医疗保险市场研究范文

医疗保险市场研究篇1

Fisher提出健康问题之后，1963年KennethArrow发表的经典论文《不确定性和福利经济学》标志健康经济学确立，至此，健康经济学开始作为正式的一门学科得以确立和发展。在六十年代，人力资本理论被应用到健康经济学当中，数量计量工具被应用于健康经济学的实证研究和经验分析，一部分健康经济学家开始致力于医疗机构，健康政策方向的研究……健康经济学展开各个方面的理论和实证探索。七十年代至今健康经济学在理论和研究方法和研究范围各个方面得到快速的丰富和充实。

Fuchs根据96年期刊引用报告的数据统计分析“定量”地总结出健康经济学具有双重学科性质：作为医疗政策健康保健研究的投入要素的经济学和作为研究健康行为医疗保健的经济学的。本文将依照此思路通过回顾文献分别介绍健康经济学在两方面研究的重大演进。

第一部分：作为行为科学的健康经济学

主流框架下的理论经济学，健康经济学的理论是纳入

一、阿罗的经典论文

1963年KennethArrow发表的经典论文《不确定性和福利经济学》标志健康经济学确立，在这篇有重大影响的论文中讨论了风险厌恶，道德风险，信息不对称，慈善行为的外部性以及大量在此后的健康经济学研究中占据重要地位的其它问题。他发现健康状况和治疗结构的不确定性是从实证角度和规范角度理解医疗部门的关键。阿罗在文中首先应用福利经济学第一定理和第二定理界定了医疗服务市场和完全竞争市场的偏离，尤其是疾病的发生的不确定性带来的风险分担市场的缺失。以此为背景，他着重讨论了：第一，医疗市场的特殊性，指出医疗需求的不稳定性。医生作为病人的人也是利润最大化行为者。同时强调了医疗市场产出的不确定性以及医疗服务供给方存在的进入障碍。第二，在确定性假设下，分析了医疗市场与完全竞争市场的差异主要在于收益递增，进入障碍已经医疗定价行为的价格歧视三方面。第三，在不确定性的假设下，比较了医疗市场与完全竞争市场的差异。他首先运用期望效用函数描述了理想的保险原则（在风险规避的假设下）其次论述了道德风险，第三方支付和逆向选择行为对于医疗保险市场的影响，最后阿罗建立了风险规避条件下最优保险政策的理论模型。

二、人力资本理论和健康需求理论

对健康经济学有重大影响的另一部分研究也始于60年代早期，其中包括NBER的人力投资会议和GaryBecker人力投资的论文。1993年诺贝尔经济学奖得主GaryBecker将厂商生产函数的观念应用到家庭的消费活动上，在1965年提出家庭生产函数:消费者从市场上购买各种物品，并结合自己的“时间”生产可获得效用的消费品(consumptioncommodities)。NBER会议录中同时收有Mushkin的论文《把健康作为一项投资》，Mushkin在1962年提交的这篇文章中正式将健康作为人力资本构成部分提出。

美国纽约市立大学教授MichaelGrossman从七十年代至今为期三十年的努力极大推进了人力资本模型在健康方面的应用，他的研究已成为比较完善的医疗需求理论（1972；2000）。Grossman将Becker提出的人力资本观念应用到健康领域，将健康视为能提高消费者满足程度的耐耗资本品，健康资本增加消费者效用的原因在于能够生产健康时间，它和其它资本一样存在折旧的问题，Grossman认为消费者可以通过生产健康的方式来补充健康资本的消耗，健康生产要素包括医疗保健服务，生活方式，环境教育等。基于此他提出健康生产函数(healthproductionfunction)的概念:消费者在市场上购买各种医疗保健服务，并结合自己的时间生产健康。健康生产函数的一般形式:

H=f(M,LS,E;S)

1999年Grossman发表了题为《健康需求的人类资本模型》的文章，回顾了他本人72年之后，其他研究者所作的相关研究。人力资本模型通过增加条件和改变假设得到进一步的发展，大体可以归纳为三个方面的扩展：

1.一般化，同时考虑投资模型和消费模型

Murrinen(1982)在一个一般化模型下，同时考虑健康投资的投资收益与消费效用，进而对年龄、教育和财富的变动进行比较静态分析。

2.加入不确定的影响

Cropper(1977),DardanoniandWagstaff(1987),Selden(1993),andChang(1996)

3.同时加入不确定性与保险的影响

Newhouse在Grossman纯粹投资模型中引入共保率，Rand实验研究小组则采用经验数据估算了健康保险对于医疗保险的效用。引入不确定性模型的共同发现是：与确定情况下的模型相比，在不确定的情况下，消费者的健康需求与医疗需求都较高。

另外，Grossman和Joyce还拓展了家庭内部时间分配对家庭成员健康影响的分析，他们发现妻子的时间是丈夫健康生产函数的一项重要投入（GrossmanandJoyce，1974）。

Grossman在2000年的论文中提出今后健康人力资本模型的研究思路是，从健康资本折旧率的不确定性来分析不确定性的影响。

三、医疗供给理论

医疗供给方研究方面的主要理论贡献有库里斯对于医院决策责任集团的研究，他指出决策的责任不仅属于行政管理人员，而且也取决于其他四个集团：医生（护士）、理事、工会以及政治家。特别是医生在选择用于最终产品的生产投入方面有着极大的个人决定权（库里斯和威斯特，1979）。Newhouse则详细考察了非盈利性医院，他假定医院头等重要的目标是保健供应的最大数量和质量。Newhouse认为，保健质量与全体人员的声望有关，而声望在非盈利性医院中是作为利润的对等物而被追求的。进一步，他利用非盈利医疗机构边际成本的缺失，重点分析了非盈利性医院的质量与数量生产可能边界(Newhouse，1970)。Pauly引入了时间序列数据，对于医疗服务供给者的信息及激励机制加以分析（Pauly，1987）。Pauly认为，医院目标的不一致主要是由于所有者结构的不一致造成的。

第二部分：作为健康政策和健康服务研究的经济学

在六十年论经济学和计量经济学革新前后，有一批着力于医疗机构，技术和政策的研究。这就是政策导向的健康经济和经验研究的健康经济学。代表人物：美国经济研究会长VictorFuchs，JopseNewhouseMartinFeldstein。他们将经济学的基本概念和分析方法用于健康的决定要素和提高健康产出水平相应的政策选择之中。除了简单的经济学原理外大多采用经验分析、实证分析的方法，在政策建议上涉及到规范经济学。

一、健康经济学有三个产出指标：公众健康水平医疗技术享有权

（一）健康水平的决定：

与我们设想的不同，在健康状况的决定因素方面，健康经济学家发现关键在于非医疗因素的影响上，如遗传禀赋，物质和社会心理环境以及吸烟饮食和运动等，即个人行为和生活方式是健康水平的重要决定因素。Fuchs认为，在长期内医疗技术进步能大大降低发病率和死亡率，但是在任一时点上，发达国家内部以及国与国之间的健康差异并不取决于医疗数量或质量的差别。健康经济学家的类似观点和实证研究结果和流行病学的统计结果相当一致，不但成为健康经济学领域的引用标准，同时给保健政策在控制成本和提高健康产出方面带来新的启示，通过引导健康的行为方式和生活方式：比如对吸烟的人收取更高保险金额，借以降低患病概率，节省医疗资源使用，提高健康水平。这些对于公众和政策决策者同样意义非凡。

在健康经济学的研究中用来评价健康指标通常有：死亡率、发病率、预期寿命、伤残率和对生命质量的综合评价等等。

（二）医疗享有权：

医疗享有权更多体现了价值观。ArthurMOkun在《公平与效率：重大的交易》中提出的“市场无权决定生死”深得人心。相当多的人不希望收入不公影响到医疗资源的配置，就像参军、接受警察保护等公众产品的分配一样，他们也主张医疗是一种权力。

（三）医疗技术进步

医疗技术水平与公众健康水平并不是完全一致的，美国拥有世界上最多最先进的医疗技术，是世界各地年轻医生前来接受培训和第三世界国家的富商寻求尖端医疗服务的地方，但大部分指标显示美国的健康水平在经济发达国家中处于中下水平。美国和英国的健康水平几乎毫无二致，然而美国的医疗保健开支是英国的两倍。先进医疗技术的研发和在临床上使用大幅度提高了国家医疗费用开支。然而，医疗技术水平是最终影响医疗发挥作用的变量。如何取舍呢？是否要把资源转移到对健康状况更有帮助的研究和服务中呢？

二、健康政策：

考虑任何产出都必须从稀缺资源配置的公平性和有效性角度出发。任何保健政策都希望能够兼顾公平与效率的目标，公平有效的使用医疗资源，提高社会整体健康水平，任何健康保险制度都在两个目标之间：降低消费者生病的财务风险和使医疗资源能够有效配置。由于医疗保健中不确定性的存在，医疗保健的市场结构、供求关系都有显著的特点。在这部分中，我们将通过对（一）需求方的道德风险、（二）供给方的引致需求、（三）信息不对称对于竞争市场的影响和（四）保险市场的逆向选择等系列问题的分析来了解对于如何利用医疗融资、支付体制和保险制度等健康政策来调整由上述问题所产生的对医疗过度使用或者均衡品质下降现象以及进行有效合理的成本控制。

（一）医疗需求及需求政策

健康经济学的基本问题是风险厌恶和道德风险，医疗消费总是高度集中在一部分人身上，而对于个人来说它又是不确定的。无论哪一年总有5％的人口占有50％以上的医疗总支出（Berk1992）。为了避免巨额医疗帐单，大部分人持风险规避态度，宁愿支付一定数额的保险费，但投保后总是倾向于消费比不投保更多的医疗服务。这就是道德风险引发对医疗资源的过度需求。

由Grossman需求理论我们知道：需求对价格有反应，需求定律存在.那么通过提高患者支付价格是否能够有效以致过度消费的医疗需求呢?健康经济学家试图通过实证的分析研究需求对价格的反应,然而大量的实证存在着严重分歧分歧,为解决实证研究结果分歧问题，美国联邦政府在1974年资助一项为期五年的健康保险实验研究，委托RandCorporation执行，总计划主持人为JopseNewhouse教授(以下简称HIE)。

试验结果：A.医疗需求的价格弹性约为-0.2(-0.17到-0.22之间），显示部分负担的制度确有抑制医疗支出的效果。

B.住院与门诊之间的关系是互补，而不是替代，也就是以自付额来做为成本分担的政策工具，消费者不会以增加住院来代替门诊，而是住院与门诊皆减少。

C.部分负担的制度虽然会减少消费者的医疗需求，但消费者健康并没因此恶化。

这次试验在健康经济学界有极其重要的学术地位：试验所发现的医疗需求的弹性与零具有显着的统计学上的偏离，而且明显小于原来文献中所预测的。这个数值已经开始成为文献引用的标准，关键是，经济学家们也因此接收了传统的健康保险制度会导致一定的需求中的道德风险。

健康经济学在过去三十年来，针对价格对于医疗服务市场的影响，有相当完整的实证研究。这个领域的实证研究最大的政策意涵，就是为从需求的角度控制成本提供强而有力的实证基础。即医疗服务的使用对价格的变化有反应使政策决定者认识到部份负担制度可减少医疗服务的使用.受到上述研究结果的影响，全球多数国家的健康保险皆已采行各种不同形式的需求成本分担制度。然而，部分负担的方式，虽可达到抑制医疗服务需求，进而降低医疗支出的目标但它并非控制医疗费用成长的完美选择。

（二）医疗供给市场分析及其政策含义

以上是假定供给既定的条件下，对需求层面进行的局部均衡分析。在医疗支出方面，健康经济学家的另一个研究重点在于供给要素的影响上，特别是技术医生数量和医生专业分布的影响，而非价格，收入和保险等传统的需求因素上。

对于医疗服务的供给，制药公司、医院等医疗机构显然会通过歧视定价、垄断市场、提高利润、高额的销售费用，在相当大的程度上影响医疗成本。但是关于医疗服务供给的研究的文献大多集中在医生行为对医疗服务供给的影响，健康经济学家认为这才是问题关键所在。比如Fuchs(1974)形容医生是：“团队的领袖”。医生的治疗决策会直接影响到两个医疗资源使用效率的问题：数量与品质，然后再进一步影响到整个医疗体系的费用与疗效(costsandoutcomes)。因此，医生行为是整个保健政策的核心课题。

