医疗基金监管条例范文
时间：2023-09-25 07:03:17
医疗基金监管条例篇1
第一条为建立健全农民医疗保障体系，提高农民健康水平，减缓因病致贫、因病返贫现象的发生，促进我市农村经济发展，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（〔**〕3号）和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（〔**〕3号），结合我市实际，制定本办法。
第二条新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病医疗统筹为主、兼顾门诊医疗的农民医疗互助共济制度。
第三条户口在本市辖区内的农民参加新型农村合作医疗适用本办法。
第四条新型农村合作医疗实行农民自愿参加、多方筹资，以收定支、量入为出，收支平衡、保障适度，大病统筹、小病补偿的原则。
第五条新型农村合作医疗实行“市办市管、封闭运行、公开公平、民主监督”的管理体制，由市政府统一筹资、统一管理。
第二章组织机构与职责
第六条成立**城市新型农村合作医疗管理委员会(以下简称市合管会)，由市长任主任，负责全市新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。委员会下设办公室（以下简称市合管办），办公室设在市卫生局，负责新型农村合作医疗的业务工作和日常管理工作；镇（办、区）设立新型农村合作医疗管理办公室（以下简称镇合管办），作为市合管办派出经办机构，挂靠各镇（办、区）防保站；行政村成立新型农村合作医疗管理小组，接受市、镇合管办业务指导和管理。
第七条经办机构主要职责
一、市合管办主要职责
㈠认真贯彻落实新型农村合作医疗的有关政策，负责全市新型农村合作医疗的组织协调工作；
㈡制定相关配套管理措施；
㈢协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；
㈣制定年度新型农村合作医疗工作方案，编制基金的预算和决算方案；
㈤监督市内医疗费用的核销工作，负责参合农民市外医疗机构住院费用的核销；
㈥制作新型农村合作医疗有关卡、证、表、册；
㈦为新型农村合作医疗参与者提供咨询服务；
㈧负责对镇合管办人员进行培训和考核，调解争议、纠纷，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行查处；
㈨建立健全新型农村合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新型农村合作医疗信息，做好新型农村合作医疗文书档案管理工作；
㈩负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认，并对其医疗服务质量和执行新型农村合作医疗相关规定的情况进行审查和监管；
(十一)定期向市合管会报告工作，落实上级交办的其它任务。
二、镇合管办主要职责
㈠负责本辖区内新型农村合作医疗的组织协调工作；
㈡协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；
㈢建立健全新型农村合作医疗档案，填写、发放和管理合作医疗证；
㈣与农户签订新型农村合作医疗协议，建立健康档案，为农民提供新型农村合作医疗政策咨询服务；
㈤负责对辖区内各定点医疗机构为参合患者垫付的门诊、住院补偿费用情况进行初审，定期上报市合管办复审；
㈥报告、公布本辖区新型农村合作医疗基金的收支情况；
㈦对辖区定点医疗机构执行新型农村合作医疗相关规定的情况进行监管，并定期上报市合管办；
㈧对村级农村合作医疗管理人员进行培训和考核；
㈨落实市合管办交办的其它任务。
三、村新型农村合作医疗管理小组主要职责
㈠发动组织农民以户为单位参加新型农村合作医疗，协助镇合管办与农户签订新型农村合作医疗协议，配合财政部门收取新型农村合作医疗基金；
㈡监督村卫生室的卫生服务和村民的就医行为；
㈢协助与监督村卫生室对本村参合农民医疗费用报销的公示情况；
㈣协助组织农民参加体检和建立健康档案。
第八条市卫生、财政、民政、信用联社、、农业、食品药品监督管理、发展和改革、广播电视、编制、人事、审计、物价、监察等部门应当根据有关规定，按照部门职责做好本职工作，全力支持新型农村合作医疗工作。
第三章参加新型农村合作医疗农民的权利与义务
第九条户籍在本市辖区内的农业户口居民（含外出务工、经商农民）均可参加新型农村合作医疗。参加的农民，应以家庭为单位缴纳合作医疗基金，做到村可漏户，户不漏人。
第十条参加合作医疗农民以户为单位进行注册登记，并与镇合管办签订协议书，在履行缴费义务后，取得《**城市新型农村合作医疗证》，建立门诊家庭账户。退出下年度农村合作医疗时，以户为单位退出。
第十一条参加新型农村合作医疗农民的权利
㈠参加新型农村合作医疗的农民，可以在本市境内自主选择质优、价廉、方便、安全的市、镇（办、区）、村定点医疗机构就诊，享受规定的医疗服务和医疗费用补偿；
㈡参加新型农村合作医疗的农民有权要求对新型农村合作医疗费用支出情况进行查询、公示，监督新型农村合作医疗基金的使用和管理；
㈢参加新型农村合作医疗的农民本年度内没有获得住院费用补助的，可享受一次免费健康体检。体检办法另行制定。
第十二条参加新型农村合作医疗农民的义务
㈠以户为单位，签订协议，按时缴纳参加新型农村合作医疗费用；
㈡遵守新型农村合作医疗的各项规章制度；
㈢检举弄虚作假、套取补偿等违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
第十三条参加新型农村合作医疗的农民因户口迁移离开本市或死亡的，其所在村民委员会应在30日内报告所在镇合管办，镇合管办在接到报告之日起7日内到市合管办办理注销等手续。
第四章
基金的筹集和管理
第十四条合作医疗基金的筹集标准为每人每年50元，由农民个人自愿缴纳、地方财政补助、中央财政转移支付三部分构成，即农民自愿缴纳10元，中央财政补助20元，省级财政补助15元，市（县）财政补助5元。
第十五条农村五保户和特困农民家庭参加新型农村合作医疗，个人缴费部分由民政部门、财政部门分别从五保转移支付经费和医疗救助资金中列支。
第十六条本市财政补助资金列入年度财政预算，市财政局在省里规定时间内划转到市信用联社设立的农村合作医疗基金专户，并在5日内通知市合管办。
第十七条鼓励企事业单位、社会团体、乡村集体经济组织和个人捐赠合作医疗基金。捐赠的基金由财政部门统一接收，并及时进入新型农村合作医疗基金专户。
第十八条新型农村合作医疗制度执行的年度为每年公历1月1日至12月31日，每年12月10日以前参合农户缴纳下一年度的合作医疗基金，发放或重新注册《**城市新型农村合作医疗证》。不得逾期补缴合作医疗基金，也不得要求返还已缴纳的合作医疗基金。
第十九条市财政部门负责代收农民参加合作医疗基金，相关部门和人员应积极予以协助。其中镇（办、区）人民政府（管委会）负责组织与协调；村组干部负责入户登记；财政所具体负责基金收取，收取的基金要及时入账，并于12月15日前将所收取基金全部转入市合作医疗基金专户；镇合管办负责与农户签订参合协议，发放合作医疗证。
第二十条镇（办、区）财政所代收合作医疗基金所需经费，由镇（办、区）根据省政府要求，按人平0.1元从本级财政预算中解决。
第二十一条新型农村合作医疗基金实行全市统筹，由市财政局在市农村信用合作社设立新型农村合作医疗基金账户，实行专户管理、封闭运行、专款专用、收支平衡、超支不补、节余下转、利息转入基金。
第二十二条新型农村合作医疗基金分为住院医疗基金、门诊医疗基金、健康体检基金、大病补助基金和风险基金。
㈠住院医疗基金（含慢性病补助基金）为人平36元，用于参加新型农村合作医疗病人住院医疗费用的补偿和部分慢性病患者门诊费用的补助。
㈡门诊医疗基金为人平9元，用于参加新型农村合作医疗病人门诊医疗费用的补偿。
㈢健康体检基金为人平2.5元，用于参加新型农村合作医疗而没有获得住院费用补助的农户本年度的健康体检，体检项目由市合管办另行确定。
㈣大病补助基金为人平1元，主要用于大病患者当年住院医药费补偿额已经达到最高封顶线，或住院医药费补偿后自费数额较大，仍然会造成“因病致贫、因病返贫”病例的补助。大病补助金每年年终由市合管办集体审核补偿一次。具体办法由市合管办制定。
㈤风险基金为人平1.5元，主要用于新型农村合作医疗基金的财务透支和意外情况的应急处理。
第二十三条节余的合作医疗住院基金按照**财社发〔**〕1号文件的规定提取风险基金后，剩余部分转入下一年度合作医疗住院基金。
第二十四条市财政局、合管办应按照国家和省里要求建立健全内部财务管理制度、内部审计监管制度，严格执行基金的支付、查询、转移程序，每月编制基金运行情况月报表。市财政局要保证新型农村合作医疗基金每月足额拨付到位。
第五章基金的使用
第二十五条市合管会对住院费用实行总额控制、定额补助及比例控制相结合的管理办法，根据定点医疗机构等级实行不同的起付线和报销比例，对病患者进行补偿。
第二十六条参加新型农村合作医疗的农民，门诊补偿费用按每人每年9元的标准划入门诊家庭账户，包干使用。每户年门诊医疗费用补偿数额不得超过家庭账户总额，年末有节余的可转下年度使用，但不得抵缴下年度合作医疗基金个人应交费用。
第二十七条参加新型农村合作医疗的农民因病住院治疗，可获得住院期间包括药费、床位费、手术费、处置费、输液费、输血费、输氧费、常规影像检查（B超、心电图、放射）以及常规化验（血、尿、大便常规）费用的补偿。
住院医疗费补偿设立起付线和封顶线，起付线标准为：镇级定点医疗机构为100元，市妇幼保健院为150元，市人民医院、市中医医院为200元，襄樊市级以上定点医疗机构为500元。参加新型农村合作医疗的农民，每次住院发生的医疗费用，起付线以下部分由个人负担，起付线以上部分实行分段按比例补偿：
㈠在镇级定点医疗机构住院治疗，医疗费用在101元至3000元，补偿45%；3001元至5000元，补偿55%；5001元以上，补偿60%。
㈡在市妇幼保健院住院治疗，医疗费用在151元至3000元，补偿40%；3001元至5000元，补偿50%；5001元至10000元，补偿55%；10001元以上，补偿60%。
㈢在市人民医院、市中医医院住院治疗，医疗费用在201元至3000元，补偿35%；3001元至5000元，补偿45%；5001元至10000元，补偿50%；10001元以上，补偿55%。
㈣在襄樊市级以上定点医疗机构住院治疗，医疗费用在501元至3000元，补偿25%；3001元至5000元，补偿35%；5001元至10000元，补偿40%；10001元以上，补偿45%。
封顶线为20000元，即参合对象每人在一年内住院医疗费累计补偿总额不超过20000元。
参合农民住院期间使用符合基本用药目录范围内的中药饮片、规定范围的中医适**技术、中医方法治疗疾病所发生的费用在本条各级报销比例基础上将补偿比例提高5个百分点。
参加新型农村合作医疗的孕妇住院分娩每人定额补偿60元，但对发生产科并发症、合并症的孕产妇发生的住院费用，按上述规定实行分段按比例报销。
市合管会根据实际农民参合情况和基金使用情况，可以对起付线、补偿比例等按年度作适当调整。
第二十八条实行合作医疗住院患者例均费用总额控制，以减轻农民就医负担。例均住院费用限额：镇级定点医疗机构为900元，市妇幼保健院为1500元，市人民医院、市中医医院为2000元。市合管办每季度对定点医疗机构进行一次例均住院费用核算，超过限额规定的，其超出部分从应拨付给定点医疗机构的补偿款中予以扣除。
第二十九条新型农村合作医疗补偿办法
㈠参加新型农村合作医疗的农民持《**城市新型农村合作医疗证》在定点医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，由医疗服务机构直接从合作医疗证门诊家庭账户中扣减。
㈡参加新型农村合作医疗的农民在市内定点医疗机构发生的住院医疗费用，医疗服务机构在就医者出院结算时凭《**城市新型农村合作医疗证》和其他身份证明、相关病历资料、费用清单、结算发票等，按规定即时补偿，补偿部分的费用由医疗服务机构先行垫付。
㈢参合农民在本市办理住院手续时，应带好合作医疗证书和身份证明，以便入院时审核查对；出院结算时凭上述有效证件当场结算予以补偿。因病情需要转到本市以外定点医疗机构治疗的，转院前须到市合管办办理审批手续；急危重症病人可先行转院，但必须在7日内补办转诊审批手续。否则不予报销。
㈣参加新型农村合作医疗的农民外出打工、经商、暂住、探亲期间因病需住院的，原则上回本市定点医疗机构住院治疗并补偿；因危急重症疾病在外地需进行抢救治疗的，可就近在县（市）级以上的公立医院住院，但必须在一周内以电话或信函的方式报市合管办备案，出院后30日内凭住院医疗机构的诊断证明书、住院病历小结、医疗费用清单、医疗费用发票、《**城市新型农村合作医疗证》和其他身份证明到市合管办，按第二十七条规定，按市内相应级别医疗机构补偿比例的50%进行补偿，最高补偿额为10000元。
㈤定点医疗机构要为参加新型农村合作医疗的农民住院患者填写医疗费用清单，并由患者本人或其家属签字认可。凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用，合作医疗基金不予补偿。
㈥定点医疗机构为参加新型农村合作医疗的农民垫付的补偿费用资料，每月须经派驻的合管员初审签字后上报市合管办，市合管办复审并报市财政局复核后，由市财政局通知合作医疗基金金融机构将补偿资金直接拨付到定点医疗机构的帐户上。
第三十条下列费用不纳入新型农村合作医疗补偿范围：
㈠使用《湖北省新型农村合作医疗基本用药目录》之外的药品费用；
㈡就（转）诊交通、急救车、上级专家会诊、电话、婴儿保温箱、高压氧舱、空调、取暖等费用及损坏公物赔偿费；
㈢普通病房以外的病房费、陪护费、护工费、洗衣费、膳食（含营养餐、药膳）费；
㈣遗传学检查治疗、性传播疾病及障碍诊断治疗发生的费用；
㈤肢体置换、义肢义眼安装、器官移植、人工器官、治疗所用血液、镶牙、配镜、药浴、体疗、伽马刀、计划生育手术、婚前检查、美容、整容、矫形及一次性用品（一次性注射器、输液器除外）等费用；
㈥斗殴致伤、故意自杀、自伤、自残、服毒、酗酒、工伤、交通事故、高空作业、精神病等所致的医疗费用；
㈦经鉴定属医疗事故或发生医疗纠纷尚未经过鉴定的医疗费用；
㈧自点药品和医学检查的费用，与疾病无关的检查、治疗费用（排除性诊断检查费用除外），不符合处方用药的药品费用，违反医疗服务价格政策的费用；
㈨未按规定办理市外住院审批手续和在我市非定点医疗机构住院发生的医疗费用；
㈩国家已给予政策补助的艾滋病、结核病等医疗费用；
(十一)无法抗拒的自然灾害、重大疫情流行和群发性中毒事件所发生的医疗费用；
(十二)违反其它有关规定的医疗费用。
第三十一条住院期间确属诊疗需要的CT、彩色B超、核磁共振等大型检查治疗，实行事前报批制度，每项每次费用在200元以内的，据实纳入补偿范围；超过200元的，按200元纳入补偿范围，超过部分自负。
第三十二条患有中风后遗症、重症糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾移植抗排、晚期癌症、冠心病、高血压Ⅲ期、重症肝炎、白血病等慢性重大疾病患者，其门诊费用分病种实行定额补助。具体办法由市合管办另行制定。
第六章服务与监督
第三十三条新型农村合作医疗定点医疗机构实行动态管理，由市卫生局制定市、镇（办、区）、村级定点医疗机构标准和考评细则，重点对定点医疗机构的人员、房屋、设备、技术等执业行为和服务能力、管理水平、日常诊疗活动等进行定期监督检查、综合考评，对于达不到规定标准的医疗机构，责令其限期整改，在规定的时间内整改仍不达标的，取消其定点医疗机构资格。
第三十四条市合管办应当与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制等内容的协议，明确双方的权利与义务，并加强定点医疗机构服务行为的日常监督检查与考核。
第三十五条定点医疗机构应坚持预防为主的方针，对参加新型农村合作医疗的农民进行健康教育、健康体检、医学指导，按要求建立家庭健康档案。
第三十六条定点医疗机构对参加新型农村合作医疗的农民进行诊疗时，必须坚持验证、登记，必须严格使用基本用药目录内的药品，必须提供收费明细表。不得将基本用药目录外的药品等超范围费用纳入新型农村合作医疗住院费用报销结算。使用基本用药目录以外的药品按镇、市、市外不同级别医疗机构分别不得超过住院药品总费用的5%、10%、15%，超出部分由定点医疗机构支付。因病情需要必须使用非目录药品的，应事前经过患方同意并签字方可使用。
