肾脏肿瘤范文
时间：2023-10-30 18:59:01
肾脏肿瘤篇1
关键词：彩色多普勒超声；肾脏肿瘤；诊断
肾脏肿瘤是泌尿系统中较为常见的肿瘤之一，发病率逐年上升， 约90%以上为恶性。由于其早期症状不明显， 发现较晚， 往往预后不佳， 因此对其早期诊断、早期治疗尤为重要。肾肿瘤分为肾实质肿瘤和肾盂肿瘤两类。实质的恶性肿瘤中最常见的在成人为肾细胞癌，在儿童为肾母细胞瘤（Wilms瘤）。肾继发性恶性肿瘤临床上并不多见，常见的原发肿瘤是肺癌、乳腺癌、黑色素瘤转移至肾脏，其他如、卵巢、大小肠、甲状腺、胃淋巴瘤、霍奇金病等恶性肿瘤亦有肾转移的报道[1]。良性肿瘤中以血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）最常见。肾细胞癌早期最常见症状为无痛性肉眼血尿。彩色多普勒超声是诊断肾脏肿瘤的重要影像检查手段。本文对我院彩色多普勒超声检查的32例肾脏肿瘤患者的超声声像图进行分析，以加深其影像表现的认识，进一步提高超声诊断符合率，为临床诊断提供可靠的依据。
1资料与方法
1.1一般资料 选取健康体检及门诊超声检查发现受检者32例，其中男性23例，女性9例，年龄32～77岁，平均55岁，均为单发，位于左肾19例，右肾13例。无临床症状超声体检发现肾肿瘤26例，因无痛性肉眼血尿查超声者6例。所有病例均经手术后病理检查或穿刺组织活检证实。
1.2仪器 采用美国GE公司生产的LOGIQ400型彩色超声诊断仪，探头频率3.5～5.0MHz。常规经腹壁进行多切面扫查肾脏，并测量病变的部位、大小、形态、边界、内部回声和周边关系，血流灌注等情况。
1.3方法 受检者采取平卧位、侧卧位及俯卧位进行纵切、横切、冠状切等多角度扫查。重点观察肿瘤的部位、大小、与肾脏的关系。应用频谱多普勒及彩色多普勒超声进行检查，观察肿瘤内部及周边血流供应情况，并测量血流的阻力指数。
2结果
本组多普勒超声诊断肾脏肾脏肿瘤32例，经手术病理证实肾透明细胞癌28例，状肾细胞癌1例，肾盂移行细胞癌2例，肾血管平滑肌脂肪瘤1例，均为单侧单发，左侧19例，右侧13例，患侧伴肾积水和/或输尿管癌栓的7例，肾静脉和/或下腔静脉癌栓3例，肾门及腹膜后淋巴结肿大的6例。
2.1肾肿瘤的声像图表现 肾肿瘤大小2cm～9cm，肾脏体积增大、形态失常，肾脏轮廓局部向外突起，肾表面不光整。肾肿瘤呈圆形或椭圆形，大的肿瘤形态会不规则。肿瘤回声与其相邻的肾组织回声之间的境界清楚。肿瘤回声与肿瘤大小相关，肿瘤越小，往往呈低回声，肿瘤越大，回声越高，呈高回声。肿瘤内部出血、液化、坏死、钙化呈不均匀回声区。有部分肾细胞癌的周边有低声晕圈。
2.2肾周血管及淋巴结的异常改变 有3例晚期肾癌患者在肾静脉、下腔静脉中发现不规则实质低回声团块，彩色多普勒超声显示，血管内血流充盈缺损、受损或中断，为肿瘤血行转移所致，6例发现肾门及腹膜后淋巴结肿大，为淋巴转移。
2.3肾恶性肿瘤的彩色血流图像异常 彩色多普勒（CDFI）血流信号检测肿瘤内部血流信号有18例呈环绕抱球状显示。肿瘤内部有散在点状或条状彩色血流信号8例。肿瘤内部血流丰富2例，肿瘤内部少血流型4例。
3讨论
肾脏原发性肿瘤可分良性和恶性。但以恶性占大多数，肾良性肿瘤少见。肾细胞癌癌是最常见的成人肾恶性肿瘤，约占肾恶性肿瘤的75%。肾癌多见于50～60岁男性，多发生于一侧肾。肾盂癌患者男性多见，血尿为其主要症状。肾母细胞瘤（Wilms瘤）是婴幼儿常见的恶性肿瘤之一。多见于2～4岁小儿。早期肾癌不出现症状，无痛性肉眼血尿往往是最早的信号。生长在肾的周边部或向外发展的癌肿，血尿出现很晚，甚至不出现血尿，晚期肾癌有发热、恶液质等症状 。
