分级护理制度范文

分级护理制度篇1

【论文摘要】目前我国分级护理制度内容相对陈旧，已不适应临床护理的发展，在实践中存在诸多问题:如医、护认知上存在差异;部分内容在临床执行困难;易引发医疗收费的困惑、护理纠纷、医疗诉讼问题等。建议进一步完善现行的分级制度，或借鉴其他国家的分级护理方法，形成适合我国国情的护理分级制度。

分级护理是护理工作一项重要的管理制度，是确定临床护理人员编制、合理安排护理人力资源的重要依据[1]，也是确定护理服务收费的标准[2]，分级护理制度明确各级护理级别的病情依据与临床护理要求。它能反映护理工作量的多少、患者病情的轻重缓急及护理要求，对临床护理以及管理工作起着规范性与指导性作用[3]。我国的分级护理始于1956年，由张开秀、黎秀芳[4]所倡导，一直沿用至今。随着护理工作范围的扩大，现代护理理论不断地注入到护理实践中去，分级护理制度的内容显得相对陈旧，在临床护理实践中存在诸多问题，不同程度地影响护理工作质量，制约了护理学科的发展。因此，我国现行的分级护理制度需要改进与完善。

1国内分级护理制度的现状

1.1分级护理的质量标准

特级护理:安排专人24h护理，严密观察病情及生命体征变化。制订护理计划，严格各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写特级护理记录。备好急救所需药品和用物，做好基础护理，严防并发症发生，确保患者安全。一级护理:15～30min巡视患者1次，观察病情及生命体征变化。制订护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准确填写特别护理记录。做好各项基础护理，严防并发症，满足患者身心需要。二级护理:每隔1-2h巡视患者1次，观察病情。按护理常规护理。给予必要的生活及心理协助，满足患者身心需要。三级护理:每天巡视患者2次，观察病情。按护理常规护理，给予卫生保健指导，督促患者遵守院规，满足患者身心需要[5]。

1.2我国现行分级护理制度存在的问题

1.2.1医、护在分级护理制度认知上存在差异

医生以医嘱形式下达护理级别。护士根据护理等级为患者提供不同的护理服务，但当护理级别与该患者护理需求有差异时，护士也只能机械地去执行医嘱。王淑琴等[6]报道:某军队医院住院医师对分级护理内容中规定的临床护理要求，完全了解者仅为12.7%，部分了解者为86.51%，不了解者为1.59%。部分医生对护理级别的内容及要求不够清楚，仅从疾病的诊断及治疗的角度出发，产生了医嘱护理级别与患者病情所需的护理级别不一致的问题。研究[6-8]报道，医嘱护理分级与Barthel指数分级[9]及标准护理分级[10]均存在显著性差异(P0.05)。由此可见，医嘱分级与患者的实际需求存在差距，分级护理等级存在差异性，这是评估者对分级护理制度内容认知不同所致。

1.2.2分级护理制度部分内容在临床执行困难

分级护理制度有些内容过于细化，有的过于笼统模糊，执行有一定困难。例如一级护理每15-30min巡视患者1次，部分一级护理患者不需要每30min巡视1次，而危重、病情不稳定的患者又需随时巡视。又如一级护理中规定认真细致做好各项基础护理工作，实际工作中有些一级护理的患者无需提供饮食、排泄、卫生等方面的护理，但如果不做就违背了工作制度。上述问题在临床一线工作者中普遍存在。

1.2.3医疗收费的尴尬问题

分级护理制度在收费问题上也面临尴尬境地。有的患者根据一级护理的标准，质疑护士并未做到一级护理中规定的一切而拒绝交费。有时家属提出患者根本不需要进行一级护理，因而不应按此标准收费。这与医生理解的一级护理的标准和书面规定有一定的距离有关。此外，目前的分级护理收费标准与护理劳动价值不匹配。周荣慧、刘坤等[11]研究显示:一级护理患者每日劳动力成本为120.78-210.26元，每日材料消耗成本为36.49元。目前各省市物价局规定一级护理每日收费在6-10元左右[12-13]，这与实际成本测算数据有很大差距，连最基本的消耗品支出(36.49元)都难以保证。

1.2.4护理纠纷、医疗诉讼问题

当发生医疗护理纠纷时，患方可能根据分级护理制度的书面资料，质疑护士提供的服务没有达到标准。例如，1例高血压患者，需每30min测1次血压，但并不需要每30min测量呼吸、体温。如果医嘱为一级护理，而护士没有按照一级护理的要求每30min测量呼吸、体温等并记录，那么在纠纷或法律诉讼中，医疗机构和护理人员将极为被动;而要求护士在平时工作中严格按照分级护理制度去做并不现实。李文清等[14]研究显示:某医院心内科改进分级护理制度，针对分级护理制度出现的问题采取了相应的对策及措施，患者及家属质疑护理级别收费的次数明显减少，2003-2004年每年发生10-15例次，2005年全年仅有1例次。

2国外分级护理现状

杨洁[4]报道:日本分级护理是根据患者病情轻重的程度分A、B、C 3度，同时根据患者的生活自由度分1-4级。这两个方面组合为12个类别，分别为:A1-A4，B1-B4，C1-C4。具体划分标准为如下:A度:必须密切观察病情变化，进行心电监护，随时观察生命体征;B度:1-2h观察1次;C度:不需要经常观察。1级:禁止自己活动或自己不能活动，基本生活完全需要帮助;2级:允许床上活动，基本生活给予必要的帮助;3级:自己能室内行走，室外的基本生活需要帮助，如相关检查需护理人员陪送;4级:自己基本能照顾好自己的生活行动。例如，护士评估一名骨折卧床、病情稳定的患者，可能为其下达C1级别的护理，表示此患者需卧床，自己不能活动，生活护理要求很高，但不需要经常观察。Weitl，Josef[15]报道，德国的分级护理视病情观察和生活护理为患者需求的两个不同方面，因此，将两者分而述之。根据患者的日常生活照护能力(A-bility of Daily Life，ADL)分为A1-A3共3级。A1:患者只需要健康指导与教育，自己具有完全补偿能力。A2:患者只有部分补偿能力，需要部分照护者，如年龄偏大易跌倒的患者。A3:患者自己没有补偿能力，完全需要照护者，如大小便失禁的患者。根据患者对病情观察、生命体征监测以及导管护理等方面的需求分为S1-S3共3级，类似于日本的A、B、C 3度。日本、德国的分级护理均从病情观察和生活护理两方面着手，体现护理工作的两个不同方面，明确、具体地将两个方面工作落实到位，全面满足患者的需求。英国没有将护理明确分级，医生根据患者病情定为病危、病重或一般，护士非常细致地落实好护理评估、护理措施、健康教育，真正满足患者各方面需求[16]。欧洲和亚洲发达国家的分级护理制度及不实行分级护理值得我们思考与借鉴。

3建议

分级护理制度在特定的历史时期出现，并在相当长的时间内对护理质量管理发挥了重要的作用，其价值不容否认和低估。但是，任何一种制度都有其历史的局限性，随着社会的进步需不断地改进和完善，或被新的制度所替代。当今，针对我国目前的分级护理制度在临床实践中存在的诸多亟待解决的问题，建议采取以下措施进一步改进与完善，并制定适合我国国情、适宜临床护理实践的护理分级制度。 转贴于