1、市场结构的分析

Phelps（1993）认为，医生在提供医疗服务的过程中，事实上是同时扮演两种角色：（1）医生是经营诊所的企业家（entrepreneur）；（2）医生是诊所在生产「医疗保健服务时，所必须使用的劳动生产要素。然而，厂商理论不能完全解释医生行为。

相关文献从信息不对称、昂贵的搜索成本、缺乏消除风险的市场等不同的角度一致指出医疗市场与完全竞争市场结构的偏离：

Starr（1982）指出：20世纪初期以来，医生执业方式的最大转变，即是通过诊断工具与检验，独立取得了解患者健康状况的管道。患者对医疗服务的需求会受到医生的医学知识之影响，同时患者或保险人也往往无法直接评估医生建议的有用性。可能会造成医生会滥用（abuse）其信息的优势，进而诱使患者有系统地过度与低度使用其医疗服务。

Mcguaire的文献强调医疗市场有两个失落的市场（missingmarket）缺乏一个以疗效（healthoutcomes）做为付费标准的市场。

现有健康经济学文献对如何分析医生行为及医生与病人的互动关系，并没有一致的共识。到目前为止，没有能够提出一个一般性的模型，来讨论医生的行为。这是因为医生的行为牵涉到许多复杂的因素，诸如动机、市场力量、不完全信息、社会制度、保险与支付制度。

2、垄断竞争市场结构下的医生行为

能够较高达成共识的是，许多文献认为：医生对病人的病况与各种可能的治疗选择有较佳的知识（superiorknowledge），让医生具有其它行业所没有的市场力量：医生可控制病人的需求，而不被病人的需求所限制。医疗需求对价格需求弹性较小但个别厂商所面对的需求曲线价格弹性很大，以个别医生资料所估计出的医生服务价格弹性在-2.80到-5.07的范围(Follandetal.2001,p.178)，显示个别医生所面对的需求曲线价格弹性很大。且不同医生提供服务具有异质性厂商可以部分决定价格――描述这种市场力量最接近的模型是垄断竞争。所以，可以在垄断竞争的市场结构下研究医生行为。

McGuire(2000,HHE,Ch9)提出二个理论模型，分析医生在垄断竞争市场结构下的行为

模型（一）不考虑健康保险的介入，医生利用其服务量不能转售的优势，可同时决定价格与数量。

McGurie(2000)模型（一）分析结果的显示：

1.在没有健康保险介入的情况下，医生可以同时决定数量与价格;

2.因为服务不可转售，医生所决定的数量，超过病人想要消费的数量;

3.医生的订价策略为使自己可以赚取所有的消费者剩余,即医生只要将价格订在与其它医生相比，可让病人得到较多效益的水准，即可保住他的病人。

模型（二）：加入保险，考虑健康保险介入之下，医生无法自由订价的事实

McGurie(2000)模型（二）的分析显示：

即使价格由保险人决定，不表示医生就没有marketpower。即使在支付者设定价格之下，医生仍可享有市场力量的优势，借着服务的不可转售性质，使医生具有决定数量的能力。

3、医生引致需求问题

由Evans(1974)所提出的医生引致需求(Physicianinduceddemand，以下简称PID)是健康经济学领域中最具争议性的课题。关于PID的定义比较一致，通常引用的两种是：当医师影响病人的保健需求而不是符合患者最大利益的就认为存在PID，此定义强调医生所提供的服务不符合病人的最大利益；另外一种定义则认为PID是“处方那些如果患者信息充分就不会选择的服务”，此一定义强调医生的不当影响。从经济理论的观点看：存在有某种程度的PID。实证上的争议只是引致需求的程度。对于引致需求的研究，实证分析和理论模型始终齐头并进。

A、理论与模型

引致需求可增加医生的收入，因此除非有以致成本的存在，医生将无止尽的引致需求，因此要探讨引致需求的文献，必须介绍引致的成本或者限制。

Evans(1974)强调医师最大化效用:认为引致会造成医生的负效用，医生要负担引致需求的心理成本(psychiccosts)。Stano(1987)的分析将“引致”视同如广告一般，也有其实质的实质成本投入，也受限于报酬递减。简言之，引致限制的设定方式的差别如同医生目标函数的设定差别一样。如假定医生最大化效用，引致的限制就来自负效用的心理成本。如假定医生追求利润最大化，就假定引致的限制来自投入成本增加或利润减少。

McGuire(2000)建构一个PID模型，用于说明一般实证文献所常探讨的两个主题：

1.医生人数增加后，医生的反应(responsetochangesinMD/populationratios)

2.医生对支付制度的反应(responsetofeechanges)。

理论模型分析的结论：医生引致需求程度的大小，主要视经济学上的收入效应与替代效应的相对力量大小而定。

B、实证分析

经济学家从实证的角度验证了医生人口比例改变所产生的引致需求效果和给付价格改变所产生的引致需求效果。比较重要的研究有Fuchs(1978)GruberandOwings(1996)Yip(1998)

a）Fuchs和Gruber医生人口比变动的实证研究Fuchs(1978)：

研究外科医生人数对手术量的影响。以二阶段最小平方法控制外科医生所提供的内生问题。结果发现：外科医生增加10%，手术量增加3%。CromwellandMichael(1986)探讨相同的问题也得到类似的结果。

b）GruberandOwings(1996)的研究：

美国在1970年到1982年之间，生育率(fertilityrate)下降约13.5%。GruberandOwings(1996)即以美国生育率的下降来衡量妇产科医生财务收入的外生环境变化，藉此验证医生在面临所得下降的压力时，是否会运用人的地位引致患者的需求。

Gruber与Owings的研究结果：各州的生育率下降与医生选择剖腹生产比率的上升有强烈的相关。回归分析的估计结果显示，生育率每下降10%，将会导致剖腹生产比率提升0.97个百分点(percentagepoint)。研究结果支持上述实证命题，同时也证实在美国妇产科医生逐渐以剖腹生产取代自然生产的过程中，医生个人的财务诱因确实扮演重要的角色。但是进一步的研究发现，生育率下降所造成妇产科医生所得下降的压力，只能解释这段期间剖腹生产率增加幅度的16%到32%。此一结果显示医生引致需求的现象虽然存在，但引致需求的程度不大。

C）Yip(1998)分析的问题：利用1987年theOmnibusBudgetReconciliationAct(OBRA87)降低一些外科手术的医生费给付所形成的自然试验机会，针对进行CABG手术的外科医生，探讨下列这个问题：胸外科医生对于医保降低付费标准是否会作出提高服务量来弥补收入损失的反应？

实证结果显示：价格管制不是控制医疗成本的有效政策工具，因为医生有能力借着增加量与密集度来补偿所得的损失。而且医生对需求量决定的能力极大。该文献同时发现降低医生费有外溢效果，因此只针对个别部门进行价格管制，并无法有效控制整体的医疗费用。

总而言之，Fuchs认为尽管实证方法有许多争议，但是“医生有能力事实上也在实施的对服务引致需求作用的假设是充分成立”。

健康经济学领域累积近二十年的学术研究经验，对医生引致需求问题的研究方法已有很大的进步，学术上也已渐形成共识。综合实证研究的证据显示：医生引致需求的现象的确存在，文献上的争议只是引致需求程度的大小。医生引致需求现象的存在，有其最重要的政策内涵。即控制医疗费用成长的政策，不能只从需求面着手，医生有引致需求的能力至少会抵销一部分需求面成本分担政策的效果。在医生有信息优势的情况下，供给面的成本分担制度才能有效控制医疗费用的成长，搭配使用才能够发挥更大的效果。

（三）信息不对称与市场竞争

相对于其他市场，医疗服务市场有两类突出的信息问题。一是信息不完全，医疗服务市场的许多投入（例如医生的努力程度）与产出（健康状况的改变）可能无法直接观察到。二是信息不对称如果医生知道产出或某些投入，但患者或保险公司无法观察到，就会形成信息不对称（asymmetricinformation）的问题。

信息不对称的影响之一是医生可能有诱因过度夸张病情的不确定性(u)，诱使患者使用更多的服务。换言之，医生可能会运用信息的优势，引致患者对医疗服务的需求。Pauly(1980),Dranove(1988),与Rochaix(1989)皆强调：可通过市场反应(demandresponse)来影响医生对努力程度的选择。这三篇论文皆诉诸：“需求引致”来描述医生在信息不对称下的反应。

信息不对称的影响之二是医生的努力程度（品质）可能不足。医疗伤害(badoutcome)发生时，患者无法清楚判断badoutcome发生的真正原因：究竟是医生努力不足，还是专业能力太差，还是运气不好（一条方程式有三个未知数，无法求解），以致形成医疗纠纷。

信息不对称的影响之之三是每个医生皆有诱因宣称自己是好医生。在所有医生皆宣称自己是好医生的情况下，消费者无法从医生所外显的信息来评断医生的专业能力。信息不对称使真正的好医生也只能得到市场均衡价格的报酬。McGuire(1983)的模型指出：

1.病人以产出来推论医生的能力，医生可能因为运气而被市场错估其能力。

2.在市场价格相同的情况下，没有病人会相信他的医生能力是低于市场平均水准。

综上，信息的不完全与不对称所造成的问题归纳为影响医生服务市场的均衡价格与品质，人与医病关系以及引致需求的产生三个问题加以分述。

（1）均衡价格与品质的影响

（2）委托－问题

（3）信息不对称还是医生具有影响消费者需求的市场力量――产生引致需求的根本原因。

（四）保险市场

医疗保险是重要的医疗风险分散的手段，个人通过购买保险获得对未来不确定疾病的治疗费用的支付能力。医疗保险的提供者有私营的保险公司（包括盈利和非盈利性质的）、有管理的医疗保健组织，和政府。

一批健康经济学研究者的中心主题是保险在健康保健中的重要角色。60年展起来的关于风险承担的一般理论得到随后掀起的大量关于最优健康保险设计的研究的延续和应用。。

MartinFeldstein通过回顾健康经济学三十年来的发展，清醒地认识到到任何健康保健体系说面临的根本挑战是使得保健模式对消费者偏好有所反应而不是将过度的财务负担强加于个人或者简单地砍掉那些无力支付的必要保健。健康经济学未来的任务就是为我们迎接这个挑战提供更多有价值的信息。

ThomasMcGuire不负使命将最优保险模式又向前推动了一步。他发现医疗保健市场已经发生了重大变化，当医疗服务方和保险提供方开始通过合并、契约的方式合作向消费者出售健康。医患之间的合约目前有了许多新特点，但是至今还没产生能够阐释医生合同新变化的经济理论。

ThomasMcGuire了保险市场的缺失在患者决定的投入（治疗的数量）和医生决定的投入（努力程度）都无法契约化的条件下，推导出患者最优保险和医生最优支付模型。

根据McGuire的观点，解释这些复杂的契约安排必须首先意识到在道德风险和风险笵式之外还有其它的重要的东西，那就是一个健康市场的模型必须考虑到保险提供者、医生和患者，同时得到最优的消费者保险合同和提供者的支付合同。他十分强调两种额外类型的市场缺失或者可约定的问题的重要性。基于实际治疗质量的保险市场和支付政策的缺失和基于医生努力的保险市场和支付政策的缺失。在McGuire（1997）的论文中，他分析了两种类型的缺失市场或者说是约定性之间问题的关系。提出可用对那些缺失市场的群体反应对现代社会中保险者、患者和医生之间的复杂的契约安排加以解释，并且可以通过激励机制修复这种无效率。他很强调不同类型市场失灵之间的相互作用，他认为最优保险体系和最优提供者支付体系的问题应当靠一个明确包括医患相互作用的联合模型解答。因此，保险和支付体系的设计变得更为复杂，涉及到不止一个的市场失灵。

健康经济学未来发展的趋势

健康经济学历经几十年的蓬勃发展后能否持续它的牛市呢？Fuchs非常肯定地认为至

少在未来的十到二十年内趋势不会改变，他的信心主要源于下面四个原因：（1）药品的研发费用大幅增长导致医疗支出增加，社会面临新药研发必要性和经济学上可行性之间的缺口不断加大，虽然内生的技术进步有助于缓和这一矛盾；（2）人口老龄化给医疗卫生资源带来更大压力；（3）近期可用于技术评价的数据研究资源急剧丰富；（4）大多数现代社会的反对平等化的倾向：即使在一个完全平等的医疗保健体系里，生产什么如何生产这样的资源配置问题仍然需要借助经济学分析，而在不平等的情形下，产品分配机制的问题则更加需要经济学分析和规范研究。

Fuchs预测健康经济学应该会在下面五个方面有所建树（fuchs1999），它们分别是：

(1)技术和偏好的内生化研究；(2)社会规范与职业规范对健康的影响；(3)委托－问题，(4)行为经济学；(5)生活质量的测度和分析

MartinFeldstein对健康经济学三十年发展的回顾后发现两个被忽略的却十分重要问题：一是健康保健技术的不确定性；二是个体偏好的异质性。这是两个同样值得健康经济学家努力的方向。

Reference

一、Arrow,KennethJ.(1963),“UncertaintyandtheWelfareEconomicsofMedicalCare，”AmericanEconomicReview,53(5):941-973.