第三十七条定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设与管理，增强服务功能，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为参加新型农村合作医疗的农民提供优质的医疗服务；严格执行诊疗技术规范和物价收费标准，未经患者或家属同意，不得强行提供补偿范围之外的医疗服务，不得乱开药、滥用大型检查，不得放宽入院标准，不得提供虚假发票和病历资料。
第三十八条实行镇（办、区）、县（市）、地市以上医疗机构逐级转诊及双向转诊制度。对需要转上级医疗机构治疗的病人，下级医疗机构要及时转诊，不得截留；对病情稳定需进行康复治疗的，上级医疗机构应转下级医疗机构继续进行治疗。
第三十九条市、镇合管办向社会公布投诉电话，并及时答复投诉问题。市内各定点医疗机构应将参加合作医疗的农民享有的基本权利和义务、补偿范围和方式、合作医疗基本用药目录和基本医疗服务价格上墙公开，每月应将辖区内农民医疗费用补偿情况在定点医疗机构和村组进行公示。
第七章考核与奖惩
第四十条市合管会监督本办法的实施，每半年向市政府报告一次工作执行情况。
第四十一条市合管办负责向各镇（办、区）派驻合管员，对定点医疗机构贯彻本办法情况进行监督。合管员实行招聘，定期考核和轮换。
第四十二条市新型农村合作医疗监督委员会负责对合作医疗基金使用情况进行监督。
第四十三条对截留、挪用合作医疗基金的，根据有关法律法规和规定，追究党纪政纪或法律责任。
第四十四条对参合农民弄虚作假和转借合作医疗证的，将追回已补偿的医疗费用，并收回《新型农村合作医疗证》，暂停合作医疗待遇6个月。
第四十五条对定点医疗机构弄虚作假、违规提高医药费的，予以通报批评，并责令限期清退和整改，同时对医疗机构处以2000—5000元的罚款，拒不清退、整改无效的，取消其定点医疗机构资格。定点医疗机构与患者串通一气，以虚假单据套取新型农村合作医疗补偿金的，除全额清退套取的补偿金外，另处5000—10000元罚款；情节严重的，取消定点医疗机构资格，触犯法律的移交司法机关处理。
对违规违纪医务人员，视情节轻重，分别给予通报批评、党纪政纪处分，直至依照《中华人民共和国执业医师法》第三十七条之规定，取消其执业资格。
第四十六条对定点医疗机构未经住院患者（或其家属）签字认可，目录外用药高于规定比例的，超过部分由医疗机构承担，并责令限期整改。
第四十七条市合管办和合管员有下列行为之一的，视情节轻重给予批评教育、警告或下岗学习、调离工作岗位等处理，触犯法律的，依法追究其法律责任：
㈠核销信息未及时准确输入、上报的；
㈡核销数据不实，核销资料不完整、不规范、未及时上报的；
㈢在核销工作中，不履行监督职责，不坚持原则，导致单位发生违法违纪行为的；
㈣有与受派单位恶意串通，虚列或提高应予核销的医疗费用，套取合作医疗基金的；
㈤隐瞒、截留应兑付患者的合作医疗基金的；
㈥在核销工作中给单位造成严重损失的；
医疗基金监管条例篇2
第一条建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是深入贯彻落实科学发展观、全面建设小康社会、构建和谐社会的重大举措，对于提高农民健康水平，促进农村经济社会发展，维护社会稳定具有重大意义。
第二条本县基本情况：全县辖16个乡镇183个村民委员会（社区），*年，全县总人口539661人（其中：农业人口513114人），GDP16.2亿元，地方财政收入6079万元，农民人均纯收入1711元；卫生事业支出4594万元，人均医药费用支出57.3元；6个县级医疗机构，卫生技术人员272人；16个乡镇卫生院，卫生技术人员154人；184个村卫生室，乡村医生365人；全县病床数703张，医药费总收入3092万元，其中县级1121万元、乡级1069万元、村级902万元，药品收入占医疗总收入的50.85％。
二、目的与目标
第三条建立新型农村合作医疗制度是为解决我县农民群众看病难、看病贵，缓解农民因病致贫、因病返贫的重要举措；通过新型农村合作医疗制度的建立，逐步使农民群众树立风险共担，互助共济的意识；逐步减轻农民的医药费用负担，提高群众对卫生服务的利用率，进一步提高农民健康水平，建立农村基本健康保障制度，促进农村经济发展，维护社会稳定。
第四条在全县范围内全面建立新型农村合作医疗制度，力争全县80％以上的农民参加合作医疗，使全县农民得到基本医疗保障。
第五条积极争取上级加大对卫生基础设施建设，特别是村卫生室建设的投入，改善医疗服务条件，加强卫生队伍建设，努力提高医疗服务水平和服务质量。
三、原则
第六条政府组织引导，农民自愿参加。
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。各级各有关部门要加强对广大农民的宣传教育和组织引导，通过各种有效形式，把建立新型农村合作医疗制度的目的、意义、管理办法、参加人的权利和义务、减免补偿政策以及报销方式等宣传到千家万户，不断提高农民群众的健康意识和互助共济意识，使广大农民自觉自愿参加新型农村合作医疗。
第七条体现互助共济，大病统筹为主。
要逐步使农民树立风险共担、互助共济的意识。
合作医疗基金按规定提取风险基金后，大部分用于大病补偿。
第八条基金安全封闭运行，以收定支、略有节余。
按照《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金风险基金管理暂行办法》，坚持以收定支、收支平衡的原则，切实加强对新型农村合作医疗基金的管理，确保资金安全。经办机构负责审核支付费用，财政部门设立财政专户对基金进行管理，根据省合管办招标确定的银行，委托我县农村信用合作社为银行。严格做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现对基金收支分离，管用分开，封闭运行，既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。
第九条参合人享受同等权利。
全县辖区内的参合人，只要遵守新型农村合作医疗管理办法和章程，履行缴费义务，都享有参加合作医疗并得到医药费用减免和补偿的同等权利。
第十条保障弱势人群。
按《云南省实施农村医疗救助暂行办法》的要求：对五保户，持有《农村特困户救助证》的特困户的参合费用和新农合减免、补偿后仍不能承担的医疗费用，由县民政局根据贫困医疗救助的相关实施办法给予一定补助。
第十一条体现便民利民。
合作医疗减免补偿程序和手续在保障基金安全的前提下尽量精简，以方便农民群众，提高合作医疗公信度。参合人在县域内，可以自由选择定点医疗服务机构就诊，并获得基本的医疗服务。
四、管理组织
第十二条成立县新型农村合作医疗管理委员会（简称“合管委”），由县人民政府县长任主任，县委联系卫生工作的副书记、县政府分管卫生的副县长任副主任，县卫生局、财政局、民政局、扶贫办、发改局、农业局、药监局、统计局、计生局、农村信用联社等部门主要领导和2名农民代表为成员。下设县新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称“合管办”），负责具体工作。
管理委员会职责：一是加强对新型农村合作医疗试点工作的组织领导和协调；二是负责研究制订新型农村合作医疗实施方案、管理办法及相关管理规章制度，并组织实施，定期进行检查、督导；三是负责新型农村合作医疗基金的筹集、使用和管理；四是审定新型农村合作医疗年度工作计划；五是研究解决新型农村合作医疗试点工作实施过程中出现的困难和问题。
第十三条县合管办在县新型农村合作医疗管理委员会的领导下，负责县内合作医疗的日常事务工作，重点是做好费用审核报销、县级定点医疗机构的监管和各乡镇合管站的监管工作；负责草拟新型农村合作医疗实施方案、管理办法及相关管理规章制度；定期向合管委汇报工作情况及资金运行情况；定期向群众公布合作医疗资金使用情况；接受新型农村合作医疗监督机构及群众的监督（县合作医疗咨询、投诉、举报通讯地址：巧家县青年路下段，电话：7122900）；完成合管委交办的其它工作。
第十四条乡镇合管站负责本乡镇合作医疗日常事务工作，重点是做好乡镇内参合人的门诊、住院补偿服务和管理工作，做好乡镇、村定点医疗机构的监管。
五、参合者及其权利与义务
第十五条我县辖区内的农村户籍人口均可参加新型农村合作医疗，原则上以户为单位参加。外出打工、经商、上学的农村居民可在户口所在地参加合作医疗。
第十六条参加人的权利：
1．享受医疗、预防、保健服务；
2．按规定报销一定比例的医药费；
3．监督农村合作医疗基金的使用；
4．对农村合作医疗工作提出建议、批评和意见；
5．对违反合作医疗规定的行为进行举报或投诉。
第十七条参加人的义务：
1．按规定缴纳农村合作医疗经费；
2．遵守和维护农村合作医疗管理办法和章程；
3．配合农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作。
六、基金筹集
第十八条合作医疗资金的筹集由个人缴纳10元／人·年、中央补助40元／人·年、省级补助40元／人·年组成（共90元／人·年）。
第十九条五保户、优扶对象、农村低保户、贫困残疾人及农村独生子女贫困户、两女结扎贫困户的个人缴费，由县人民政府筹资解决。
第二十条社会各组织团体对新型农村合作医疗的资助经费用于参合农民的医疗补偿或按捐资要求使用。
七、基金的管理机制
第二十一条各乡镇人民政府组织各村民委员会负责收取农民个人缴纳的合作医疗自筹经费，出具收费单据给参合农民。造册登记上报到乡镇人民政府，收取的筹资及时存入各乡镇合管站“基金收入专户”，要做到账证相符、票证相符、钱账相符、账账相符，各乡镇统一上解到县合管办合作医疗“基金收入专户”。上级补助资金直接划拨进入县合作医疗“基金收入专户”。利息及其它收入直接进入县“基金收入专户”。
第二十二条各乡镇合管站凭住院报销月报表、门诊报销月报表及相关的住院、门诊原始资料按月到县合管办核销补偿。各村卫生室（直接减免）凭用药处方、医药费收费收据及减免登记台帐按月到乡镇合管站核销补偿。县合管办每月核拨各乡镇合管站和县级定点医疗机构相关的合作医疗费用。
八、基金分配与使用
第二十三条合作医疗基金按规定提取5％的风险基金后，用于门诊补偿的资金原则上不超过35％，用于大病住院补偿的资金原则上不低于65％。每年节余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。
第二十四条报销补偿范围：新型农村合作医疗处于初级阶段，筹资水平低，资金有限，资金只能用于保障参加合作医疗农民的基本医疗及孕产妇住院的分娩补助。计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务或其它非基本医疗费用不予补偿，具体如下：
（一）非参合农民的医药费用和参合农民在非定点医疗机构就诊或未经批准在上级定点医疗机构就诊产生的医药费用；
（二）与所患疾病诊断无关的辅助检查费用，治疗费和处方药品与诊断不符的药品费用；
（三）用药超出《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》的药品（因自身疾病需要品、精神类药品，按国家有关品管理使用规定办理）；
（四）非计划生育孕检、人流、引产费用，性传播疾病所发生的医药费用；
（五）参合人员因酗酒、服毒、自杀、他杀、自残、行凶、打架斗殴、公伤、交通事故、医疗事故、集体性食物中毒而发生的医药费用；因违法被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用；
（六）非尿毒症的血液透析、腹膜透析、血液磁化降血脂治疗；
（七）住院期间发生的非医疗性费用：如特别护理、超标床位费、手术病人安全保险费、陪护费、陪客水电费、空调费、出诊费、点名手术附加费、交通费、急救车费、清单打印费、病情证明费、出生证费、营养费等杂费；
（八）各类美容、整形、矫形（小儿麻痹、先天性髋关节脱位除外）手术产生的费用：如缺陷修补、斜视、单眼皮、雀斑、口吃、染发、狐臭，假牙、口腔正畸、验光配镜、近视眼矫正术、助听器。拐杖、轮椅、磁疗器等；
（九）各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；各种自用的保健、按摩等费用；
（十）住院期间病人使用的一次性生活消耗品：尿壶、盆、桶、一次性便盆、尿垫、尿布、卫生纸、一次性鞋套、洁净袋等；
（十一）急诊室留观、家庭病床、疗养院、医院康复科的一切费用；
（十二）各种疫苗类生物制品（如：狂犬、乙肝、流感、百日咳）；
（十三）批号为“健”字号、“食”字号及各类滋补药酒、膏、片、露、口服液、丸、胶囊等滋补保健品；
（十四）严格控制滥开贵重药品，因病情确实需要，凡每针（支、盒）50元以上的针药，患者必须签字认可同意，方可使用。使用人血白蛋白须实行申报制（由使用医生申请，经医院领导批准，报县合管办备案）；
（十五）贵重中药材（单价超过120元/公斤），可作为食品食用的中药材单味使用不予报销；
（十六）传染病暴发流行及自然灾害等突发事件造成的大范围伤病的医疗救治费用，按有关规定处理；
（十七）发生医疗事故或医疗纠纷所发生的医疗费用，有第三者责任时所发生的医疗费用，其费用不予支付。
第二十五条报销补偿比例。
（一）门诊补偿：
实行“家庭账户+门诊统筹”模式（只限于县级定点医疗机构门诊基本辅助检查和村、乡镇定点医疗机构门诊）。
农民以户为单位，设立家庭账户，每人的13元资金，作为家庭账户资金，用于支付门诊费用。家庭账户资金当年有效，由家庭成员共同使用，不得支取现金，也不得冲抵次年参加合作医疗应缴的费用，家庭账户用完后再使用门诊统筹。*年继续参合的，*-*年结余的家庭账户资金，可继续使用*年的《合作医疗证》，但滚存结余的家庭账户余额和*年的家庭账户资金需在*年内用完。在合作医疗用药范围内，村级按40％补偿、乡级按30％补偿，村级门诊月平均处方值不超过25元，乡级门诊月平均处方值不超过35元，县级定点医疗机构门诊基本辅助检查（不含大型设备检查）费减免20%，每人每年累计减免限额200元，没有发生门诊费用的不予补偿，也不退还个人交纳的参合费用。
根据我县实际情况把中医药门诊纳入门诊减免补偿，减免比例统一按40%。具备开展中医药门诊的定点医疗机构可备齐相关资料向县合管办申请，经县合管办审核批准后方可对其中医药门诊进行减免补偿。
（二）住院补偿：按不同级别的医院实行按比例补偿。
起付线：乡级30元；县级50元；县外200元。
补偿比例：乡级70％；县级65％；县外45％。
封项线：参合人员全年累计住院补偿最高限额20000元，超过者不再补偿。
第二十六条参合孕产妇住院分娩，给予补偿，同时，实施严格的限价收费政策，乡级正常单胎住院分娩收费控制在500元以内，县级医疗机构控制在600元以内。正常单胎住院分娩限价指产妇住院分娩期间发生的一切直接费用，包括床位费、护理费、检查费、化验费、手术费、药品费等。县、乡定点医疗机构正常单胎住院分娩每例一次性补偿400元。高危孕产妇需抢救和剖宫产的，按住院补偿比例报销。
第二十七条参加学生保险的学生及其他保险的参合人员，住院医疗费用按规定补偿，但需经县合管办验证原始单据后凭住院复印的相关单据报销。
九、参合者就医程序和报销程序
第二十八条参合人员在县域内，不受行政区划限制，可以自由选择定点医疗服务机构。
第二十九条补偿程序。
门诊医药费用报销，参合人员持《新型农村合作医疗证》到乡、村两级新型农村合作医疗定点医疗机构就诊，门诊医药费用按规定实行现场减免。
住院医药费用报销，参合人员持《新型农村合作医疗证》在县、乡定点医疗机构实行现场减免；转诊到县级以上或县外医疗机构住院的，凭住院转诊证明、住院收费收据、病情诊断证明书、出院证、患者身份证（户口证）、费用清单等相关材料，回户口所在地的乡镇合管站审核后进行核销补偿。
第三十条参合人员因打工、上学或危急病情确需在县外住院治疗的，要求到乡镇级及以上非营利性医疗机构就诊，出院后凭合作医疗证、本人身份证、住院医药费发票、病情诊断证明、治疗用药清单、出院证明在乡镇合管站审核，按县内同级定点医疗机构住院费报销比例报销。
第三十一条县外就诊补偿时限为出院后1个月内，1个月后再申请住院补偿的原则上不予补偿，但确因外出务工、外地就医交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的时间推迟可酌情考虑延期。
十、对定点医疗机构的管理