3.1改进我国现行的分级护理制度

保留现有的分级护理制度，由资深护士再将每一等级分A、B、C共3个子级别。即:1A，1B，1C;2A，2B，2C;3A，3B，3C。在医嘱定为一级护理的患者中，将需要注重密切观察病情的患者分入1A类，将注重提供生活照顾的患者分入1B类，既要密切观察病情、又要提供生活照顾的患者分入1C类。同样可将特级护理、二级护理、三级护理各分为3个子级别。

3.2参照和借鉴已有的其他分级护理制度

香港的护理级别分为四级[12]，Ⅰ级护理要求最低，Ⅳ级护理要求最高，护理级别由护士确定，护理标准比较客观、详尽，涵盖了患者心理、ADL、治疗情况、病情观察等方面的内容，原则性和操作性均较强，有利于保证护理质量，又避免引起护患纠纷。

日本和德国的分级护理制度，病情观察级别和护理级别分别开具。由医生根据患者病情轻、重、缓、急确定病情观察级别，对护士提出要求，规定如何巡视病房、监测生命体征、护理记录频率及导管护理等。由资深护理人员根据患者的ADL分级，结合病情、心理等综合因素确定护理级别，规定护理内容，使护理更有针对性，同时体现护理工作的主动性。采用Barthel[17]指数分级法评估患者日常生活能力，此评估法是美国康复医疗机构常用的评估方法，在我国也广泛应用，评定简单，可信度及灵敏度高，主要用于治疗前后患者独立生活功能的变化，体现护理需要的程度。分为差、中、良3等级。差:Barthel指数计分≤40分者，生活上依赖较明显或完全依赖;中等:Barthel指数计分41-60分者，生活上部分依赖;良:Barthel指数计分>60分者，仅在医护人员指导下生活能够自理。邵爱仙[18]等研究表明，根据ADL，采用Barthel指数分级标准，结论得出不同等级患者的护理时间呈递进关系，计算护理工作量有很好的代表性和可行性，具有正确、客观、方便等优点。因此，根据Barthel指数分级标准制定护理级别、确定生活护理，具有可行性和可操作性。还可以应用奥瑞姆自理模式(orem self-care model)，根据Barthel指数分级法评估得分，制定完全补偿、部分补偿和支持教育系统的标准护理计划。

3.3改进护理收费

综合病情观察级别和生活护理分级进行收费。以不同等级护理服务工作量为依据，即按实际服务项目及内容收费，综合病情观察级别和护理分级调整收费标准，合理收费，减少不必要的医患、护患纠纷，公平保证患者、医院、护士的利益。

参考文献

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分级护理制度篇2

问

题

1.护理级别与患者实际需求不符。分级护理制度规定,由医生根据病情轻重缓急来决定患者采用何种护理级别,然后由护士具体执行相应的护理措施,分级护理成了临床一个基本医嘱。由于我国目前对临床医生没有进行系统的护理专业知识培训,分级护理本身又没有一个相对客观、具体的分级依据,医生不能很好地界定特别护理和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理[2],往往根据主观感觉或经验确定护理级别,随意性较大。如对许多生活能完全自理的血液病患者,除了需要加强观察并发症外,护理上没有更多的要求,而医生常根据其病情潜在的危险性开具级别很高的Ⅰ级护理;反之,对实际上护理要求很高而病情又很稳定的瘫痪等患者,医生往往开具级别很低的Ⅲ级护理。由于确定者的错位,导致部分医嘱上的护理级别与患者的实际需求相差较大[3]。

2.分级护理不当易引发纠纷。由于部分护理级别与患者实际需求存在差距,某些要求又规定得过细(如几分钟必须巡视患者1次),一些维权意识较高的患者,对照护理要求,认为没有得到相应的护理服务,护理工作未按规定执行, 而据此收费更不合理,由此而引发纠纷。近年来,笔者每年都接触到此类投诉和纠纷,其中典型案例是某医院医生为一位上消化道出血患者开具了Ⅰ级护理,在患者病情稳定且生活能完全自理后亦未及时更改医嘱,患者住院期间不慎意外摔倒造成损伤,以护士未按规定时间巡视、未得到相应护理为由提起法律诉讼,要求医院支付巨额赔偿。为满足患者需求及适应当前形势,有些医院开展护理级别公示制[4],向社会公示各级别常规要求,由患者、社会共同监督和评价护理质量,进一步规范护理行为。然而由于分级护理的随意性和主观性较大,医护人员对其界定又存在很大差异,笔者认为纠纷很难避免。

3.分级护理不当影响护理工作严谨性。本次调查未对分级护理不当与护理质量的关系进行相关性研究,但在调查中约90%的护理人员反映,由于护理级别与患者实际护理需求的不一致,一方面护士据此进行护理难以满足部分患者的真正需求,另一方面又使护士觉得对部分生活自理能力强的患者实施相应护理没有实际意义,对不按相应护理级别护理司空见惯,对确需按规定执行的护理也敷衍了事,产生麻痹思想,对巡视间隔时间、病情观察、活动范围的限制等一些必要的护理措施未引起足够重视,使护士产生一种不严谨的工作作风,很有可能造成护理质量滑坡,患者意外事故发生。

4.分级护理要求过于死板造成人力资源浪费。我国的护理人力资源十分紧张,远未达到卫生部1978年出台的标准,浙江省2001年调查县及县以上医院床护比例最低1.000∶0.385,最高1.000∶0.548[5]。如何使有限的护理人力资源发挥最大的效益,是护理管理者一直在探索的课题,而分级护理中过于死板的护理要求浪费了大量的护理人力资源。如Ⅰ级护理要求每15~30 min巡视1次。实际上,同样是Ⅰ级护理患者,有的需要严密观察病情,巡视的时间还应更短;而有的需要集中整块时间的护理,不是蜻蜓点水式的按时巡视。浙江省许多医院为了落实制度,避免纠纷,利于举证,采取挂床头卡签名等办法督促护士按时巡视,值得肯定,但同时也浪费了大量的人力,且并不能真正满足患者需求。Ⅰ级护理患者是否都需要15~30 min巡视1次,在目前护理人力紧张的情况下,值得探讨。

5.根据护理级别收取护理费不甚合理。各地物价部门明确规定了分级护理的内容及价格,如浙江省规定Ⅰ级护理6元/d、Ⅱ级护理4元/d、Ⅲ级护理2元/d。由于上述的各护理级别与护士付出的劳动不一定对等,同一护理级别患者得到的护理服务亦有很大差距,根据护理级别收取高低不同的护理费显然不甚合理。

6.分级护理内容不够完善。随着护理学科的发展,现代护理理论如心理护理、健康教育、社会支持等不断注入到护理实践之中,目前分级护理内容尚局限于疾病护理和生活护理,显然不够完善。

建

议

1.病情观察级别和护理级别分别开具。由医生根据患者病情轻重缓急确定病情观察级别,对护士提出要求,规定多少时间巡视病房1次,多少时间测生命体征1次,及护理记录频率。由护士长或责任护士根据患者日常生活自理能力(ADL)分级,结合病情、心理等综合因素确定护理级别,规定护理内容,使护理更有针对性,同时体现护理工作的主动性。