二、Fuchs(1996)“Economics,Values,andHealthCareReform,”AmericanEconomicReview86(1):1-24

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四、Fuchs,VictorR“TheHealthSector’sShareoftheGrossNationalProduct”?

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十六、台湾中央经济研究所

十七、高梦滔《美国健康经济学的发展》《经济学动态》2002.8

十八、维克托，R,福克斯，《谁将生存？健康，经济学和社会选择》，罗汉、焦艳、朱雪琴译，上海人民出版社，2000年10月第一版

医疗保险市场研究篇2

关键词:医疗保险体系，医疗保险，政府，市场

一、引言

无论是从世界范围来看，还是从历史来看，综合商业医疗保险和社会医疗保险在内的医疗保险体系总是政府干预和市场制度的某种组合，但是研究者对政府与市场所应该扮演的角色一直有所争论。NeudeckandPodczeck(1996)指出，政府担当保险人，提供某种形式的社会医疗保险，或者在由市场提供医疗保险的同时建立强制性的共济基金等措施，可以在满足效率要求的同时，实现一定的再分配功能。亦有研究表明，社会医疗保险削弱了家庭进行预防性储蓄的动机，从而平滑了其一生中的消费，带来了福利改进(Chou，Liu，andHammitt，2003)。但是，BlomqvistandJohansson(1997)的研究表明，在社会医疗保险和商业医疗保险同时面临道德风险时，“政府市场”体系任一均衡解的效率总是严格地低于纯粹商业保险体系的均衡解效率。而Feldstein(2005)的研究则表明，社会保险在美国并没有改善穷困人口对医疗服务的可及性，亦即其一直被众人所期许的再分配功能还有待商榷，同时，此类计划可能造成行为扭曲，并难以实现动态效率。也有学者认为，政府主导建立社会医疗保险体系，虽然有很多好处，但是，政府机构的官僚作风以及其对病人愿望的低响应度却是周知的、难以克服的弊端(NeudeckandPodczeck，1996)，而且会受到可用资源的限制；对很多国家、特别是发展中国家而言，政府建立并运作一个有效、高质量的社会医疗保险体系，可能比其对商业医疗保险市场实施有效监管的难度更大(SekhriandSavedoff，2005)，因此，市场应该发挥更大的作用。

总体来看，已有的研究往往是基于对市场或政府的评判推出另一方的作用范围，在方法论上遵从实证主义、在本体论上奉行规范主义。尽管很多学者认识到政府与市场的角色定位以及医疗保险体系的具体模式与一国自身特殊的社会环境、社会组织等因素有关，但是，对于现有医疗保险体系的形成过程及其决定因素的系统性研究却相对缺乏。例如，现有文献并没有很好地解释各国医疗保险体系之间的差异为什么会存在，以及这种差异是如何形成的。由SekhriandSavedoff(2005)的研究可以推断，商业医疗保险在一国医疗保险体系中重要性的上升与该国财富水平的提高和制度发育的逐步成熟相关，但是，这至多只能解释目前许多转轨经济中出现的普遍趋势——政府在医疗保险体系中的融资角色都有不同程度的削弱，商业保险的重要性日渐上升，而很难解释发达国家的医疗保险制度模式为什么会有显著的差别。

一个典型的对比即是英国和美国。在英国，医疗保障的受益资格被认为是一种普遍的公民权利，由政府出面组织制度化的全民健保制度(NationalHealthService，NHS)，商业医疗保险只是一种有益的补充，一些支付能力较高的个人为了确保能够及时地获取所需的医疗服务，会选择到私立医院就诊，并购买商业医疗保险提供相应保障。而美国则是当今世界上唯一一个没有建立全民社会医疗保险体系的工业化国家，近70%的人口通过雇主安排的商业医疗保险计划或个人直接购买的医疗保险获得保障，政府只是扮演“补缺”的角色，针对市场失灵的领域——老年、伤残及贫困人口——出面组织社会医疗保险，同时，其社会医疗保险的大部分运作主要依靠已有的市场机构实施，医疗保险市场所受到的监管也是最为松散的，可以说，自由竞争的市场在美国医疗保险体系中占主导地位。那么，在自由主义发源地的英国，为什么没有出现像在美国那样对强制性全民医保计划的抵制?为什么只有在美国才会形成高度自由主义的医疗保险体系?为什么在美国建立全民医疗保障制度的努力一直不能得到成功?探寻这些问题的答案，无疑可以为我们更深刻地理解一国医疗保险制度的成因提供一个有益的思路，这不仅可以帮助我们理解和应对医疗保险制度中存在的问题，对医疗保险政策的制定和实施也有非常重要的意义。

二、英美医疗保险体系成因研究

(一)英国

全民健保制度在英国的建立和发展，可以说是取决于英国政治文化的特点以及其社会经济和医疗卫生体系的历史发展轨迹。

1.社会经济发展路径使得对社会福利问题的政府干预在英国有更好的社会接受性

在英国本土，长期弥漫着紧张的气氛，特别是在漫长的资本主义萌芽和发展时期，因圈地运动而出现的大量流民以及社会结构分化的加剧严重地威胁到社会秩序，各种非政治的暴力行为、骚乱和起义始终没有停息过。统治阶层对“秩序”的强烈渴望以及民众对赈济的要求，都促使政府伸出“扶持之手”，开始立法济贫，父权主义由此滋生出来。所以，到20世纪初，当英国朝野意识到工业化带来的社会问题已然威胁到英国在世界的地位时<u(汪行福，2003)，不难理解，“政府越来越被认为是有适当的职能，甚至有义务不仅解除穷人，而且解除社会所有阶级的紧张与痛苦……通过各种社会援助机构为那些接受贫困救济的人提供一个固定服务的做法已被认为是不够的了”(汪行福，2003)。同时，费边社会主义、集体主义和新自由主义等社会理论的发展为英国建立现代社会保障制度提供了理论基础。在第二次世界大战期间，英国对整个社会生产和全体劳动力实行了准军事化的集中管理和统筹调度，甚至对主要生活用品实行了全员定量分配。这种“公平分享”的“大锅饭”原则非但没有降低生产效率，反而使英国社会各阶层达到了前所未有的团结一致。根深蒂固的贵族家长制理念和政府干预的良好效果大大增加了政府干预的社会接受性。

(2)战争、特别是第二次世界大战直接为NHS奠定了基础

战争给英国带来的影响主要表现为两个方面。其一，战争给英国社会带来巨大的创伤。英国的经济向来对外贸具有极大的依赖性，但是，在二战中，英国的军舰和商船损失惨重，其海上优势一去不返；战争耗费的庞大军费开支、海外投资收入的急剧减少、出口贸易的锐减(减少了近70%)，加上重建的需要，使其外债激增，英镑地位恶化；战后，英国在南亚次大陆、中东地区的殖民地也纷纷独立，在希腊、土耳其和东欧地区的势力范围和影响大大缩小，加拿大、澳大利亚和新西兰等一批自治领地离心倾向也与日俱增。所有这一切都使英国综合国力受到严重削弱，原本被经济繁荣所掩盖的政治经济矛盾凸现出来。在这种背景下，为了慰抚民众，并清除共产主义对国人的吸引力，英国政府在1941年委托贝弗里奇领导“社会保险与相关服务部际委员会”，负责对战后的社会福利计划提出具体建议和改革方案。“贝弗里奇报告”在广泛征求民间意见的基础上，建议建立一套综合性全民医疗服务体系。事实证明，这种借助广泛的再分配消除社会弊病的“民主社会主义”十分符合公众的期望。可以说，战争使得政府在英国的地位和作用被提到了一个前所未有的高度。

其二，战争对英国的医疗体系造成了深远的影响。与美国不同的是，英国离两次世界大战的主战场都近在咫尺，预期到对战争期间的平民伤亡医疗需要，英国于1938年建立了战时紧急医疗计划，利用政府资金在全国广建医疗设施、配备医疗人员，而在后来的战争中，许多民用医疗设施转作军用，也有大量的医师(约1／3)被征召入伍(H.Smith，ed，1996)。可以说，在NHS建立之前，英国的医疗卫生体系建设在很大程度上得益于政府的力量；尽管当时英国也有一定数量的自愿捐助型医院，但是，这类医院的自治性、互和组织性大都不强，其发展势头并不强劲(Mohan，Jhohn，2003)。其结果，英国没有形成强有力的、对医疗服务的社会化有积极的抵触动机的既得利益集团。

综上可见，由于特殊的文化和历史原因，英国社会倾向于利用再分配政策来维护公民的健康权，促进弱势群体对健康的可及性；同时，政府的介入成本又相对低廉，于是政府便成为社会合意制度的必需要素，这也正是政府在英国医疗保险体系中扮演主导性角色的关键原因所在。

(二)美国

与英国相类似，美国之所以会形成自由主义的医疗保险体系，也有着十分深刻的文化、政治与历史原因，这集中表现在以下几个方面：

1.反集权主义的价值观

美国是由一批逃避欧洲旧秩序束缚和压迫的移民建立的，他们自然地继承了源自欧洲的自由主义特征，即信仰个体的自由和平等，将个人的成败，包括健康看作是自身努力的结果，同时，他们非常“反对权力之残忍与延伸”(路易斯·哈茨，2003)，认为政府的权力必须受到限制，并高度崇尚分权。事实上，尽管跟随移民潮流人美国的英国文化因子是美国自由主义精神的重要组成部分，但是，英国文化进入美国后，在各种社会条件的作用下发生转化，形成了崭新的价值观。比如，在开疆拓土的过程中，由于个人的作用突出，使个人主义在美国文化中具有的地位超过了其他国家；而美国相对宽松的人文环境和广阔的生存空间，则大大地缓解了人口压力，降低了社会不公正迅速恶化的可能性，从而为美国人推崇个人自由与责任提供了客观条件。也正是因为此，在美国，三权分立被贯彻得更为彻底、更为坚定，对待政府干预的态度也更为保留，这是全民医疗保障制度在美国的建设陷入僵局的重要原因之一。

2.立法权力的高度分散

在崇尚分权的美国，立法过程中的决策权是高度分散的，通常一项重要法案的通过需要经过36个常设委员会，各委员会在各自的权力范围内又享有很高的自治权。其结果，如果决策者决定推进激进式改革，往往会招致利益集团的激烈反对，而分散的权力中心在不同利益集团的游说压力下往往也难以取得一致意见。这一点在美国医疗保险体系的形成历史中体现得十分明显。例如，在20世纪30年代美国的社会保障制度立法过程中，罗斯福总统曾考虑将政府医疗保险立法计划提交国会，但是，由于遭遇到医疗卫生行业的激烈反对，政府内阁成员以及国会各委员会的意见出现了严重的分歧。为大局着想，罗斯福总统只得“丢卒保帅”，将全民医疗保险立法计划搁置下来。

3.所涉及的各类利益集团的政治动员能力之间存在显著差距

由于政府医疗保险会使政府与私人部门之间构成竞争关系，并给市场带来更严厉的监管，这一概念遭到了医药卫生业和保险业的强烈抵制。美国医疗协会(AmericanMedicaiAssociation，AMA)不仅成功地将全民医疗保险制度塑造为“共产主义的阴谋”和对自由的“奴役”(例如，宣称该制度会限制个人的就医选择)，而且将其他反对政府干预福利事务的组织联合在一起，从而有效地影响了立法者的政治意愿，也正因为此，AMA的反对一直被视为政府保险制度之建立最为关键的阻力来源。事实上，联邦老年医疗保险(Medicare)最初并不提供与现代商业健康保险类似的处方药保障，这与AMA及美国药品制造商协会(thePharmaceuticalManufacturers，Association，PMA)所代表的医药垄断集团的激烈反对不无关系。