第三十二条定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。定点医疗机构要免费如实为参合者提供处方、病历、统一的住院收据、病情诊断证明书、医药费用清单、出院证和转诊审批表等相关报销证明材料。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金的行为。
第三十三条定点医疗机构要在本单位的显著位置公示新型农村合作医疗有关资料。公示内容如下：
（一）本机构医疗服务收费项目及收费标准；
（二）新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准；
（三）新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定；
（四）新型农村合作医疗不予减免报销的项目；
（五）定期公示在本机构就诊的新型农村合作医疗门诊减免和住院补偿情况；
（六）县合管办规定的其他公示项目。
第三十四条定点医疗机构要做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，并加强医德医风建设，不断完善院（所）内部监督机制；同时各定点医疗机构，要认真接受合作医疗管理、监督组织、有关职能部门和群众的监督；定点医疗机构损害参合农民利益的，参合农民据实向乡、县合管机构投诉、举报，由其主管部门进行查处。
第三十五条经县合管委研究确定，我县新型农村合作医疗定点医疗机构如下：
（一）村级：各村卫生室。
（二）乡级：各乡镇卫生院。
（三）县级：县人民医院、县妇幼保健院、县中医院、仁安医院、兴远医院、友谊医院。
（四）市级：昭通市人民医院、昭通市北方医院、昭通市妇幼保健院、昭通市中医院、昭通市精神病院、凉山州第一人民医院。
（五）省级：省第一人民医院（昆华医院），昆明医学院第一、第二、第三附属医院，云南省红十字会医院、昆明总医院。
十一、监督、审计与处罚
第三十六条成立新型农村合作医疗监督委员会（简称“合监委”）。
县合监委由县纪委书记任主任，一名县人大副主任、政协副主席任副主任，成员由县监察局、审计局、药监局、发改局等主要领导和人大代表、农民代表、政协委员组成。委员会下设办公室在县监察局，由监察局局长任办公室主任。
县合监委及办公室职责：一是对新型农村合作医疗管理委员会办公室、乡镇管理站、卫生行政部门落实合作医疗规章制度和基金管理使用进行监督检查，审计部门对基金管理使用进行定期或不定期审计，确保合作医疗基金公开、公平、公正、合理使用；二是对县、乡、村医疗卫生服务机构工作进行监督检查；三是对合作医疗运行、管理情况进行分析评估，并将检查监督结果向合作医疗管理委员会及被监督检查单位反馈，提出整改意见，督促解决合作医疗运行和基金管理中存在的问题；四是接受群众的举报和投诉，严肃查处违规违纪和侵占、贪污、挪用合作医疗基金的单位和个人。
各乡镇、村也要成立相应的监督机构，明确相应的职责，切实加强对本乡镇新型农村合作医疗工作的监督，确保新型农村合作医疗工作健康、持续发展。
第三十七条县、乡定点医疗机构应对新型农村合作医疗减免、补偿程序，医疗服务价格及药品价格进行公示。乡、村级定点医疗机构应每月将参合农民门诊、住院医药费用减免情况进行公示，并纳入村务公开内容定期公布，自觉接受群众监督。
第三十八条审计部门按县人民政府要求，每年对新型农村合作医疗基金使用、管理情况进行审计。
第三十九条管理部门及定点医疗机构违反有关政策、法规危害基金安全或影响合作医疗实施的，按相关政策法规查处。
第四十条定点医疗机构违反新型农村合作医疗有关规定，超范围、超标准，多次补偿或错报、虚报、套取合作医疗资金而造成合作医疗资金损失的，按相关规定查处。
第四十一条参合农民借证给他人或盗用他人合作医疗证的，一经查获立即没收合作医疗证，在本年内不得再享受减免、报销。
十二、信息管理
第四十二条县、乡合管机构、各定点医疗机构要做好有关参合信息、基金信息、补偿信息、管理信息等新型农村合作医疗信息管理的登记、存档工作；按省、市合管办的要求，统计、上报相关信息，保证信息的准确性、完整性、可靠性、及时性。
第四十三条加强信息化和网络化建设，逐步实现县、乡两级网上审核报销，提高管理效能。
十三、附则
第四十四条本方案自*年4月1日起执行，如有变更另行发文通知。
第四十五条补偿范围、用药目录、资金管理、定点医疗机构管理、贫困医疗救助的详细规定依据上级有关规定制定，并另外行文。
医疗基金监管条例篇3
第一条为贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，使全县农民享受到基本医疗卫生服务，切实解决广大农民群众因病致贫、返贫的问题，提高村民健康水平，促进农村经济和社会发展。根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》、《云南省新型农村合作医疗管理办法》和《云南省新型农村合作医疗管理办公室关于对*州卫生局转报各县市2009年新型农村合作医疗实施方案的请示的批复》等精神，结合20*年运行情况，特制定本方案。
第二条新型农村合作医疗（以下简称“合作医疗”）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，与经济社会发展水平、农民承受能力和医疗费用相适应的，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条推行合作医疗坚持政府组织引导，尊重群众意愿，多方筹措资金，以收定支，保障适度，由县级统筹管理、统一核算，突出大病、重病补偿，报销及时兑现，社会公开监督的原则。
第四条我县辖区内的农村户籍人口均可参加新型农村合作医疗，原则上以户为单位参加。外出打工、经商、上学的农村居民、村干部、村医可在户口所在地参加合作医疗。
第五条随着农村社会经济的发展和农民群众收入的增加，逐步提高合作医疗制度的社会化程度和筹资水平，不断总结经验，完善管理，稳步发展，增强抗风险能力。
第二章管理机构
第六条成立盈江县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“县合管委”），由县人民政府县长担任主任，分管副县长担任副主任，成员由宣传、财政、卫生、发改、农业、民政、审计、残联、药监、扶贫、公安、广电、人事、计生、妇联等部门领导和参加合作医疗的3名农民代表组成。
县合管委职责：负责组织制定合作医疗实施方案及相关制度，领导、协调和管理合作医疗工作。
第七条县合管委下设办公室（以下简称“县合管办”），办公室设在县卫生局，核编制5人，实行全额工资，其中：会计、出纳各1人，监督管理员3人。
县合管办职责：
一、执行县合管委的决议，落实合作医疗的有关政策；
二、草拟各项管理规章制度，制定相关配套管理措施；
三、负责合作医疗基金的管理，确保基金安全、公平、公正、合理地使用；
四、制定年度合作医疗工作方案，编制基金的预算和决算；
五、负责监督全县医疗费用的审核与报销；
六、制作合作医疗有关表、卡、证、册和各种宣传材料；
七、为参合农民提供咨询服务，审批和办理转诊许可；
八、负责对全县合作医疗管理人员进行培训和考核，对违规行为进行查处；
九、建立健全合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、上报相关信息，并做好各种档案管理工作；
十、负责对全县定点医疗机构的资格遴选、确认，负责监督全县定点医疗机构的医疗服务行为和农民的就医行为；
十一、定期向县合管委报告工作，落实上级交办的其他任务。
第八条成立乡镇新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“乡镇合管委”），由政府主要领导担任主任，成员由卫生、农业、民政、扶贫、计生、妇联等部门及参加合作医疗的农民代表组成。
乡镇合管委职责：
一、执行县合管委制定的各项规章制度；负责本乡镇合作医疗的组织、宣传与协调；
二、宣传合作医疗的方针政策，组织发动农民群众参加合作医疗；
三、负责收缴参合农民个人缴费及乡村经济组织扶持资金。
第九条每个乡镇成立“新型农村合作医疗管理办公室”，核事业编制各3人，为县新型农村合作医疗管理委员会办公室的派出机构，实行全额工资，隶属县卫生局管理，办公室地点在各乡镇卫生院。合管办主任由乡镇卫生院院长兼任。
乡镇合管办职责：
一、贯彻落实合作医疗的各项政策和规章制度，负责本乡镇合作医疗的管理工作；
二、定期向县合管办、乡镇合管委汇报工作，负责处理其它日常业务；
三、协助有关部门筹集、管理合作医疗基金；
四、负责审核本乡镇医疗费用的补偿工作；
五、负责监督本辖区内定点医疗机构的医疗服务行为和农民的就医行为；
六、按规定收集、汇总、统计、分析合作医疗信息，按时与县合管办进行结算，并做好资金的兑付工作；
七、定期向乡镇合管委报告合作医疗基金的收支和使用，并将参合患者的医疗费用补偿情况在乡、村、组进行公示，主动接受社会监督；
八、负责信息管理系统的数据录入与维护，建立健全各种档案管理；
九、积极宣传合作医疗的各项政策，并为农民群众提供咨询服务；
十、落实上级交办的其他工作。
第十条村级成立由村民委员会领导、乡村医生和村民小组长及村民代表组成的合作医疗管理小组。
村合作医疗管理小组职责：
一、负责开展本村合作医疗宣传动员及收缴费工作；
二、监督村卫生室的医疗服务和农民的就医行为；
三、参与对合作医疗的管理，并对本村农民医疗费用补偿情况进行公示；
四、协助组织农民群众参加体检和建立健康档案。
第三章资金的筹集与管理
第十一条合作医疗基金主要由农民个人缴费、政府给予资助，同时鼓励企业、乡村集体经济组织和个人捐资扶持，多渠道筹措基金。
第十二条农民以户为单位参加合作医疗，个人筹资标准暂定为每人每年20元。农村五保供养对象及符合“奖优免补”规定已享受“补”的养老扶助对象，其个人应缴资金分别由各职能部门争取资金全额代缴。对贫困人口和贫困残疾人应实行医疗救助，给予适当补助。
第十三条按照实际参加合作医疗的人数，中央财政对参合农民每人每年补助40元、省级财政每人每年补助40元。
第十四条农民个人缴纳的合作医疗基金由村民小组、村民委员会负责按年度收缴，统一登记造册交乡镇合管办，并及时转入县合作医疗基金专用账户。
农民个人缴纳的合作医疗基金，实行上年度收取下年度使用，缴费时间为每年度的9月10日至11月30日，使用时限为1月1日零时至12月31日24时。
第十五条合作医疗基金实行专户专账管理，建立健全预决算制度、内部财务会计制度等规章制度，严格按照规定使用基金，确保基金的完整和安全运行。
第十六条合作医疗基金实行县级统筹，由县合管办统一管理、统一核算。按照以收定支，收支平衡和公开、公平、公正的原则管理使用，做到专款专用，专户储存，专人管理，封闭运行，不挤占挪用。
第十七条县合管办按年度认真编制合作医疗资金预算，报县卫生局、财政局审核，由县合管委和县人民政府批准执行。年度终结，及时编制合作医疗基金年度决算，报县卫生局、财政局审核，由县财政局和审计局监督执行。
第四章参合人的权利与义务
第十八条参合人的权利：
一、享受基本医疗服务；
二、按规定补偿一定比例的医药费；
三、监督合作医疗基金的使用；
四、对合作医疗工作提出建议和意见；
五、对违规行为进行举报或投诉。
第十九条参合人的义务：
一、按时缴纳合作医疗个人参合基金；
二、遵守和维护合作医疗管理办法和章程；
三、配合合作医疗服务机构做好诊疗工作。
第五章基金的使用
第二十条合作医疗基金实行全额统筹，主要用于参加合作医疗的农民因患病住院的医疗费补偿，适当兼顾门诊补偿。采用门诊费用和住院费用分别按不同比例补偿的方法。
第二十一条合作医疗基金分为一般统筹基金（门诊医疗补偿金、住院医疗补偿金）和风险基金。按照《云南省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法》的有关规定，年度风险基金应按当年合作医疗筹资总额的3%-5%提取，当风险基金的规模达到当年筹资总额的10%后不再提取。提取的风险基金统一上缴到州财政社会保障风险基金专户管理，风险基金主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的补助或临时周转。合作医疗基金按规定提取风险基金后，用于门诊补偿的资金原则上不超过30%，用于住院补偿的资金原则上不低于70%。每年结余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。
第二十二条补偿分类和标准。
一、门诊补偿
㈠门诊补偿限定在乡、村定点医疗机构。参合人可在全县范围内乡、村两级定点医疗机构门诊就医。平原镇的参合人可到县中医院门诊就医，按乡级标准进行补偿。
㈡设置补偿比例和封顶线：在村卫生室就医，每人每次补偿医药费和卫生材料费的40%；在乡镇卫生院门诊就医，每人每次补偿医药费和卫生材料费的35%；每人每年门诊累计补偿封顶线为200元。
㈢补偿计算方法：每次门诊就医，首先扣除不属规定补偿的金额数，然后按补偿比例计算补偿金额；补偿总金额不超过封顶线金额数。
二、住院补偿
㈠设置起付线：每人每次住院按医疗机构级别设置起付线，乡镇卫生院为50元、县级医疗机构为200元、转诊到州级及州以上医疗机构为400元。
㈡设置封顶线：每人每年住院累计补偿金额不超过20000元。
㈢补偿比例：在乡镇卫生院住院，补偿比例为基本医药费的70%；在县级医疗机构住院，补偿比例为基本医药费的60%；转诊到州级及州以上医疗机构住院，补偿比例为基本医药费的35%。
㈣本着方便群众就近就地的原则，本县参合农民到邻县公立医疗机构就近住院时，可按本县同级医疗机构比例进行补偿，出院时由个人先垫付，回县后到所属乡镇合管办报销。
㈤为解决外出务工参合农民就医问题，外出打工、经商、上学的参合农民在县外同级公立医疗机构住院治疗的按县内同级医疗机构给予补偿，社区按乡镇卫生院比例进行补偿；
㈥补偿计算方法：每次住院补偿，首先扣除不属规定补偿的金额数、再扣除起付线金额数，然后按比例计算补偿金额，累计补偿总金额不超过封顶线金额数。
㈦对参合农民在一年内因患同一种疾病连续住院治疗的，只计算最高级别医疗机构的一次起付线。
第二十三条补偿方法和程序。
参合农民缴费后要进行注册登记，以户为单位办理《盈江县新型农村合作医疗证》（以下简称“合医证”），所发生的医疗费用以年度为单位，在规定时限内予以补偿。
门诊补偿：参合人员持《合医证》到乡、村两级新型农村合作医疗定点医疗机构就诊，门诊医药费用按规定实行现场补偿。先由定点医疗机构垫付，以乡镇为单位，每月统一汇总后到县合管办报销。
住院补偿：参合人员持《合医证》在县、乡定点医疗机构住院实行现场补偿，先由定点医疗机构垫付，以乡镇为单位，每月统一汇总后到县合管办报销；在外打工、经商、上学的参合人员因病在当地县、乡两级公立医疗机构住院的，先由患者垫付，出院后凭住院发票、病情诊断证明书、特殊检查（治疗）报告单复印件、收费明细表（用药清单）、《合医证》、患者有效身份证明等相关材料，到户口所在地的乡镇合管办办理相关手续，经县合管办审批后按本县同级医疗机构比例进行报销，但必须有所在单位或户口所在地村委会的相关证明。
转诊：参加合作医疗的人员患病应就近就医，需到县以上（或县外）住院的，要办理有关转诊手续。危急重病人或住外地的参合人员可先转诊，后补办转诊手续。出院后凭转诊审批表、住院发票、病情诊断证明书、特殊检查（治疗）报告单复印件、收费明细表（用药清单）、《合医证》、患者有效身份证明等相关材料，到户口所在地的乡镇合管办进行报销。
第二十四条补偿范围界定。
一、补偿范围
㈠门诊就诊补偿限于基本医疗费、《合作医疗基本用药目录》内的药费和医疗卫生材料费。
㈡住院治疗补偿范围：
1.基本医疗费按照《云南省非营利性医疗服务价格》核定；
2.基本医药费按照《合作医疗基本用药目录》规定范围内进行补偿；
3.基本诊疗项目按《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目》的相关规定执行。各定点医疗机构对参合患者要坚持按照“基本诊疗项目”进行诊疗。参合患者如需采用“基本诊疗项目”以外的诊疗项目，定点医疗机构的医生必须告知患者或患者家属，征得患者或患者家属同意，并签署书面意见，所发生的费用由参合患者自付。
4.在县、乡两级医疗机构住院而又需要到上级医疗机构做检查的，可凭医师证明、检查单和发票纳入当次住院费中计算补偿。
5.参合农民临床用血可以纳入住院补偿总费用按比例给予补偿（但血液收费严格执行非营利医疗机构收费标准）。
6.因病情需要，参合人住院远程医疗会诊费用可以纳入合作医疗报销范围。
7.无赔偿人的交通事故所发生的住院费用可以纳入合作医疗报销范围（具体详见实施细则）。
二、不予补偿的范围
㈠参合人因酗酒、打架斗殴、自杀、违纪违法犯罪行为及有赔偿人的交通事故所发生的医疗费用。
