分级诊疗厦门模式

厦门声名鹊起。这座拥有“联合国人居奖”“中国十大宜居城市第一名”等众多头衔的美丽城市，第一次在医疗领域吸引了众多目光。

国家卫生计生委、北京大学国家发展研究院、中国人民大学医改研究中心、北京协和公共卫生学院、中国社会科学院公共政策研究中心等部门和中心专家在过去几个月密集赶赴厦门，他们进医院、下社区、访居民，把厦门带给他们的惊喜一一记录下来，最后呈现在一份份调研报告中。政府派和市场派很难得地给出一致性结论：

“厦门市在推行分级诊疗改革中大胆创新，通过实施‘三师共管’的慢性病防控新模式，在有效提升基层服务能力、有效建立分级诊疗体系、有效提高慢性病防控效果方面取得了突破性进展。”

“厦门分级诊疗改革以慢性病管理作为突破口，是短期内形成部分患者分级诊疗的最佳路径之一，经验值得在全国推广。”

“厦门市分级诊疗改革探索出的‘慢性病先行，三师共管’模式为缓解我国公立医院战时状态、推动分级诊疗常态化提供了重要的借鉴意义，为下一步公立医院综合改革积累了宝贵经验。”

仿佛一瞬间，厦门经验横空出世。而事实上，从2012年至今，厦门在这条路上已经有了3年的探索和积累。从最初的慢性病“医院-社区”一体化管理到后来的专科医生与全科医生“结对子”，再到创建“糖友网”形成“三师共管”的相对成熟模式，其间经历了迷惘、调整，最后竟与国家推动的分级诊疗高度契合。

最终，这个最早为国家对外开放探路的经济特区在医疗领域书写了一个动人的励志故事。参与其中的每个人脸上都露出艰辛过后的欣喜笑容。他们说，故事才刚刚开始。

慢性病患者下沉社区

2015年9月11日，国务院了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《指导意见》），这是国家层面的首个分级诊疗顶层设计文件。《指导意见》明确提出，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理的就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度。

《指导意见》要求，今年所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都要开展分级诊疗试点，重点做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作；要明确和落实各级各类医疗机构急慢性病诊疗服务功能，完善“治疗-康复-长期护理”服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。

不搞一刀切，以慢性病为突破口推动分级诊疗已成共识。当国家层面确定了分级诊疗的方向并着手试点之际，耕耘了3年的厦门已逐步将其改革方案在全市推开。2015年1月，厦门市政府印发《厦门市进一步推进慢性病分级诊疗试点改革实施方案》（以下简称《实施方案》），提出至2015年第一季度，全市各区全面开展慢性病分级诊疗试点改革；至2015年末，大幅降低三级医院慢性病患者就诊比例和普通门诊比重。

自2015年4月1日起，厦门大学附属第一医院（以下简称“第一医院”）、厦门大学附属中山医院（以下简称“中山医院”）和厦门市中医院（以下简称“中医院”）3家三级医院的糖尿病、高血压、中医专业的专家及专科医生，都会定时、定点到社区卫生服务中心坐诊、带教。同时，3家医院的简易取药门诊和涉及糖尿病、高血压专科的普通门诊，将逐步下沉到社区卫生服务中心。

国务院的《指导意见》要求三级医院逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。而厦门市卫生计生委印发的《关于全面推进高血压病、糖尿病“三师共管”分级诊疗试点改革工作实施方案（试行）》则提出了具体量化指标：到2015年底，全市基层医疗卫生机构门诊总人次较上一年度上升35%以上。

厦门岛内15家社区卫生服务中心分别隶属于前述3家三级甲等医院，这种“院办院管”的管理模式，为双向转诊和慢性病门诊下沉社区打下了制度基础。此前，3个三甲医院都成立了由院领导组成的分级诊疗领导小组，具体负责分级诊疗推进工作。目前，三甲医院正逐步取消糖尿病、高血压普通门诊及简易取药门诊，为社区转诊开通了绿色通道，引导患者到社区就诊。如中山医院从4月1日起将开药为主要功能的便民门诊开放时间缩减为半天，内分泌科、老年科、神经内科、中医科四个治疗慢性病为主的内科专业普通门诊号减少50%。中医院除突出中医药在慢性病管理中的优势外，还为社区患者开展中药代煎服务，安排专门车辆负责配送开出的煎煮中药饮片及煎剂。