相反，支持建立全民医疗保险计划的力量显得相对薄弱。从直觉上讲，劳工组织应该是最具有推进此类立法之动机的利益群体。但是，一方面，美国稳定的民主政治制度和较强的社会流动性在很大程度上抑制了工人运动的热情；另一方面，工会的活动也遭遇到了企业和保守力量的强烈抨击，特别是1947年《塔夫特—哈特莱法案》的通过，给工会活动带来了很大程度上的束缚。鉴于力量薄弱，工会只能集中精力，将通过集体谈判争取雇主提供的额外福利作为首要任务，在事实上并没有对全民政府医疗保险制度付出较多的政治努力，致使支持促进全民医疗保险体系建立的政治资源显著不足。

总的来看，美国立法权力的高度分散为利益集团影n向立法进程提供了可能性，公众对自由的崇尚则是其游说活动得以成功的根本前提。其结果是，政府保险计划在美国医疗保险体系中地位的确立必然是一个渐进的过程，而正是因为政府保险计划的缺失，又在客观上进一步推动了市场的发展、加强了市场的地位、提升了利益集团的政治影响力。因此，在美国的医疗保险体系中，政府所做的就是在市场失灵的领域进行适度的干预，扮演“补缺”的角色。

(三)英美两国医疗保险体系的运行结果

英美两国的医疗保险体系各有特点，其运行结果也存在着显著差异。总体而言，英国用较低的医疗费用，将国民健康维持在了一个较高的水平，同时也利用强制性的全民医疗保险制度安排较好地解决了居民无医疗保险问题，但是，由于英国卫生开支控制得比较严格，使得医疗服务的供给相对短缺，病人就医的平均等待时间很长。而在医疗开支水平较高的美国，其健康指标却并没有明显地优于英国(参见表1)，未参保率更是居高不下，1994年-2003年间，美国65岁以下人口中没有任何医疗保险的比例一直保持在16.1%—17.5%之间。

可以说，两国的医疗保险体系在实践各自政策目标的同时，也暴露出了许多难以解决的缺陷，鉴于此，这两个国家都在考虑医疗保险体系的改革问题。从20世纪70年代开始，英国就对NHS进行了数次重组，特别是根据《1990年全国健康服务与社区护理法案》，允许各区域卫生管理局和作为“基金持有人”(fundholders)的家庭医生向各类医疗机构购买医疗服务，在NHS中引入了市场竞争机制，显著地促进了医疗服务的差异化和竞争，大大减少了病者的等待时间。据2005年12月的数据显示，病患从确诊需要住院治疗到人院的平均等待时间从1991年的30周缩短为7周。

在美国，建立某种全民医疗保险体系的呼声一直未曾绝迹，从目前看来，还有日益高涨的趋势，如何提高医疗保险覆盖率已经成为当前各总统候选人争取选票的首要话题之一。2006年4月，美国马萨诸塞州通过了卫生服务改革法案，对医疗保险市场和医疗服务市场进行了一系列改革，要求该州居民必须拥有医疗保险，否则就不能享受税收减免、甚至需要缴纳罚金，而州政府将对贫困人口提供补贴。加利福尼亚等州也在考虑制定类似法案。

总的来看，这两个国家都在探索并实践一些局部性的、渐进式的医疗保险制度改革措施，以便在政府和市场的角色之间取得更好的平衡，鲜见全面激进的改革。

三、决定一国医疗保险体系模式的因素

从以上的分析结果可以看出，一国医疗保险体系模式是必然的历史结果，影响其发展路径的关键因素可以分为三类：

(一)社会偏好的行为方式决定于一国的社会文化传统，有着强烈的价值观含义

在一个自由主义占上风的社会中，人们会更偏好相对独立、自由的医疗保险购买选择与就医选择，而相对排斥制度性的整体福利安排，这意味着选民更支持市场主导的医疗保险体系和卫生保健体系；相反，在一个左翼思想氛围浓厚的社会里，人们更关注弱势群体的健康权利，进而更重视医疗保险的普及程度，认为“市场无权决定生死”，而这类社会往往对中央经济和社会计划的接受程度较高，所以选民会倾向于支持将医疗融资的决策权委托和让度给他们所信赖的组织，比如政府、社团等。

(二)社会的合作能力

当一个社会由于人们的合作能力有限而一时无法就医疗保险的制度安排达成妥协，或者达成妥协的成本过高时，则会要求政府出面；相应地，如果一个国家的市场发育水平很高，产权制度完善，市场规模较大、主体相对成熟、组织结构健全、竞争性强，其协调和组织能力就较强，人们通过市场得到其所需医疗保险安排的成本就较低，从而会导致市场挤出政府，或者政府难以进入。

(三)发展路径

一国医疗保险体系的模式，并不单纯是由当前的社会经济条件决定的，制度发展的历史路径也有决定性的影响，如果在制度发端初期由于社会合作能力的高低决定了政府和市场的角色，那么，在此之后，人们会主动、积极地学习这项制度，并创造与之相配套的制度安排，从而强化初始制度安排，也就是说，制度的选择存在着路径依赖。

四、对中国的启示

对英美两国医疗保险制度实践的研究，至少能为中国医疗保险体系问题的解决提供以下三点启示：

(一)没有足够的证据表明，一种政府与市场因素的组合一定会优于另外一种组合，政府选择在医疗保险体系中的介入途径和介入方式，必须尊重社会偏好和社会合作能力，力求在政府和市场力量之间取得平衡。

(二)改革方案的制定必须考虑社会偏好和社会合作能力的稳定性。社会偏好与社会合作能力往往具有深刻的文化内涵，是长期的社会经济发展过程积淀的结果，二者之间也存在密切的相关关系：崇尚自由主义的社会一般具有较强的妥协、协调和组织能力，也就是社会合作能力；而对集体主义接受性较好的社会来说，内生的社会合作能力一般相对较弱，可能需要某种外在因素的介入。也正因为如此，社会偏好的改变、社会合作能力的提升都是难以在短期内迅速实现的。这意味着，在推进中国医疗保险体系改革时，必须首先理解所有决定社会偏好和社会合作能力的因素，特别是在参考国际经验时，不能轻易地推进一项模仿或移植措施，因为这些措施会不可避免地牵扯到文化整合问题。如果试图推行背离国情的政策，其运行必然是不稳定的，并且会招致巨额的成本和代价。

(三)长期地看，社会合作能力水平和社会偏好并不是固定不变的，这意味着在不同的社会发展阶段，政府与市场的最佳平衡点并不是一成不变的。在转型期的中国，开放以及伴随开放的对外来制度的学习和模仿本来就对中国固有的文化传统带来了巨大的冲击，市场经济的确立和发展也在提升社会合作能力，从而对医疗保险体系的构建带来新的含义。但是，必须警惕的是，“改革”本身在当下的中国已经被不自觉地赋予了正当性和合理性，以市场化为主题的“变”成为常态，而“不变”则被视为守旧，甚至是社会前进的绊脚石，然而，这种状态本身就存在一种危险，即市场化的推进可能更多地是来自政府的改革意愿及其在正式制度层面的努力，并不足以在短期内改变社会合作能力，甚至只是给市场留下了机会主义的空间；如果在社会合作能力不足的情况下贸然推进市场化，成本将是巨大的。

医疗保险市场研究篇3

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[5]梁萍萍，白丽萍，陈继芳等.广州市大学生对基本医疗保 险制度的认知与满意度调查[J].医学与社会，2014，（5）.

[6]曹素玲.大学生参加城镇居民基本医疗保险存在的问题 及对策[J].中国学校卫生，2012，（8）.

[7]黄丽媛.我国现行大学生医疗保险制度存在的问题与完 善建议[J].中国市场，2009，（44）.

医疗保险市场研究篇4

关键词：基本医疗保险；逆向选择；检验分析

我国基本医疗保险体系主要由职工基本医疗保险和居民基本医疗保险这两项体系所组成的，这两大公共医保体系也是我国社会医疗保险的关键体系。20世纪90年代末期，我国建立了职工医保体制，其间主要参与者是职工、所有用人单位及其职工与退休人员，这些人员均是必须参加的。据相关统计数据显示，我国2010年参加基本医疗保险人数已达4.32亿人，其间职工基本医疗保险所使用的强制性参保方式不同，居民参与医保则是运用资源参保方式，这也就是在给定相应的缴费要求及政府补贴政策下，其个人或家庭均可自主选择参加居民医保。具体来讲，世界各国所实行的公共医疗保险均是以强制性参保而实现的，这也说明基本医疗保险中逆向选择检验工作十分重要。因此，分析基本医疗保险中逆向选择检验，对我国基本医疗保险的可持续发展有着极大的现实意义。

一、基本医疗保险中逆向选择概论

1、基本医疗保险

基本医疗保险属于我国社会医疗保险体制中的关键内容，国内的基本医疗保险工作的开展是以政府为指导，强调居民个人与家庭缴费等，再辅以政府补助类筹资，以此方式来帮助患有疾病的参保者减轻医疗经济费用，这样能真正体现一家有病万家帮的社会互助精神。但我国基本医疗保险制度目前并不健全与完善，这也是此项民生制度并未普及的重要原因，其间所存在的问题均与基本医疗保险中的逆向选择问题息息相关[1]。

2、逆向选择

逆向选择属于各种信息不对称的基本类型，会导致供需双方各类信息不对称问题被严重激化，这时此类市场就会失去约束力，从而使得市场中出现优胜劣汰的竞争机制。而此类竞争机制存在诸多不足之处，会严重影响市场的可持续发展。逆向选择主要强调卖方所隐藏的信息问题，且于各种商品交易中的供需双方都想要采用此类方式使得自身效益最大化，其间主要是各种交易活动而制成的。再是自由定价市场中的卖方均是以商品质量及其价值定价的，这时的定价均是适宜于商品自身质量及其价值。但是同个商品市场中有许多卖方，其间不同卖方商品质量亦是不同的，质量偏低的卖方商品买卖过程中会降低价格，以至给质量高的商品买卖带来更大的冲击。加之交易信息不对称，这时的优质及其劣质商品价格区别太大，优质产品就会被逼退市场竞争，从而引发市场恶性循环，各种高质量商品被挤出市场。而这时的市场调节工作早已失灵，从而形成了劣胜优汰的现象，这也就是逆向选择市场。将逆向选择融于基本医疗保险中也就是说，因为各种信息不对称的问题而造成基本医疗保险中逆向选择，如果市场中的信息不对称，其间买卖双方均具备相应的私人信息，但是这些信息对双方均有影响，这时接受契约的双方均会签订对自己有利的契约，不过此时的对方会因为相关信息处于劣势而走向对自身不利的选择[2]。此类市场环境下的信息是不完全的，其间潜在性投保者属于需求方，应更全面地了解相应的保险标的，包括其风险状态与风险控制，保险人应更好地运用自身信息优势来提升经济效益，再是供给需求方的类型不同，其间不管对哪方都是不公平的。

二、基本医疗保险中逆向选择检验

1、保险方对参保方进行的逆向选择

医疗保险体制的有序开展是基于政府相关政策为指导的，这也是一项民生工程。我国人口基数大，基本医疗保险体制的健全与完善还需更长时间的实践经验积累。保险方对参保方进行的逆向选择主要强调保险的经办部门严格遵守国家各项政策法规，更好地运用自身信息优势来合理控制保险覆盖范围，再是其社会化程度，以此方式来降低基本医疗保险的相关职能，且单方面制定可更好地保持相应的保险体系规章制度[3]。同时，保险方对参保方进行的逆向选择，会降低医疗保险对于相关参保人所产生的保障效果，最终造成参保者治疗费用及其个人承担比重提高，使得居民参与基本医疗保险的积极性降低。加之保险方由于参保人数少而会逐渐缩减报销比例，这同时也会将疾病报销类型及其范围缩小，从而造成恶性循环。此类现象的出现严重制约了我国基本医疗保险体制的可持续发展。

2、医院对保险方进行的逆向选择

可以说医院是人们接受各种医疗服务主体的主要场所，这也说明医院对基本医疗保险体制的推广有着极大的影响。国内医疗体制改革持续深化，医疗服务主体及各种药品流通调制亦是随之不断规范。医院属于社会的服务机构，但其同时也强调经济利益，这种情况使得国内看病贵且看病难的问题更是随处可见。如果基本医疗保险体制强制性较弱，这时医院与基本医疗保险体制的融合度就随之降低，医院会为了满足自身经济效益的最大化，而选择不加入基本医疗保险体制，或者是根本就不愿参与其中[3]。再是某些综合实力较弱的医院，更是没有较高的医疗水平，这使得其缺乏病源，最终使其参与至医疗保险体制中的积极性高，但这却导致国内基本医疗保险体制中的整体医院医疗水平偏低。