㈡各种卫生项目支持的疾病检查治疗费。
㈢水电费、病历本、镇痛泵、非医疗材料、陪护费、未经批准的大型医疗物理检查费、《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目》外的诊疗项目、《合作医疗基本用药目录》外的药品费及与患者治疗无关的一切费用。
㈣各种美容、整容、健美项目、矫形手术、假肢、假牙、助视器、助听器、保健用品等费用。
㈤器官移植、近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等费用。
㈥各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。
㈦各种保健器材、按摩和治疗器械的费用。
㈧未经县合管办许可，到非定点医疗机构就医所发生的一切费用。
第六章医疗服务管理
第二十五条合作医疗实行定点医疗机构管理，并实行年检制度。凡在本县辖区内取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，经县合管办审核批准，与县合管办签订服务合同，均可确定为定点医疗机构。经县合管办研究确定，我县新型农村合作医疗定点医疗机构如下：
一、村级：各行政村卫生室及分室；
二、乡级：各乡镇卫生院；
三、县级：盈江县人民医院、盈江县妇幼保健院、盈江县中医院、盈江县农场医院、盈江新华医院、盈江现代医院；
四、州级：*州医疗集团、云南省农垦总局第二职工医院、*州妇幼保健院、芒市创伤骨科医院、芒市中西医结合医院、*东方女子医院、尚正发眼科专科医院；
五、省级：云南省第一人民医院（昆华医院）、云南省第二人民医院（红十字会医院）、云南省第三人民医院、昆明医学院第一附属医院（云大医院）、昆明医学院第二附属医院（工人医院）、昆明医学院第三附属医院（省肿瘤医院）、昆明总医院（43医院）、昆明市延安医院、昆明市儿童医院、云南省精神病院、云南省传染病专科医院（云南省关爱中心）、云南省中医院、云南省老年病医院、云南省急救中心、云南省妇幼保健院。
第二十六条各定点医疗机构必须加强建设和管理，增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病的需要，严格执行物价政策，完善和落实各种治疗规范及管理制度。要在本单位的显著位置公示合作医疗有关资料。
公示内容如下：
一、本机构医疗服务收费项目及收费标准；
二、合作医疗基本用药目录及价格标准；
三、合作医疗参合人员就诊流程和补偿规定；
四、合作医疗不予补偿的项目；
五、定期公示在本机构就诊的合作医疗门诊和住院补偿情况；
六、住院单病种限价的病种及限价标准；
七、县合管办规定的其他公示项目。
第二十七条定点医疗机构要对参合人员的医疗费用单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。定点医疗机构要如实为参合人员提供住院收据、病情诊断证明书、用药清单和转诊审批表等材料。
医务人员坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊的原则，为参合农民提供良好的医疗服务。严格按医疗诊治技术操作规范诊治，严禁滥开药、随意做大型物理检查、开大处方、放宽入院标准；严禁有开具假证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金的行为。
严格执行现场补偿政策，现场登记《门诊补偿台账》、《住院补偿台账》，并让患者或家属签名盖手印；要及时在《合医证》上做好补偿记录，做到处方、医疗收费票据、《补偿台账》、《合医证》上的内容相一致；严禁定点医疗机构为农户代管《合医证》。
第二十八条各定点医疗机构向社会作优质、优价服务和特殊人群优待的承诺，应当保证农民住院医药费用得到及时、便捷、合理的补偿。设有醒目的报账窗口，由专人负责合作医疗补偿工作。
第二十九条实行限价内容和收费项目。
一、门诊处方
村卫生室月平均处方值不超过25元，每份处方抗生素品种不超过2种，禁止使用激素。
乡镇卫生院月平均处方值不得超过35元，每份处方抗生素品种不超过3种，激素不超过1种。
二、孕妇住院顺产分娩
在乡镇卫生院单胎顺产的每例不超过450元，县级医疗保健机构每例不超过700元。正常单胎住院分娩限价指产妇住院分娩期间发生的一切直接费用，包括床位费、护理费、检查费、化验费、手术费、药品费等。乡镇卫生院正常单胎住院分娩每例一次性补偿400元，县级定点医疗机构正常单胎住院分娩每例一次性补偿400元。难产、高危孕产妇需抢救、有合并症及产后并发症的，乡镇卫生院每例不超过1200元，县级医疗机构每例不超过1800元，按比例进行补偿。孕产妇住院时间的长短，必须在确保母婴安全的情况下做出决定。
三、住院床位费
除烧伤病床外，按物价部门核定的普通病床价格收取，住温馨病房、高档病床按普通病床价格标准计算补偿。
四、住院单病种限价
属于单病种限价范围的疾病要严格按《盈江县新型农村合作医疗住院单病种限价实施方案（试行）》执行。
五、慢性病管理
属于慢性病范围的疾病要严格按《盈江县新型农村合作医疗慢性病管理办法（试行）》执行。
第七章监督管理
第三十条成立由县人大、县政协和纪检、监察、审计、司法等部门和3名参加合作医疗的农民代表组成的盈江县新型农村合作医疗监督委员会，对全县合作医疗工作进行监督。
监督委员会主要职责：
一、监督合作医疗基金的筹集、管理和使用；
二、监督合作医疗各项政策的落实；
三、监督定点医疗机构服务质量和收费情况；
四、查处群众的举报和投诉。
第三十一条县、乡合管办建立举报投诉制度。对举报投诉做好详细记录，派专人负责调查处理，分别向县、乡级合管委报告，并在15个工作日内将调查处理情况通知投诉人。
第三十二条县合管办要定期将基金的使用情况向管理委员会及监督委员会汇报，主动接受监督。
第三十三条建立财务公开制度，县、乡合管办要定期向社会公布参合患者的医疗费用补偿情况，保证参合农民的参与权、知情权和监督权，主动接受社会监督。
第三十四条建立审计制度，审计部门要每年对合作医疗基金收支和管理情况进行一次审计。
第三十五条建立和完善信息管理系统，县、乡镇合管办定期对合作医疗的有关信息进行收集、整理、分析、上报。
第八章考核与奖惩
第三十六条县合管委组织对全县合作医疗工作进行考核。对合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人，由县人民政府予以表彰。
第三十七条经办机构工作人员有下列行为之一的，按相关政策法规查处。涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任：
一、擅自提高或降低补偿范围、补偿标准的；
二、侵占、挪用、贪污合作医疗基金的；
三、管理不善，造成合作医疗基金损失的；
四、其他违反合作医疗管理规定的。
第三十八条参合农民有以下行为的，除追回已补偿的医疗费用外，没收《合医证》，本年内不得再享受补偿政策，并且取消其当年参合资格。涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：
一、将《合医证》转借他人使用；
二、开虚假医药费收据、处方、冒领合作医疗补偿金；
三、涂改合作医疗证、医药费用收据、病历、处方、检查报告或授意医护人员作假；
四、不遵守合作医疗章程，造成医疗费用不能补偿而无理取闹等情形之一的。
第三十九条定点医疗机构有以下行为之一的，将严格追究责任人和定点医疗机构负责人的责任。构成犯罪的，移交司法机关处理：
一、对合作医疗工作管理措施落实不到位，影响合作医疗工作正常进行；
二、不严格执行合作医疗《基本诊疗目录》、《基本用药目录》，不严格执行国家物价政策分解收费、乱收费；
三、不严格执行诊疗规范、推诿病人、放宽入院标准，随意开具大型物理检查；
四、不严格执行合作医疗有关政策、规定，虚开发票，套取合作医疗基金，造成合作医疗基金损失；
五、医务人员不验证，为冒名就医者提供方便；
六、未严格执行现场补偿政策，未按相关规定现场登记《补偿台账》、《合医证》或代患者签名盖手印；
七、违反合作医疗用药规定，开人情处方、大处方、假处方；
八、利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本药品；
医疗基金监管条例篇4
第一条为提高农民健康水平，逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度,根据《卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗补偿方案的指导意见》（卫农卫发〔2007〕253号）、《安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（试行）》（皖卫农〔2007〕89号）文件精神，结合我县新型农村合作医疗工作运行实践，制定本方案。
第二条本方案所称的新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
其指导思想是：以“三个代表”重要思想和十七大精神为指导，建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，逐步解决农民因病致贫、因病返贫问题，提高农民抵御重大疾病风险能力及健康水平，建设社会主义新农村，促进全面建设小康社会目标的实现。
第三条建立新型农村合作医疗制度应遵循以下原则：
（一）政府领导，卫生主管，财政、农业、民政等有关部门配合，全社会支持，农民以户为单位自愿参加，多方筹资，互助共济；
（二）以大病统筹为主，兼顾门诊统筹；
（三）住院统筹帐户与门诊统筹帐户相结合；
（四）以收定支、收支平衡、保障适度；
（五）严格管理、民主监督，公开、公正、公平办事；
（六）科学简化流程，方便参合群众。
第二章实施范围和对象
第四条全县范围内除参加基本医疗保险的城镇职工和居民外，所有农民均可参加农村合作医疗。
第三章组织机构及职责
第五条县新型农村合作医疗管理委员会是全县实施新型农村合作医疗制度的组织、协调、管理和领导机构，县政府主要负责人为主任，县委、县政府分管负责人为副主任，其成员由县委办、政府办、卫生、财政、民政、农业、广电、人事、药监、公安等部门和有关乡镇负责同志及农民代表组成。其主要职责：
（一）领导全县新型农村合作医疗工作；
（二）协调有关职能部门履行各自职责；
（三）负责制定新型农村合作医疗章程和实施方案；
（四）组织乡镇政府开展筹资工作;
（五）负责落实配套资金，保障合作医疗基金安全。
县新型农村合作医疗管理委员会下设办公室，办公室主任由卫生局主要负责人兼任。其主要职责：
（一）负责县新型农村合作医疗管理委员会的日常工作；
（二）负责拟定新型农村合作医疗管理办法和规章制度；
（三）会同有关部门解决新型农村合作医疗制度执行过程中的有关问题；
（四）负责对定点医疗机构进行监管，查处违规行为；
（五）负责对新型农村合作医疗运行情况提出改进意见和建议。
第六条县新型农村合作医疗监督委员会是全县实施新型农村合作医疗制度的监督机构。其主要职责：
（一）定期监督检查全县新型农村合作医疗工作开展情况；
（二）审查合作医疗基金使用和管理情况；
（三）督查和处理合作医疗工作中的违规行为。
第七条县新型农村合作医疗管理中心是全县新型农村合作医疗的经办机构。其主要职责：
（一）负责全县新型农村合作医疗日常工作；
（二）负责新型农村合作医疗基金的管理和支付工作，并定期向社会公布基金的收支使用情况；
（三）编制新型农村合作医疗基金预决算，做好有关统计报表的上报、信息管理与工作；
（四）受县新型农村合作医疗管理委员会办公室委托，对定点医疗机构进行资格审核，并与之签订医疗服务协议，对其进行指导和监督；
（五）对乡镇新型农村合作医疗经办机构进行业务指导和监督管理；
（六）定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报资金的收支使用情况。
（七）探索新型农村合作医疗管理体制和运行机制，改进系统运转效率。
第八条乡镇成立新型农村合作医疗管理委员会，是本乡镇实施新型农村合作医疗制度的组织、协调、管理和领导机构，主任由乡镇政府主要负责人担任，其成员由财政、卫生、民政、农经等单位负责人及农民代表组成。其主要职责：
（一）负责引导、组织、动员本乡镇的农户自觉参加新型农村合作医疗；
（二）组织协调乡镇各部门、村“两委”共同筹集农民参合资金；
（三）对本辖区定点医疗机构合作医疗工作实施监管；
（四）负责落实县新型农村合作医疗管理委员会安排的各项工作任务。
乡镇新型农村合作医疗管理委员会下设合作医疗管理站，成员由财政、农经、卫生等单位人员组成。由县新型农村合作医疗管理中心委托其开展本乡镇行政区域内新型农村合作医疗的相关管理工作，其主要职责：
（一）协助办理农民缴纳的参加新型农村合作医疗资金归集上交，承办登记、造册、发证、验证等工作；
（二）办理医疗费用补助和结算手续及信息等工作；
（三）做好基础资料收集和统计报表的管理、上报工作；
（四）收集和反馈农民对实施新型农村合作医疗制度的意见与建议。
行政村成立新型农村合作医疗管理小组，组长由村党支部书记或村委会主任担任。其主要职责：
（一）负责筹集本村农民的参合基金，并及时上缴乡镇合作医疗管理站；
（二）负责对本村参合农民进行登记、汇总、造册，并及时上报乡镇合作医疗管理站；
（三）负责对本村参合农民医疗费用补偿情况进行公示；
（四）收集参合农民的意见和建议，并及时向乡镇新型农村合作医疗管理委员会反馈。
第九条县政府有关部门按照各自职能，认真履行职责。县卫生局作为新型农村合作医疗工作的牵头单位，要加强对此项工作的具体指导和组织实施，加强调查研究，当好政府参谋。县财政局负责合作医疗基金管理，合理安排县新型农村合作医疗管理中心、乡镇农村合作医疗管理站的启动及正常工作经费，并从人力、财力、物力上大力支持乡镇农村合作医疗管理办公室工作。县食品药品监督管理局负责定点医疗机构的药品监管工作。县审计局负责对基金使用情况定期进行审计。县物价局负责对定点医疗机构的收费项目、药品价格定期进行督查。县广电局负责宣传新型农村合作医疗的相关政策及工作开展情况，公布重要管理信息。县农委负责深入农村基层宣传发动农民筹资工作。县民政局负责农村五保户、特困户的认定及参合基金的统一安排缴纳。县公安局负责农业人口的界定工作。县监察局负责对合作医疗经办机构及公立定点医疗机构人员监督和违纪违规人员的查处等相关工作。
第四章农民参加新型农村合作医疗的权利和义务
第十条农民参加新型农村合作医疗享有下列权利：
（一）享受规定范围内的医疗费补偿；
（二）对农村合作医疗管理有知情、建议和监督等权利；
（三）享受定点医疗机构提供安全、有效、便捷、经济的卫生服务；
（四）有选择方便、安全的定点医疗机构就医的权利；
（五）获得医疗咨询、健康教育和预防保健等卫生服务的权利。
第十一条农民参加新型农村合作医疗应当履行下列义务：
（一）以户为单位，及时、足额缴纳参加新型农村合作医疗的资金；
（二）服从新型农村合作医疗管理机构和定点医疗机构的管理，遵守有关规章制度；
（三）因病就诊和申请补助时，分别向定点医疗机构和新型农村合作医疗经办机构提交本人相关证件。
第五章基金筹集与管理
第十二条新型农村合作医疗基金由个人缴费和各级财政补助所构成。其中，个人缴费以户全员为单位，每年每人20元；中央财政补助每年每人40元；省、县财政补助每年每人40元。
第十三条有条件的乡镇、村集体经济组织给予适当支持，但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。
第十四条农村五保户和特困户参加新型农村合作医疗的个人缴费由县民政部门或乡镇政府、村委会（社区）统筹解决，具体可按照省民政厅民救字〔2004〕98号和县民政局五民字〔2005〕14号文件的规定办理。
第十五条乡镇政府负责辖区内农民个人缴纳资金的筹集，由村委会（社区）具体实施，乡镇新型农村合作医疗管理站办理缴费手续，开具新型农村合作医疗专用的财政部门印制的收款凭证，并发给《五河县新型农村合作医疗就诊证》。
第十六条乡镇新型农村合作医疗管理站应及时、足额将农民缴纳的参加新型农村合作医疗的资金缴存县新型农村合作医疗基金专用帐户，各级财政补助直接汇入基金专用帐户。
第十七条新型农村合作医疗基金实行住院统筹结合门诊统筹模式，即住院补偿+慢性病补偿+门诊统筹。在从筹资总额中扣除10%风险基金后，从基金中提出30%计入门诊统筹帐户，70%纳入住院统筹帐户。门诊统筹帐户用于支付门诊医疗费用和慢性病医疗费用，实行乡镇总额控制，县集中管理方式。住院统筹帐户用于住院费用补助。