肾癌声像图的特点是肾内出现占位性病灶，呈圆形或椭圆形，有良好的球体感。大于5cm的肿瘤形态会有不规则。肿瘤常向肾表面隆起，向内挤压，侵蚀肾实质和肾窦回声，使其缺损，肿瘤回声与其相邻的正常肾组织回声之间的境界清楚。肿瘤内部回声与大小关系密切，≤2cm的小肿瘤往往呈低回声，2～4cm肿瘤半呈中等回声；4～5cm的中等肿瘤多呈低回声区；巨大肿瘤内部出血、液化、坏死、钙化，呈不均匀回声区。中等大小的肾癌在探测条件良好的情况下，往往可以见到低回声区内有多个结节，在每个结节的边缘，回声稍低于结节中心区[2]。这种图型对诊断肾细胞癌有帮助。有一部分肾细胞癌的周边有低回声晕圈，晕圈有窄有宽，窄者仅1mm，宽者可达2～3mm，晕圈也是肾细胞癌的证据之一[3]。
肾细胞癌的彩色多普勒血流图有4种表现：①少血流型 肿瘤内部很少彩色血流信号，多见于5cm的大肿瘤。②星点型 肿瘤周边彩色血流不多，仅肿瘤内部有少数星点状彩色血流信号，多见于2～3cm和4～5cm的肿瘤。③抱球型 沿肿瘤周边彩色血流丰富，呈抱球样分布，肿瘤内部有散在的点状和条状彩色血流信号，多见于3～4cm的肿瘤。④丰富血流型 肿瘤周边及内部血流均丰富，表现为五彩缤纷的火球状血流图，偶见于3～4cm的肿瘤。
超声具有灵活、方便、无痛苦、无放射线和费用较低等优点，有文献报告超声诊断肾肿瘤的准确率高达93.5～97.1%，被公认为诊断肾肿瘤的首选方法，甚至已用于普查肾肿瘤。肾盂肿瘤达到足够大时，肾窦回声分离，出现低回声区。肿瘤越大，显示愈清楚。小于1cm的肿瘤，不易被检出有漏诊，效果不及肾盂造影。
综上所述彩色多普勒超声对肾脏良恶性肿瘤的临床应用价值是可以肯定的，为临床提供了有力的诊断依据，是临床首选及必要的检查手段。必要时可结合肾盂造影等检查方法，对可疑病变进料行进一步确诊及鉴别诊断，以减少误诊。
参考文献：
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肾脏肿瘤篇2
【关键词】 肾肿瘤； 肾部分切除术； 腹腔镜
本科对2008年10月-2012年1月52例早期肾肿瘤开展腹腔镜肾部分切除术（1aproscopic partial nephrectomy，LPN），其中肾动脉主干阻断的LPN 40例，选择性肾段动脉阻断的LPN 12例，近期疗效好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组52例，男28例，女24例。年龄26～75岁，平均59岁。肿瘤位于左肾27例，右肾25例。均为查体发现的无症状患者，术前诊断均为T1期肾癌。肿瘤直径平 均3.9（0.8～4.9）cm，肾上极9例、肾下极16例、肾中部25例、肾蒂旁2例。52例肿瘤以外生为主或部分突出肾表面。术前肾功能检查均正常，所有患者均行经后腹腔途径LPN。