采访中，医院和社区的负责人常常把35%这个数字挂在嘴边。在厦门，这并不是一个不可能完成的任务。厦门市高血压慢性病防控中心主任、第一医院副院长李卫华告诉《中国医院院长》，分级诊疗实施4个月，第一医院的糖尿病和高血压两个慢性病门诊量已经下降了70%～80%，全院门诊量则下降了二十几个百分点。第一医院所辖6个社区卫生服务中心门诊量平均增加30%以上。中山医院副院长尹震宇介绍，2015年1-7月，中山医院本地医保普通门诊量较去年同期下降15%。而在4-6月，中山医院辖区5个社区卫生服务中心门诊量较去年同期增加35.3%。

数据的变化体现在更长的时间段内。从2012年到2014年，厦门市大医院高血压、糖尿病患者就诊人次逐年下降，基层医疗机构高血压、糖尿病患者就诊人次则呈上升趋势。

数据变化的背后也是厦门市3年来在慢性病管理方面的努力，而慢性病管理已经为分级诊疗打下了坚实的基础。“医生要接受、患者要接受、政策要配套，这是一个需要不断探索和完善的过程。”中医院副院长高树彬对《中国医院院长》说，“到2015年7月1日，从顶层设计到政策配套已经基本完成，厦门分级诊疗进入了平稳推进阶段。”

力推医院转型发展

2012年8月的一天，厦门市召开卫生系统公立医院改革推进会，各大公立医院一把手悉数到场。会上，上任不到半年的原卫生局局长杨叔禹激励医务工作者调动积极性，力推医院转型发展，全力破解“看病难、看病贵、看病乱”。

厦门当地媒体报道了当时会议的情况。杨叔禹在会上提出，要推进慢性病防治“医院-社区”一体化管理，方便慢性病患者获得连续性医疗服务，减轻慢性病患者就医负担。

“医院转型发展”像一个宣言，标志着厦门在医疗领域的改革拉开了大幕。来自临床一线的杨叔禹对当时医疗领域存在的问题有着清楚的认识。他在临床工作中感到，很多糖尿病患者到出现视力下降、慢性肾功能衰竭时才被发现，这让他痛心。“这说明我们的患者教育、预防、筛查都没有做到位。”杨叔禹表示，美国慢性病患者的家庭医生管理模式以及台湾地区糖尿病共同照护模式给他触动很大。

2012年，脱下白大褂接过厦门卫生系统帅印的杨叔禹决定把他在临床工作中的思考和想法付诸实践。当年5月，厦门市首先在岛内15个社区卫生服务中心试点糖尿病、高血压患者全程关照计划，力求通过医院和社区联动，实现对慢性病患者诊断、治疗、康复、转诊的全程管理。然而，这种模式起初效果并不明显。

厦门市卫生计生委副主任洪丰颖向《中国医院院长》分析了背后的原因。第一，社区卫生服务中心实行收支两条线管理，在绩效考核机制不健全的情况下，医务人员缺少想看病、多看病、多为患者服务的动力。症结在于基层医疗卫生机构是全额拨款单位，绩效考核机制抓手作用有限，存在有“吃大锅饭”的思想。第二，患者长期以来对基层医疗卫生机构能力的不信任没有得到改善，在基药制度下，社区用药受到很大限制。第三，在不改变现有补偿机制的情况下，大医院有尽可能多吸引患者和提供服务的激励，特别是专科医生非常担心患者流失，主观上不愿意将患者转诊到基层。

为了更清楚地了解问题的症结所在，2012年底原厦门市卫生局着手开展了此项专题调研工作。

结果发现，到大医院就诊的门诊患者中83%～85%是慢性病患者，厦门市卫生计生委副主任王挹青向《中国医院院长》回忆说，“通过观察就诊的慢性病患者的结构，我们发现高血压和糖尿病占据了慢性病的主体。这等于找到了一个切入点。”