第十八条新型农村合作医疗基金实行“收支两条线”管理，专款专用，封闭运行。县财政在国有银行设立基金专户，所有新型农村合作医疗资金全部进入专户存储，并与开户行签定协议确保资金安全。县新型农村合作医疗管理中心在国有银行设立收入和支出帐户，用于接受专户拨款及支付补助资金；乡镇新型农村合作医疗管理站设“短期收入过渡户”，用于缴存本乡镇行政区域内农民个人缴纳的资金，并在3-5日内及时上交县财政基金专户，“短期收入过渡户”要做到“月末无结余”。所有帐户实行专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用基金。
第十九条建立新型农村合作医疗基金管理财务会计制度和内部审计制度，每半年向社会公布一次新型农村合作医疗基金收支使用情况，每年审计部门对新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。
第二十条建立咨询、投诉与举报制度。设立意见箱，公布举报电话，同时将经办机构、定点医疗机构的服务质量纳入行风评议，接受社会监督。
第六章医疗费用补偿
第二十一条农民以户为单位，及时、足额缴纳参加新型农村合作医疗的资金后，凭《五河县新型农村合作医疗就诊证》到定点医疗机构就医，并享受相应的补助待遇。参合人员享受方案规定的待遇从缴费次年1月1日起至12月31日止。
第二十二条对参加新型农村合作医疗的农民在定点医疗机构每次发生的符合补助规定的住院医疗费用，根据就诊医疗机构级别和分段累积按比例给予补助，补助的起始标准乡级、县级、县外分别为100元、300、500，起付线以下由个人自付。一年内因患不同疾病，在县级及以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院，只计算最高级别医院的一次起付线。在乡镇卫生院（或一级医院）多次住院，分次计算起付线。对五保户不设起付线。具体按下表补助：
住院医疗费用补偿表
乡镇级定点医疗机构
县级定点医疗机构
县外协议医疗机构
起付线
100元
300元
500元
补偿
比例
70%
65%
10000元以下
55%
10000元及以上
65%
在计算参合患者的实际补偿金额时，应首先计算可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），再减去起付线金额后，按规定的补偿比例补偿。
参合农民在门诊检查后随即住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要到院外进行检查的费用计入当次住院医药费用，但检查费用按检查医院级别对应的补偿比例给予补偿。
县外非协议医疗机构（市外非三级医疗机构）的住院补偿按照协议医疗机构补偿规定测算的拟补偿额的80%执行；
年累计最高补偿金额为5万元。
在县级及县外医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，应实行保底补偿，实际补偿比例不低于30%。
第二十三条慢性病应由专家鉴定或先期病历核查认定。不设起付线，费用累计计算，半年结报一次。按40%的比例进行补偿，全年累计封顶线为2000元。方案规定的不予补偿部分和与认定的慢性病病种无关的治疗费用不予补偿。慢性病患者因病住院，其住院医疗费用补助按第二十二条执行，慢性病患者住院和门诊医疗费用合计年补助最高限额为5万元。
本方案所称慢性病包括：⑴高血压（Ⅱ期）；⑵心脏病并发心功能不全；⑶脑出血及脑梗塞恢复期；⑷风湿性关节炎；⑸慢性活动性肝炎；⑹慢性阻塞性肺气肿及肺心病；⑺癫痫；⑻肝豆状核变性；⑼失代偿期肝硬化；⑽饮食控制无效糖尿病；⑾慢性肾炎；⑿帕金森氏病；⒀系统性红斑狼疮。
恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行，半年结报一次。资金从住院统筹基金中支出。
第二十四条对符合计划生育政策的产妇住院分娩实行定额补偿，正常分娩每次200元，手术产每次补偿300元。
筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在产后7日（含7日）内因疾病住院而发生的医药费用纳入报销范围。鼓励孕产妇提前为未出生的孩子缴纳参合资金。
第二十五条参加新型农村合作医疗的农民在县内定点医疗机构住院所发生的医疗费用先由个人支付，出院后凭《五河县新型农村合作医疗就诊证》、《身份证》或《户口簿》、病历、诊断证明书、专用处方和医药费用清单、医药费收据等相关资料，经定点医疗机构合管科审核后，符合补助的部分由定点医疗机构先行垫付。在外务工人员就诊住院的，出院后持相关材料到本乡镇合作医疗管理站初审后，每月集中报县新型农村合作医疗管理中心办理补偿手续。
第二十六条统筹帐户不予补助的项目：
（一）基本药物目录（2008年版）以外的药品费用；
（二）工伤、车祸等有它方责任原因造成的意外伤害所发生的医药费用；
（三）结扎、引产、计划外分娩的医药费用；
（四）洗牙、镶牙、验光、配镜、装配假眼、假肢、助听器、减肥、增重、增高、美容、手术矫形等非治疗性医药费用；
（五）酒精中毒、斗殴、自杀等人为因素造成的医药费用；
（六）脸盆费、便盆费、毛巾费、取暖费、洗理费、降温费、电视费、电话费、伙食费、挂号费、资料工本费、陪护费、护工费、押瓶费、急救车费、担架费、交通费、外请专家会诊费、手术附加费等费用。包用或住超标准病房的费用；
（七）医疗事故、特大自然灾害等人力不可抗拒所造成的医药费用；
（八）性病治疗、戒毒治疗、职业病、按摩、家庭病床、非基本医疗支出、滋补营养品支出等费用；
新型农村合作医疗用药按安徽省新型农村合作医疗基本用药目录（2008年版）执行。
第二十七条对于支付部分费用的诊疗项目，单次（项）检查和治疗费用在1000元以内按85%、1000元以上按75%计入可补偿费用；单次（项）特殊材料费用，在1000元以内按70%、1000元以上按60%计入可补偿费用。
对于不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院治疗的医药费用，比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的70%执行；对于他方有责但无法履行赔偿责任的特大意外伤害（本不该由新农合承担补偿责任，但出于人道考虑，酌情给予补偿），建议对其住院医药费用超过5000元以上的部分，比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的50%执行。意外伤害补偿应在一定范围内公示1个月以上，无异议，无举报，或调查确认后，方可兑付补偿金。
第二十八条每户所有参加新型农村合作医疗的人员，当年内未报销医疗费用的，以户为单位可选一人参加健康体检。健康体检原则上首先使用门诊统筹资金。住院统筹基金在有节余的情况下，可以适当给予补贴。承担体检任务的医疗机构应对受检者给予一定的费用减免和优惠。
切实保证体检质量，至少提供四项以上的仪器检查及化验项目，并为受检者建立健康档案。规范体检资料的管理，体检表格上要留有受检者的签名和联系电话。
禁止从基金中预算安排资金开展健康体检；禁止预拨体检资金给体检医疗机构；禁止体检服务能力不够的乡镇卫生院承担体检任务。
第七章就医管理与医疗服务
第二十九条参加新型农村合作医疗的农民应自觉遵守新型农村合作医疗的各项规定，不得将《五河县新型农村合作医疗就诊证》或《慢性病就诊证》转借他人就诊，不得授意医护人员作假，不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。
第三十条县新型农村合作医疗管理中心与定点医疗机构签订有关基本医疗服务的协议，明确双方权利和义务。同时实行动态管理，每年进行一次考评审定，评定信用等级，不合格的取消定点资格，并向社会公布。
第三十一条定点医疗机构要在医务人员中开展新型农村合作医疗有关政策、规定的宣传，坚持做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费。对使用目录外用药和报销范围外的项目要告知患者并征得同意。县级定点医院目录以外用药的费用不得超过药品费总额的10%，乡镇定点医院不得超过5%。其它类型定点医疗机构按照相应等级的定点医疗机构比照执行。超过以上比例的，将予以通报批评，并视情况，对超过比例的目录外药费从其药品收入上缴款中扣除，返还当地新农合基金专户或省级新农合风险金专户，调剂使用。门诊一次处方用药控制在3日量内（慢性病控制在2周内），出院带药控制在7日量内。
定点医疗机构要严格审核县内参合住院人员的就诊资格。对参合病人资料要单列管理，分类造册建档，以备统计、分析、总结、检查。
第八章信息管理与评价指导
第三十二条县新型农村合作医疗管理中心、乡镇合作医疗管理站、定点医疗机构的业务管理工作要全面实现微机化，并按要求填报各种统计报表。
第三十三条各级合作医疗管理组织及有关行政部门在合作医疗工作开展期间，要跟踪指导，及时通报情况，解决问题，确保工作正常开展。
第三十四条建立合作医疗基金支出预警机制，一旦出现超支危险，县合作医疗中心要立即向县新型合作医疗管理委员会汇报，及时调整补偿办法。
第三十五条农村合作医疗正常运行后，实行定期评价制度。年中、年末县合作医疗办公室向县新型农村合作医疗管理委员会、县新型农村合作医疗监督委员会汇报整体实施情况，并提出意见和建议，以逐步完善实施方案。
第九章奖惩
第三十六条对在新型农村合作医疗工作中成绩突出的单位和个人，由县政府予以表彰和奖励。
第三十七条对县新型农村合作医疗管理中心和乡镇新型农村合作医疗管理站工作人员、、，造成恶劣影响或严重后果的，依法追究直接责任人直至单位领导的责任。
第三十八条定点医疗机构有下列行为之一的，视情节轻重，给予通报批评、限期整改直至取消定点资格。情节严重的，对单位主要领导和相关责任人分别给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。
（一）对新型农村合作医疗工作配合不力，管理措施不到位，或发生违规行为，影响新型农村合作医疗工作正常运行的；
（二）不执行新型农村合作医疗规定的基本药物目录、诊疗项目、医疗服务范围，造成医患矛盾或基金流失的；
（三）不执行物价部门规定的收费标准，分解收费或乱收费的；
（四）提供虚假医药费收据、医疗证明、病历、处方的；
（五）将自费药品、生活用品等变换成可补助费用药品的；
（六）其它违反新型农村合作医疗管理规定行为的。
第三十九条参加新型农村合作医疗的农民不遵守合作医疗管理制度和规定，弄虚作假，虚报冒领的，一经查实，除追回损失资金外，同时取消其当年及下一年参加合作医疗的资格。
第十章附则
第四十条各有关单位应依据本方案制定配套管理办法。
第四十一条本方案由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
医疗基金监管条例篇5
一、指导思想、方针、目标、任务
（一）指导思想、方针
做好新型农村牧区合作医疗工作，必须以“三个代表”重要思想和党的十六届六中全会精神为指导，加强领导，增加投入，周密部署；从实际出发，因地制宜，尊重农牧民的意愿；统筹城乡发展、促进社会公平，解决农村牧区缺医少药和看病难的问题；加大工作力度，加快推进新型农村牧区合作医疗制度建设步伐；必须把农牧民的利益放在第一位，改善服务，提高质量，确保农牧民受益。
（二）目标、任务
积极研究和探索适应我旗社会经济发展水平、农牧民经济承受能力、医疗服务供需状况的新型农村牧区合作医疗政策措施、运行机制、服务体系和监管方式。2007年，按照自治区人民政府的要求，在全旗全面推行和建立新型农村牧区合作医疗制度。同时，进一步完善农村牧区医疗救助制度，减轻农牧民因疾病带来的经济负担，提高农牧民健康水平，促进农村牧区经济和社会协调发展。
二、基本原则和要求
新型农村牧区合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农牧民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农牧民医疗互助共济制度。推进新型农村牧区合作医疗制度建设，要遵循“自愿、互助、公开、服务”的原则。
建立新型农村牧区合作医疗制度是一项十分复杂、艰巨的工作，必须认清和把握新型农村牧区合作医疗的新特点。一要坚持农牧民以家庭为单位自愿参加，尊重农牧民意愿，不搞任何形式的强迫命令和硬性摊派；二要在农牧民个人筹资的基础上，加大政府支持力度，旗财政按要求落实补助资金，并按时足额拨付到位，逐步建立起个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，体现互助共济性质；三要突出以大病统筹为主，对农牧民的大额医药费和住院医药费用进行补助，重点解决农牧民因患大病而导致的贫困问题；四要以旗为单位统筹，形成以旗为主的管理体制，加强监管，增强抗风险能力；五要建立公开透明的管理和办事制度，赋予农牧民知情、参与、监管的权力，提高制度的公开、公平和公正性；六要把农牧民利益放在第一位，真正做到便民利民，让农牧民受益，得到比较满意的医疗卫生服务；七要由政府负责建立领导机构、经办机构和监管机构，加强领导、管理和监督；八要建立医疗救助制度，通过民政和扶贫部门资助贫困农牧民参加合作医疗并解决因病致贫的再补助。开展新型农村牧区合作医疗工作，一定要把握上述要求，从维护广大农牧民根本利益出发，精心组织，精心运作，扎实推进，为新型农村牧区合作医疗健康发展奠定良好基础。
三、主要内容
（一）组织管理
1、领导机构。旗政府成立由旗长任主任的“巴林左旗新型农村牧区合作医疗工作管理委员会”，负责制定全旗农村牧区合作医疗发展规划和相关政策，指导和督查各地的工作，协调解决工作中的重大问题。各苏木镇、街道要成立相应的领导机构，负责本地区合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。嘎查村要成立合作医疗管理小组。
2、办事机构。旗新型农村牧区合作医疗工作管理委员会下设办公室（以下简称合管办），办公室设在旗卫生局，具体负责合作医疗的业务管理和日常工作。苏木镇、街道也要建立合管办，苏木镇、街道合管办设在苏木镇卫生院，委托苏木镇卫生院进行管理，负责办理合作医疗日常业务。旗合管办配备8名工作人员（其中卫生专业技术人员4人，信息管理员2人，财会人员2人）。每个苏木镇卫生院配备2名工作人员（其中一人为专职人员，另外一人可以兼职），苏木镇、街道合管办工作人员由旗卫生局在卫生系统在岗人员中调剂解决。
3、工作经费。旗政府为开展新型农村牧区合作医疗工作安排相应的工作经费。旗合管办的人员工资和工作经费列入旗级财政预算，苏木镇、街道合管办的工资补助和工作经费列入旗财政预算，不得从新型农村牧区合作医疗基金中提取。
（二）基金筹集
新型农村牧区合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
1、个人缴费。农牧民个人每年每人缴费10元。持有证件的农村牧区五保户、特困户参加当地的新型合作医疗，个人筹资部分由民政部门依据上一年度农村牧区特困户、五保户底数从医疗救助基金中支出。
2、集体扶持。有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村牧区合作医疗制度给予适当扶持，集体出资部分不得向农牧民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村牧区合作医疗制度。
3、政府补助。中央财政对参加新型农村牧区合作医疗的农牧民每人每年补助20元，自治区、市、旗财政每人每年补助20元。自治区、市、旗三级财政按10:5:5比例安排补助资金。旗本级财政将视经济发展情况适度增加投入。
（三）基金管理
农村牧区合作医疗基金要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理和使用。基金专户储存，实行收支两条线专项管理，必须专款专用，不得挤占挪用。
1、管理方式。农村牧区合作医疗基金由旗农村牧区合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。采取旗级综合管理，家庭帐户以苏木镇为主的核算办法。采取统一招标方式，选择网点覆盖面广、信誉好、服务质量高、提供优惠支持条件的商业银行作为合作医疗基金的银行，所有合作医疗基金全部缴入财政部门在银行开设的财政专户。做到“银行见钱不见帐，经办机构见帐不见钱”真正实现新型合作医疗基金收支分离，封闭运行。
