其中药品收入｜ ｜
｜ ｜－－－－－｜－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜
｜医｜门诊总收入｜ ｜其中药品收入｜ ｜
｜疗｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜机｜累计门诊人次｜ ｜平均日门诊人次｜ ｜
｜构｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜上｜平均门诊人次费用｜ ｜平均处方额｜ ｜
｜一｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－｜
｜年｜住院总收入｜ ｜其中药品收入｜ ｜
｜度｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－｜
｜有｜ 住院总人次｜ ｜平均住院人次费用｜ ｜
｜关｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜情｜日均住院医疗费｜ ｜平均住院日｜ ｜
｜况｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜承担公费医疗人数｜ ｜承担大病保险人数｜ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜承担其它劳保医疗人数｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜可接纳公费医疗｜可接纳公费、大病保险人数 ｜ ｜
｜大病医疗保险的｜－－－－－－－－－－－－－－｜－｜
｜服务能力 ｜为公费、大病提供服务床位总数｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜门诊人次费用｜ ｜
｜医疗｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜
｜机构｜住院人次费用｜ ｜
｜计划｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜
｜费用｜日均住院费用｜ ｜
｜控制｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜
｜指标｜平均住院日 ｜ ｜
｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜平均处方额 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
表4：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜申｜ ｜
｜请｜ ｜
｜内｜ （申请单位印章）｜
｜容｜ 法人代表签字： 年 月 日 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜区｜ ｜
｜县｜ ｜
｜劳｜ ｜
｜动｜ ｜
｜保｜ ｜
｜障｜ ｜
｜局｜ ｜
｜意｜ （单位盖章） ｜
｜见｜ 负责人签字： 年 月 日 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜市｜ ｜
｜劳｜ ｜
｜动｜ ｜
｜保｜ ｜
｜障｜ ｜
｜局｜ ｜
｜意｜ ｜
｜见｜ 主管领导签字： 年 月 日 ｜
医疗机构申请书范文第8篇
「关键词医疗机构，试验性医疗行为，医学伦理委员会，立法
医疗法律行为可简单概括为以治疗疾病为目的的诊断治疗活动。但是，随着医疗技术的发展和民众生活观念的变化，上述传统定义已不能适应医学的发展和对患者保护的需要。目前在各大型医院，常常会使用危险与疗效均属未知（或国内首次使用）的新药物或新技术。实施这种医疗行为的目的主要是为了医学进步，而诊疗的目的居于次要地位，所以被称之为试验性医疗行为，或人体试验。
一、 医学伦理委员会设立宗旨和原则
医疗伦理委员会旨在妥善实施临床试验性检查和治疗，保障受试者合法权益，促进我国医药事业的发展。应主要适用于从事试验性医疗行为的三级医院（含专科医院）。国家应支持医疗机构的医学科研工作，鼓励试验性医疗行为在三级医院的实施。
二、 医学伦理委员会设置、审批与登记
（一） 医学伦理委员会的设置
县级以上地方人民政府卫生行政部门应当根据本行政区域内的人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布状况，制定本行政区域医疗机构医学伦理委员会设置规划。医疗机构医学伦理委员会的设置应符合以下条件：①医疗机构为三级医院；②医学伦理委员会至少包括两个以上专家组；③具有符合资质要求的专家；④国务院卫生行政部门要求的其他条件。
具有上述条件的三级医院，可以自行成立本院的医学伦理委员会。不具上述条件的三级医院，可以在所在地省级人民政府卫生行政部门协调下，有多家医疗机构共同成立医学伦理委员会。医学伦理委员会的行为，由医院独立承担民事责任，多家医疗机构共同成立医学伦理委员会，由所审查事项涉及的医院独立承担民事责任。
（二） 医学伦理委员会的审批
申请设置医疗机构医学伦理委员会，应当向所在地省级人民政府卫生行政部门提交下列文件：①设置申请书；②医学伦理委员会章程；③医学伦理委员会的专家组设置及成员。省级人民政府卫生行政部门应当自受理设置申请之日起30日内，作出审核结论。批准设置的，发给设置医疗机构医学伦理委员会批准书。不批准设置的，将审核结果以书面形式通知申请人。
（三） 医学伦理委员会的登记
省级人民政府卫生行政部门应对医疗机构医学伦理委员会登记以下主要事项：①医疗机构名称、地址、法定代表人或负责人；②医疗机构所有制形式；③医疗机构诊疗科目、床位；④医疗机构注册资金；⑤医学伦理委员会章程；⑥医学伦理委员会的专家组设置；⑦医学伦理委员会的专家成员情况。医疗机构或医学伦理委员会的基本情况发生变化，必须在变化后30日内向原登记的省级人民政府卫生行政部门办理变更登记。任何单位或者个人，未取得医疗机构医学伦理委员会批准书，不得开展医学伦理审查工作。
三、 医学伦理委员会的专家组