2.将ADL作为确定护理级别的主要依据。ADL是指人们日常照料自己的衣食住行,保持个人卫生清洁和进行独立活动的基本能力。内容包括:运动、自理、交流等。ADL评定建议按Barthel指数评定法,该量表简单、可信度高,为常用的标准化日常生活自理能力评定量表。Barthel指数评分结果,分为4个等级。Ⅰ级:100~60分,生活基本自理;Ⅱ级:60~40分,中度功能障碍,生活需要帮助;Ⅲ级:40~20分,重度功能障碍,生活依赖明显;Ⅳ级:20分以下,完全残疾,生活完全依赖[6]。邵爱仙等研究表明[7],不同ADL等级患者的护理时间呈递进关系,差异有显著性,根据ADL等级计算护理工作量有很好的代表性和可行性,具有正确、客观、简单方便等优点。因此,根据ADL分级制订护理级别及相应的基础护理、生活护理标准,具有可行性和可操作性。

3.综合病情观察级别和护理分级进行收费。以不同等级护理服务工作量为依据,综合病情观察级别和护理分级调整收费标准,合理收费,减少不必要的医患纠纷,公平保证患者、医院、护士的利益。

4.借鉴香港医院的分级护理方法。我们去年专门实地了解了香港部分医院的分级护理情况。香港的护理级别分四级,Ⅰ级护理要求最低,Ⅳ级护理要求最高,护理级别由护士确定,护理标准比较客观、详尽,涵盖了患者心理、ADL、治疗情况、病情、观察等方面的内容,原则性和操作性均强,既有利于保证护理质量,又避免引起护患纠纷,值得我们借签。

参考文献

1　陈维英.基础护理学.南京:江苏科学技术出版社,1997.235.

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6　南登.康复医学.北京:人民卫生出版社,2001.43.

分级护理制度篇3

【关键词】 护理管理制度;分级护理

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，通常是在病人入院后由医生下达、护士依据医嘱实施[1]。分级护理作为一项重要的护理管理制度，在规范临床护理工作方面起到了重要的作用，但在临床执行中也出现了很多问题，甚至医患纠纷。本文结合近五年来国内护理同仁对护理分级管理制度的研究和分析，再次探讨其在临床实施过程中存在的问题和建议。

1 分级护理实施背景及原则

分级护理作为一项基本的护理工作制度，是护士实施护理工作的重要依据，也是护理收费的标准。我国的分级护理分四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。该制度由护理前辈张开秀、黎秀芳于1954年提出并一直沿用，直至2009年国家卫生部对分级护理制度中相关细则作了部分调整并于2009年7月1日正式施行《综合医院分级护理指导原则(试行)》(以下简称《指导原则》)[1-4]。

《指导原则》中明确提出：确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据。实际上，4个不同等级的分级护理原则，也确实兼顾了患者病情和自理能力。然而，临床上患者病情的严重程度与其生活自理能力强弱并不一定呈正相关。

2 国内外实施现状

美国、德国、新加坡和中国香港，均由护士通过对患者护理需求进行评估后，以护嘱形式下达个性化护理级别，护理内容涉及患者心理、生活自理能力(ADL)、病情观察等方面，兼顾了原则性和操作性，既有利于保证护理质量，又避免引起护患纠纷[3]。日本则从患者的生活自由度和病情需观察的程度两方面分别确立其生活护理和病情观察级别[5]。

在我国患者护理级别由医生以医嘱护理级别的形式下达。临床实践中，护理人员和医生常因判断的角度不同而对患者的护理级别产生分歧甚至争议。由于医护间对护理级别的界定认识不一致，导致医嘱下达不规范，给护理工作及患者带来了许多负面影响。特别是患者突发病情变化时，常因值班医生未及时修改护理级别而引起护士护理记录过于简单，不能为下一步治疗及抢救提高准确有力的依据[6] 。另一方面由于分级护理原则中部分条目要求太笼统，可操作性差，一定程度上使护理等级之间只存在文字不同而无措施区别[7]。特别是2009年国家卫生部等级医院检查要求分级护理常规公示制后，患者了解了护理收费项目以及住院期间该享有的被服务权益，一些维权意识强的患者及家属，依据分级护理要求，主动寻找护理工作中是否存在缺陷，这时护理行业自己制定的分级护理制就置我们自身于非常被动的局面。

3 国内对分级护理实施主体的研究

3.1 医生下达分级护理的弊端

临床调研显示：医嘱护理级别与标准护理级别和Barthel指数分级法具有统计学差异，部分学者认为是由于临床医生对分级护理原则了解程度有限，加之自我保护意识的职业倾向性所致[8]。这与我国医学教育中很少涉及分级护理的相关内容，绝大多数医学生不甚了解分级护理的相关知识有关[9]。

3.2 护士参与分级护理决策的可行性

王旭梅[10]、毕慧敏[11]等认为由有资质的护士下达分级护理医嘱，不但可以发挥护士工作的自主性和独立性，而且可以避免医嘱护理级别所存在的缺陷。吴欣娟等[6]通过对护士确定分级护理级别的临床实证研究，提出由护士来制定护理级别，可提高医疗护理质量、规范护士行为，增强护理人员的职业认同感。

侯香传、吴素清等[3，12]观察发现：不同病区患者病情观察需求与生活照护需求的相对比、构成比不同。故借鉴日本的分级护理模式，明确分级护理中病情观察和生活护理是护理工作的两个不同方面，采用“双相护理分级法”由医护共同制定分级护理级别。即由医生根据患者病情严重程度下达治疗护理级别(病情观察级别);由责任护士通过Barthel指数评定量表对患者ADL评分后评定并下达生活护理等级。韩世范、王旭梅[13]通过深度访谈和问卷调查研究后提出：医护共同制定分级护理级别能体现不同病情和生活自理能力患者的需求，在目前人力资源紧缺的现状下，能使护士的时间分配更合理，真正实现“以患者为中心”的整体护理服务内涵。

4 建 议

4.1 改进等级护理制度

既然病情观察和生活护理是护理工作的两个不同方面，就应分而述之。建议由医生根据患者病情以医嘱形式下达病情巡视频次以及治疗性护理操作项目和要求;由责任护士根据患者ADL以护嘱形式确定需实施的基础护理的项目和频次。从患者病情和生活自理能力两方面分别确定护理工作内容和要求，更能满足患者的护理服务需求，真正体现以人为本的服务宗旨。

4.2 调整护理服务收费方式

周荣慧等[14]发现分级护理标准与护理劳动价值不匹配。各省市物价局规定的一级护理收费标准与实际成本测算数据有很大差距，甚至连最基本的消耗品支出都难以保证。建议取消分级护理收费，量化护理服务内容，即按实际服务项目及内容收费，减少不必要的医患纠纷，提高患者满意度，保障护士利益[15]。

参考文献

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分级护理制度篇4

论文摘要:分级护理制度是护士在临床对患者实施护理工作的重要依据,但在分级护理制度实施过程中,存在着护理工作制度与医学教育、医疗工作制度以及现代护理理论不协调的现象,在确定分级护理依据,医疗文件记录时间,认定患者活动范围以及护士的劳动价值方面产生部分误区。由于分级护理执行不当,使部分患者得不到相应的护理措施,严重的可造成患者意外。针对以上问题提出建议:(1)由护士确定护理等级;(2)医学院校教育增加相关护理内容;(3)加强医院内医务人员教育,以保证制度的科学性、严肃性和可操作性。①　分级护理制度是护士实施护理工作的重要依据,护士按其标准完成护理实践,分级护理制度在临床护理、重症抢救过程中发挥了重要作用。但是,分级护理制度在实施过程中,仍然存在一些弊病,制约着护理学的发展,不同程度地影响着临床护理工作质量,产生了一些负面影响和不良后果。