数据为接下来的工作提供了有力的支撑。原厦门市卫生局提出了慢性病管理的五个“一体化”：预防治疗康复一体化、社区与医院一体化、专科医生与全科医生一体化、医生管理与患者自我管理一体化、中西医结合一体化。“找到了切入点，就必须让患者分层、分级往下走。”王挹青说，“那时候分级诊疗还不是医改的重点，我们就是为了解决现实难题，也没有意识到是为了分级诊疗。”

首先将专科医生与全科医生一体化落到实处。2013年，厦门市提出建立由主治医生以上专科医生组成的市级糖尿病、高血压专业专科医生库，医院专科医生和所辖社区卫生服务中心全科医生双向选择并结成对子，共同为慢性病患者提供诊治与照护。专科医生负责确诊、制定个性化治疗方案，将病情稳定的慢性病患者转诊到社区卫生服务中心；全科医生根据专科医生给出的治疗方案，定期随访、观察，帮助患者完善生活方式，并及时将控制不良的患者转入上级医院实施规范化治疗。

在结对子的基础上，厦门市创造性地提出“1+1+X”的管理模式。洪丰颖介绍，两个“1”，一个指大医院的专科医生，另一个指社区卫生服务中心的全科医生；“X”是变量，可以是一个，也可以是多个，是指社区卫生服务中心的护士或公卫人员，他们负责患者的管理和干预。但这种模式也有一定弊端。“‘1+1+X’并不是一个紧密的联合体，两个‘1’都是动的，患者是不动的，患者每次看病会面对不一样的医生。由于不是个性化和有针对性的服务，患者还是会直接去找大医院的专科医生。”洪丰颖说，“但整个架构理念是非常好的，在此基础上，2014年厦门建立了患者与之一对一的模式，这就是‘三师共管’”。

“X”变身健康管理师

2013年，杨叔禹带队到各地调研慢性病管理经验，台湾卫教师的概念引起了他们的注意。在深入了解卫教师的岗位、职责、服务项目、服务对象和收费情况后，杨叔禹确立了重点工作目标：把高血压、糖尿病管理做起来。

在最初的“1+1+X”模式中，“X”指社区卫生服务中心的护士或公卫人员，在职责定位上，并没有清晰的界定，当时人社部和国家卫生计生委正在全国寻找试点城市联合培养健康管理师。厦门抓住这个机会，成为试点城市之一，首批完成系统培训的人员以高于全国平均水平40%的比例通过考试，获得国家健康管理师的执业资格。同时，借助台湾卫教师概念的灵感，健康管理师正式成为厦门市慢性病管理队伍中的一员。从此，“X”变身健康管理师，“1+1+X”也完成了短暂的历史使命，被专科医生、全科医生和健康管理师组成的“三师共管”取代。

“粗放性的管理中，医生仍旧只负责看病，患者回家后还是没人管。慢性病需要精细化管理，这项工作主要由健康管理师承担。”厦门市思明区莲前社区卫生服务中心（厦门新加坡友好医疗服务中心，以下简称“莲前社区”）主任阮国强对《中国医院院长》说。

厦门官方文件中表述，健康管理师由基层医疗机构中具有一定慢性病防治知识基础的临床医生、公卫医生、护士或与医学营养、药学、心理等相关专业的专兼职医务人员，以及乡村医生，经专门培训考核合格后担任。慢性病健康管理师是患者与医生的联系纽带，负责患者日常的随访与健康教育，旨在个人行为干预需要达到预期效果。除此之外，还承担强化个体化健康教育，指导患者早日实现日常自我管理和及时向医生反馈病情变化情况，负责安排患者下次随诊时间及双向转诊相关事宜。