医疗机构医学伦理委员会应当依据医学伦理审查内容、专家委员学科专业的不同设置不同专家组，包括：药品审查专家组；医疗器械审查专家组；医疗技术审查专家组；国务院卫生行政部门批准设立的其他专家组。
医学伦理委员会专家组组成人数应为13人，专业应集中在临床医学、临床药学、医学伦理学、卫生法学和医学心理学涉及多学科专业的，其中主要学科专业的专家不得少于专家组成员的二分之一。在医学伦理委员会中，本院主管医疗科研副院长为主任委员，其余12位委员由医疗机构聘请医护专家7人及非医护专家5人担任。其中医护专家委员，由内科、外科、精神科、病理科或检验科、护理部专家担任。非医护专家委员，由院内或院外社会工作者、伦理专家、法学专家或社会贤达等担任。
现有专家不能满足医学伦理审查工作需要时，医学伦理委员会可以临时从其它省、自治区、直辖市医学伦理委员会邀请相关学科专业组的专家参加医学伦理审查。具备下列条件的医疗卫生专业技术人员可以成为医学伦理委员会专家：①有良好的业务素质和执业品德，从未受到过行政处罚或刑事处罚；②受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研机构并担任相应专业高级技术职务3年以上；③健康状况能够胜任医学伦理委员会工作。
医疗机构原则上应聘请本行政区域内的专家，组成本院医学伦理委员会。当本行政区域内的专家不能满足建立专家库需要时，可以聘请本省、自治区、直辖市范围内的专家组成本院医学伦理委员会。医疗机构有义务对专家进行审核。审核合格的，予以聘任，并发给统一格式的聘书。
四、 医学伦理审查工作程序
（一）申请
医学伦理审查申请人首先应按照统一格式向医学伦理委员会提出正式资料，包括且不限于：①临床试验申请书；②受试者同意书；③研究计划一份。
（二）受理
医学伦理委员会应在受到医学伦理审查申请后的5日内应决定是否受理该申请。对不符合受理条件的，医学伦理委员会不予受理。不予受理的，医学伦理委员会应说明理由。决定受理后，医学伦理委员会通知申请人缴纳相关费用，并在交费后30日内组织医学伦理委员会相关专家组进行审查。在正式进行审查前，医学伦理委员会应将申请人提交的相关资料按照医学伦理审查专家组专家人数复印后分别送达各位专家。医学伦理审查专家组专家可以向申请人要求提交特殊资料，但应通过医学伦理委员会办事机构联络，严禁医学伦理审查专家组专家与申请人私自联系。
（三）审查
医学伦理委员会的专家委员，应依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医学伦理审查工作。临床试验计划的审查，必须有医学伦理委员会专家组过半数专家出席，决议事项必须出席委员三分之二以上同意。
医学伦理委员会就人体试验（包括药品审查、医疗器械审查和医疗技术审查）主要审查如下内容：①拟定本院人体试验范围；②拟定人体试验计划应包括的内容及审查要点；③审核人体试验计划；④审核受试者权益与伦理道德法律事宜；⑤评估人体试验的进程及其结果；⑥其它有关人体试验事项。
医学伦理委员会应对申请人提出的临床试验计划审查如下方面：①本计划的研究背景、目的及预期疗效的适当性；②本计划所拟步骤和方法的周详性；③受试者的选择/排除标准的适当性；④评估研究结果所作检验项目的必需性；⑤本计划中受试者基本人格保障的适当性；⑥主持人及协同试验人员学识和能力的适当性；⑦计划书的完整性；⑧个案报告表的完整性；⑨受试者同意书的完整性；⑩计划整体的评估。
（四）申请变更
临床试验计划经医学伦理委员会审查通过后，如计划有变更时，需重新进行审查，并说明必须变更的内容、理由。医学伦理审查申请人应另提变更计划后的临床试验同意书格式，并用黑体字注明“变更后计划”的字样。
（五）终止审查
如果有下列情形之一的，医学伦理委员会可终止医学伦理审查：①当事人未按规定提交有关材料的；②提供的材料不真实的；③拒绝缴纳费用的；④有碍于医学伦理审查的其它情形。
（六）阶段报告与中断与终止实施
临床试验计划经医学伦理委员会审查，依法通过后，交付试验主持人进行试验。依计划进度至少在计划进行一半的实施期间，应提出阶段报告。如其期间超过一年，每年应提出报告一次。阶段报告应以书面形式，必要时应请试验主持人列席说明。如医学伦理委员会认有安全顾虑者，可以决定终止其试验。临床试验计划主持人或医学伦理委员会通过检查认为，患者的健康状况不适宜进一步进行医学试验时，可以适时干预。必要时，终止或中断医学试验，以保护患者的利益。
临床试验完成或试验到期，临床试验的主持人应向医学伦理委员会提出试验情形报告书，经审查通过后，依法需呈报的应将结果呈报相应的行政主管部门。未提出报告的，不得继续进行其它试验。
五、 法律责任
医疗机构申请书范文第9篇
第一条 本保险合同（以下简称本合同）由保险单及其所载条款、声明、批注，以及和本合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书、体检报告书及其他约定书共同构成。
保险责任的开始及缴付保险费
第二条 _________保险有限公司（以下简称本公司）对本合同应负的责任，自投保人缴付第一期保险费且本公司同意承保而签发保险单时开始。除另有约定外，保险单签发日即为本合同的生效日，生效日每年的对应日为生效对应日。本公司同意承保且收取第一期保险费时，应签发保险单作为承保的凭证。
合同撤销权
第三条 投保人于收到保险单之日起十日内可亲自或以邮寄方式书面连同保险单向本公司申请撤销本合同。合同撤销的效力，自投保人寄出邮戳次日零时起或亲自送达时起生效。合同撤销后发生的保险事故，本公司不负保险责任；但合同撤销前若发生保险事故，则本公司仍依本合同的规定负保险责任，但合同不得撤销。本公司于收到合同撤销申请时，收回保险单，并无息退还投保人所缴付的保险费。
第二期及第二期以后保险费的缴付，宽限期间及合同效力的中止
第四条 第二期及第二期以后的分期保险费，应依照本保险单所载缴付方法及日期，向本公司缴付并索取凭证妥为保存。如本公司派员前往收取时，应向该收费员缴付并索取证妥为保存。第二期及第二期以后的分期保险费到期未缴付时，自保险单所载缴付日期的次日起六十日为宽限期间；逾宽限期间仍未缴付且无保险费垫交的，本合同自宽限期间终了的次日起效力中止。如宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任，但应从给付保险金中扣除欠缴的保险费及利息。
保险费的垫交