1.2 手术方法 全身麻醉，健侧卧位。腋中线髂嵴上2 cm处切开皮肤约2 cm，插入气腹针到腹膜后间隙，注入二氧化碳，穿刺置入11 mm套管，进入腹腔镜，用镜头将腹膜后疏松脂肪 组织推开，建立后腹腔。在镜头监视下，于腋后线肋缘下、腋前线内2 cm肋缘下分别穿刺置入11 mm、5 mm套管各一，置入操作器械，纵行切开肾周筋膜背外侧和脂肪囊，于相应位置沿肾实质表面钝性和锐性结合分离，显露肿瘤和周围肾实质。暴露肿瘤周围一定范围的肾实质，距肿瘤边缘约1.0 cm点状电灼做切除标记线。沿腰大肌表面向中线游离，显露肾动脉，40例采用Bulldog血管夹完全阻断肾动脉，12例进一步向肾门内小心解剖出肿瘤所属肾段动脉，行选择性肾段动脉阻断。用剪刀将肿瘤和边缘约0.5～1.0 cm肾实质整块切除，仔细检查并确认肿瘤切缘完整，3-0可吸收线缝合集合系统破损及缝扎较大的血管断端，用无打结技术，以2-0可吸收线连续缝合集合系统，1-0可吸收线全层连续缝合实质缺损创面。解除肾动脉阻断后检查创面出血情况，若有明显出血，再予缝合；肾周放负压引流管1根，用标本袋取出标本。
2 结果
52例手术均顺利完成。平均手术时间80 min （50～
160 min），平均热缺血时间23 min （15～35min），术中平均出血量79 ml（10～260ml），均未中转开放手术。2例患者术后出现迟发出血，1例保守治疗治愈，1例行介入栓塞治疗。1例术后出现漏尿，2周自行愈合。平均住院时间8.5 d（7～15 d）。术后病理结果示肾透明细胞 癌39例，状肾细胞癌6例，嫌色细胞癌2例， 嗜酸细胞腺瘤2例，肾血管平滑肌脂肪瘤3例，切缘均为阴性。随访12～36个月肿瘤无复发，肾功能好。
3 讨论
近年来，随着健康查体的普及，早期肾癌的检出率不断提高，保留肾单位的手术（nephron-sparing surgery，NSS）数量逐年增加。随着腹腔镜技术水平的提高，腹腔镜肾部分切除术具有微创、高效的优势，已逐渐替代开腹肾部分切除术（open partial nephrectomy，OPN），成为治疗早期肾肿瘤的主要术式。腹腔镜肾部分切除术适用于重复肾、错构瘤、小肾癌和微小肾癌。在治疗局限性小肾癌方面，腹腔镜肾部分切除术与根治性肾切除术疗效相近。近年来，随着影像学技术、手术技术和防止缺血性肾损伤方法的改进，肾癌保留肾单位手术的应用范围 已明显扩大，作为选择性指征，保留肾单位手术已 广泛应用于位于肾脏周边、单发的无症状肾癌而对侧肾 功能正常的患者（一般肿瘤直径≤4 cm）。孤立肾，肾癌即使较大，也可以考虑施行保留肾单位的肾部分切除术。肾部分切除术最主要的并发症是术中出血，开放性肾部分切除术可以采用肾蒂阻断或在局部低温下肾部分切除。对于腹腔镜肾部分切除术，肾蒂阻断和局部低温有一定的困难，在技术方面对手术者提出了更高的要求。
术前充分了解肾脏的血管解剖结构对泌尿外科腹腔镜肾部分切除术成功率的提高具有重要意义。手术前充分了解这种解剖变异，可以防止误扎、误切、漏扎，减少术中出血。肾动脉变异颇为常见，种类繁多，肾动脉的影像学检查方法有很多种，无创的只要有CTA、MRA。CTA强大快捷的图像后处理技术， 能准确显示肾动脉变异，文献报道，CTA显示肾动脉变异的敏感性接近100%，在术中有目的的选择性肾动脉阻断，可减少术中出血，最大限度的减少肾实质缺血范围。要求达到：在肾功能 较小损害的前提下，在较少出血的环境中切除肿瘤、修补。肾盂。肾盏、在允许的时间范围内止血。这几项操作处理是否得当直接关系到术中或术后出血、尿漏 、肾衰等并发症的发生，其中如何控制出血最为关键。LPN控制出血的方法主要有两种：（1）通过阻断肾蒂，冷刀行肾部分切除达到控制出血的目的；（2）不阻断肾蒂行肾部分切除术，肾实质创面用止血纱布、纤维蛋白凝胶、激化的凝血酶等 药品处理同样达到止血效果。