全科医生由基层医疗机构取得全科医生资格的医生担任。全科医生的职责是负责执行专科医生制定的诊疗方案，掌握患者病情变化，做好随访病程记录，将病情控制不良的患者及时反馈至专科医生，以期尽快解决问题；同时，在专科医生的带教下，实现对高血压、糖尿病患者的独立诊疗，提升诊疗能力，并做好与健康管理师的日常工作沟通交流，参与商定患者个体化健康管理教育方案，解决健康管理师在执行患者健康教育过程中反馈的问题。

我国自2009年以来实行的基本药物制度要求所有政府办基层医疗卫生机构，只能使用基本药物目录内的品种。由于糖尿病、高血压所需常见药大部分不在基药目录之内，导致把患者分流下去却面对社区无药可开的局面。这是厦门遇到的第一个政策性难题。“我们不断去和发改委、人社局等部门沟通，基药目录一步步扩大，后来慢慢延伸到基本医疗保险药物目录的药品。”杨叔禹回忆，他去社区的第一件事就是进药房，看常见病所需药品是否齐备。“社区场地有限、药房面积有限，不能把所有药品都放进去，但最起码要保证糖尿病和高血压两个慢性病的常见用药。”

自2012年调整社区卫生服务中心基本药物市级临时用药目录，到2015年允许社区卫生服务中心使用国家基本药物目录和基本医疗保险药物目录的药品，之前大医院能开的药，现在社区卫生服务中心也能开得到。大医院只能开一周的药量，而到基层看病的高血压、糖尿病患者一次处方药量可以达到30天。厦门基层医疗机构药品使用受限问题逐步得到解决。

此外，厦门在社区卫生服务中心全额拨款体制下，实行了差额的绩效管理。在政府保障基层医务人员基本收入的前提下，不断调整绩效奖金提取办法。目前以人均4万元进行考核，根据绩效考核结果发奖金。近期，厦门市卫生计生委正协调政府相关部门，拟推行放开绩效奖金，以最大程度激励基层医务人员“多劳多得，优绩优酬”。

同时，社保部门对基层医疗卫生机构采用“据实结算”办法。参保人员在基层医疗卫生机构就医发生的医疗费用，市社保经办机构每月按实际发生的95%与基层医疗卫生机构及时结算，剩余5%根据年度考核结果进行总结算。这种结算方式极大地调动了基层医疗机构的积极性。

对大医院，则主要是发挥好财政补助和绩效考核“指挥棒”的作用，重点解决“舍得放”的问题。目前，财政已取消了对三级医院门诊工作量的定额补助，改为对急诊、手术和疑难杂症治疗的补助。同时，厦门还上调三级医院诊察费收费标准，提高三级医院急诊科、专家门诊察费，并将慢性病分级诊疗工作绩效纳入院长年度目标考核，鼓励大医院根据分级诊疗需求调整内部分配制度，引导大医院不再追求普通门诊量，让大医院专科医生回归对急、危、疑难、重症的诊疗职责。

尽管厦门分级诊疗工作风生水起，但现实存在的问题仍然不容小觑。记者了解到，社区卫生服务中心普遍存在人员短缺和场地受限的问题。基层医疗卫生机构不但招不够编制名额内的人数，还时常面临人员流失的局面。“大医院专科医生下社区是解决基层人才短缺问题的一个有效手段，但这只是一种过渡性的方式，专科医生下去更多地是承担带教全科医生的职责，把基层水平提升上来后他们还要回到大医院，毕竟专科医生要专注于疑难危重疾病。”李卫华说。

厦门一直在着力解决这些问题。《实施方案》明确，厦门将进一步完善和推广“中医专家下社区、中医专家社区师带徒”等“强基层”措施。此外，要充分发挥厦门市全科医生培训中心作用，加快培训全科医生。同期进一步加大健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员（护士、中医生、营养师、公卫医生等）中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。

撬动公立医院改革

事实上，分级诊疗体系构建的过程是不同级别医疗机构回归不同功能定位的过程。大医院主要应提供急危重急症和疑难病症诊疗服务，承担高级医疗专业人才培养和教学科研任务，接受其他医疗机构转诊，对其他医院进行技术指导。基层医疗卫生机构则需要更多承担公共卫生服务，一般常见病、多发病的诊疗服务。