第五条 第二期及第二期以后的分期保险费超过宽限期间仍未缴付，而本保险单当时的现金价值足以垫交保险费及利息时，除投保人事前另以书面作反对声明外，本公司自动垫交其应缴保险费及利息，使合同继续有效。如发生保险事故，本公司应从给付保险金中扣除本公司垫交的保险费及利息。本保险单当时的现金价值不足以垫交一期保险费及利息时，本公司退还现金价值，本合同效力即行中止。
合同效力的恢复
第六条 本合同效力中止后，投保人可在效力中止日起两年内，填妥复效申请书及被保险人健康声明书申请复效。前项复效申请，经本公司同意并投保人缴清欠缴的保险费及利息后，自次日起，本合同效力恢复。
保险责任
第七条 在本合同有效期内，被保险人于本合同生效或复效之日起一百八十日以后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时，本公司按保险单所载保险金额给付重大疾病保险金，本合同效力即行终止。
第八条 在本合同有效期内，被保险人（一）因意外伤害而身故，或（二）于本合同生效或复效之日起一百八十日以后因疾病而身故时，本公司按保险单所载保险金额给付身故保险金，本合同效力即行终止。
第九条 在本合同有效期内，被保险人（一）因意外伤害而致身体高度残疾，或（二）于本合同生效或复效之日起一百八十日以后因疾病而致身体高度残疾时，本公司按保险单所载保险金额给付身体高度残疾保险金，本合同效力即行终止。
第十条 在本合同有效期内，被保险人生存至七十周岁的生效对应日，本公司按所交付的保险费（不计利息）给付满期保险金，本合同效力即行终止。
责任免除
第十一条 被保险人因下列情事之一而患重大疾病，身故或身体高度残疾时，本公司不负保险责任：
一、投保人的故意行为；
二、受益人的故意行为；
三、在合同订立或复效之日起二年内自杀或故意自伤身体；
四、故意犯罪、吸毒、殴斗、酒醉；
五、战争、军事行动或动乱；
六、罹患获得性免疫缺陷综合症（艾滋病）、性病、先天性疾病或遗传性疾病；
七、核爆炸、核辐射或核污染；
八、无驾驶执照、酒后驾驶；
九、被保险人于本合同生效或复效之日起一百八十日以内患重大疾病。
发生第一款情形时，本公司向其他享有权利的受益人退还保险单现金价值；发生第九款情事时，本公司向投保人退还保险费；发生其他各款情形时，本公司向投保人退还保险单现金价值。
本公司退还保险单现金价值或保险费后，本合同效力即行终止。
身体高度残疾鉴定
第十二条 被保险人因意外伤害或疾病而致身体高度残疾，应在治疗结束后，由本公司指定或认可的医疗机构进行鉴定。如果自被保险人遭受意外伤害或罹患疾病之日起一百八十日内治疗仍未结束，按第一百八十日的身体情况进行鉴定。
保险事故的通知与保险金的申请时间
第十三条 在本合同有效期内，投保人、被保险人或受益人应于知悉被保险人身故或发生其他保险事故之日起七日内以书面通知本公司，并应于被保险人发生保险事故后三十日内向本公司申请给付保险金，否则投保人、被保险人或受益人应负担由于通知迟缓致使本公司增加的查勘、调查费用。
保险金的申请与给付手续
第十四条 被保险人申请领取重大疾病保险金时，应出具下列文件：
一、保险单及保险金申请书；
二、最近一次保险费的缴费凭证；
三、被保险人的户籍证明与身份证件；
四、附有本公司指定或认可的医疗机构出具的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书。
第十五条 受益人申请领取身故保险金时，应出具下列文件：
一、公安部门或县级以上（含县级）医院出具的被保险人死亡证明书；
二、保险单及保险金申请书；
三、最近一次保险费的缴费凭证；
四、被保险人的户籍注销证明；
五、受益人的户籍证明与身份证件。
第十六条 被保险人申请领取身体高度残疾保险金时，应出具下列文件：
一、本公司指定或认可的医疗机构出具的被保险人身体高度残疾鉴定书；
二、保险单及保险金申请书；
三、最近一次保险费的缴费凭证；
四、被保险人的户籍证明与身份证件。
第十七条 被保险人申请领取满期保险金时，应出具下列文件：
一、保险单及保险金申请书；
二、最近一次保险费的缴费凭证；
三、被保险人的户籍证明与身份证件。
合同的解除
第十八条 投保人或被保险人在订立本合同或申请复效时，对本公司的书面询问应据实告知，如故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，或因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同，且不退还保险费。对本合同解除前发生的保险事故，本公司不负保险责任。本公司通知解除本合同时，如投保人死亡、居住所不明，或其他原因，通知不能送达时，本公司将该项通知送达受益人。
第十九条 投保人解除本合同时，本公司应于接到通知后三十日内退还本保险单的现金价值。投保人解除本合同时，应出具下列文件：
一、保险单及解除合同申请书；
二、最近一次保险费的缴费凭证；
三、投保人的户籍证明与身份证件。
年龄的计算及错误的处理
第二十条 被保险人的投保年龄以周岁计算。投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄及性别在投保单上填明。如果发生错误应依照下列规定办理：
一、投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，本公司可以解除本合同，并在扣除手续费后向投保人退还保险费，但是自本合同生效之日起逾二年的除外。
二、投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。
三、投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司将多收的保险费无息退还投保人。
合同内容的变更
第二十一条 投保人在本合同有效期内，可申请减少保险金额，但是减额后的保险金额不得低于最低承保金额，其减少部分视为解除合同。
受益人的指定及变更
第二十二条 被保险人或投保人可以指定被保险人身故保险金的受益人，但投保人指定受益人时须征得被保险人同意。在本合同有效期内，投保人可以书面通知本公司变更被保险人身故保险金的受益人，并将本保险单与被保险人的同意书送交本公司批注。前项变更，如发生法律上的纠纷，本公司不负责任。重大疾病保险金、身体高度残疾保险金、满期保险金的受益人为被保险人本人，本公司不受理其他指定或变更。