笔者术中主要应用阻断肾蒂的止血方法，而阻断肾蒂相应带来的是肾实质热缺血损伤。经后腹腔途径切开肾动脉鞘后可分离出动脉，能有效避免肾静脉损伤，而且该术式径路能较快找到肾动 脉，并能将肾脏推向腹侧，更易分离出动脉，更易掌握。对于位于腹侧的肿瘤，将整个肾脏完全游离，可使肾脏活动度大大增加，经后腹腔也能顺利切除。笔者用2-0可吸收缝线连续缝合肿瘤基底部明显的动脉出血部和集合系统，用1～0可吸收缝线连续缝合肾创面的缺损部，用Hem-o-lok夹夹持缝线以保持缝线的张力，省略了打结操作，有效地缩短了热缺血时间。朱捷[1]等认为无打结的后腹腔镜保留肾单位肾部分切除术能帮助泌尿外科医师简单、快速、安全的完成LPN，能有效地减少热缺血时间，减轻肾脏功能损害，并能减少手术时间和术中出血，值得在泌尿外科医师尤其是LPN的初学者中推广。
随着经验的积累，腹腔镜肾部分切除术技术水平不断提高，陈露等[2]采用腹腔镜肾部分切除术治疗14例肾门旁肾肿瘤，肿瘤直径平均2.4 cm，14例手术均顺利完成。热缺血时间平均27.6 min，术中出血量平均105 ml，手术时间平均112 min，14例标本切缘均阴性，术后随访均未发生肿瘤转移或复发。他们认为腹腔镜肾部分切除术治疗肾门旁肾肿瘤是可行、有效的，但手术较复杂，术者需具有熟练的腹腔镜技术，术前准备充分：（1）完全阻断肾动脉：术前可通过CTA、DSA等检查明确肾动脉分布、肿瘤位置、大小、范围及与肾血管的关系，术中尽量于近心端阻断肾动脉；（2）时刻保持术野清晰：切除肿瘤时常有肾实质出血或小血管破裂出血，避免在术野出血、肿瘤界限不清的情况下盲目切割，充分发挥吸引器的吸血、推拨等作用，按照标准范围切除，必要时可增加操作通道；（3）术中借助B超确定肿瘤边界及与周围血管、集合系统的关系；（4）如肿瘤浸润深、累及大血管等无法行肾部分切除术时，应果断改行肾切除术，不能随意缩小切除范围，以免导致肿瘤残留。中心性肾肿瘤靠近肾门，术中较易损伤大血管及主分支，术后出血发生率也较高，包括急性出血和延迟出血，延迟出血较容易形成血肿或假性动脉瘤。出血破溃入集合系统，假性动脉瘤与集合系统形成瘘时，会出现持续的肉眼血尿，严重者可出现失血性休克。Nadu等[3]研究了212名LPN患者的围手术期资料，其中53例为中心型肾肿瘤，包括12例肾门旁肿瘤，中心型肿瘤组术后并发症发生率为9.4%（5例），其中7.5%（4例）属延迟出血，均及时通过介入栓塞治疗有效地完成了止血。Porpiglia等[4]认为直径大于4 cm肾肿瘤也可行LPN，但其并发症较多，特别是热缺血时间较长。有研究表明术中降低肾脏温度，可适当延长肾脏缺血时间而不造成肾脏功能损害，因此，对于腔镜缝合技术不十分熟练的术者，术中适当降低肾脏温度不失为良好的方法[5]。
为了最大限度的保护肾功能，减少肾实质阻断范围，邵鹏飞等[6]行选择性肾段动脉阻断的LPN，疗效较好，技术要求较高。选择性段动脉阻断可以清楚显示肿瘤和所属肾段边界，避免肾脏组织切除过多。阻断的段及肿瘤均有不同程度的缩小，可使手术创面缩小，缩短手术时间、降低操作难度。该术式在切除肿瘤及部分正常肾组织后，被临时阻断的余留的部分肾段组织，即使WIT超过30 min，也可有不同程度的肾功能恢复，这就最大限度地保留了患肾术后的功能。