3、医院对参保患者进行的逆向选择

医院是提供各种医疗服务的专业性机构，但其大都是强调经济利益最大化，而患者和医疗单位中的各类信息极易出现不对称的问题，这可谓是国内医患关系十分紧张的一大因素。这时为了快速提高基本医疗保险参与医院的医疗水平，许多保险机构则运用自身信息优势把诸多医疗水平较高的医院纳进自身的医疗保险体系中，其间的医患信息不对称问题频频出现，且医院不能退出保险体系却又不愿让参保者占用更多的医疗资源，这时的医院会对参保的患者进行拒绝或者是推诿[4]。着眼于病种分类支付体系，大病重症患者收治如果大于标准费用比重，这时医院就应承担相应的费用，从而影响到医院的经济收入，同时医院会对各类医疗信息进行垄断，或者是对参保患者采取拒绝和推诿方式，导致更多的大病重症参保患者无处就诊，亦或者是降低了患者诊疗水平，以此方式来降低其治疗费用。

三、基本医疗保险中逆向选择问题改善建议

1、我国医疗保险中逆向选择诱因

我国医疗保险中逆向选择问题的产生主要是疾病风险较高，从而导致更高的保险赔付，且高风险人群逐渐集中于城镇居民医保，这时医疗费用也就随之增大，最终使得保险基金严重亏损或者是被透支，此类问题极易影响我国基本医疗保险制度的可持续性。逆向选择亦会导致保险基金承担更大的风险，但却未能显露。不过我国门诊类统筹政策的广泛应用，使得城镇居民基金盈余持续缩减，这时国家政府机构均应强调居民医保的基金负担问题处理。同时逆向选择问题也导致医疗保险不能真正大范围的推广，使得许多健康风险偏低或是自我认识健康风险不高的人并不愿意参保。而此类状态极易导致其个人健康行为及其医疗服务利用不充分，从而促使其个人健康被严重恶化。

2、改善建议

我国应尽快加强基本医疗保险覆盖范围，这也是社会保险体系中的一项政策性建议，各级社会医疗保险机构均应强调此项政策目标实现，且还应全面分析其保险目标覆盖人群的合理拓展，这主要是因为其间可能存在相应的进出目标覆盖人群方式逆向选择行为[5]；再是增强基本医疗保险的强制性，以此方式来克服其间所出现的各种逆向选择，如果不出现逆向选择问题则不需要强制性，更不需要构建政府性质的社会保险。其间所存在的逆向选择问题的关键就是政府所支持的基本医疗保险，为此应确保其强制性有法可依，若缺乏相应的强制性，则基本医疗保险中的逆向选择问题将更为严重。最后则是合理加强基本医疗保险缴费对保险待遇的激励效果，我国现时期的基本医疗保险均具备部分保险性质，因此，此类基本医疗保险缴费可与相应的保险待遇有效结合，这样可有效制约其间所存在的逆向选择作用。

四、结束语

基本医疗保险属于一种强调劳动者补偿的社会保险制度，多是以用人单位或者是个人缴费而构建医疗保险基金，参与保险的人员患病就诊所产生的各种医疗费用，均由相关医疗保险办理机构作相应的补偿。基本医疗保险中逆向选择检验工作对我国社会医疗保险工作的可持续发展意义重大。因此，分析基本医疗保险中逆向选择检验，对我国基本医疗保险的可持续发展有着极大的现实意义。逆向选择属于各种信息不对称的基本类型，会导致买卖双方各类信息不对称问题被严重激化及其市场约束力失灵，使得市场中出现优胜劣汰的竞争机制。而此类竞争机制存在诸多不足之处，会严重影响市场的可持续发展。本文对基本医疗保险中逆向选择进行了概论，并对基本医疗保险中逆向选择检验进行了分析，其主要包括保险方对参保方进行的逆向选择，参保方对保险方进行的逆向选择，医院对保险方进行的逆向选择以及医院对参保患者进行的逆向选择这四个方面的逆向选择，最后提出了实用性基本医疗保险中逆向选择问题的改善建议，为我国基本医疗保险工作的可持续发展提供可靠的依据。

作者:崔新民 单位:滨州市无棣县医疗保险事业处

参考文献:

[1]任燕燕、阚兴旺、宋丹丹：逆向选择和道德风险：基于老年基本医疗保险市场的考察[J].上海财经大学学报，2014（8）.

[2]刘俊霞、帅起先、吕国营：灵活就业人员纳入基本医疗保险的逆向选择———基于逆向选择的分析[J].经济问题，2016（1）.

[3]薄海、张跃华：商业补充医疗保险逆向选择问题研究———基于CHARLS数据的实证检验[J].保险研究，2015（9）.

[4]刘宏、王俊：中国居民医疗保险购买行为研究———基于商业健康保险的角度[J].经济学（季刊），2012（4）.

医疗保险市场研究篇5

马晓伟 卫生部副部长

林毅夫 北京大学中国经济研究中心主任

海 闻 北京大学校长助理、北京大学卫生政策与管理研究中心常务副主任

李 玲 北京大学中国经济研究中心副主任

张 钢 上海市卫生局政策研究室主任、办公室主任

王国民 复旦大学附属中山医院副院长、复旦大学上海医学院常务副院长

邬惊雷 复旦大学医院管理处处长

丁 强 复旦大学附属华山医院副院长

徐卫国 上海第二医科大学附属新华医院院长

金其林 上海市杨浦区中心医院院长

王吉善 北京人民医院副院长

章友康 北京大学第一临床医学院院长

严 晋 广州中医药大学第一附属医院党委副书记

杨 哲 广州总医院副院长

中国的医疗卫生行业正在经历着一次根本性的变革，如何推进医疗体制改革、如何提高中国医院的管理水平不但是目前全社会关注的热点话题，而且是涉及千家万户切身利益的重大工程。

日前，来自京、沪、穗三地的医院高层管理人员相聚北大参加“北大－辉瑞中国医院管理高级课程”第四模块学习，该项目是中华人民共和国卫生部医政司主办，北京大学中国经济研究中心北大国际MBA项目（CCER/BiMBA）、北京大学卫生政策与管理研究中心、美国东部最大的医疗集团-美国北岸医疗集团（North Shore - LIJ Health System）以及世界第一大医药企业-辉瑞公司（Pfizer）在国内共同承办的公益性培训项目，并由辉瑞公司在北京大学设立的“辉瑞中国医院管理教育基金”（Pfizer Foundation）鼎力支持。本项目旨在促进中国医院的整体管理水平，推动中国的医疗体制改革。

记者有幸旁听了由北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授主讲的《世界卫生体制比较》全部课程，并在结业仪式上聆听了卫生部副部长马晓伟、著名经济学家林毅夫教授、海闻教授对中国医疗卫生体制改革的见解。

就中国医疗卫生体制改革话题，这些来自北京、上海、广州等地的国内顶尖医院管理英才在北京大学中国经济研究中心与北大顶尖经济学家展开了热烈的讨论。记者将部分精彩话语记录下来，但愿对中国医疗改革有所启迪……

医疗尴尬――众说纷纭

人才结构不合理

王国民副院长：从我国国情出发，要使农村合作医疗比较健康的进行，人才是关键。现在农村缺少的是医生，我们这几年医学教育越办越大，医学教育的层次也越来越高，三年学制没有了，五年不够办七年，七年不够办八年，最近听说教育部又要出台十年学制，这样的情况不符合经济规律，把培养十年的医生送到农村开展合作医疗工作，不说他不愿意去，就是国家让他去也是浪费人才。前两年虽然卫生部与教育部曾有一个我国医学的教育大纲，但各个医学院仍继续在搞层次较高的学习班，医学院校很多都是集中力量搞研究生培训的专修班教育，五年制学生第五年时应该去医院实习，但很多学生都去考研究生，很多院校不是为了培养学生的临床技能，而是为了培养研究生，这势必造成人才的沉积。现在的局面是一方面农村医疗人才缺少，一方面医学毕业生沉积，应该降低农村医生的门槛，以满足广大农村群众的需要。

严晋副书记：我是双层角色，既是教育部门又是卫生部门，我们现在很尴尬，我们的教育水平是排在世界前1/3的，而人均卫生资源是排在世界倒数第四的，我们的卫生与教育是密切联系的，我看到一些人力资源材料，到2001年全国具有执业资格的医生中只有27%左右的是大学本科或大专毕业生，而广州市的资料显示，执业医师中本科毕业生还不到50%，这个数字很是奇怪，但到现在为止还有很多学生分不出去。现在很多医学院校都在扩招，而且很严重，我们学校也存在这个现象，五年前每年招600人左右，去年招1600人，今年招2500人，后年招3000人，这个数字包括大学本科和高等职业教育人数。

市场是有需求的，同样教育市场也是，政府目前没有发挥导向性的作用，而只是在喊口号，到祖国最需要的地方去，政府鼓励毕业生去，但这没什么用。现在团中央搞的志愿者服务，这是一个很好的思路，但力度远远不够。在美国，1987年，全国医学院校招生人数大概是24000人左右，但毕业时大概只有一半的人拿到执业医师资格。对于我们来说，随着招生人数的增加，我想以后也有很多人拿不到执业医师资格，所以我跟我们的学生说先执业再择业。

高端人才流失严重

王吉善副院长：我们面临的很大冲击是高端人才流失，教授兼职、业务骨干辞职，医院人才改革迫在眉睫。

章友康院长：我们现在最大的困惑一是内部机制改革的困惑，医院人事改革讲了那么多年，但没有落到实处。人事改革稍有风吹草动，就被安定团结压倒。第二个困惑是分配机制如何拉开，首先是老百姓在观念上不愿改，更大的问题是现行体制在一定程度上也鼓励吃大锅饭，从1996年到现在，每年不是涨津贴就是涨工资，每月不做事，都有近千元的收入。

医院社会责任太重

邬惊雷处长：中国医院的社会责任太大，表现在以下几个方面：

一是现在其它种种社会矛盾转嫁到医院身上。

二是风险的共担机制有待完善。从上海来讲，虽然实行了保险制度，但保险制度不够完善，很多本是医疗事故却变成非医疗事故，这其中也有规避法律上的医生责任问题。

三是贫穷人员的急救费用由医院承担。我们医院所面临的是，大部分贫穷的人因意外伤到医院抢救，他们没有钱，但我们也得医治，这部分医疗费用现都由医院来承担。

医院的社会责任太大一定会制约医院的发展，所以医院改革一是医院本身改革，另外政府应帮助医院来改。

认识误区――亟待澄清

海闻教授：当前医疗领域存在一些认识误区需要澄清：

误区一：市场失灵必须由公立医院来解决

即使公共卫生导致市场失灵，即使政府干预，也不一定非要通过政府拥有医院才能做到。政府可以购买服务，私立医院可以承担公共卫生的职能，可以承担社会公平的职能。换句话讲，政府可以通过财政的支持、行政的指导、政策法律的形式要求很多非公立医院承担公共卫生职能，这完全可以做到。我们的医疗改革下一步应明确公立医院的政府职能。

误区二：医院产权不重要

大多数医院作为非营利性机构，认为产权不很重要。这只看到了产权的一个功能即激励机制，因为非营利性机构不赚钱，所以属于谁不重要。其实这忽略了产权的第二职能即产权明晰体现管理的权威性，医院产权不明晰，造成管理上的混乱。如果医院产权明晰，医院院长受聘为CEO进行医院管理，这样就提高了管理的积极性和权威性。

误区三：过高估计政府的能力

我们现在很多事情都是由政府来管。经济学家特别不相信政府职能，政府管的部分经常是最差的，除非有其它组织的监督。我们在谈到产权、政府职能的时候，有的人会说国外也有公有制，但国外的公有制是在大的自由环境下，在有组织的情况下建立公立机构。对公立机构的管理是政府执政的一个表现，而政府执政表现会影响到换届选举。目前情况下，政府不要认为市场失灵的问题政府就能管好。如我国的新型农村合作医疗，应采用符合市场经济的模式，由保险公司来承担，农村医疗保险应实行政府补贴下的商业保险，政府的职责应是监管保险公司，保护农民的利益。