2、收缴方式。农牧民个人缴费可在自愿参加并签约承诺的前提下，由苏木镇政府和街道办事处收缴，开具财政部门统一印制的专门收据。集体经济的扶持资金，由旗合管办及其委托经办机构收缴。个人和集体缴费应及时转入农村牧区合作医疗基金财政专户。各级财政支持资金，由财政局根据参加新型农村牧区合作医疗的实际人数，按标准及时划拨到农村牧区合作医疗基金财政专户。
3、收缴期限。农牧民个人缴纳的下一年度基金要在当年12月20前收缴完毕。旗合管办要在当年12月底前统计参加合作医疗的农牧民人数，核准后上报上级财政、卫生等相关部门。
（四）补助原则和方式
1、补助原则。合作医疗基金实行大额医疗费用统筹补助为主，建立大病统筹基金和家庭帐户。家庭帐户基金每人8元，用于支付个人门诊医疗费用，其余2元纳入大病统筹基金，用于参加新型合作医疗农牧民的住院和大额医疗费用报销。非住院医疗费用不得使用大病统筹基金（如：婚前医学检查费用、结核病治疗费用等）。
2、补助比例和额度。旗合作医疗管理委员会根据筹资总额，结合我旗实际，合理确定合作医疗基金的家庭帐户和大额医药费用补助的起付线、封顶线和补助比例。既要防止补助比例过高而透支，也不能因补助比例太低使基金沉淀，影响农牧民受益。每年合作医疗基金结余不得超过年度基金总额的15%。要根据我旗实际建立3%的合作医疗风险基金。住院医疗费用起付线苏木镇卫生院为100元，旗县级医疗机构为200元，旗级以上医疗机构为400元。报销比例苏木镇卫生院为40%至60%，旗级医疗机构为30%至50%，旗级以上医疗机构报销比例为20%至35%，重点解决农牧民患大病的经济负担。最高封顶线不超过2万元。各苏木镇、街道合管办要引导农牧民合理使用家庭帐户。家庭帐户结余资金可以结转到下一年度使用，但不抵顶下一年度交费。
3、报帐方式。要积极探索手续简便的报帐方式，及时审核报销农牧民在旗、苏木镇、嘎查村定点医疗机构的就诊费用。住院医药费用补偿要为农牧民提供方便，采取参加合作医疗的农牧民住院费用由本人先垫付，出院时由定点医疗机构核定报销，定点医疗机构再与合管办结算的方式。转院到外地就医的农牧民报销医药费时，到所在苏木镇合管办经公示无异议后报销，苏木镇合管办与旗合管办结算。对定点医疗机构违反合作医疗制度相关规定的费用不予报销。
（五）监督管理
1、监督机构。旗委、旗政府成立由旗委副书记任主任，旗审计、监察等有关部门和参加合作医疗的农牧民代表共同组成的农村牧区合作医疗监督委员会，负责对新型农村牧区合作医疗基金的使用和管理情况进行检查、监督。各苏木镇、街道也要成立相应的机构，行使上述职能。
2、监督措施。合管办要定期向合作医疗管理委员会和合作医疗工作监督委员会汇报农村牧区合作医疗基金的收支、使用情况，各苏木镇、街道每个行政村要设立合作医疗报销公示栏，定期张榜公布农村牧区合作医疗基金的具体收支、使用情况和农牧民参合情况、医药费用补助情况，保证参加合作医疗的农牧民享有参与、知情和监督的权利，确保新型农村牧区合作医疗制度公开、公平、公正。要建立举报投诉制度，经办机构要向社会公布合作医疗经办机构的投诉电话，并在20个工作日内对投诉给予答复。审计部门要定期对农村牧区合作医疗基金收支和管理情况进行审计，并公示审计结果。
（六）医疗服务管理
1、服务机构管理。旗农村牧区合作医疗管理委员会要按照服务优质、价格低廉的原则，在农村牧区卫生机构中选择新型农村牧区合作医疗的定点服务机构，原则上定点机构以非营利性医疗卫生机构为主。经审查合格后，发给“新型农村牧区合作医疗定点医疗机构证书”，并向社会公布。参加合作医疗的农牧民可以在全旗范围内定点医疗机构自主选择医疗机构就医。新型农村牧区合作医疗经办机构与定点医疗机构签订合同，明确双方的权利、责任和义务。定点医疗机构要通过建立各项管理制度，保证服务质量，提高服务效率。要加强对定点医疗机构服务质量的监督和管理，防止过度医疗、开大处方、多做检查、增设名目滥收费的现象。对乡村医生不合理用药、滥用激素和抗菌素要严格管理。新型农村牧区合作医疗定点医疗机构实行动态管理，对违反管理规定的医疗机构可取消其定点医疗机构资格。
2、转诊制度。旗合作医疗管理委员会要建立科学的转诊及双向转诊制度，合理分流病人，降低医疗服务成本，并采取有效措施，因病施治，严格控制医药费用。
3、基本用药制度。各级医疗机构均应按照《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗基本药物目录》使用药物。
四、实施步骤
旗合作医疗工作管理委员会要按照此方案，积极做好各项相关工作，包括健全机构、基线调查、参观学习、制定和调整实施方案、培训人员、宣传动员、筹集资金、完善制度，确保2007年1月1日正式启动运行。
（一）宣传引导
要有针对性地通过典型事例进行具体、形象、生动的宣传，把新型合作医疗的参加办法、参加人的权利与义务以及报销和管理办法等宣传到千家万户，使广大农牧民通过看得见、摸得着的人和事，真正认识建立新型农村牧区合作医疗制度的意义，自觉自愿地参加新型农村牧区合作医疗。
（二）组织实施
旗合管办要加强现场督导，随时掌握各地实施情况，及时研究解决实施过程中出现的问题，确保合作医疗工作顺利进行。
（三）总结经验
旗合管办要对新型农村牧区合作医疗工作情况不断进行认真总结，要对农牧民就医、费用报销、定点医疗机构服务情况等进行认真的分析，每年要及时调整工作方案。旗合作医疗管理委员会要根据各地工作情况，组织召开工作会议，总结、交流工作经验，针对存在的问题，提出解决的办法，研究部署工作，推动新型农村牧区合作医疗工作顺利进行。
五、保障措施
（一）加强领导，落实责任
新型农村牧区合作医疗工作由旗政府统一领导，实施部门分工负责。卫生部门要切实发挥职能作用，搞好调查研究，加强对定点医疗机构的监督管理，加强新型农村牧区合作医疗工作基金审核、制度建设和检查验收；财政部门要及时拨付资金，加强基金管理；民政部门要摸清贫困家庭底数，严格把关，确保把贫困救济资金用在最需要救助的人群上；审计部门要定期对基金的财务收支情况进行审计和检查，保证基金的安全合理使用；计划、农牧业、药品监督、扶贫等部门要将新型农村牧区合作医疗纳入经济社会发展规划和本部门工作内容；银行要提供支持条件，完善资金管理网络系统，确保安全运行。各苏木镇人民政府、街道办事处要在加强领导、明确任务、资金保证、管理监督四个方面明确责任，保证新型农村牧区合作医疗试点工作顺利实施。
（二）建立贫困家庭医疗救助基金和医疗救助制度
农村牧区贫困家庭医疗救助基金以旗为单位进行统筹、核算和管理。救助对象主要是农村牧区持有“五保证”的分散供养五保老人和集中供养五保户、农村牧区未成年孤儿、农村牧区特困户。救助具体办法由旗民政局根据《内蒙古自治区农村牧区医疗救助实施细则》确定。
（三）努力改善农村牧区卫生服务条件，提高服务质量
要将新型农村牧区合作医疗工作同农村牧区卫生体制改革有机结合起来，大力推进旗、苏木镇、嘎查村三级农村牧区卫生服务网络的建设，改善基础设施条件，建立健全农村牧区卫生服务体系，提高农村牧区医疗卫生队伍素质和综合服务能力。增加对卫生院人员工资和工作经费的投入，重点加强苏木镇中心卫生院的建设，改善一般卫生院基础设施和设备条件。深化农村牧区医疗机构内部运行机制改革，引入竞争机制，增强活力。加大城市支援农村牧区卫生工作力度。加强行业作风建设，更新观念、转变作风，端正服务态度，提高技术水平和服务质量，使有限的资金发挥最大的效益。
（四）强化培训，搞好新型农村牧区合作医疗管理队伍建设
卫生行政部门要围绕农村牧区卫生的相关政策和新型农村牧区合作医疗的方案设计与补偿测算、管理与监督、评估与调整等有关专题进行普遍培训，进一步提高管理水平，规范运作，保证质量。
（五）加强信息化管理
医疗基金监管条例篇6
一、河南支付制度改革的实践
2010年以来，河南省选择宜阳、息县、武陟等县级医院，开展支付制度改革，取得了明显成效。在医疗质量基本不受影响的情况下，控制了医疗费用不合理增长，优化了医疗费用结构，药占比明显降低，医疗费用补偿比明显高于全省县级医疗机构平均水平[4]。
（一）建立新的医疗服务责任体系
因专业分工和信息不对称带来的委托关系问题在医疗卫生服务领域中广泛存在[5]。为此，河南省在支付制度改革进程中，借用委托理论的核心思想，依据各相关责任主体应承担的职责和掌握、获取信息的优势，重新厘清了政府部门、医保经办机构、医疗服务机构和患者四方责任主体之间的委托和职责关系（见图1）。1.政府部门。“坚持公益性改革主线，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务”的改革目标，决定了政府部门在维护居民健康中的主导地位和责任，其根本宗旨是通过协调各相关责任主体的关系，满足全体居民的基本医疗卫生服务需求，促进全体居民健康水平不断提高[6]。结合这一特点，河南省在支付制度改革过程中，将政府部门的具体职责界定为医疗服务供需双方利益协调人，医疗卫生政策、标准的制定者和居民健康的保障人。2.医保经办机构。随着我国医疗保障制度的逐步完善，医保经办机构作为基本医疗卫生服务购买人的地位逐步确立，主要代表政府部门和患者为居民购买基本医疗卫生服务，既是政府和居民的人，又是医疗服务机构的委托人，具有双重委托责任，除了管理医保基金、确保基金安全运行外，还要承担与医疗服务机构协商确定医疗服务质量标准、资金支付与管理办法、医疗服务考核与监管等职责。3.医疗服务机构。主要职责是通过加强质量管理、成本控制和内部监管等，为居民提供规定数量且符合质量要求的医疗卫生服务。4.患者。患者处于整个医疗服务责任体系的核心地位，既是健康的委托人，又是医疗卫生服务的最终享有人。由于信息不对称，患者在医疗卫生服务过程中始终处于弱势地位，因此，在新的责任体系中强调患者知情权、选择权和获得有质量保障的医疗卫生服务。
（二）建立核心购买机制
新的医疗服务责任体系要发挥作用，有赖于内在运行机制的科学设计。在厘清各方职责关系的基础上，河南省探索建立了医保经办机构和医疗服务机构之间的购买机制，包括质量保障机制、价格谈判机制、绩效支付机制、综合监管机制和信息化管理机制（见图2）。1.质量保障机制（1）质量标准的制订。按循证医学的实施理念，河南省组织省级专家开发了《农村常见百病诊疗规范》，并指导项目县成立医疗技术专家，共同讨论、制订适合县域实际的本土化临床路径，提交县级医院临床路径管理委员会修订完善，经县合管办和省级医疗技术专家审定后开展实施。定点医院充分参与临床路径制定过程，保证了临床路径的有效性和可操作性。与传统意义的临床路径不同，河南省创造性提出了一个病种三套路径的改革思路，即根据患者实际患病情况，按病情严重程度及有无合并症、并发症等情况，分别制定出每个病种的A、B、C三级临床路径，A组为基本诊疗组，B组为复合诊疗组、C组为特殊诊疗组，确保了单病种患者的全覆盖[7]。为便于医护人员规范操作，同时让患者获得充分的参与权和知情权，除了制订医师版临床路径质量标准外，还分别制订了护理版和患者版临床路径质量标准。（2）质量标准的执行与控制。为确保医护人员严格遵循质量标准执行，按医疗服务质量全程管理的理念，在临床路径的纳入、退出或跳转以及出院审核等方面制订了严格的控制标准。经诊断符合A组的病人由当班医生直接纳入；符合B组的病人经科内会诊后，由科主任审核确定；符合C组的病人，经院内或院外会诊后，由业务院长决定，并报县合管办审核备案。对路径之间的跳转，须由上一级医师赋权后方可执行，完成所有标准化操作后才能出院，确保为患者提供符合质量标准、适宜的诊疗服务。此外，依据疾病发病规律和大数法则，从总体上设定纳入A组、B组和C组的控制比例，纳入A组的病例比例平均控制在70%以上，纳入B组的病例比例平均控制在20%以下，纳入C组的病例比例平均控制在10%以下。2.价格谈判机制（1）价格形成。组织同级试点医疗机构按过去3年单病种的发病情况，在综合考虑临床路径质量标准、现行收费水平和物价变动的基础上，分别测算各病种A组、B组和C组的定额付费标准，并征求各方意见以及与经济发展水平相似的同级医疗机构比较，确定最终的价格水平。（2）价格谈判。县农合办组织医疗专家根据确定的服务质量标准和成本测算结果，与试点医疗机构就临床路径下具体服务项目和A、B、C各组付费标准、控制比例等内容进行多轮谈判，最后确定各病种的具体临床服务规范和服务价格，共同签署服务合同。3.绩效支付机制（1）资金支付管理。按病种分组管理的理念，结合医疗机构往年疾病病例诊治情况，以及A组、B组和C组控制比例，总体测算年度资金需求量，由医保经办机构和医疗服务机构签定管理合同，按“预付+按季度考核后继付”的资金管理模式支付医保基金。一般按合同约定，年初先预付30%～50%，以减轻医疗机构垫付资金的压力，提高资金使用效率。（2）结余分配。遵循“超支不补、结余留用”的原则，鼓励医疗机构在保证医疗服务质量的前提下，控制不合理医疗费用支出。同时，调动医疗机构和医务人员参与改革的积极性。4.综合监管机制（1）制订监管标准。结合本地实际，综合考虑医疗服务质量、费用控制、医护人员行为规范和患者体验等重点监管内容后，利用关键绩效指标法，筛选确定监测指标，形成医疗服务质量监管标准体系。（2）开展多主体监管。河南省在支付制度改革实践过程中，创新性提出了以同业监管为主体，第三方监督、需方评价、行政问责四位一体的医疗服务综合监管体系。同业监管包括内部同业监管和外部同业监管，内部同业监管主要指在医疗机构内部建立“首席质控员”制度，形成医院对科室、科室对医生、上级医生对主管医生的三级医疗质量审核系统，将质量审核控制权交给医疗机构；外部同业监管主要指保险经办机构按合同约定，通过聘请或购买咨询服务，以合同形式成立相对稳定的独立专家组，对定点机构开展定期质量审核与绩效考核，将考核结果与医保基金支付相挂钩。第三方监督是直接对改革领导小组负责的改革实施监督组织，遵循“公平、公正、独立”的原则，对购买服务、绩效管理、支付审核等实行全程监督，其主要特点在于监督者独立于利益之外，在制度上保证了监督的公正性。需方评价主要是以定期抽查的形式，了解患者对医疗服务收费、质量的满意度，用以评价医疗机构改革成效。行政问责主要指建立问责制度，明确问责条件、程序、处罚措施，强化问责约束力，包括单位法人对分管领导问责、分管领导对责任科室负责人问责、科室负责人对主要责任人问责等。5.信息化管理机制河南省首次尝试利用计算机规范医务人员行为，将诊疗过程、支付系统与计算机程序相结合，通过信息系统实时了解各个科室、医生的诊疗行为，包括增减的诊疗项目、用药和诊断结果等，做到全程公开、透明，同时设置了抽查、审核、通报、公示等功能，对医生行为的监管由传统的事后转为事前和事中，保证了医疗质量安全，提高了医疗服务效率。
二、对医疗服务管理方行为的影响
（一）对医保行为的影响
通过支付制度改革，医保经办机构由原来的被动买单人转变为医疗服务的战略购买者，代表政府和患者实现对医疗服务的主动、有效购买，其目标由原来单纯以控费为主向控费和提高质量转变。通过调研访谈发现，医保经办机构对医疗服务机构的监管行为发生了明显变化。1.监管方式的变化（1）由外部非专业监管向专业化监管转变。医保经办机构由于受专业条件限制，靠自身力量很难对医疗机构实施专业性监管。因此，在监管方式上，河南省探索将监管的责任下放到医疗机构，充分发挥医疗机构的自律性作用，实现监管端口前移，提高监管效率。（2）由全面普查式监管向重点抽样式监管转变。以往医保经办机构对医疗机构的监管往往采取全面普查的方式，工作量大且繁琐。改革后，医保经办机构只需抽点病例即可，将监管重点更多地放在纳入B组、C组患者病例，降低监管工作量。（3）由传统纸质监管向信息化监管转变。当前，河南宜阳、息县等医疗机构开发试行了电子病例管理信息系统，将开发的病种临床路径全部纳入计算机管理，从信息系统上能清晰地看到每名患者、每名医生的路径执行情况，实现了医疗质量的信息化监管。尤其是息县，在县域内所有医疗机构搭建了医疗信息系统管理平台，各层级管理人员可根据监管的需要，通过在线信息系统看到每个医疗机构公共卫生、医疗服务执行情况，还可在线对每名医生诊疗规范性、用药合理性等进行适时监控，极大地提高了监管效率，规范了医疗机构和医生的诊疗行为。（4）由传统监管向购买监管转变。为提高监管质量和效果，宜阳等试点县试行了购买监管的理念，由医保经办机构以合同的形式，明确监管的目的、任务、内容、形式及结果委托专业机构和人员提供专业化监管服务。（5）由后付制资金管理模式向预付制转变。医保经办机构根据年初签定的服务合同，通过预付+继付的形式支付医疗服务机构资金，有效提高了资金管理水平。2.监管内容的变化（1）监管标准更加规范。以往的监管更多依靠监管人员的执业经验，虽有服务质量标准，但大多难以落实，且难以量化和考核，导致监管的主观性较大。而目前，针对每个患者都有明确规范的诊疗路径，监管人员只需按既定的服务标准逐项核实即可，提高了监管的科学性和客观性。（2）监管方向发生改变。在按项目付费方式下，医疗机构和医护人员受利益驱使，往往会催生过度医疗。而在定额付费方式下，医疗机构和医护人员为自身利益考虑，会千方百计减少服务项目，以获取更多的医疗服务结余，从而容易导致服务不足即服务缩水现象。支付方式的转变，使监管的重点由过度医疗向服务缩水转变。（3）监管重点更加突出。由于每种疾病都有A、B、C三套临床路径，且A组和B组临床路径都是定额付费，只有C组临床路径是按实际费用结算，因此，对医保经办机构而言，对纳入A组、B组临床路径的监管应更多地关注诊疗项目增减、路径跳转等是否符合诊疗规范；而对纳入C组临床路径的监管，应更多地考虑纳入标准和服务项目是否符合诊疗规范。3.监管结果的变化（1）转变了医保经办机构的角色定位。通过对成本测算、价格谈判、服务购买等关键环节的参与，增强了医保经办机构作为购买方的话语权。以往医保经办机构只有事后监管权和资金审核支付权，对医疗服务过程的主动参与较少，通过支付方式改革，医保经办机构战略购买者的角色逐步确立，成为真正的居民健康人，通过与医疗机构进行谈判协商和服务监管，确保为居民提供有质量保证的医疗服务。（2）增强了基金管理的主动性和预见性。以往医保基金之所以结余较多，是因为对未来基金运行的不可预知。实施支付方式改革后，基本可以测算未来一段时间的基金需要量，从而对基金进行很好的调配，增强了基金管理的主动性和预见性。（3）提高了监管效率。与以往相比，监管工作量大大降低，特别是实施临床路径信息化管理以来，监管人员可以在线调取医疗机构每个科室、每名医生对任何一个患者的诊疗情况，极大地提高了监管效率。