机器人辅助肾部分切除手术正在越来越多地使用，大多数手术都是通过经腹腔途径执行。Hughes-Hallett等[7]回顾性分析103例机器人辅助腹腔镜肾部分切除术，44例经腹膜后途径，59例经腹腔途径，结果显示：总体平均热缺血时间为20.4 min，总手术时间为175.3 min，估计失血量为258.1 ml。腹膜后和经腹腔的方法相比，在热缺血时间、估计失血量方面无显著性差异，他们认为对于擅长采用后腹腔途径的术者，经后腹腔途径和经腹腔途径基本上是等效的。
腹膜后的机器人手术是一种相对较新的技术，可直接探查肾脏后外侧表面以及后肾门结构。Patel等[8]采用经腹膜后机器人辅助肾部分切除术治疗68例患者，平均年龄为58.9岁，平均术前肿瘤大小为2.5 cm（范围1～5 cm）。平均手术和热缺血时间分别为125 min和20.7 min。大多数患者为肾细胞癌，4.4%个切缘阳性率，最常见的并发症是动脉假性动脉瘤3例（4.4%）。他们总结发现，腹膜后途径已成功地应用于机器人肾部分切除术，腹膜后途径已被证明能够减少手术时间，降低麻醉的需要，并允许更快的恢复肠道功能。
冷缺血技术也被机器人辅助肾部分切除术采用，Rogers等[9]报道了七例机器人腹腔镜肾部分切除术采用冷缺血技术，经腹5例，经腹膜后2例，其中1例为孤立肾。通过通道将碎冰注到肾脏表面，肾部分切除后通过该通道将标本取出送病理化验，平均冷缺血时间为19.6 min和平均估计失血量为296.4 ml。肾实质温度在7 min内降至16°以下，在整个过程中体温降低不超过0.5°，术中标本有足够的正常组织边缘，术后病理示切缘阴性。机器人腹腔镜肾部分切除术采用冷缺血技术实现了冰屑的注入和早期的标本评价，是一项有前途的新技术。
考虑肾脏缺血损害肾脏功能，腹腔镜肾部分切除术经历了热缺血、冷缺血过程，现在又提出了零缺血的概念。Kim等[10]对65例患者进行了无血管阻断的机器人肾部分切除术。其中15例为复杂肾肿瘤，平均肿瘤大小为2.5 cm，1例需要术后输血，他们认为不阻断肾蒂的肾部分切除术是安全有效的，甚至可以用于复杂肾肿瘤患者，缺点是有较多的失血，优点是随访6月有极低的肾小球滤过率下降，相对于阻断肾蒂的肾部分切除术，需要更长时间的随访和直接比较。零缺血对于术中止血技术要求很高，有学者对止血方式做了有益的 探讨，Ou等[11]的猪模型中肾部分切除术研究表明，利用电磁热手术系统产生的热量足以使肾实质和血管止血。 为研究肾小管损伤修复，一种新型单侧切除技术用来切除非洲爪蟾蝌蚪肾近曲小管，免疫组化蛋白表达与肾摄取实验表明，非洲爪蟾蝌蚪有再生近端肾小管的能力，他们发现肾小管修复经由早期凋亡事件和基质金属蛋白酶Xmmp-9双相表达的过程，为证实两栖类动物肾组织可再生提供了第一手的证据[12]。
总之，机器人辅助肾部分切除术技术更加完善，但设备昂贵，价格不菲，目前我国难以大范围推广，经腹膜后途径腹腔镜肾脏部分切除术治疗T1肾肿瘤安全有效，保留肾单位功能恢复好，并发症少，值得推广应用。
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肾脏肿瘤篇3
1资料与方法
1.1一般资料
收集2009年3月至2014年1月浙江省永康市第一人民医院经手术切除且病理确诊的泌尿系统肿瘤患者112例，记录各患者发病部位、病理类型、分化程度、浸润程度、淋巴结转移情况及恶性程度分期。其中男67例，女45例；年龄27～76岁，平均（48.69±8.17）岁。112例患者中包括肾盂肿瘤、输尿管肿瘤、癌、肿瘤、男性尿道癌、前列腺癌、女性尿道癌、肾盂肿瘤、输尿管肿瘤及肾癌等。
1.2方法