误区四：低估市场机制

中国是一个大国，无法控制人员的来来往往，所以必须有一个全国性的大政策，而这个大政策是政府不能做的，只能依靠市场来运做。市场机制的建立比政府管制更加有效。

如收费问题，政府是要管制，但是要明确管哪部分，像医院挂号费、开药方开多少，政府靠检查是管不过来的，这就要靠市场机制，让市场中的一部分人去监督市场中的另外一部分人。举例来讲，美国的医生之所以不敢乱开单子是因为有保险公司的监督，病人、保险公司、医生呈三角关系，病人购买了保险，按保险公司指定的医院就诊，诊疗费用由保险公司支付，保险公司有专门懂医的人员审核医院单子是否合理，这样保险公司就制约了医院。而我国现在是病人先自己支付，之后再去保险公司报销，不能报的只有自己来掏钱。

改革思路――指点迷经

马晓伟副部长：现在全国的医疗体制改革可以说是形式很好、问题很多、困难不小。前不久卫生部刚召开了全国卫生厅、局长会议，下发了《城市医疗体制改革》（讨论稿），对于医疗体制改革，我想谈几个基本原则：

第一条：在实践中学习。改革的很多趋势是自下而上的，卫生厅、局长会议结束后，我们去潍坊、无锡听到了很多好的建议，院长有院长的苦衷，政府有政府的做法，群众有群众的要求，如何办好该办的，如何放开该放开的，如何管好该管好的，如何调整不合时宜的政策，政府需要认真地思考，不搞一刀切，必须坚持从实践中总结。

第二条：必须坚持人民群众满意，这是改革的最终目的。

第三条：卫生事业发展有投入问题和机制问题。

第四条：人才战略。目前有效供给不足，改革滞后，需要培养大批合格的、群众放心的医生，同时培养一批懂管理的院长。

林毅夫教授：卫生改革是很重要的，我们现在强调全面发展，以科学的发展观来看，发展不仅要速度而且要质量。质量不仅包括收入的增加，还包括健康状况的改善等等。我们现在走向市场经济，卫生改革总的来讲应该是向市场经济方向改革，医疗与卫生要分开，卫生涉及到公共领域，医疗按照市场模式改革，怎样划分还要具体设计。在目前阶段，就是怎样提供一个既是市场的又是消费者满意的价值体系。

海闻教授：医疗改革的思路首先是明确政府该管什么，不该管什么，然后考虑改革思路的完全调整。医疗改革主要是两个方面的问题，一是理论问题、认识问题，二是利益调整问题。

理论、认识问题主要是依靠公平和效益的关系，在改革中，政府应明确究竟有多少资源是以社会目标为重，有多少资源是以效益为重，这与整个社会的价值观密切相关。加拿大与美国两国的医疗体制是不一样的，加拿大几乎是公费医疗，美国的医疗基本上是以市场为主，这与各自的价值观有直接关系。中国的价值观中平衡、公平所占比重是不小的，政府要考虑究竟将公平和效益放在什么样的位置，才能满足大多数中国老百姓的需要。另外就是市场与政府的关系，我国既是一个发展中国家又是一个转型的国家，在医疗卫生方面，政府到底应该管哪些事还不十分清楚，这很复杂，没有现成的答案。美国政府管得少一些，加拿大政府管得多些，香港政府管得更多，新加坡政府全管。政府应该做市场管不了的事情，究竟能做多少取决于政府的财力。

改革中牵扯很多利益问题，现在利益已习惯形成，所以改起来很困难。真正要改成市场竞争、产权明晰、政府监督管理的体制，医院肯定会失去一些利益。所以尽可能在存量上巩固已有病人的利益，在增量上不断创造需求。

医疗改革应从三个方面进行：一是供给方面，医院包括社区医疗服务系统的改革，既要有市场的竞争机制又要有政府的行政规划，分清医院的层次，避免所有人都涌到大医院看病，提高供给效率；二是需求方面，解决支付问题，发展医疗保险事业，政府可通过行政命令进行要求；三是政府功能方面，政府将必须要管的事情管起来，按政府的功能进行财政预算。

医疗改革分为五个具体任务：一是医院产权改革，今后应保留两类公立医院，政府应该保留高科研的医院，保证医疗的外部性和公正性，因为医院的科研具有外部性，另外一类公立医院是保证贫困人口的医疗；对于其它医院，就应该更多地开放所有制产权；二是加强医疗管理的政府职能，公立医院完全由政府出资、政府管理，包括院长的任命等；对于非公立医院，政府进行监督，保护消费者的利益；三是政府增加公共卫生投入，公共卫生应作为政府的重要财政支出，重大传染疾病由中央财政和地方财政来解决，重点关心老人和贫穷人口，政府出钱建造紧急救援系统；四是加强对外开放，引进先进技术、设备及管理；五是加强对政府的监督，人民代表大会可建立相应考核指标进行监督，另外媒体也可进行监督。

李玲教授：医疗卫生改革的思路：一是要引进竞争、打破垄断；二、政府加大公共卫生投入和监督；三、改革医疗价格管理体制，包括定价方式和支付方式的改革；四、医疗机构的改革可分为三类进行：三级医院可采取公司化、集团化管理模式，企业医院采取政府接管、兼并、股份制、托管的方式，对于一级、二级以及乡镇医院可采取拍卖和股份制的方式，同时降低资本进入的障碍，引入社会资本，允许资本的合理回报；四、医疗保险体系的改革：一方面加强医疗保险监督的职能，加强医疗保障部门与医疗机构的合作，让保险机构直接管理医院，另外引入竞争，发展商业健康保险；五、医生管理体制的改革：改革医院管理层的激励机制，增加医生的流动性，降低农村、社区医生进入门槛。

邬惊雷：从医院产权来讲，大多数都是国有医院，政府投入相对不足，更多的医院都在谋求业务的发展，客观上讲改革开放以来，中国医疗整体发展较快，无论从人才梯队、学科建设、临床医疗服务方面都迈出了很大的步伐，更快地适应国际先进医疗技术水平。但是目前也存在一些问题，中国总体经济体制的改革势必会涉及卫生领域的改革，政府不可能完全将医疗包下来，在三个代表的指导思想下，政府肯定要有所为，要保证最基本、最广泛群众的医疗保障需求，不然政府就会失去调控，造成地区间及人群间的不平等，不能保证医疗的公平、公正及科技性。在这个前提下，中国医疗卫生改革是势在必行的。

从实践中我们总结改革应从几方面进行：

第一，保持国家整体医学实力，保持前沿的医学科研、教学以及临床，这一部分完全靠市场化运作有一定的难度，但是可以依赖一部分市场的支持，政府有相对的投入保障，尤其是科研教学方面；第二，对大部分的普通服务，可借鉴香港、新加坡等国家和地区的经验，可存在不同产权所有制的医疗服务机构，这些医疗服务机构关键是要方便、可及、价格合理、老百姓能够接受。第三，在这个框架下，开展有序的竞争，竞争目的是要更广泛的群众得到比较好的医疗服务。从这个角度来看，改革是必须要进行的。这需要有不同的资金、投资人、政府、社会参与。现在我们完全靠政府来负担，一方面政府负担不了，另外还可能存在资源浪费，医院经营过程没有完全按照市场化经营理念运作，当然市场化经营理念是在政府适度的法律、法规、政策的调控下的有序的市场化运作。

今后民营医院、营利性医院、私人联合诊所等形式都会出现，据我了解，上海已出现联合的牙科诊所，它提供的服务质量还不错，价格上老百姓也能接受。这个分支的出现应该是有市场的，当然它的出现也有独特的一面，我们以前的公费医疗保险包括了牙科治疗。但至少给我们启发，这样的形式，方便、可及、优质的服务以及舒适的环境老百姓是可接受的，以后这样的形式还会出现得更多。

徐卫国院长：我谈一下医院的定位，像我们综合性的医院，作为国有医院应该为政府承担一些公益性的任务，公立医院除了做公益性的事以外，确实要考虑经营性的行为。公立医院可与社会资本合作形成一种新的盈利或非盈利形式，这种企业再去管理、收购或兼并或委托其它医院，这种方式在上海仁济医院已经开始实施。我们作为综合性的公立医院，除了通过集团化将医院进行合适的重组共享、满足病人的需要以外，还应该提高内在质量。

金其林院长：医生是医院的无形资产，但我们现在没有重视。假如医院的专家、教授因为高薪而离职，但培养的医院却没有回报。我们政府在卫生改革中应该考虑这个问题。在医院改革中要重视无形资产的评估。

医疗体系必须要理顺。我们原来的城市医疗体制分三级：三级医院、二级医院、一级医院。上海有200家一级医院，200家二级医院，30多家三级医院，现在上海的趋势将医院划分为两级：医疗中心、社区卫生服务中心。将二级医院的医疗纳入医疗中心，在上海，区中心医院以上包括三级医院大概有100家左右，其它医院全部划为社区卫生服务中心。这样社区卫生服务增加了，医疗水平肯定会提高。

丁强副院长：医疗改革应该明确三个问题：一是要不要改，答案是肯定的；二是怎么改？明确优良资产怎么改，不良资产怎么改。三是改革要什么结果？改革应与时俱进，符合三个代表的指导思想：改革代表病人的根本利益，病人是否满意？改革代表医院、医生的根本利益，医院是否得到发展？医生是否满意？改革代表政府的根本利益，优良资产是否得到提升？

杨哲副院长：医疗改革是世界性的难题，我国医疗改革是山雨欲来风满楼，医疗改革势在必行。医疗是计划经济体制剩下的最顽固的堡垒，但实际上有很多经验可借鉴，国有企业20年前的改革经历就是我们医院目前所处的十字路口。

首先应充分发挥医疗市场的作用，医疗市场是一个不完全市场，但它确实又是个市场，现在医院没有真正进入市场，没有发挥医疗市场机制的最大化，人事、资金以及发展都应进入市场。有关资料提到现在有200亿资金蠢蠢欲动想进入医疗市场，但因为行业壁垒、税收壁垒等不敢投入。

另外应充分发挥政府职能，政府管两头，一头是公共卫生，另一头是贫困人员的医疗保障，WHO提出了“人人享有卫生保健”的目标，而我国大多数农村根本享受不到，很多时候都将这些社会救济责任落到医院的头上。救死扶伤是我们部队医院的人道主义责任，我们医院急救出诊在广州市六年来都是排在第一位，但医院背着沉重的包袱，这样下去对医院的长远发展不利。

我国最大的问题是我们没有真正形成社区卫生体系，社区卫生院的水平很低，大量病人涌到三级医院，大医院吃不了，小医院吃不饱，政府应该很好地发展社区医疗，把社区医疗可放给医院管理，大医院形成多元化投资、多元化形式的尝试也是非常有意义的。

上海医改――现在进行式

张钢主任：我简单介绍一下上海的医疗改革情况：

1．上海医改的基本特征

（1）政府宏观调控下的有序进行

我们当前所做的一项很重要的工作是将四十家公立医疗机构（国有医疗机构）中的一部分界定为提供基本医疗服务的主体框架，对主体框架内的公立医疗机构不进行转制和改革，但要改革运行机制，加强管理；对未纳入提供基本医疗服务主体框架中的医疗机构都可进行多项体制改革。

（2）加快民办医疗机构改革是上海市当前的重要部分，对未纳入主体框架的公立医院的转制没有保留。

目前已对区县所属的公立医疗机构的主体框架界定完，马上要做的是对三级公立医院的主体框架界定。

（3）改革有各层面的任务，政府有政府的任务、院长有院长的任务、医院员工也应适应市场发展改革的潮流，无论医院是面临体制改革还是运行机制改革，任何公立医院当前加强管理、规范运营、减少成本、改善服务、提高质量都是至关重要的。

医院需要资金，但目前首要缺少的是改革体制、改革氛围、改革条件。医院引进的机制改革总体上是解决两个问题：一是摆脱上层政府的行政干预，改革之后没有那么多行政指令；二是改革之后，关键是对内部人事分配制度改革在理念上的认识，医院转制后，医院的员工马上体会到金饭碗变成泥饭碗，这可能是减少改革阻力的更有效的举措。