第二十三条 被保险人身故后，遇有下列情形之一的，身故保险金作为被保险人的遗产，由本公司向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：
一、没有指定受益人的；
二、受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；
三、受益人放弃受益权或依法丧失受益权，没有其他受益人的。
变更地址
第二十四条 投保人的地址有变更时，应及时以书面通知本公司。投保人不做前项通知时，本公司按所知最后地址发送的通知，视为已送达投保人。
索赔时效
第二十五条 本合同的受益人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。
批注
第二十六条 本合同内容的变更或记载事项的增删，非经投保人书面申请及本公司在保险单上批注，不生效力。
合同纠纷
第二十七条 本合同发生争议且协商无效时，可通过仲裁机构仲裁或向人民法院提讼。
释义
第二十八条 本条款所述“重大疾病”，是指符合下列定义的疾病：
一、心脏病（心肌梗塞）：指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三条件：但心绞痛不在本合同的保障范围之内。
1．新近显示心肌梗塞变异的心电图。
2．血液内心脏酶素含量异常增加。
3．典型的胸痛病状。
二、冠状动脉旁路手术：指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术，须经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，必须接受冠状动脉旁路手术。其他手术不包括在内。
三、脑中风：指因脑血管的突发病变导致脑血管出血，栓塞，梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生六个月后，经脑神经专科医生认定仍遗留下列残障之一者：
1．植物人状态。
2．一肢以上机能完全丧失。
3．两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者。所谓无法自理日常生活，是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、人浴等，皆不能自己为之，经常需要他人加以扶助之状态。
4．丧失言语或咀嚼机能。言语机能的丧失是指因脑部言语中枢神经的损伤而患失语症。咀嚼机能的丧失是指由于牙齿以外的原因所引起的机能障碍，以致不能做咀嚼运动，除流质食物以外不能摄取食物之状态。
四、慢性肾衰竭（尿毒症）：指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须接受定期透析治疗。
五、癌症：指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部‘国际疾病伤害及死因分类标准’归属于恶性肿瘤的疾病，但下述除外：
1．第一期何杰金氏病。
2．慢性淋巴性白血病。
3．原位癌症。
4．恶性黑色素瘤以外的皮肤癌。
六、瘫痪：指肢体机能永久完全丧失，包括两上肢、或两下肢、或一上肢；及一下肢，各有三大关节中的两关节以上机能永久完全丧失。所谓机能永久完全丧失，指经六个月以后其机能仍完全丧失。关节机能的机能丧失指永久完全僵硬或关节不能随意识活动超过六个月以上。上肢三大关节包括肩、肘、腕关节，下肢三大关节包括股、膝、踝关节。
七、重大器官移植手术：指接受心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏及骨髓移植。
八、严重烧伤：指全身皮肤20％以上受到第三度烧伤。但若烧伤是被保险人自发性或蓄意行为所致，不论当时清醒与否，皆不在本合同的保障范围之内。
九、暴发性肝炎：指肝炎病毒感染而导致大部分的肝脏坏死并失去功能，其诊断必须同时具备下列条件：
1．肝脏急剧缩小；
2．肝细胞严重损坏；
3．肝功能急剧退化；
4．肝门脑病。
十、主动脉手术：指接受胸、腹主动脉手术，矫正狭窄，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。
第二十九条 本条款所述“意外伤害”是指外来的、突然的，非本意的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。
第三十条 本条款所述“身体高度残疾”是指下列情事之一：
一、双目失明；
1．视力的测定，依据国际视力表两眼分别依矫正视力测定。
2．失明指视力永久在国际视力表0．02以下。
二、言语或咀嚼机能完全永久丧失（下列情形之一）；
1．指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音、喉头音等四种语言能力中，有三种以上（含三种）丧失不能发出。
2．声带全部剔除。
3．因脑部言语中枢神经的损伤而患失语症。
4．咀嚼机能的丧失指由于牙齿以外的原因所引起的机能障碍，以致不能做咀嚼运动，除流质食物外不能摄取食物的状态。
三、中枢神经或胸、腹部脏器极度障害，终身不能从事任何工作，为维护生命必要的日常生活活动，全需他人扶助；（为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助者指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、人浴等，都不能自己完成，经常需要他人扶助的状态。）
四、两手腕关节丧失或两足踝关节丧失；
五、一手腕关节及一足踝关节丧失；
六、一目失明及一手腕关节丧失或一目失明及一足踝关节丧失；
七、四肢机能完全永久丧失。所谓机能永久完全丧失指经一百八十日后其机能仍完全丧失而言。
附件
重大疾病定期保险费率表（保额千元）
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趸 交
│ 十 年 交
│ 二十年交
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投保年龄│ 男性
│ 女性
│ 男性 │ 女性 │ 男性 │ 女性 │