（二）对医疗行为的影响
增加了责任主体之间的沟通（1）更加重视与医保经办机构的沟通协商。随着医保经办机构战略购买者地位的逐步形成以及以结果为导向的监管方式的确立，直接影响着医疗服务机构的管理行为。医疗服务机构越来越重视与医保经办机构的沟通和协商，协商重点主要涉及病种质量标准、价格谈判、监管指标、支付方式等方面。（2）更加重视患者沟通和患者满意。支付方式改革后，试点医疗机构开发了患者版临床路径，向患者详细说明诊疗服务项目、程序及费用情况等，让患者明明白白消费，同时对医生行为也起到监管作用，在一定程度上消除了信息不对称造成的逆向选择风险，患者知情权得到体现，满意度有了较大提高。2.规范了医院内部运营管理（1）建立了分层分级管理体系。通过医疗责任的逐级下放，实现医院对科室、科室对医生的分层分级管理。主要体现在对内部医疗质量的监管和结余分配两个方面，有利于规范医生诊疗行为和调动医护人员积极性。（2）制订了本土化临床路径。当前，传统临床路径管理普遍存在着路径依从性差和符合度低的问题，绝大部分医疗机构即使制订临床路径，医护人员在实际执行过程中也很少遵从，还是凭借经验操作。河南省在支付制度改革过程中，充分尊重医护人员的操作习惯，在遵循循证理念的基础上，由医疗机构各科室人员自己制订临床路径，经上级专家审核后实施，在一定程度上提高了路径实施的依从性。调研发现，河南宜阳县医院临床路径执行的总体符合度在85%以上。（3）实现了诊疗行为的信息化监管。试点医疗机构医护人员反映，将临床路径纳入计算机管理以来，对临床路径的依从性大幅提高，诊疗的随意性也得到了控制，过度医疗和服务缩水现象得到了有效遏止。（4）实现了服务结余的自主化分配。参照医保经办机构对医院“超支不补、结余留用”的原则，医疗机构内部也建立了相应的分配政策，鼓励科室医护人员在保证医疗服务质量不降低的前提下，尽可能控制不合理医疗费用支出，并将结余部分在医院与科室之间、科室内部医护人员之间按比例分成。访谈发现，患者纳入临床路径较多的科室，医护人员收入明显提高，有效调动了医护人员参与改革的积极性。
三、讨论
河南省支付制度改革取得成效的原因可以归结为两点：一是建立了新的医疗服务责任体系，二是设计了关系医保、医疗两大责任主体核心利益的购买机制，从而有效调动了各方参与改革的积极性。
（一）对改善医保经办机构管理的启示
关于功能定位。在新的医疗服务责任体系中，医保经办机构要转变原有的功能定位，树立以患者为中心的服务理念，作为参保者的人，核心职责是为患者购买有价值的医疗服务，特别是要化被动支付为主动购买，全程参与医疗服务质量标准制订、价格谈判、医疗质量监管和费用控制等关键医疗服务环节，从事后监管向事前和事中监管转变，真正实现医疗服务的主动、有效购买。2.关于监管方式。医保经办机构要充分发挥资金管理优势，扬长避短，把专业性强、工作量大的医疗服务通过自律性监管（同业监管）、购买监管及第三方监管等形式委托给专业机构和人员管理，清除信息不对称带来的管理风险；集中力量做好政策协调、方案制订和资金支付管理工作，从而提升宏观管理水平。3.关于基金支付。医保基金是一个“蓄水池”，会随着筹资水平的不断攀升而逐年增加。如果采用后付制形式，在造成医保基金大量沉淀的同时，会增加医疗机构和患者的经济负担。因此，必须转变付费机制，采用预付制和提款报账相结合的形式，才能有效提高资金使用效率，减轻医疗机构和患者经济压力。4.关于激励措施。当前，经济激励仍是有效的激励手段之一。作为医保基金的管理者，必须加强资金的支付与管理，充分发挥资金支付的杠杆作用，通过资金支付来规范医疗机构和医护人员的服务行为，确保为患者提供安全、适宜、价廉和有质量保证的医疗服务。
（二）对加强医院内部运营管理的启示
关于管理理念。作为医疗服务产品的卖方，只有提供价廉质优的医疗服务，才能在激烈的市场竞争中取得主动。因此，医疗机构必须树立服务患者、服务社会的公益性管理理念，既要考虑经济效益，又要兼顾社会效益。只有这样，才能得到医保机构和患者的认可。2.关于管理方式。医疗机构要树立以结果为导向、分层分级管理的理念，在医院与科室之间、科室与医护人员之间建立医疗服务结果监测评价指标体系，将医疗服务质量管理和费用控制等责任分层分解到科室和个人；同时，建立医疗服务责任追踪机制，通过薪酬分配、职称晋升、监督考核、行政问责等手段，规范和调动科室和医护人员的积极性。3.关于管理沟通。对占据医疗服务信息优势的医疗机构而言，为提高医院管理水平和效率，加强与政府部门、医保经办机构、医护人员和患者等利益相关者的沟通显得尤为重要。（1）医政沟通。与财政、发改、民政、医保、广电等有关政府部门沟通的主要目的是争取政策支持，并获取医疗服务体制改革的基础信息和数据，为制订相关政策提供科学依据，提高政策的可操作性。（2）医保沟通。应加强医保经办机构沟通，合理确定服务质量标准、服务价格、资金支付方式、绩效考核指标及相关奖惩措施等，确保在不伤害医疗机构和医护人员切身利益的条件下推进改革。（3）医护沟通。改革一般都会触动既得利益者，所以在不明确改革方向的情况下，很多医护人员不愿意参与改革，这就需要反复沟通，以取得医护人员的理解和支持。（4）医患沟通。在新的医疗服务责任体系下，患者享有医疗服务的知情权、选择权和获得有质量保证的医疗服务。支付方式改革后，改变了患者以往的看病就医体验，必然会产生一定的困惑和不理解。例如，由于采取按病种定额付费的形式，取消了一日清单制度，患者会产生一些联想，甚至对医疗服务质量和收费产生怀疑。因此，医护人员有必要加强与患者的沟通，制订患者版临床路径就是一种很好的医患沟通形式。
医疗基金监管条例篇7
关键词：社会保险法；医疗保险；医保违规；医保监管
中图分类号：D9
文献标识码：A
doi：10.19311/ki.1672-3198.2017.08.062
我国建立医保制度时间不长，相关法律法规相对滞后。很长时间以来，医保监管主要依靠政策、目录和服务协议实施。在医保启动初期，这种方式还是发挥了较好的作用，取得了一定成效。但是，随着参保人员和医疗机构对政策、办法和协议的熟悉，道德风险日益增加，规避甚至违反医保政策、办法和协议的医疗服务行为屡查不绝。2010年10月28日，《中华人民共和国社会保险法》颁布，2011年7月1日起实施，开启了医疗保险的法制进程。《社会保险法》第八十七条、八十八条对医保违规问题的监管进行了规定，虽然取得了一定成效，但医保违规问题仍较为严重。
1 医疗保险中存在的违规问题
1.1 医疗机构方面
1.1.1 参保者未知情况下的过度医疗
定点医疗机构为了增加经营收入，在患者不知情的情况下小病大治、诱导消费，进行过度医疗服务。我国过度医疗现象主要体现为：定点医疗机构将门诊用药治疗调整为住院治疗，本应住在普通病房的参保人员调至单人间甚至是重症监护病房，使用超出患者病情需要的高新仪器进行检查，采取费用昂贵的治疗方案等。这些既造成了的医疗资源的浪费，还带来了不合理的医保费用支出。
1.1.2 参保者已知情况下的过度医疗
存在重复住院、挂床住院、分解门诊处方和分解住院等情况。其中，存在参保者重复就诊或者开药的情况，例如，同一天内在多个门诊就诊，或者在同一所医院分别由多名医生开药，或者是短期内超过正常剂量的重复使用同一类药品；存在医生分解门诊处方的现象；存在医生在患者出院时允许其超过正常数量携带药品，甚至出院时所携带药与实际病情不符合的现象。
1.1.3 提供虚假的证明材料
部分参保患者通过各种手段疏通与医生、医院的关系，使一些本来不应该由医保支付的内容，经由医生伪造医疗文书和票据，纳入了医保的范围，成功的套取了医保基金。
1.2 药品经营单位方面
1.2.1 串换药品
部分药品经营单位把本来不并不是医保目录中的药品换为目录中的药品，把处方药品改为非处方药品，使参保人员可以使用医保卡购买以上药品；还有的药品经营单位和规模较小的诊所合作，借助诊所将非处方药改成处方药；此外，也有回收药品的现象，在药品经营单位的帮助下，参保人员将由医保卡购买的药品卖出，转换为现金。以上这些行为，严重阻碍了医疗保险制度的执行。
1.2.2 以物充药
部分药品经营单位允许医保卡持有人使用医保卡购买生活用品、保健品、化妆品等非医疗保险目录范围内的物品。甚至，药品经营单位的销售人员会积极主动地向医保卡持有者推荐与医疗用品完全无关的产品。这造成了医保基金的大量流失。
1.3 参保人员方面
1.3.1 冒名顶替
部分医疗机构存在子女使用父亲母亲的姓名、女性人员使用男性参保人的姓名、老年人使用年纪较轻的参保人的姓名刷医保卡进行检查、治疗等冒名顶替的情况。大部分药品经营单位对医保卡持卡人身份并不进行确认。冒名顶替现象较为严重。
1.3.2 隐瞒或篡改病因
部分参保单位、参保人员隐瞒真正病因，比如交通事故、自伤等，达到将非医保支付的病因情况按医保进行医疗支付的目的，骗取医保基金。
2 对《社会保险法》中相关法条的解读
2.1 法条
《社会保险法》第八十七条规定，社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保障基金支出的，由社会保障行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他责任人员有职业资格的，依法吊销其职业资格。
第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
2.2 对象
第八十七条针对的对象是社会保险经办机构、医疗机构和药品经营单位，第八十八条针对的是参保人员。
2.3 内容
两条法律涉及的均为骗保行为，界定骗保行为是通过欺骗、伪造各类材料或者使用其他方式骗取社会保险基金支出或者待遇的行为。结合第一部分对于医疗保险中的违规问题的分析，笔者认为：医疗机构方面提供虚假证明满足伪造证明材料这一途径，是骗保行为；药品经营单位方面串换药品、以物充药是通过某些方式骗取医保基金购买非医保规定的物品的行为，无论是从其从其目的还是途径的角度看，都是大众普遍认知中的骗保行为；参保人员方面，冒名顶替、隐瞒或篡改病因等都是骗保行为。
其中，较有争议的是过度医疗这一问题。湖南省医疗工伤生育保险研究会执行会长丁春庭在《中国社会保障》2015年第一期发表文章《医保监管首先要完善法律体系》中提到，“这里只对骗保作出了界定和处罚规定。实际上大量存在的过度医疗服务行为，是医疗监管的空白，其造成的损失远超出欺诈造成的损失，对此，社会保险法未作出任何界定和处罚规定。”即过度医疗并不属于骗保，不属于该法条规定的范围。但在笔者看来，患者未知情况下的过度医疗是医疗机构以谋取经济利益为目的的行为，在本文讨论范围内，即参保者未知的过度医疗是医疗机构以谋取社会保险基金支出的行为，是第八十七条提到的骗保行为；在参保者已知情况下的过度医疗，是医疗机构为了谋取社会保障基金，参保者为了骗取超出规定的社会保险待遇的行为，是第八十七条和八十八条提到的骗保行为。
其实，过度医疗的法律规则研究不仅仅是《社会保险法》研究的内容，2009年12月26日颁布的《侵权责任法》首次将过度检查纳入其中，许多人期待在《医事法》中可以对过度医疗提供统一的权威标准。这与过度医疗本身界定难以明确，涉及医患关系、防御性医疗等诸多内容的特性有关。
2.4 惩处
对医疗机构和药品经营单位的处罚主要是经济处罚和取消定点资格、吊销执照两个方面；对参保个人的处罚则是经济处罚，震慑力较小。
3 问题与建议
3.1 法律制度不完备
在《社会保险法》中对医保违规行为的规定较为概念化，并不具体，给执法过程会带来许多不便。在部分地区的医保监管管理办法中，涉及的条目则稍显详细。例如，2011年5月1日，上海市正式颁布实施《上海市基本医疗保险监督管理办法》，是全国第一个以政府规章形式颁布的关于医保监管的制度性文件。文件第十六条定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险规定的法律责任第五点规定：通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取的费用，进行基本医疗保险费用结算的需进行处罚；在吉林省人社厅和财政厅共同的《吉林省社会保险基金监督举办及奖励办法》中明确规定：“将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补用品等费用串换为医疗保险范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的”。但并非所有的地区都出台了相关文件，且已出台的文件部分仍存在涵盖内容不全面、缺少定量标准等问题。
另外，《医事法》和《侵权责任法》的出台、完善对医保中的违规行为的监管同样有着重要的作用。
3.2 惩处震慑力不大
《社会保险法》中对医保违规行为的处罚多为经济处罚，尤其是对于参保个人。在很多的医保违规行为中，参保人员亦是主导者之一。对参保人员经济处罚的震慑远远不及其在医保违规行为中获利的诱惑，是导致医保违规行为源源不断的原因之一。
3.3 执行力度不高
无论是《社会保险法》还是各地区关于医疗保险监管的相关规定，都存在执行力不高的问题。在大多数地区，无论是医疗机构、药品经营单位还是参保个人，在进行医保违规行槭保并未受到监管，逐渐感受到医保违规行为的“收益”，并习以为常。
3.4 知晓度不深
社会保险涉及医保经办机构、医疗机构、药品经营单位和参保人员等多个方面，违规行为往往由多方面共同造成。机构管理人员、从业者和参保人员对医保违规行为面临的处罚、给社会带来危害的知晓度不广、不深，是医保违规行为监管的重要问题。
3.5 建议
3.5.1 建立完善的法律体系
一是完善《社会保险法》关于医保违规行为的监管，尤其是较难界定的行为，如过度医疗等；二是督促各地区相应文件，以具体化医保违规行为的规定；三是完善医疗相关的法律体系。
3.5.2 加强执行力度
一是明确监管职责，因为医疗保险监管涉及经办机构、医疗机构、药品经营单位和参保人员等多方面，需要明确各个方面对应的监管职责。二是组建监管队伍，医保监管涉及医疗、物价等多项内容，需要人社与卫生、药监、物价、公安等多部门的联合执法，组建监管队伍十分必须。三是创新监管模式，可以逐步实现事前、事中、事后的全方位监管。
3.5.3 加大宣传力度
《社会保险法》的实施不仅仅依赖于执法部门，更是需要医疗机构、药品经营单位和参保人员的自觉遵守。医保违法行为不仅仅会受到惩处，更会导致国家医保基金的大量流失。应从医保违法行为的惩处和带来的危害两个方面进行《社会保险法》的宣传。使《社会保险法》的宣传进医院、进社区，在社会营造良好的氛围。
3.5.4 建立医保监管体系
医保监管不能仅仅依靠法律法规，更需要一个政府、医疗机构和社会联动的医保监管体系。例如，在医保监管中的专业化评估可以交予第三方机构。广东湛江医保第三方评审服务中心在9月14日正式挂牌运行，中心由企业创建，政府全权委托，中心独立为参保人进行服务，并进行医保基金审核评价等工作。这为医保监管体系的建立提供了新的内容。
参考文献
[1]丁春庭.医保监管首先要完善法律体系[J].中国社会保障，2015，（1）：85.