2．《关于本市促进社会办医发展民办医疗机构的若干意见》（70号文件）的基本情况

医疗保险市场研究篇6

关键词：医疗保险；医保改革；保险市场

1国内外研究现状

我国目前广泛存在的“看病难看病贵”现象已经成为了国内社会的焦点话题，同时随着我国人口老龄化的加重，养老保险与医疗保险的双重压力下，使得我国政府在财政方面压力愈显巨大。本文着重分析荷兰医保体制的改革过程，从荷兰健康保险的特征和经验来说明怎样提高我国医疗保险的发展。国外学者对于医疗保险的研究主要集中在分析医疗卫生服务特征和信息不对称导致的市场失灵现象[1]。因为市场无法自动调节进而引出政府干预的重要性。FeldsteinM（2010）对于医疗健康问题都给予了额足够的关注，他们指出医疗系统自身的缺陷导致了其在社会运行上的不足[2]。ArrowKennethJ（2010）分析了合作医疗保险系统的运行框架，从供给和需求角度对医疗保险体系进行了说明[3]。Wilson，EA（2011）从家庭生活质量角度说明了医疗保险制度法制化的重要性[4]。中国学者在借鉴西方学者研究的基础上，从本国实际出发，对医疗保险进行了深刻的研究与探讨。曹佩琪、谷晨（2012）撰文指出中国自2007年开展城镇居民基本医疗保险试点工作以来取得了突破性的进展，但也出现了制度受益低的现象[5]。赵绍阳（2013）着重研究医疗保险对健康的影响，说明了强制医保下保险人群和无保险人群健康程度的不同，进而证明了保险能促进健康的结论[6]。柏雪（2014）[7]、王东进（2014）[8]都不同程度地说明了我国医疗保险体制构建的障碍以及未来来发展的方向。

2荷兰医疗保险系统的发展过程

在中世纪晚期，荷兰建立了不一样保险体系，主要是通过工会系统运作模式，该系统中的会员通过缴纳费用建立保险基金池，从而支付医疗费用。由于同业工会系统的结束，此模式逐渐消失。随着工业化进程的发展，19世纪末该模式蔓延到世界范围。由于荷兰固有的自由传统使得政府的干预变得很困难，20世纪政府在社会问题的参与度才逐渐扩大。1913年《疾病法案》的通过标志着医疗保险的基金模式的结束，此法案也有他的缺点，当时只覆盖因病不能工作而发放的救济金[9]不能够覆盖全部的医疗保险费用。因此在1941年之前，荷兰居民购买保险依旧采取自愿模式，强制保险系统并未顺利展开。1941年，在德国的占领下，迫于政治压力的威胁，荷兰通过了基金法令，实施了强制基金保险体系，以收入为基础，由雇主和雇员共同承担。1941-1964年强制保险系统得到了进一步的发展，不仅服务的覆盖面得到了扩大，还包含了一些没有被雇佣的人群，但内容上仍然是混乱的。1964年10月荷兰通过了新的基金法案，该法案在原有雏形上增加了三种保险，包括个人健康保险，强制保险和自愿健康保险。同样的参与保险制度的品种也和收入有关，是一种可以资助选择疾病基金的模式。随后20世纪90年代期间，荷兰保险制度有了很小微妙的改变，如在保费中引入与工资无关的象征费用。2003年政府动员大会上过半数会员同意建立强制性健康保险的新法案，自此荷兰医疗保险的改革目标从建立覆盖全面的医疗保险体系到提供高质量、控制医疗保险费用的新形式。但因为保险方、医生和企业雇主等各方面的原因，该制度并未正式启用。终于到2006年1月，法案才得以实施，新法案的建立设立了两大目标：一是公共目标，即为所有人提供负担得起的卫生服务；二是私立目标，专门有私立部门运作。同时新法案要求荷兰的所有居民都要按照要求在私立的保险公司购买基本保险，并且保险公司没有拒绝任何来投保居民的权利及———————————————————————作者简介：董宇博（1991-），男，黑龙江哈尔滨人，在读研究生，主要研究方向为社会保障。居民有权利和任何一个私人保险机构签订合约。

3荷兰医疗保险系统现状

2006年荷兰医疗保险体系发生了变动。变动后保险方有法律义务接受所有申请者，政府会尽力帮助有困难的员工。变动的过程中，荷兰的医疗保险系统造成了以下影响：首先，患者更加自由民主，地位有所改善；其次，改革重新调整了保险提供方和保险方支架的关系；最后，荷兰的医保改革主要是针对质量的提高而非成本的降低[10]。荷兰健康保险基本服务包括以下几个方面，第一，降低税收，让收入低的公民也有能力购买保险；第二，限制所有人必须投健康保险，违反规定者会有罚款，罚款数额远远不止投保金额；第三，保险方有义务接受所有的申请人，没有拒绝高风险投保人的权利；第四，未成年（18岁以下）可以免费参保。2006年以后荷兰医疗保险大致有如下内容：一是所有个体需缴纳税收，税收被用于风险均等化基金，随之根据不同风险均等分配；二是由保险方设定象征性的费用征询，保险人直接将保险费交给保方。象征性费用的存在对居民造成深远影响，保险制度的改革，高低收入人群的费用问题合理解决。

4荷兰医疗保险体系的特点

4.1公共和私人筹资共存由上文的分析我们知道，荷兰64%的人口有至少一种部级别的保险基金；36%的人口接受私人医疗保险。两种形式的医保模式，使得荷兰医疗保险具有管理型市场竞争的特点，政府运用保险基金系统进行宏观调控，私人保险公司靠竞争占领市场。4.2私人提供的服务占主导地位荷兰自发组织卫生保健系统完善，1941年颁布的《医疗保险基本法律》确立了荷兰健康保障体制。同时，政府对于费用的支出也加强了控制，但是并没有对保险业和未来保障提供方进行控制，多数的保险公司都是有私人企业构成的；未来保健系统的提供也不是集中的。4.3公共限制与风险均等荷兰政府定义了“公共限制”这一概念，即保险方必须无条件的接受申请者申请保险，不可以因为保险申请者的身体状况，风险程度及其他一切原因拒绝投保者的保险。这一规定在一定程度上保障了居民的权利，同时也减少了道德风险的发生。同时将保险费用与收入相挂钩的举措也使得高收入人群负担更多的健康保险费用，而由于不同的风险人群支付的保险费用不同，其风险分布也不均衡。因此荷兰运用风险均等化来控制保险稳定。

5荷兰与中国医保体系的比较

5.1荷兰与我国在医疗制度的差距在我国，三大保险制度相互依存，相互独立。由于我国的城乡二元结构的特性，我国的城市居民可以根据自己户籍所在的城市有选择性的参加是否申请健康保险。而农村的劳动力在城市就业的多数是年轻人，在农村留守的参保人员多数都以儿童和老人为主。这种结构不合理，导致的风险差距，使得不同基金池间差距相对较大。2006年前荷兰的医疗保健体制未发生变化，公立保险和私立保险相互存在。私立保险可以自由的设定保险费用，因此就将低收入和高风险人群所要缴纳的保险费用提高，甚至拒绝高风险的投保人。但自2006年改革之后，国家强制私立保险必须无条件接受任何人的投保申请，同时政府对低收入人群进行补贴，同时不同保险方案的问题通过风险均等化基金池进行调节，来促进医疗公平有序进行。5.2商业保险机构参与度2009年到2011年，我国医改工作主要是整合基础医疗保障资源，委托具有能力的医疗机构进行医疗保障服务。荷兰则是自由竞争。5.3医保第三方我国医疗资源主要都在公立医院中聚集，医院与保险机构签约的限制导致监督并不能完全到位。而荷兰，保险公司和卫生服务的签约规定被替代，这就吸引了更多的人，参保公司也有动力做更细致、更全面的卫生服务购买。通过荷兰的经验，我国应该在激励社会成本，打造资本办医，打破医疗微商资源垄断，建立公平合理的竞争机制。

6提升我国医疗保险水平的建议

6.1消除制度差距实现风险均等化从荷兰的经验来看，想要实现公平的覆盖全民的医疗保险制度，就必须在保险方案间进行调整。设定不同方案，对比分析，做到“0”拒绝。不同方案针对不同人群，利用风险均分化的制度，降低风险。同时根据我国的国情，探索建立风险调节机制。6.2连接健康保险与私人医保机构荷兰模式最成功的特点在于他的竞争管理模式。在荷兰的医疗保险体系汇总，存在两方面的竞争管理，第一方面体现在保险公司在制定不同的保险方案供消费者选择上，竞争关系保持平衡状态，在参保人可以自主的做决定，自由地选择保险方案时，最终剩下的总会是最优秀的保险方案。第二方面，参考人可以选择不同的机构进行投保，并且，机构没有权利拒绝参保人的投保。借鉴荷兰改革经验，私人保险公司与医疗保险可以相互融合，但政府要做好信息透明与公开及监管工作。6.3制约和监督有待加强从荷兰的医改经验可以看出，通过激励社会独立资本办医，破坏医疗行业的资源垄断，通过竞争机制的建立和拓展，达到医保第三方对卫生服务提供机构的监督和制约的目的。

参考文献：

[1]袁璐.县域城镇居民医疗保险问题研究———以武宁县为例[D].江西：江西农业大学，2013.

[2]FeldsteinM．TheWelfareLossofExcessHealthInsurance．JournalofPoliticalEconomy,2010.

[3]ArrowKennethJ．Uncertaintyandthewelfareeconomicsof

医疗保险市场研究篇7

关键词 城乡居民 大病保险 制度 建设

一、前言

随着时代的发展和社会的进步，我国的医疗水平逐渐提高。国家也越来越关注医疗保障问题，基本医疗保险为城乡居民提供了重要的医疗保障。就我国居民而言，城镇居民拥有基本医疗保险，而农村居民则拥有新型农村合作医疗保险。近年，山东省建立起了城乡一体的基本医疗保险制度，为了更好地健全我国现有的基本医疗保险体系，近几年我国逐渐开始推行大病保障制度。本文主要围绕这一制度展开了讨论，首先介绍了大病保险的性质与定位，接下来分析了大病保险与新农合和城镇居民基本医疗保险的关系，最后探讨了现阶段大病保险在发展过程中面临的困境与挑战。

二、大病保险的性质与定位

所谓城乡居民大病保险，指的就是以原来的基本医疗保险为主要根，在此基础之上，关注城乡居民的大病情况，主要是为其提供必要的保障。可以说，大病保险的存在主要是为了进一步的完善现有的基本医疗制度和体系，从而为城乡居民提供更好的医疗保障。从资金的角度考虑，大病保险还是隶属于基本医疗保险，是对基本医疗保险的补充。目前，负责大病保险的单位是商业医疗保险机构。在市场经济条件下，保险行业也在进行改革，积极引入市场机制。就我国而言，在推行基本医疗保险时，好多地区都存在一定的问题，主要体现在两个方面：一方面，管理存在缺陷，管理效率不是很高；另一方面，人员数量较少，无法保证相关工作的顺利开展等。在推行大病保险时，借助于商业医疗保险机构，从而使得管理工作更加的科学合理，管理效率可以得到显著提升，实现一种精细化的管理。

三、大病保险与新农合和城镇居民基本医疗保险的关系

关于大病保险与新农合和城镇居民基本医疗保险之间的关系，有人认为他们之间属于保险学上的一种再保险。在保险学理论中，所谓再保险指的就是在原来保险的基础之上，通过分保的方式对原有的风险进行分散处理。所以，再保险也叫做分保。然而，就大病保险而言，它不属于分保的范畴，这主要是因为，大病保险的本质是通过新农合和城镇居民基本医疗保险的基金而得到的商业医疗保险。从这个角度讲，开启大病保险的新农合和居民保险的经办机构，而大病保险的承办者是商业医疗保险机构。当居民需要大病保险时，商业医疗保险机构需要直接接待投保居民，但是，对于再保险来讲，涉及的主要是不同的保险人。因此，我们需要正确认识和理解大病保险，它并不是一种再保险。

四、大病保险发展面临的困境与挑战

目前，我国在推行大病保险时还存在一些挑战，主要体现在以下几个方面：

（一）大病保险的筹资水平

改革开放以来，在市场经济条件下，我国不同地区的经济发展是不一样的。在这样的大背景下，在推行大病保险时应该充分考虑不同地区的医疗保险筹资水平。绝大部分地区在开展大病保险时，主要控制的是该类保险的筹资金额在城乡居民基本医疗保险和新农合基金年筹资数量中的比重。总的说来，上述比重的具体数值大概介于5%～10%之间。与此同时，也有一些地区在推行大病保险时，直接将筹资金额确定到了具体的数值，如城乡居民的数值是60元/人，而新农合的数值则是50元/人。在笔者看来，现阶段我国基本医疗保障水平还不是很高，因此，在推行大病保险时必须注意的一个问题就是，该类保险的存在不能对居民原有的基本医疗保障造成较大的负面影响。