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│
48．7 │
35．7 │
6．9│
5．1│
4．3│
3．2│
├──────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┤
│
l
│ 47．9 │ 34．6 │ 6．8 │ 4．9 │ 4．2 │ 3．1 │
├──────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┤
│
2
│ 47．8 │ 34．3 │ 6．8 │ 4．9 │ 4．2 │ 3．0 │
├──────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┤
│
3
│ 48．3 │ 34．5 │ 6．8 │ 4．9 │ 4．3 │ 3．1 │
├──────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┤
│
4
│ 49．2 │ 35．0 │ 7．0 │ 5．0 │ 4．4 │ 3．1 │
├──────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┤
│
5
│ 50．4 │ 35．8 │ 7．1 │ 5．1 │ 4．5 │ 3．2 │
├──────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┤
│
6
│ 51．8 │ 36．8 │ 7．3 │ 5．2 │ 4．6 │ 3．3 │
├──────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┤
│
7
│ 53．4 │ 38．0 │ 7．6 │ 5．4 │ 4．7 │ 3．4 │
├──────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┤
│
8
│ 55．2 │ 39．3 │ 7．8 │ 5．6 │ 4．9 │ 3．5 │
├──────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┤
│
9
│ 57．2 │ 40．7 │ 8．1 │ 5．8 │ 5．1 │ 3．6 │
├──────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┤
│
10
│ 59．3 │ 42．3 │ 8．4 │
6．0│
5．3│ 3．8 │
├──────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┤
│
11
│ 61．7 │ 44．0 │ 8．8 │ 6．2 │ 5．5 │ 3．9 │
├──────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┤
│
12
│ 64．2 │ 45．8 │ 9． 1│ 6．5 │ 5．7 │ 4．1 │
├──────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┤
│
13
│ 66．8 │ 47．7 │ 9．5 │ 6．8 │ 6．0 │ 4．3 │
├──────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┤
│
14
│ 69．5 │ 49．8 │ 9．9 │ 7．1 │ 6．2 │ 4．5 │
├──────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┤
│
15
│ 72．4 │ 51．9 │ 10．3 │ 7．4 │ 6．5 │ 4．7 │
├──────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┤
│
16
│ 75．4 │ 54．1 │ 10．7 │ 7．7 │ 6．8 │ 4．9 │
├──────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┤
│
17
│ 78．7 │ 56．5 │ 11．2 │ 8．1 │ 7．1 │ 5．1 │
├──────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┤
│
18
│ 82．4 │ 58．9 │ 11．8 │ 8．4 │ 7．4 │ 5．3 │
├──────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┤
│
19
│ 86．3 │ 61．5 │ 12．3 │ 8．8 │ 7．8 │ 5．6 │
├──────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┤
│
20
│ 90．3 │ 64．2 │ 12．9 │ 9．2 │ 8．2 │ 5．8 │
├──────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┤
│
21
│ 94．6 │ 67．0 │ 13．5 │ 9．6 │ 8．6 │ 6．1 │
├──────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┤
│
22
│ 98．9 │ 70．0 │ 14．2 │ 10．1 │ 9．0 │ 6．4 │
├──────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┤
│
23
│ 103．5 │ 73．1 │ 14．8 │ 10．5 │ 9．5 │ 6．7 │
──────┴─────┴─────┴────┴────┴────┴────
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│
│
趸 交
│ 十 年 交
│ 二十年交
│
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│