1　问题

1.1　分级护理制度与相关领域不协调

1.1.1　分级护理制度与医学教育　医疗与护理是相辅相成,密不可分的两门学科,在基础理论、专科知识、规章制度和技术方面有许多交叉内容,但在医学教育中主要侧重的是基础医学教育与临床医学教育,对护理工作制度教育的内容甚少或无,笔者以咨询方式先后调查了部分医学院校毕业生,在学校的教育中关于分级护理制度没有适当的安排,从而造成医生对分级护理制度缺乏了解。

1.1.2　分级护理制度与医疗工作制度　在现行的医疗工作制度中规定,患者住院后,由医师根据病情制定医疗工作方案,下达医嘱,其中包括分级护理,但由于医师在学校中没有系统学习过分级护理的相关内容,往往根据主观或经验判断分级护理标准,造成分级护理制度执行中的不规范。

1.1.3　分级护理制度与现代护理理论　分级护理制度是护理前辈总结经验教训逐步形成的。随着护理学的发展,现代护理理论已不断地注入到护理实践之中,但分级护理制度的内容更新还尚有差距,相对陈旧。

1.2　分级护理制度执行过程中存在误区

1.2.1　确定分级护理依据方面　分级护理是依据患者的病情轻重缓急和护理需求确定患者的护理措施,但由于不同步的教育与制度,在临床工作中掌握的标准不尽相同,分级护理的内容不为医生、护士所共识,导致部分医生确定分级护理等级时主观因素多于客观依据。如大手术后需严格卧床的患者,有的医生认为手术比较顺利,就将应下达为一级护理的患者主观确定为二级护理,使患者的实际需求和护理标准相差较大[1]。

1.2.2　医疗文件记录时间方面　分级护理制度是针对患者的病情和需求而确定护理工作内容,对医疗工作没有直接的要求,但由于缺乏认识,一部分医务人员认为分级护理制度与医疗记录时间和内容有直接关系,常常为避免繁琐的记录,对一些较重的患者不下达相应的高等级护理。

1.2.3　认定患者活动范围方面　为保证患者的治疗与安全,分级护理制度对患者的活动范围有明确的规定,如严格卧床休息、适当室内活动等,既是患者疾病恢复的需要,也有利于护士观察病情和护理。但在执行过程中,医、护、患三者对分级护理中患者可以允许活动的范围认识不一致,要求的标准也不相同,随意性较大。

1.2.4　认定护士的劳动价值方面　随着医疗市场的开放,护理工作量也相应的增加,体现护理人员劳动价值的方法之一,就是护理工作以分级护理的形式被社会承认,各地区物价部门明确规定了分级护理的内容及价格。但是由于分级护理制度执行得不严格,并且受到来自社会、患者及家属的干扰,为了少交护理费而降低护理等级,使护理人员的劳动价值没有得到充分的肯定。

1.3　分级护理不当产生的负面影响

1.3.1　部分患者没有得到相应的护理等级　由于以上诸多原因,使部分患者与病情需求的护理等级不相符,即使住院时相符,有时也不能随着疾病的转归而及时地改变护理等级,特别是当患者病情发生变化时,未及时修订护理等级,而引起护理记录过于简单,不能为下一步治疗抢救提供准确、详尽的依据[1],可贻误抢救或引发医疗纠纷。

1.3.2　分级护理不当造成患者意外　在分级护理制度中明确规定了各级护理的要求,但由于分级护理执行得不严格,使护士的巡视时间、病情观察、患者的活动范围限定等一系列必要的护理措施不能按级实施,个别患者出现意外,给患者和家属造成痛苦和伤害。

1.3.3　护理工作的社会效益及经济效益受到影响　完善的护理工作制度是患者治疗与康复的关健所在,是提高护理质量的保证,当制度不完善或执行不利时,社会效益与经济效益均受到损害,影响到患者、医院及护士三者的利益。

2　建议对策

2.1　由护士确定护理等级　分级护理是临床护士工作的依据之一,笔者认为由护士长或责任护士以护嘱的形式下达分级护理的等级比较合适,其原因有以下几点:(1)护士是接触患者最多的医务人员,最能及时发现患者的病情变化。(2)在开展以患者为中心的整体护理过程中,护士已由过去从属于医疗工作的被动执行者,转变为能够综合地、动态地、独立地处理患者护理问题的决策者。(3)护理人材的培养和教育,保证了护理队伍目前已具备良好的专业素质和决策能力。

2.2　医学院校教育增加相关护理内容　建议在医学院校的教育中增加与医疗工作密切相关的护理教学内容,以保证医疗过程中的医护合作协调,保证患者的医疗护理质量,提高患者的生活和生命质量。

2.3　加强医院内医务人员教育　医务人员的分级护理制度的再教育,是当前解决分级护理不当的有力措施,将分级护理制度以业务讲课、院内业务简报、举办教育栏目以及护士的宣传教育等形式,对院内医务人员进行反复的教育和宣传,以保证执行制度的科学性、严肃性和可操作性。

[参考文献]

分级护理制度篇5

关键词：分级护理;评定

【中图分类号】R575.6【文献标识码】C【文章编号】1672-3783(2012)04-0325-01

分级护理是根据对患者病情的轻、重、缓、急及自理能力的评估，按照护理程序的工作方法制订不同的护理措施及遵医嘱给予不同级别的护理。分级护理是护理工作中一项重要的管理制度，是确定Ⅰ临床护理人员编制、合理安排护士人力资源的重要依据[1]，对临床医疗、护理工作及管理起着规范和指导作用。目前，国内各医院住院患者的护理级别多是由医生根据分级护理制度要求，结合患者病情，以医嘱的形式下达，然后由护士根据护理等级所对应的临床护理要求为患者提供相应的护理服务。然而在实施过程中，却存在着诸多问题，影响了临床护理工作质量。我院是由护士开具分级护理，这项制度自实施以来，在提高医疗护理质量，规范护士行为，促进患者康复中发挥了极大的作用。本研究旨在探讨由护士开具的分级护理级别与标准护理级别及患者的护理服务需求之间的一致性，为临床护理工作提供借鉴和指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选择我院内科、外科当日护理级别确定为I-III级护理的住院患者120例，ICU和特级护理患者除外。其中男59例占49．2％，女6l例占50．8％，年龄15～93岁，平均年龄(48．40±5．43)岁。外科53例占44．2％，内科67例占55．8％。

1.2 方法

(1)研究工具。①北京市卫生局2007年4月9日印发的《分级护理标准(试行)》。②Barthel指数评分表。Barthel指数产生于20世纪50年代中期，是由美国的Florence Mahoney和DorothyBarthel设计并应用于临床[2]。Barthel指数分级是通过对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走及上楼梯10项日常活动的独立程度打分的方法来划分等级。计分为0-100分，得分越高，独立性越好，依赖性越小。