[2]李林.完善医保监管措施强化医保违规事前防范[J].中国卫生经济，2011，（6）：18-20.
[3]李建梅，罗永兴.医保监管与支付制度改革联动――基于上海市的实践[J].中国医疗保险，2012，（10）：38-40.
[4]王琳娜.过度医疗的法律规制研究[D].上海：复旦大学，2012.
[5]廖MM.医疗保险监管体系研究――武汉医保监管评价[D].武汉：华中科技大学，2013.
医疗基金监管条例篇8
第一条本实施办法所称的新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，鼓励农民参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。建立新型农村合作医疗制度的原则是：政府组织、鼓励参加、多方筹资、市级统筹、以收定支、保障适度。
第二条为巩固和完善我市新型农村合作医疗制度，根据国务院、浙江省、衢州市关于建立新型农村合作医疗制度有关文件精神，在认真总结新型农村合作医疗工作经验的基础上，进一步完善本实施办法。
第三条在本市范围内，参保人员及从事新型农村合作医疗工作的部门、单位或个人，都应当遵守本办法。
第二章组织机构与职责
第四条*市新型农村合作医疗管理委员会（以下简称市合医委）由市政府分管领导任主任，市府办、市委宣传部、财政局、卫生局、人劳社保局、民政局、审计局、农办、农业局、残联、公安局等部门相关负责人为成员；市合医委下设办公室(以下简称市合医办)，办公地点设在市卫生局；设立市新型农村合作医疗管理中心（以下简称市合管中心）。各乡镇（街道）相应成立新型农村合作医疗办公室，指定1-2名主职人员负责，人员由各乡镇（街道）自行调剂；各村民委员会设立联络员，负责处理日常工作。
市新型农村合作医疗监督委员会由市人大、政协、监察、审计、各乡镇参保人员代表组成，定期对合作医疗工作进行监督检查。
第五条市合医委主要职责：
(一)编制我市新型农村合作医疗工作的发展规划和总体方案，制定我市新型农村合作医疗实施办法；
(二)负责全市新型农村合作医疗工作的宣传发动、组织实施和检查工作；
(三)确定年度筹资标准、补偿标准及合作医疗基金统筹管理办法；
(四)确定新型农村合作医疗经办机构及相关管理制度；
(五)讨论决定工作中重大事项及其他事项。
第六条乡镇人民政府（街道办事处）及合医委成员单位职责
(一)各乡镇（街道）负责本辖区新型农村合作医疗工作的宣传发动、资金筹集、组织管理等工作。
(二)市府办负责新型农村合作医疗工作的组织、协调、检查等工作。
(三)市委宣传部牵头，各新闻单位负责、市合医办配合做好新型农村合作医疗有关宣传发动工作。
(四)市财政局负责新型农村合作医疗基金财政专户的管理工作，负责落实财政补助资金和市级经办机构工作经费，印制专用收据，指导市合管中心加强基金财务管理；财政补助资金由市财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数，及时、足额划拨到新型农村合作医疗基金财政专户。
(五)市卫生局负责市合管中心、定点医疗机构的管理工作；
(六)市民政局负责农村五保户和低保户的个人统筹资金补助工作；
(七)市公安局、农业局、农办等部门配合市合医办和乡镇人民政府做好相关工作；
(八)市审计局负责农村合作基金的审计监督工作；
(九)市残联负责农村特困残疾人员的资金补助工作；
(十)市人劳社保局负责向市合医办提供参加城镇职工基本医疗保险人员名单，对市合管中心的工作提供必要协助。
第七条市合医办主要职责：
(一)贯彻执行市合医委的决定，定期向市合医委报告工作，积极探索完善新型农村合作医疗筹资机制、运行模式和管理体制，负责起草我市新型农村合作医疗有关政策性文件；
(二)负责对市合管中心的业务指导、管理与监督；
(三)指导各乡镇（街道）新型农村合作医疗办公室开展日常管理工作，对新型农村合作医疗制度执行情况进行监督检查；
(四)会同财政、审计等部门对新型农村合作医疗基金的收支、运行情况进行监督管理；
(五)审定新型农村合作医疗定点医疗机构，配合有关部门对定点医疗机构服务质量、收费、报销等情况进行监督检查；
(六)对新型农村合作医疗基金的运行情况进行分析，及时向上级有关部门提供资金预警报告，确保收支平衡。
(七)负责新型农村合作医疗工作的组织和协调。
第八条市合管中心职责：
(一)执行*市新型农村合作医疗实施办法，承担新型农村合作医疗日常具体业务；
(二)负责新型农村合作医疗报销业务的受理、审核、报销等日常管理工作，协助市合医办对新型农村合作医疗制度执行情况进行监督检查；
(三)负责新型农村合作医疗特殊病种审批、以及有异议的医疗费用审核、报销等工作；
(四)协助市合医办对市内各定点医疗机构的服务质量、收费、报销等情况进行监督检查；
(五)负责新型农村合作医疗信息管理系统维护，确保系统安全运行；
(六)按市合医办的要求每月一次进行业务、财务统计分析，及时向市合医办汇报新型农村合作医疗报销情况和业务经办中遇到的问题，并提出处理意见与建议；
(七)负责做好新型农村合作医疗档案的管理工作；
(八)完成市合医办交办的其他各项任务。
第九条乡镇（街道）新型农村合作医疗办公室（简称乡镇合医办）主要职责:
(一)贯彻执行上级关于新型农村合作医疗的有关规定，做好新型农村合作医疗制度的宣传和组织发动工作；
(二)做好参保人员身份确认工作，确保完成上级下达的工作任务，按年度由乡镇（街道）新型农村合作医疗办公室负责统一收缴，并以乡镇（街道）为单位存入市新型农村合作医疗基金财政专户；
(三)负责本乡镇（街道）参保人员个人统筹费筹集、基础信息的审核和录入和新型农村合作医疗卡、发放、变更等工作；
(四)为保障农民的参与权和知情权，乡镇、村每月一次要在两级政务公开栏中公布参保人员医疗费用报销情况，接受群众监督；
(五)协助市合医办调解、处理参保人员在办理医疗费用报销时发生的纠纷与矛盾；
(六)积极协助市合医办做好其他各项工作。
第十条市新型农村合作医疗监督委员会主要职责：
(一)对本市新型农村合作医疗基金的运行情况进行监督；
(二)征集参保人员对新型农村合作医疗制度的意见和建议；
(三)处理参保人员在办理医疗费用报销时发生的纠纷与矛盾；
(四)每年定期召开合作医疗工作会议，并向市合医委通报合作医疗监督情况。
第三章参加对象及其权利和义务
第十一条新型农村合作医疗参加对象：
凡具有我市常住农业户口且未参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的人员，以户为单位，均可就地参加新型农村合作医疗。
第十二条参保人员的义务和权利：
(一)按时交纳新型农村合作医疗统筹费；
(二)遵守新型农村合作医疗的有关规章制度；
(三)市域内自由选择定点医疗机构；
(四)享有规定的医疗费用报销的权利。
第四章基金筹集与管理
第十三条常住农业户口的人员以户为单位交纳统筹费。统筹标准为每人每年140元，其中个人出资40元，各级财政每人每年补助100元。
农村集体经济组织对本地参保人员可适当给予扶持，但扶持资金不得高于参保人员个人实际出资额；农村集体经济组织不得以任何理由扣留参保人员的合作医疗卡、扣留或提成参保人员的报销费用，应保障参保人员的合法权益。
参加新型农村合作医疗的五保户、低保户，其个人出资部分由市财政资助，特困残疾人从疾人就业保障金中解决。
第十四条*市新型农村合作医疗以1周年为一个统筹期，参保有效期限为1月1日至12月31日，交费截止时间为上一年的12月20日，筹资期结束后，市合医办向社会通报各乡镇（街道）筹资情况。超过规定时间未交费者，当年不予办理参保手续。
第十五条新型农村合作医疗基金由市新型农村合作医疗管理委员会及其办公室负责管理，收支运行纳入市财政预算外资金管理；要建立健全新型农村合作医疗基金支出管理的各项规章制度，切实做到专款专用，确保基金运行安全。
第十六条新型农村合作医疗基金中个人缴纳部分和农村集体经济组织的扶持资金，按年度由乡镇（街道）负责统一收缴，并以乡镇（街道）为单位存入市新型农村合作医疗基金财政专户；财政补助资金由市财政部门根据参加新型合作医疗的实际人数，及时、足额划拨到新型农村合作医疗基金财政专户。
第五章新型农村合作医疗待遇
第十七条参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用，经新型农村合作医疗经办机构审核后，按本办法从统筹基金中报销，享受新型农村合作医疗待遇。
为鼓励参保人员使用中药饮片处方（复方）治疗，计算中药饮片报销基数时可上浮30%。
第十八条参保人员在*市内各定点乡镇社区卫生服务中心（站）发生的门诊医疗费用，合作医疗基金给予30%的报销。
*市级定点医疗机构发生的门诊中药饮片处方（复方）与市内各定点乡镇社区卫生服务中心（站）发生的门诊中药饮片处方（复方）报销比例相同。
第十九条新型农村合作医疗基金对住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用设起付标准和最高报销限额，最高报销限额为每人每年5万元。
鼓励参保人员就地就近就医，参保人员在本市定点的社区卫生服务中心发生的年累计住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用剔除不符合报销条件的各项费用后，分段按下列比例报销：
500元以下部分不予报销
501元～5000元部分报销40%；
5001元～10000元部分报销50%；
10001元～30000元部分报销60%。
30001元以上部分报销70%。
在本市市级定点医疗机构所发生的年累计住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用剔除不符合报销条件的各项费用后，按上述比例下降10个百分点报销。
第二十条在市外就医的参保人员在当地城镇职工基本医疗保险的定点医疗机构所发生的住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用按*市级医疗机构报销比例结算后的80%报销。
第二十一条以下特殊病种的门诊医疗费用列入新型农村合作医疗统筹基金的报销范围：
(一)恶性肿瘤的化疗、放疗和必须的支持治疗；
(二)慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血透；
(三)器官移植的抗排异治疗；
(四)糖尿病的治疗；
(五)重症精神疾病治疗；
特殊病种的门诊治疗包括治疗期间必须的支持疗法和全身、局部反应对症处理。
第二十二条参保人员每两年可到参保地定点医疗机构免费享受一次常规性健康体检，具体实施办法按上级有关文件执行。
第二十三条既参加新型农村合作医疗，又参加商业保险的农民，在享受商业保险赔偿的同时，仍能享受新型农村合作医疗待遇。
第二十四条参保人员因身份、住址等变化仍可按规定享受当年新型农村合作医疗待遇。
第二十五条下列情况发生的医疗费用不属于新型农村合作医疗基金报销范围：
(一)参保人员在市外非医保定点医疗机构所发生的医疗费用；
(二)违法犯罪、斗殴、酗酒、自杀、自残发生的医疗费用；
(三)出国或赴港、澳、台期间发生的医疗费用；
(四)因工伤事故、交通事故、医疗事故等原因造成的伤害所发生的医疗费用，依法应由责任者承担的部分；
(五)其它按规定不予列入新型农村合作医疗基金报销范围的医疗费用。
第二十六条参保人员凭新型农村合作医疗卡、身份证、出院记录、电脑原始发票、医疗费用明细汇总清单等资料到定点医疗机构或市合管中心办理报销手续。
第六章定点医疗机构的确定与管理
第二十七条凡本市取得“医疗机构执业许可卡”的医疗机构，按照《浙江省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》（浙卫发〔2004〕121号）的相关规定，向市合医办提出书面申请，经市合医办审核符合条件的，并与其签订服务协议，可确定为新型农村合作医疗定点医疗机构。
第二十八条定点医疗机构必须严格执行基本医疗用药、医学检查和药品价格等方面的有关制度规范，自觉杜绝开大处方和不必要的医学检查，严格控制医疗费用；要完善并落实各种诊疗规范和管理制度，为农民提供便捷、连续、优质、高效和经济的医疗卫生服务。
第七章奖惩
第二十九条新型农村合作医疗工作列入各乡镇（街道）和有关部门的目标管理，定期检查考核。对违反新型农村合作医疗制度规定，造成合作医疗基金管理混乱或贪污、挪用新型农村合作医疗基金者，将视情节给予行政处分。构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。
第三十条参保人员的合作医疗卡须专人专用，不得转借他人使用，否则将没收其合作医疗卡，原持卡人不得享受当年的医疗费用补偿。