投保年龄│ 男性
│ 女性 │ 男性 │ 女性 │ 男性 │ 女性 │
├──────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│
24
│108．3
│ 76．4 │ 15．6 │ 11．0 │9．9
│7．0
│
├──────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│
25
│113．3
│ 79．8 │ 16．3 │ 11．5 │10．4 │7．4
│
├──────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│
26
│118．6
│ 83．5 │ 17．1 │ 12．1 │11．0 │7．7
│
├──────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│
27
│124．1
│ 87．3 │ 17．9 │ 12．7 │11．5 │8．1
│
├──────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│
28
│129．8
│ 91．4 │ 18．8 │ 13．3 │12．1 │8．6
│
├──────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│
29
│135．7
│ 95．5 │ 19．7 │ 13．9 │12．7 │9．0
│
├──────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│
30
│141．9
│ 99．8 │ 20．7 │ 14．6 │13．4 │9．4
│
├──────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│
31
│148．4
│ 104．2│ 21．7 │ 15．3 │14．1 │9．9
│
├──────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│
32
│155．3
│ 108．8│ 22．7 │ 16．0 │14．8 │10．4 │
├──────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│
33
│162．5
│ 113．6│ 23．9 │ 16．7 │15．6 │11．0 │
├──────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│
34
│169．9
│ 118．6│ 25．1 │ 17．6 │16．5 │11．5 │
├──────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│
35
│177．6
│ 124．0│ 26．3 │ 18．4 │17．4 │12．2 │
├──────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│
36
│185．6
│ 129．8│ 27．6 │ 19．4 │18．3 │12．9 │
├──────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│
37
│194．0
│ 136．1│ 29．0 │ 20．4 │19．4 │13．6 │
├──────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│
38
│202．9
│ 142．8│ 30．5 │ 21．5 │20．5 │14．5 │
├──────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│
39
│212．0
│ 149．8│ 32．1 │ 22．7 │21．7 │15．4 │
├──────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│
40
│221．3
│ 157．1│ 33．7 │ 24．0 │22．9 │16．4 │
├──────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│
41
│230．5
│ 164．4│ 35．3 │ 25．3 │24．2 │17．4 │
├──────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│
42
│240．0
│ 172．0│ 37．1 │ 26．7 │25．7 │18．5 │
├──────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│
43
│249．9
│ 180．0│ 38．9 │ 28．2 │27．2 │19．8 │
├──────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│
44
│260．1
│ 188．2│ 40．8 │ 29．8 │28．9 │21．1 │
├──────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│
45
│270．7
│ 196．8│ 42．9 │ 31．5 │30．8 │22．6 │
├──────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│
46
│281．8
│ 205．6│ 45．1 │ 33．3 │32．9 │24．3 │
├──────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│
47
│293．5
│ 214．7│ 47．6 │ 35．2 │35．4 │26．2 │
├──────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│
48
│305．9