(2)研究方法。随机抽取内科、外科6个病区当日护理级别确定为Ⅰ-Ⅲ级护理的住院患者，逐个登记其护理级别(称“护嘱护理分级”)；由研究者本人根据Barthel指数分级法对患者的10项日常生活活动能力进行评估，并进行评价分级(称“Barthel指数分级”)；再根据北京市卫生局《分级护理标准(试行)》中的护理分级标准及患者的病情，评估其实际需要的护理等级(称“标准护理分级”)。

1.3 判定标准。①《分级护理标准(试行)》中的护理分级依据。②根据Barthel指数评分，将日常生活活动能力分为3个等级。>60分为良：有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；6041分为中：有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；≤40分为差：有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。

1.4 数据处理。将原始数据录入Excel建立数据库，应用SPSS 14．0统计软件进行数据的分析处理。采用Kappa一致性检验，对护嘱护理分级、标准护理分级和Barthel指数分级3种方法的分级结果进行一致性分析，检验水准为Q=0．05。

1．3 种分级方法护理级别评定情况比较见表1。

表1 3种分级方法的护理级别评定情况比较

分级方法 例数差（Ⅰ级）中（Ⅱ级）良（Ⅲ级） 例数%例数%例数 % 护嘱护理分级1201613.36251.74235.0 标准护理分级1201815.05646.74638.3 Barthel指数分级1202420.03630.06050.0

2．3 种分级方法护理分级的一致性比较。①120例住院患者的护嘱护理分级与标准护理分级情况比较见表2。依据表2计算Kappa值(Kw)=0．862，差异有统计学意义，P

3 讨论

3.1 Kappa统计量及其作用。Kappa统计量是用于检验分类变量资料一致性和重现性的统计指标，可以研究不同诊断方法结果间或不同观察者评定结果间的一致性。Kappa值是一个描述判断一致性较为理想的指标，近年来在临床医学、护理学研究中应用越来越广泛。一般Kappa值的参考评价原则为：0．75

3.2 护嘱护理分级与标准护理分级及Barthel指数分级之间的一致性分析。①分级护理制度明确规定了各护理级别的病情依据与临床护理要求，能够反映护理工作量的多少、患者病情的轻重缓急及其护理需求，对临床护理工作及管理起着规范和指导作用，是护理工作的一项重要管理制度。表2显示，护嘱护理分级与标准护理分级之间有极好的一致性，其Kappa值为0．862，说明由护士下达的分级护理级别符合分级护理制度的内容要求，符合临床护理工作要求，便于临床护理排班，利于护理工作的开展，能够使有限的人力资源得以充分、合理地利用。②Barthel指数分级是进行日常生活能力测定的有效方法，其内容比较全面，可以敏感地反映出患者的病情变化或功能进展。表3显示，护嘱护理分级与Barthel指数分级之间有较好的一致性，其Kappa值为0．611，说明由护士下达的分级护理级别与患者的日常生活自理能力之间有较好的一致性

3.3 现行的分级护理现状。目前，我国的分级护理是按照国家卫生部统一制定的分级护理标准和要求，对不同病情的患者实施相应的护理和照顾，通常是在患者入院后由医生根据病情决定护理级别，下达医嘱，护士依据医嘱实施相应的护理和治疗。但由于我国目前对临床医生没有进行系统的护理专业知识培训[6]，分级护理本身又没有一个相对客观、具体的分级依据，医生不能很好地界定特级及一、二、三级护理，往往从疾病诊断及医疗角度出发，凭主观感觉或经验确定护理级别，且不同医生对分级护理掌握尺度也不一致，致使护理级别下达不规范，导致护理措施实施不能到位，给临床工作及患者带来了许多负面影响。调查显示，住院医生对分级护理依据即病情依据完全了解者仅为20．63％，部分了解者为79．37％。有研究[7]报道，基层医院医生下达的护理级别整体向一级护理偏移，准确性不高。临床多项研究[6,8]也证实，医嘱护理级别与护嘱护理级别及Barthel指数分级之间存在着明显差异，P

参考文献

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分级护理制度篇6

1分级护理的质量标准

特级护理:安排专人24h护理,严密观察病情及生命体征变化。制订护理计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确逐项填写特级护理记录。备好急救所需药品和用物,做好基础护理,严防并发症,确保患者安全。Ⅰ级护理:15~30min巡视患者1次,观察病情及生命体征变化。制订护理计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确填写特别护理记录。做好基础护理,严防并发症,满足患者身心需要。Ⅱ级护理:每隔1~2h巡视患者1次,观察病情。按护理常规护理,给予必要的生活及心理协助,满足患者身心需要。Ⅲ级护理:每日巡视患者2次,观察病情。按护理常规护理,给予卫生保健指导,督促患者遵守院规,满足患者身心需要[2]。

2分级护理制度执行中的难点

2.1分级护理内容缺乏针对性,与整体护理不合谐整体护理的理念与方法在我国越来越深入,是突出以人为本的护理模式,从整体护理的角度出发,即使是同一疾病、病情同样严重患者,其护理应该是有个体差异的,护理人员应根据患者个体情况及病情变化实施有针对性的护理,并贯穿住院的整个过程甚至延伸到出院,将心理护理、健康教育、社会支持等不断注入到护理实践中,具有很大的灵活性和全面性,使护理工作越来越细致,对患者的服务逐渐具体化。而我国一直延用20世纪50年代的分级护理标准及护理内容,分级护理的落实问题逐渐暴露出来,更显其局限性,分级护理制强调的是对同一疾病程度的患者提供相同的护理。这样就出现一方面医疗机构在积极推进整体护理,另一方面又执行原有的分级护理制,并按分级护理制进行护理质量检查,两者的交叉重叠,导致对整体护理落实的影响及护士工作时的无所适从[3]。此外,护士根据医嘱的护理级别,按分级护理的内容去完成护理活动,在实施过程中对患者缺乏针对性,过分强调替代式护理,强化患者的角色,患者和家属习惯被动的接受护理,助长对护理工作的依赖,也不利于功能恢复[4],不能充分体现护理工作的主动性。

2.2护理级别与病情所需不匹配目前,国内几乎所有医院患者的护理级别,均是由医生根据分级护理制度要求、结合患者病情,以医嘱的形式下达,然后护士根据护理等级所对应的临床护理要求为患者提供相应的护理服务。分级护理制度的内容及相关知识在护理专业基础护理课程中有详细的讲解,但医生则较少了解此方面的内容[5],开具的护理级别医嘱与患者病情所需的护理级别不匹配,而分级护理本身又没有一个相对客观、具体的分级依据,医生不能很好地界定特别护理和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理[6],往往根据主观感觉或经验确定护理级别,随意性较大。分级护理中病情观察和和生活护理是护理工作的两个不同方面。如对许多生活能完全自理的血液病患者,除了需要加强观察并发症外,护理上没有更多的要求,而医生常常根据病情潜在的危险性开具级别很高的Ⅰ级护理;反之,对实际上护理要求很高而病情又是很稳定的瘫痪等患者,医生往往开具级别很低的Ⅲ级护理[7]。由于医护双方对对护理级别认识存在差异,护士在执行医嘱时就不能根据患者的需求提供护理服务,给护理工作带来了负面的影响。特别是患者病情突然发生变化,值班医生意识不到应及时修改护理级别,而引起护理记录过于简单,不能为下一步治疗及抢救提供准确、有力的证据。