作为首批16个国家联系试点的公立医院改革城市之一，厦门市在2013年就取消了公立医院药品加成，2015年又取消了公立医院医疗耗材加成并降低了大型检查设备检查费用，2015年底前还将完成新一轮医疗服务价格调整。在城市公立医院改革的大背景下，厦门实行的分级诊疗进一步降低了大医院门诊量，迫使其转变发展观念，回归自身功能定位。

“三级医院接下来做什么，该怎么生存发展？大医院门诊量下降，回归疑难危重，回归做手术。而中医院主要就是靠门诊，手术量并不大。”高树彬不无忧虑地说，“厦门各区取消了对中医诊所的限制，现在随处可以开。医生多点执业也会进一步放开，你知道，中医是最容易多点执业的专业领域。所以，中医院必将面临着异常严峻的生存压力。”

危机感一步步袭来，中医院开始考虑转型。高树彬说，中医院已经开了好几次会，专门讨论医院战略转型的事。下一步，中医院将以国家临床重点专科和国家中医药管理局重点专科为抓手，把人才培养和项目培养放在重要位置，打造一批群众信任、业界有影响力的项目来提高解决疑难杂症的能力。

第一医院则通过在全省率先引入JCI认证来促使医院从粗放型管理向精细化管理转变。“JCI认证对整个医院来讲是革命性和颠覆性的变革，对医院是一次涅重生。”第一医院院长姜杰对《中国医院院长》谈到这项工作时满是感慨，“JCI要求医院所有管理都要围绕患者安全和医疗质量的持续改进，其中包含了16大类、1218条要素，医院通过这些要素发掘创造和创新的力量来制定相应措施，达到JCI所要求的标准。”

姜杰表示，第一医院将借着JCI的东风，由规模型朝着精细化、专业化、高品质的方向进行转型和提升，铭记区域核心医院应该担当的责任、应当承担的任务、应该做的事，切实为患者服务。

医院自身通过加强管理促进转型与改革的同时，厦门在政府层面也通过人才引进等方式提升大医院的医教研水平。

2014年1月，厦门决定在全市三级医院推行柔性引进高级医学人才，实行“双主任制”管理。“双主任制”指三级医院重点专科和规划重点建设专科，以柔性引进方式，特聘国内外知名医院学科带头人、知名专家担任该专科主任（特聘主任），根据权责一致的原则，赋予特聘主任全面管理科室的权力，并按照协议要求其承担学科发展、科室管理、临床诊疗、科研教学、人才培养等责任。同时，为配合特聘主任开展工作、保证学科建设的可持续发展，本市三级医院在该专科选聘本院专家担任执行主任，执行主任根据特聘主任的授权负责科室的具体日常管理工作。

“特聘主任对科室发展的帮助是非常大的，他们可以在学科建设、科室整体规划等战略方面提出建设性的指导意见。在临床技术方面，也可以发挥传帮带的作用，提升整个团队的水平。”中山医院肝胆外科执行主任尹震宇介绍，实行双主任制两年以来，科室已拿到几项国家自然科学基金，每年发表的SCI论文在10篇左右。这在过去是不可能发生的。据悉，目前厦门全市已柔性引进二十多位特聘主任。

2014年9月，厦门市卫生计生委组建的厦门医学院士指导平台正式启动。陈可冀、葛均波、黎介寿、樊代明等诸多中科院院士和工程院院士成为厦门医学院士指导平台首批特聘导师，他们将帮扶提高厦门相关重点学科的专业技术和学术水平，帮助培养一批部级名医。杨叔禹表示，这是厦门市继“双主任制”之后，柔性引进高端医学人才、快速提升厦门医学技术水平的又一重要举措。

据了解，首批12位院士聘期均为3年，他们的主要任务是通过“师带徒”等多种方式，提升厦门专科医学水平，培养部级学科带头人，并对厦门卫生医疗等重大民生战略建言献策，在医疗卫生发展、专业发展方向、医学人才培养、学科建设等方面提供咨询、规划及指导意见。