│ 224．1│ 50．3 │ 37．4 │38．2 │28．4 │
├──────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│
49
│318．7
│ 233．8│ 53．2 │ 39．6 │41．5 │30．8 │
├──────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│
50
│332．1
│ 243．7│ 56．4 │ 42．1 │45．3 │33．8 │
──────┴─────┴────┴────┴────┴────┴────
─────┬───────┬───────┬───────
│
│
趸 交
│ 十 年 交 │ 二十年交
│
├─────┼───┬───┼───┬───┼───┬───┤
│ 投保年龄│ 男性│ 女性│ 男性│ 女性│ 男性│ 女性│
├─────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│
51
│346．4│254．1│60．0 │44．8 │
│
│
├─────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│
52
│361．5│265．0│64．2 │47．9 │
│
│
├─────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│
53
│377．7│276．6│69．0 │51．5 │
│
│
├─────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│
54
│394．4│289．2│74．6 │55．7 │
│
│
├─────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│
55
│412．1│302．8│81．3 │60．9 │
│
│
├─────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│
56
│430．8│318．0│89．5 │67．5 │
│
│
├─────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│
57
│450．9│334．9│100．0│76．1 │
│
│
├─────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│
58
│472．9│354．1│114．1│88．0 │
│
│
├─────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│
59
│496．4│375．2│134．0│105．4│
│
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├─────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│
60
│522．3│398．9│164．9│134．0│
│
│
医疗机构申请书范文第10篇
航空旅客意外伤害保险合同（以下简称本合同）由保险单或者其他保险凭证及所附条款、批注、附贴批单、投保单以及有关的投保文件、声明、其他书面协议构成。
第二条 投保范围
一、凡持有效机票乘坐客运航班班机的旅客，可作为被保险人参加本保险。
二、具有完全民事行为能力的被保险人本人或者对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人。
第三条 保险责任
在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：
1．被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的，本公司按保险金额给付身故保险金。
2．被保险人因意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，本公司按保险金额给付身故保险金。
3．被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身体残疾的，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表）的规定，按保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或者同一足时，本公司仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。
4．被保险人因遭受意外伤害在本公司指定或者认可的医院住院治疗所支出的、符合被保险人住所地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司在保险金额的10％的限额内，按其实际支出的医疗费用给付医疗保险金。
5．本公司所负给付保险金的责任以保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付的保险金达到其保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。
第四条 责任免除
因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾或支出医疗费用的，本公司不负给付保险金的责任：
1．投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；
2．被保险人故意犯罪或拒捕；
3．被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射；
4．被保险人受酒精、、管制药物的影响而导致的意外；
5．战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
6．核爆炸、核辐射或核污染；
7．被保险人乘坐非本合同约定的航班班机遭受意外伤害；
8．被保险人通过安全检查后又离开机场遭受意外伤害。
第五条 保险期间