2.3分级护理要求欠缺灵活,造成人力资源浪费卫生部2003年曾调查全国210所医院,按1978年我国卫生部规定病床与护士之比为1∶0·4的标准进行检查,护士缺编医院占93·3%;实际病床与护士之比平均为1∶0·296。如何使有限的护理人力发挥最大的效益,是护理管理者一直探索的课题,而分级护理中过于死板的护理要求浪费了大量的护理人力资源。例如,Ⅰ级护理要求每15~30min巡视1次,实际上,同样是Ⅰ级护理患者,有的需要严密观察病情,巡视时间还应更短,而有的需要集中整块时间的护理,不只是蜻蜓点水式的按时巡视。此外,护士每巡视一次是否都需要有记录,没有记录就无法举证,且不说记录格式无统一要求,单就目前护士与床位比例低的情况下,护士能否完成如此大量的记录工作。对护理级别硬性规定巡视时间,在目前护理人力紧张的情况下,值得探讨。另一面,医生对各护理级别的内容及要求掌握不确切,从治疗的角度去确定护理级别,造成护理级别的不确定性,护理级别大多未能客观反映病情变化。毕慧敏等[9]研究调查,医生下达的护理级别整体向一级护理偏移,而且多数护士认为医生确定的护理级别与病情不符,这加重了护士的劳动强度。护理分级不合理、护理级别不能随患者病情变化作出及时调整等均会影响临床护理排班,造成护理人力资源的浪费。例如,Ⅰ级护理的患者病情好转后,应当实施Ⅱ级护理,但由于医嘱未及时更改,护士还机械地执行医嘱,这样就增加护理工作量,浪费护理人力资源。

2.4分级护理不合理和部分操作项目不明确带来医疗纠纷随着社会的发展,人们的需求不断提高,法制观念逐渐增强,患者及家属对医疗卫生服务的质量越来越重视。护理分级不当、护理措施实施不到位、患者的护理需求不能得到及时满足等都会带来一系列的医疗纠纷。由于分级护理的随意性和主观性较大,医护人员对其界定又存在很大差异,护理纠纷很难避免[10]。如对病情重的患者实施Ⅰ级护理,15~30min观察病情变化,甚至更短的时间巡视,只有特护才能按质按量完成,有时只能流于形式,这易引起护患矛盾[11];此外,不同护理级别有不同的收费标准,由于护理级别与实际不符,过高或过低均会引起医疗纠纷。从以往的医疗纠纷不难看出,医嘱中的级别护理是薄弱环节,当发生纠纷或诉诸法律时,分级护理制成了由护理行业自身制造的并刺向护理工作者自身的尖利的矛。由于护理人员配置不合理、患者需求不断变化,分级护理就不能很好的落实,而分级护理又是绝对不可回避的,每一份完整的医嘱必须有护理等级的体现,这一深层的矛盾不能很好的解决,使护理工作在法律面前,在常规检查中显得被动,护理工作质量难以保证,努力工作换不来社会的认可,护士身心疲惫,又难以摆脱法律的纠纷,工作积极性受到极大的挫伤[12]。

2.5分级护理不能体现护士劳动价值我区目前护理等级收费标准:Ⅰ级护理5元/24h、Ⅱ级护理4元/24h、Ⅲ级护理2·5元/24h,而我市医疗劳务市场上普通护理用工最低收费标准为2·9元/h。以40张病床的病房Ⅰ级护理10人、Ⅱ级护理20人、Ⅲ级护理10人为例计算该病区24h护理收费=10×5+20×4+10×2·5=155(元),仅够雇用2个普通护工,而护士是经过高等教育培养出来的医学技术人才,所提供的是技术含量较高的护理服务,其所从事的护理服务价值却低于普通护工。另外,不同的患者同样的护理级别,如护理级别同为Ⅰ级的骨科患者和眼科患者,护士所付出的护理工作强度及时间不一定相同,护理级别与护士付出的价值不对等[13],护理实践中不断注入的心理护理、健康教育、社会支持等现代护理新理论,需要护士付出劳动和时间,应纳入护理成本中,但目前分级护理成本核算局限于疾病的护理和生活的护理,不能反映出护士在心理、社会等方面的护理劳动价值[14]。由于收费低廉,形成护士人员不足与护理质量管理的矛盾,一方面人力不足影响护理质量,另一方面管理者又必须按照护理质量标准来检查评价和控制护理质量,为了质量达标,不影响工作量的完成,只有加大护士的劳动强度,加班加点,几乎是用护士8h以外的时间,如果一个患者需要特护1周,那么这一周全科护士休息时间就全部被占用,如果成批抢救,则常常连续工作达十几个小时,长期的满负荷及超负荷工作,护士身心疲惫,护士队伍的稳定性受到影响,一些优秀的护理人才不安心留在护理岗位,造成护士流失,因此,从收费标准低廉到护理人才流失形成一个不良循环。[

3讨论

3.1发挥护理主动性,由护士确定护理级别护理作为一个专业的重要标志之一就是护理人员具有自主性。那么,患者该得到怎样的护理应由护理人员进行专业判断并实施。1980年美国护理学会将护理定义为“护理是诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应”。因此,对患者提供什么样的护理,应该由护理人员来决定。笔者认为由护士确定护理级别有以下优势:①护士是接触患者最多的,最能及时发现病情变化,最了解患者需要的护理,并根据病情及时调整护理级别,满足患者的各种护理需求,体现以人为本的护理理念;②护理工作的独特性使得护理服务质量的满意度在医院整体服务满意率中占据了很大的比重,而由护士来确定护理级别,护理管理者可以合理安排护士班次,节约护士人力,保证各项护理措施实施到位,有助于提高护理质量及患者满意率;③受传统观念影响,临床护理工作处于从属地位,护理工作得不到充分肯定。而整体护理是以患者为中心的护理模式,要求护士能综合地、动态地、独立地处理患者的护理问题,由护士确定护理级别,可以使护士在工作中掌握主动权,提高其工作的责任心和积极性,体现护士的自身价值;同时可以提高护士发现问题、解决问题的能力,促进其不断学习业务知识和技能,不断提高自身素质,有助于护理队伍素质提高,推动护理学科的发展。王旭梅等[15]也认为,确定护理级别,如何护理患者问题上应由护士做出决策,进行组织安排,才能充分发挥护士工作的自主性和独立性。

3.2将日常生活活动(ADL)作为确定护理级别的主要依据ADL是指人们日常照料自己的衣食住行、保持个人卫生清洁和进行独立活动的基本能力。由于目前临床大多还以患者的护理分级来制定患者相应的生活护理标准,候岩芳等[16]认为根据日常生活能力(ADL)分类制定生活护理标准更加科学。因此,根据ADL分级制订护理级别及相应的基础护理、生活护理标准,具有可行性和可操作性,弥补了因评估者主观因素而造成的护理级别确定偏差。石贞仙[17]也是通过对患者的活动能力和生活辅助程度制定分级护理新标准,满足不同患者的护理需求,与临床实践更相符,更具实践性。

3.3重视护理人力资源管理分级护理的真正实现,依赖于护理人员的合理配置,而人力资源是否能发挥最大作用,主要在于政策的有利支持及科学有效的管理,包括增加护理人员的投入并给予经济保障、合理增加护理收费。改变人们重仪器轻人工,重医疗、重医药轻护理地观念,合理增加护理收入的比例,为分级护理提供客观保障和物质支持。在美国一些“具有吸引力”的医院不仅跳槽的护士少,而且护士还具有较高的职业道德和专业素养,究其原因,这些医院不仅给护士优厚的待遇及有竞争力的工资,同时注重职业和人性的角度提升护士的满意度[18]。