1.2.1B超检查行腹部B超检查前，让患者大量饮水，待膀胱充盈后进行检查。检查仪器使用SIMENSG50彩色多普勒超声诊断仪（频率3.5MHz）。患者先取俯卧位，再改为仰卧位，最后取侧卧位，充分暴露中下腹部，做斜切、纵切、横切扫查，然后对两侧肾脏进行扫查，若发现有输尿管扩张、肾积水，要沿着扩张输尿管自上而下进行扫查。在对输尿管进行扫查时，经背部做斜断面扫查，能够观察到第一狭窄部，转动探头可观察到输尿管腹段。扫查下腔静脉外侧1cm和腹主动脉处，在出现输尿管回声后向下扫查到髂血管前方，可探查到第二狭窄部的情况。沿着输尿管腹段向下扫查，在耻骨上缘联合处行横断面和纵断面扫查，可探查到膀胱壁内段有无占位性病变[3]。
1.2.2IVP检查行IVP检查前，让患者平躺，先照一张腹部X线片，然后从静脉注入对比剂，肾脏会将流动在血液中的对比剂排出来，先到肾盂，和尿液混在一起，经输尿管进入膀胱。放射技师在注射对比剂后5、15、30min各拍肾片1张，嘱患者排尿后再拍1张。如有肾功能不佳，可适当延迟拍片。平躺拍片：可以呈现脊椎、骨盆、小肠、大肠、肾脏及膀胱等构造。注射对比剂5min后两侧肾脏显影，注射对比剂15min后两侧的输尿管显影，注射对比剂30min后膀胱充满对比剂和尿液。排尿后拍片：可知膀胱排尿是否完全排尽[4]。
1.3两种检查方法的对照根据检查结果确定患者泌尿系统肿瘤的部位，同时，所有患者均行手术切除肿瘤并行病理学检查，对照患者的最后诊断，比较腹部B超和IVP检查在泌尿系统肿瘤患者中的阳性率。
2结果
2.1IVP和B超诊断结果112患者经手术治疗和病理结果均确诊为泌尿系统肿瘤，共计145个肿瘤病灶。IVP共诊断出115个肿瘤病灶，诊断符合率为79.31%；B超检查共诊断出123个肿瘤病灶，诊断符合率为84.83%。两者联合共诊断出136个肿瘤病灶，诊断符合率为93.79%。
2.2IVP和B超对泌尿系统肿瘤的诊断肾癌的B超图像表现：肾实质内出现异常回声团块，呈圆形或椭圆形，边界较清楚，有球体感。其内部回声多变，中等大的肿瘤多呈低回声，仅少数呈强弱不等的混合回声或等回声。当较大的瘤体内部有出血、坏死或液化时，局部显示出边缘不规则的无回声区。当肿瘤较小时，肾脏轮廓可无明显改变。较大的肿瘤向肾脏表面突起，使肾脏轮廓呈现局限性增大，表面凹凸不平，肾脏外形失去常态。112例中B超检出肾脏肿瘤23例，膀胱肿瘤32例，IVP检出肾脏肿瘤而B超未查出者2例。B超检出的23例肾占位中IVP同样检出者16例，哑肾5例，表现正常2例。同样检出的16例中均被手术证实为肾脏肿瘤。
2.3膀胱肿瘤分布的部位膀胱恶性肿瘤的典型B超图像表现：膀胱三角区低回声区，形态不规则，基地较宽与膀胱壁相连，不随改变而移动。本研究中112例患者中有32例膀胱肿瘤，32例膀胱肿瘤中IVP与B超均同时检出，且均经手术病理证实，均为膀胱移行上皮状癌。共计有47个膀胱肿瘤肿瘤位于膀胱三角区13例，两侧壁19例，B超显示率100%。其中单发肿瘤25例，肿块直径0.5～5.7cm，多发肿瘤7例，膀胱顶部肿瘤显示率低。B超检查显示向膀胱内突出呈中等强回声或低回声。有蒂4例，均为状癌，内部回声不均质，其它显示广基底改变。
3讨论