一、本合同保险期间自被保险人持本合同约定航班班机的有效机票到达机场通过安全检查时始，至被保险人抵达目的港走出所乘航班班机的舱门时止。
二、被保险人改乘等效航班，本合同继续有效，保险期间自被保险人乘等效航班班机通过安全检查时始，至被保险人抵达目的港走出所乘等效航班班机的舱门时止。
第六条 保险金额和保险费
一、保险金额按份计算，每份保险金额为人民币400，000元。同一被保险人最高保险金额为人民币2，000，000元。
二、保险费由投保人在订立本合同时一次交清，每份保险费为人民币20元。
第七条 受益人的指定和变更
一、被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为身故保险金受益人。受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
二、被保险人或者投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知本公司，由本公司在保险单上批注。
三、投保人指定或者变更身故保险金受益人时，须经被保险人或者其监护人书面同意。
四、残疾保险金、医疗保险金的受益人为被保险人本人，本公司不受理其他指定或者变更。
第八条 保险事故的通知
投保人、被保险人或者受益人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起五日内通知本公司。否则，投保人、被保险人或者受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。
第九条 保险金的申请
一、被保险人身故，由身故保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：
1．保险单或其他保险凭证；
2．受益人户籍证明或身份证明；
3．公安部门或本公司认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书；
4．如被保险人因意外事故下落不明被宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；
5．由承运人出具的意外事故证明；
6．被保险人户籍注销证明；
7．受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
二、被保险人残疾，由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：
1．保险单或其他保险凭证；
2．被保险人户籍证明或身份证明；
3．由本公司认可的医疗机构或医师出具的被保险人残疾程度鉴定书；
4．由承运人出具的意外事故证明；
5．被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
三、被保险人支出医疗费用的，由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：
1．保险单或其他保险凭证；
2．被保险人户籍证明或身份证明；
3．本公司认可的医疗机构出具的诊断证明和医疗费用原始收据；
4．被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
四、本公司收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、第二或者第三款所列证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。
五、本公司收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、第二或者第三款所列证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予以支付，本公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。
六、如被保险人在被宣告死亡后生还的，受益人应于知道或者应当知道被保险人生还后三十日内退还本公司已支付的保险金。
七、被保险人或者受益人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。
第十条 投保人解除合同的处理
一、本合同成立后，投保人可以在本合同约定的航班班机起飞前申请要求解除本合同。但在本合同约定的航班班机起飞后，或被保险人因故未乘坐本合同约定的航班班机，在该航班起飞三十日以后，投保人不得要求解除本合同。
二、投保人要求解除本合同时，应提出解除合同申请，并提供下列证明和资料：
1．保险单或其他保险凭证；
2．投保人户籍证明或身份证明；
3．被保险人未乘坐本合同约定的航班班机的有效证明（若被保险人因故未乘坐本合同约定的航班班机）。
三、解除合同时，本公司在扣除所交保险费10％的手续费后退还所交的保险费。
第十一条 争议处理
本合同争议的解决方式，由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种：
1．因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交_________仲裁委员会仲裁；
2．因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向保险单签发地有管辖权的人民法院提讼。
第十二条 释义
不可抗力：是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
意外伤害：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
等效航班：是指由于各种原因由航空公司为约定航班所有旅客调整的班机或被保险人经航空公司同意对约定航班改签并且起始港和目的港与原约定航班相同的班机。
战争：是指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争，以政府宣布为准。
军事冲突：是指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗，以政府宣布为准。