4小结

我国护理分级标准体系的建立和完善方面与先进国家相比存在一定的差距,并且在临床的实践其不足之处更加突显,这需要各护理同仁共同努力,加强相关方面的研究,完善分级护理体系。同时借鉴国外经验,以人为本,补充完善标准护理分级的内容,突出个体差异与针对性,及时更新护理侧重点,探索出适合我国国情的分级护理制度及其指导下的护理服务体系。

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分级护理制度篇7

关键词：护士分层级管理；护理质量；满意度

护士分层级管理是近年来应用较广的护理工作管理模式，通过将护士按其自身能力分层级进行护理工作，最大程度优化资源配置[1]。我院自2016年1月开始实行护士分层级管理模式后，至今已有1年。现分析对比分层级管理模式前后护理人员的护理质量，探讨提高基础护理质量的有效方法。

1资料与方法

1.1一般资料 我院是基层医院，相对于公立大医院而言护理人员的起点较低，护理水平及自身素质也相对较低。自2016年1月开始实行护士分层级管理制度，现将2015年1月～12月的时间段设为分层级管理前，共38名护理人员。将2016年1月～10月的时间段设为分层级管理后，共52名护理人员。分层级管理前，38名护理人员均为女性；年龄22～46岁，平均年龄（27.64±3.51）岁；学历分布：中专10名，大25名，本科3名；分层级管理后，52名护理人员均为女性；年龄22～46岁，平均年龄（28.48±3.34）岁；学历分布：中专12名，大专35名，本科5名。其次，分层级管理前的检测数据以2015年12月为准，分层级管理后的检测数据以2016年10月为准。

1.2方法

1.2.1分层级管理前：分层级管理前，护理人员实施轮休制护理模式①新旧搭配：新进护理人员与一名经验丰富的资深护理人员搭档。②实行弹性排班制，护士长可根据临床需要和护理人员的意愿合理利用护理科的人力资源。

1.2.2分层级管理后：护理人员实施分层级管理模式①将护理人员根据其自身学历、职称、专业技能等分为N0、N1、N2、N3、N4。②划分工作内容：明确各层级护理人员的职责，N2～N3护理人员负责危重患者，N1和N0护理人员负责康复期或病情较轻的患者。患者更换护理人员时，各层级护理人员要有序衔接，确保护理质量。其次，N2负责审核该组护理人员的护理质量，发现、提出、整改出现的问题，督促护理人员提高护理质量。③分组培训和考核：分层管理后，N3根据护理人员所属层级针对性制定不同的培训计划和考核内容，考核成绩计入个人档案。④调整原有待遇：即将护理人员管理患者的数量、护理水平、患者满意度等与护理人员的薪资水平、职称、晋升等相结合，充分考虑护理人员的工作性质及难度[2]。

1.3观测指标 分别于2015年12月和2016年10月，采用我院自制的考核标准对护理人员的病房管理评分、基础护理评分、专科护理评分、护理文书评分、护理操作评分等五项进行检测；每项评分10分，分值越高，护理人员在该项目的护理水平也越高。采用我院自制的护理满意度调查问卷检测患者对护理的满意度评分；评分满分为10分，分值越高，表明患者对护理服务的满意度也越高。

1.4统计学分析 采用SPSS17.0软件对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P

2结果

分层级管理后，护士的病房管理评分、基础护理评分、专科护理评分、护理文书评分、护理操作评分和患者对护理的满意度评分大于分层级管理前，差异有统计学意义（P

3讨论

护理是针对患者提供的个人卫生、健康方面的照顾和帮助，其目的是促进患者病情痊愈、改善患者在治疗期间的精神状态，具体措施则包括巡查病房、整理病床、对病房进行消毒杀菌、帮助患者洗漱、指导患者用药或陪伴患者进行输液等。目前，传统护理管理模式大都采用轮班制和弹性排班制，而临床观察发现，该制度缺乏一定的科学性和合理性，极易出现护理人员工作内容混乱、人员分配不均、护理质量差等情况[3]。因此，探索新的护理管理模式，提高整体护理水平对临床护理意义重大。

护士分层级管理模式是在“以人为本”的基础上联合医院实际情况提出的新型护理管理模式，相对我院情况而言，综合能力突出的N2～N3级护士担任危重患者的护理工作，综合能力一般的N0和N1护士从事低级别的护理工作。通过该模式，一方面使各护理人员明确其自身职责，各司其职，使护理工作更加规范化；又能达到层层管理，层层落实，提升基础护理的质量和护理管理效率，实现无缝隙护理，发挥护理人力的最大潜能和作用。其次，还能将工作职责与层级管理有机结合，激发护理人员不断提高自身工作水平，使高层级护理人员协助和指导下层级护士的发展。护士分层级管理模式的核心是将护理人员按其职称、工作能力、学历、患者满意度等进行分层，并将护理人员的薪资水平与其管理的患者数量、护理水平、患者满意度等相结合[4]。通过这种方式，能在同事之间形成良性竞争关系，促使护理人员自觉、主动的学习相关专业知识和提高护理质量。因此，相对于传统的护理管理模式，护士分层级管理更能促进护理人员对自身护理能力水平和患者满意度的提升。在本文结果中，分层级管理后，护士的病房管理评分、基础护理评分、专科护理评分、护理文书评分、护理操作评分和患者对护理的满意度评分大于分层级管理前（P

综上所述，实行分层级管理制度后，护士的护理质量和患者对护理的满意度有显著提升。

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分级护理制度篇8

1.1国外对分级护理的相关研究20世纪50年代以来,国外护理专家以病人护理需要为依据,提出了病人分类系统(patientclassificationsystems,PCSs)根据病人每天所需要的护理时数(nursinghoursperpatientday,NHPPD),量化护理活动并划分护理等级,达到观察护理人力需求并指导护理人力配置的目的[1]。例如美国将护理程序运用到护士排班和护士每班工作之中,护理部每天2次分别根据病人病情轻重分Ⅳ级,并将每项护理操作规程所需时间输入电脑经过计算从而得出每班所需护士数,根据各级护理人员的工作能力和病人的要求分配分管护士,真正做到人员落实,有效的保证了分级护理质量的落实;1954年莱特将病人按病情分为十分紧急、中度及轻度3等级,后又有人对此修改,根据病人对护理的需求量将病人分为3类以上[3]。随着医学模式的改变,系统化整体护理模式的广泛开展,以人为本的护理理念渗透到护理活动的细微之处,体现人性化管理及人文关怀的特点。日本分级护理从患者的生活自由度分1,2,3,4四级;从需观察的程度分A、B、C三度。这两个方面组合为12级。如:A1,B2……[3]。德国的养老机构则根据老人身体各系统功能状态、生活自理能力及社会交往能力等定出护理级别,分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅲ级以上护理。每一护理级别都有相同的基本护理内容,包括基础护理、精神心理护理、运动与康复[4]。新加坡老人院对老人的护理包括:功能锻炼、生活护理、医疗护理及心理护理[5]。