（二）按病种还是按费用报销

一般来讲，对相对严重疾病的划分主要有两类标准：第一类是治病所花费的费用；第二类是以疾病的种类为依据。上述两种方式都存在一定的优势和劣势，就第一种划分方式而言，优势主要体现在：比较容易实现，劣势则主要体现在：最终得到的成本-效果不是很好。就第二种划分方式而言，优势主要体现在：更容易确定具体的治疗方式，从而得到相对比较好的成本-效果。此外，该种划分方式还可以对一些弱势群体给予一定的照顾。目前，在推行大病保险时，应该选择哪种对于大病的划分方式，不同的人持有不同的观点。在笔者看来，不同地区可以使用不同的划分方式。具体来讲就是，对于医疗保障水平不是很高的地区，可以选择按照疾病种类的划分方式，这样可以使得投入的资金收到更好的效果。而对于那些医疗保障水平比较高的地区，可以选择按照费用划分的方式进行。

（三）合规的医疗费用与“保本微利”

当居民因为疾病出现了较高的医疗花费时，国务院《关于全面实现城乡居民大病保险的意见》中对居民自己需要承担的合规医疗费用比重进行了明确的规定，要求报销比重必须超过50%。在这里，必须进一步明确合规医疗费用的概念，同时也需要清楚怎样确定“合规医疗费用”。此外，接下来需要关注的就是“保本微利”。在推行大病保险时，如何确定“保本微利”的界限是值得探讨的一个问题。

（四）大病保险的统筹层次

总的说来，当居民出现重大疾病时一般都会选择在级别较高的医院进行治疗，如二级以上医院等。但是，现阶段我国的基本医疗保险在基金统筹方面大部分地区仅仅做到了县级统筹，这就出现了一个医院和医保系统的对接问题。

（五）商保经办的准入、评价和监管制度

在对商业医疗保险的管理方面，我国还存在一定的不足之处，主要体现在未能构建健全的社保准入制度和体系，也未能构建科学合理的评估和监督体系。在这种情况之下，大病保险的推行就遇到了一定的困难，实际运行的效果不够理想。

五、结语

大病保险的推行对于完善我国现有的基本医疗体系是十分关键的。在本次研究中，笔者主要围绕大病保险展开了探讨，希望可以为相关人员提供一定的帮助。

（作者单位为山东省招远市社会保险服务中心）

参考文献

[1] 段会晴.保险公司承办城乡居民大病保险运行中的主要问题及建议研究[D].西南财经大学，2014.

[2] 朱铭来，宋占军，王歆.大病保险补偿模式的思考――基于天津市城乡居民住院数据的实证分析[J].保险研究，2013

（01）：97-105.

[3] 王超群，刘小青，刘晓红，顾雪非.大病保险制度对城乡居民家庭灾难性卫生支出的影响――基于某市调查数据的分析[J].中国卫生事业管理，2014（06）：

433-436+456.

[4] 周新发，白薇，宫照.完善中国城乡居民大病保险发展对策研究――以广西大病医疗保险试点为例[J].经济研究导刊，

医疗保险市场研究篇8

[关键词] 医疗保险，运作模式，政商合作，社会公平，医疗改革，激励机制，行业标准

一、前言

目前，中国的医疗保障体系包括风险承保机构(包括商业保险公司，也包括社会保险机构)、民众和医疗服务机构三个主要部分。要发展医疗保障体系可持续运作模式，就要平衡各部门之间的经济诱因。对监管机构来说，实现这种平衡，正是改革中国医疗风险转移体系的第一步。

在中国，商业保险公司与社会保障部门的合作刚刚起步，商业保险公司开始参与社会医疗保险方案。一些保险公司已担当第三方管理者，协助地方政府更有效率地提供社会保险方案；另外一些保险公司更愿意承担医疗融资风险。加强政府与商业保险公司的更有效合作，以构建可持续医疗保险系统，是需要进一步研究的问题。

保险业的参与可以提高民众得到医疗服务的可及性，并降低城乡的差异。政府可通过法规、推出税务优惠或保费补贴等手段，扩大参保人口，帮助解决逆选择。但要同时鼓励在保险产品中加入控制赔付的机制。商业保险公司有经济动机与医院及其它医疗机构讨价还价，以寻求最具成本效益的方案。在医疗融资体制中，市场力量可以成为重要且宝贵的工具。

要完善医疗保险体系，中国仍须克服诸多困难。目前，商业保险公司只能通过地方政府有关部门间接参与城镇的补充医疗保险和新型农村合作医疗，这并不是最好的安排，各方的经济动机还需要理顺。要避免社保部门与商业保险公司的竞争，政府与商业保险公司要共建一个具一致性、多层次的医疗保险系统。

卫生系统自身应不断完善，减低不必要的服务和相关的保险赔付。经济诱因的不协调，最终妨碍融资模式的有效运作。按当前实行的医疗费用报销模式，容易造成风险承保机构和医疗服务机构不一致的行为。医疗服务机构希望提高来自医疗费用的收入，而风险承保机构则疲于应付不断高涨的赔付率。应改革医疗服务机构的激励机制，提高医与保行为的一致性，诱导正确医疗行为，发展新型医保合作模式。

要建成一个具协调性的模式，相关各方应该共同致力于增强医疗保险科学运营的软硬件设施建设。政府可以鼓励建立第三方管理机构，以提高行业运营标准。中央政府可以采取必要的政策，包括建立适当的机构和法规，将商业保险公司的参与作为医疗保险运作的指导原则之一。中国的政商医保合作可以成为其它发展中国家的参考模式。有关部门和行业组织应加强合作，实施新型卫生保健的综合发展策略。

二、中国商业健康保险与医疗保险体系现状

商业健康保险是中国卫生保障架构的一个重要部分。根据2003年卫生部的调查，约6%的城镇人口及8%的农村人口已购买商业医疗保险。在1999年—2006年期间，健康保险(包括重大疾病及医疗费用保险)保费总额的年均增长率达40%。尤其在2001年中国入世后，保险市场的开放带来健康保险保费的显著增长。短短几年间，商业保险公司(多为国内公司)在市场推出超过千种健康保险产品。保费增长说明：由商业原则运作的风险分散机制极受民众欢迎，预计商业健康保险的人口覆盖率在2007年将会进一步提高。见图1。

商业健康保险一般是由人寿保险公司提供，健康保费种类与其寿险组合密切相关。例如，那些在个人市场拥有较大市场份额的保险公司预计将获得更多来自附加保单的保费。自2002年年底以来，产险公司亦获准销售短期健康保险保单。过去两年，在中国保监会的鼓励下，专业保险公司纷纷成立。中国首家专业健康保险公司——中国人民健康保险股份有限公司，于2005年开始作为独立实体接纳保费收入。截至2006年，中国共有4家专业健康保险公司。广大的中国市场已经吸引了一些国外大型的专业健康保险公司落脚。

(一)补偿型计划仍存在困难

2006年中期，中国保监会与瑞士再保险公司对中国健康保险业进行了一项调研，对健康保险市场中份额较大的保险公司进行问卷调查，该问卷对健康保险业务的保费收入、赔付及投保人数等重要数据进行搜集及分析，也把初步的研究成果向保险业界、专家代表公布并展开讨论，以提高研究结论的真实性，加深了对健康保险业务当前状况的了解，提供了就健康保险市场有据可依的观点。

2005年，健康保险的保费中，70%与个人业务有关。此外，超过70%的个人健康保险产品作为寿险保单的附加险出售。按保费计算，81%的个人健康业务来自重大疾病保险计划，这类保险无需支付实际医疗费用即可进行索赔。在中国，大多数长期重大疾病计划为人寿保险计划的一部分，需要提前偿付部分或全部身故赔偿责任。

相反，2005年费用补偿型保险占团体健康险市场的90%。这些保单按机构单位编制，承保对象为私营及国营企业的雇员。商业保险公司亦与地方政府合作推行企业大额补充医疗保险，成为推动城镇医保的重要一员。可是，当前个人市场保单中费用补偿型计划占比较低，主要原因还是经营个人费用补偿型产品普遍成本较高，重大疾病保单价值看似较高，加上社会保险的保障范围可能与商业健康保险相近。见图2。

2005年，个人费用补偿计划、定额给付计划及重大疾病保单的新增保费分别为每单756元、459元及2191元。医疗保险市场仍处于萌芽阶段，产品不断更新。各公司之间每份保单的保费收入也相差极大。就费用补偿型计划而言，6家公司个险新单的每单保费从192元-2757元不等，基本反映了这些公司提供的产品保障内容的差别。见图3。

重大疾病保险的利润看似很高，但这些产品长期的经济价值还不是太成熟。重大疾病计划的平均保费通常较高，对以追求保费规模的保险公司特别有吸引力。此外，经营重大疾病产品对管理的要求相比涉及到医疗开支的产品而言要低得多。

目前，费用补偿型产品的收益率对保险公司而言并不太有吸引力。平均而言，个人及团体补偿型计划保单组的赔付率要高于定额给付计划业务。在赔偿环节内，团体业务的索赔率高于个人业务。也就是说，团体及个人费用补偿型计划在中国市场中盈利性很低。据了解，一些短期保单(主要是团体保险)的赔付率超过100%。

(二)政策环境不明朗

尽管商业保险规模迅猛发展，但多数健康保险计划的保障范围局限于重大疾病而不是医疗费用。从公共政策角度去看，以重疾或其它定额给付计划代替费用补偿型计划未必是最好的解决方案。此外，在当前政策下，商业保险公司面对的政策环境不明朗，社保与商业保险的经营范围分工不清楚，限制了它仃树整个社会保障系统的贡献。

1998年，国务院公布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。到2005年底，覆盖了1亿的城镇职工与3700万退休职工，约占国家人口的1／10。按十一五规划，政府希望到2010年把覆盖人口扩大到3亿。

在其它以全民健康保险为主的国家，商业医疗计划的目的，一般是提供补充医疗项目，如非紧急手续。在中国，政府还未为强制性社保与自愿性的商业保险作区分和界定。在当前政策下，商业保险公司只能通过地方部门间接参与城镇地区的补充医疗保险计划。

另外，可能因为“大政府”观念，一些地方部门有加大经营规模、超越基本范围、强制补充保险并自我经营的现象，这与国际潮流相违，限制了商业保险对国家社会保障体系的贡献。

(三)推动政府与商业保险公司合作

2006年6月，《国务院关于保险业改革发展的若干意见》(以下简称《若干意见》)明确指出，商业保险是社会保障体系的重要组成部分。《若干意见》并没有详细提供具体的方法，其中一个可行的模式是政商部门合作模式(public-private partnership)，邀请保险公司管理政府主导的保险计划。另外，政府可以清楚界定社会保险与商业保险的经营范围，结合市场力量，建立多层次的医疗保障机制。

保险公司可利用其专业知识，来推行社会保险计划。山东省的一项对照研究发现，保险公司在控制医疗费用方面作出了重大贡献。鼓励医院竞标保险合约、实施定额支付方法及药品报销目录系统，有助于控制网络医院的医疗费用。尽管有证据表明保险公司可有效推动社会保险计划的实施，但目前商业保险公司参与社会医疗保险系统的范围和规模仍然有限。见图4。

中国实际上也不乏成功的政商合作模式范例。在福建省厦门市，中国太平洋保险有限公司自1998年起协助社保机构为城镇职工提供大病补充医疗费用保险。城镇职工每人提取53元购买一份保险，在保单年期内可获得5万元以上的医疗开支的赔偿。太平洋保险在头几年曾承担此项风险，但因为经营亏损最终令该公司决定以第三方管理者的身份经营。根据最近安排，为了提升第三方管理者的赔付管理能力，太平洋保险在这方面的收益是按当年的统筹资金的经营效果计算，然而由于缺乏法定权力，其改变医院诊断决定的能力仍然十分微弱。

在河南新乡，中国人寿保险公司在新农合中也成为第三方管理者。中国人寿收取保费总额的2%作为管理费，利用其自身资源给医院职工进行理赔培训，同时投资于专门的软件用于连接医院各终端。同时，中国人寿可以通过分析340万人的电子形式的索赔数据，成为一种无形资产。