1.2国内分级护理的制定我国的分级护理工作模式始于1956年,由张开秀等前辈倡导而成,一直沿用至今,成为我国护理环节质量控制的内容和医院评审的项目指标之一,其分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理等四个等级[6]。具体的制定方法和护理标准[7]。

1.3分级护理(1)特级护理。适用对象:病人病情危重,需随时观察,以便进行抢救。如严重创伤、复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤,以及某些严重的内科疾患等。护理内容:①安排专人24h护理,严密观察病情及生命体征变化。②制定护理措施,及时准确逐项填写特别护理记录。③备好急救所需药品和用物。④做好基础护理,严防并发症,确保病人安全。(2)一级护理。适用对象:病人病情危重,需要卧床休息,如各种大手术后、休克、昏迷、瘫痪、高热、大出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。护理内容:①每15~30min巡视病人1次,观察病情及生命体征变化。②制定基础计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确填写特别护理记录。③做好基础护理,严防并发症,满足病人身心需要。(3)二级护理。适用对象:病人病情较重,生活不能自理,如大手术后病情稳定者,以及年老体弱、慢性病不宜多活动者、幼儿等。护理内容:①每1~2h巡视病人1次,观察病情。②按护理常规护理。③给予必要的生活及心理协助,满足病人身心需要。(3)三级护理。适用对象:病人病情较轻,生活能基本自理,如一般慢性病、疾病恢复期及选择手术前的准备阶段等。护理内容:①每日巡视病人2次,观察病情。②按护理常规护理。③给予卫生保健指导,督促病人遵守院规,满足病人身心需要。

2国内分级护理的局限性

2.1划分等级的依据与适应范围的不一致性国内医院的护理等级由医生开具医嘱的形式确立,而目前与医疗有关的教科书及规范还没有关于护理等级划分的依据及标准[8]。医生在接受教育时没有学过分级护理的有关内容,对其缺乏了解,界定分级护理时主观因素多于客观依据[9],临床医生主要从疾病的角度去确定护理级别,而不同的医生对分级护理的认识不一致,掌握的尺度也不一致,造成护理等级缺乏客观性、严谨性。

2.2分级护理的划分医护脱节,影响分级护理制度的落实执行分级护理强调医护协调,而临床上常常出现在实施分级护理时医护脱节。如医生开具护理等级时缺乏与护士沟通,部分医生不客观分析病情,不加区别草率开具一级护理,笔者做的相关统计提示约有26.5%的患者医生医嘱一级护理至出院。而面对众多的一级护理,额外增加了护士的劳动强度,护士无法按要求15~

30min巡视1次,更不可能对所有一级护理病人按要求每天填写护理记录单,或造成每天给病人书写的护理记录前后无变化,内容空洞、贫乏[10]。其结果是:一级护理流于形式,而使一些真正需要一级护理的病人护理措施不到位,影响护理服务质量,直接影响病人的切身利益及对护理服务的满意度。

2.3分级护理内容的不切实际难以落实如分级护理在巡视病人的时间上规定过细[11]。一级护理要求15~30min巡视1次,在目前的护理人员配置上是很难实现的。国内目前的普通病房,一般设置40~50张病床,有的病房有近半数的一级护理病人,每巡视一次病房,都不止花上15min;而有的需严密观察病情的病人,巡视间隔间要求更短,以做到更及时发现病情变化;另外,夜间过于频繁的巡视也会影响病人休息。因此,显然在巡视时间上死板规定是不切实际的。而在三级护理的病人,要求每日巡视两次也是不够的,如对于外科术前待手术病人,应根据其具体情况加强巡视和沟通,做好术前的心理护理及健康宣教,减轻病人的焦虑,使其积极配合手术治疗很重要。笔者认为分级护理的内容有待改进。

2.4分级护理划分不当易引发护理纠纷分级护理划分不当,造成护士执行时会在巡视时间、病情观察、提供护理范围等方面产生偏差,不能按级别实施护理,一旦发生意外,引发护理纠纷时,护士很难举证表明自己无过失[12];由于分级护理的划分依据缺乏量化的客观指标,以及在护理内容上的不够明确,易导致一些维权意识强的患者,如在某些专科,病人的意识长期昏迷,而病情稳定,留院做进一步康复治疗的患者,医生通常开具一级护理,家属往往会对巡视的时间及病情观察等护理活动提出质疑,认为护理措施不到位而引发护理纠纷。也有部分病人认为只要生活能自理,就不应该收取护理费,普遍认为应按护理时数或具体的护理操作项目收费更客观合理。

2.5分级护理内容不够完善随着以人的健康为中心的护理模式的实施,等级护理的内涵不断加深、外延不断扩大,对护理专业人员的服务提出了更高的质量要求。而目前的分级护理仍局限于病情的观察和生活护理,显然有待改善。

3展望与设想

3.1护士制定护理等级标准,促进护理措施的落实分级护理是护士为病人提供服务的依据,应由护士通过护理评估来确定,并以护嘱的形式下达分级护理等级比较合适,如香港医院的护理级别由护士确定,分为四级,Ⅰ级护理要求最低,Ⅳ级护理要求最高,护理标准涵盖了患者心理、ADL、治疗情况、病情、观察等方面的内容,原则性和操作性均强,既有利于保证护理质量,又避免引起护患纠纷[11,12],值得我们借鉴。[3.2加强医护协调,共同制定制度在目前护士严重缺编的情况下,鲁梅丽等[14]考虑将病情护理级别与生活护理级别分别开具,由医生根据患者病情轻重缓急确定病情观察级别,并对护理内容细化,由护士完成各项观察内容及护理技术操作;而由护士开具的生活护理级别由从陪护公司请来的陪护人员协助护士完成,如为病人洗脸、洗脚、洗手、擦澡、更单、协助大小便等,使护士有更多的时间、精力去护理病人、观察病情及时落实护理措施,保证基础护理落实到岗,服务到人。

3.3公示分级护理的标准,规范护士行为,提高护理质量为满足患者需求及适应当前形势,开展护理级别公示制[15,16],向社会公示各级别护理常规要求,由患者监督和评价护理质量,进一步规范护理行为,对提高护理服务质量,更好地满足病人的身心需求,有很好的促进作用,但全面推行等级护理服务公示也存在难点[15]。

3.4合理配置人力资源,保障等级护理服务质量合理配置人力资源是保障一级护理服务质量的关键,Aiken等[17]的研究结果显示,护患之间的比例与外科病人的死亡率以及护理人员的辞职情况高度相关。张玲娟等[18]对等级护理标准操作时间与实际操作时间的进行测量分析发现,目前临床护理人员编制不足,工作超负荷,为了完成各项护理工作,护理人员不得不加快操作速度。简化操作流程,这实际上对真正提高护理质量是无益的。这和Feldstein[19]研究护理操作时间并不是越短越好,每一项护理操作应规定一定的标准时间范围,若片面追求效率,降低成本,势必造成护理质量的滑坡。因此,应根据不同病区、不同病种、不同护理等级合理配置人员,才能真正保障等级护理的服务质量。

综上所述,目前我国的分级护理实施与先进国家相比存在一定的差距,并且在临床的实践中出现了诸多不足之处,能否通过护士长带领护士与主管医生沟通交流,改革及完善护理等级的划分,如将分级护理的病人分类划分更详细,相应的护理措施更具体化,使护理质量得到真正提高,让病人更满意,并更合理

的利用人力资源,值得护理管理者探讨和研究。

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