IVP和B超检查由于其价格合理和动态观察效果好等优点，在肾脏肿瘤的诊断中被广泛应用[3]。IVP检查时将对比剂注入静脉后，几乎全部以原形经过肾小球，肾小管浓缩排出使之显影，不但可以显示肾盂肾盏、输尿管及膀胱内腔解剖形态，而且可以了解两肾的排泄功能，相对于B超，其可以对肾功能动态了解。IVP是上尿路肿瘤最重要的检查方法，典型表现为肾盂充盈缺损及扩张积水，充盈缺损外形毛糙、不规则,逆行肾盂输尿管造影当出现充盈缺损远端继发扩张时(Bergman征)，对诊断有意义。B超检查操作简单，诊断迅速，无损伤，可列为肾脏肿瘤诊断的首选检查方法[6]，应用B超扫描可查出直径2cm左右的肾癌，可以发现X线平片或静脉尿路造影不能显示的小囊肿。B超对了解膀胱残余尿量、肿瘤大小、位置及浸润深度都有指导意义，腔内超声扫描对显示膀胱肿瘤的浸润范围和深度，此外，B超扫描对鉴别阴囊内实性或囊性肿物也有实用价值。通过使膀胱充盈、膀胱壁粘膜充分伸展，B超可以测量出肿瘤的大小、位置以及粘膜浸润的程度。如果是经直肠超声扫描，则能显示肿瘤基底部膀胱壁的畸形和突入膀胱腔的肿块回声，可依此确定膀胱肿瘤的范围。肾癌是肾脏最常见的恶性肿瘤[7]，典型小肾癌B超表现一般呈低回声，内部回声不均，彩色多普勒血流显像显示正常肾血管紊乱，瘤体内出现相对少血供区，但部分表现为高回声、内部组织回声均匀，与肾良性病变难以鉴别。膀胱肿瘤以膀胱移行细胞癌多见，癌块侵犯膀胱，面积广，形态不规则，B超下回声不均[8]。B超通过不同切面扫查，直接反映膀胱内结构，故能更好地显示膀胱肿瘤形态学改变。且B超检查费用低廉，简单易行，可反复检查，无对比剂过敏之虑，因此可在临床广泛应用[9-10]。本研究中112例患者中B超检出肾脏肿瘤23例，膀胱肿瘤32例，IVP检出肾脏肿瘤而B超未查出者2例。B超检出的23例肾占位中IVP同样检出者16例，哑肾5例，表现正常2例。同样检出的16例中均被手术证实为肾脏肿瘤；5例哑肾手术证实有3例为多囊肾和2例透明细胞癌。在泌尿系统肿瘤的临床诊断中，采用B超联合IVP检查可显著提高其诊断率，从而为泌尿系统肿瘤的临床诊断、病情评估、治疗及预后提供重要指导，在必要时，应行腹部X线平片检查，以免发生漏诊。
肾脏肿瘤篇4
中图分类号：R77
文献标识码：B
肾肿瘤是老年人多见的恶性肿瘤之一，根据Javadour报道[1]肾癌占全身所有恶性肿瘤的1%，泌尿系统恶性肿瘤的第三位。90%以上肾肿瘤是恶性肿瘤，因肾脏属于后腹膜脏器，位置隐蔽，症状不典型，因此，患者常以肾外症状首次就诊，临床常易误诊。我院1990～2004年收集住院的>60岁肾癌患者39例，就其临床特点、病理资料进行分析与讨论。
1临床资料
1.1一般资料：39例中，男27例，女12例。年龄60～76岁，平均67岁，70岁以上者3例。左侧21例，右侧18例。病程为3个月～3年。8例（20.5%）为无症状者体检时经B超发现。
1.2临床表现：见表1。
1.3诊断：39例全部经B超检查，37例获确诊，2例误诊为肾盂癌。28例经CT检查确诊，2例经MRI检查确诊。32例经IVU检查，22例有肾盂、肾盏受压、变形、扭曲及拉长等典型变化。
1.4病理资料：39例中经病理诊断为透明细胞癌21例（53.8%），颗粒细胞癌12例（30.8%），混合细胞癌4例（10.3%），肾盂移行上皮细胞癌2例（5.1%）。按Robson分类标准：Ⅰ期肿瘤（局限于肾包膜内）18例（46.1%），Ⅱ期（穿透包膜侵犯肾周组织）8例（20.5%）。Ⅲ期（侵犯肾静脉或局部淋巴结）7例（17.9%)。Ⅳ期（远处转移或侵犯邻近脏器）6例（15.4%）。
1.5治疗：39例中行根治性肾切除术20例（51.3%），肾癌晚期只能做单纯性肾切除者19例（48.7%）。
2讨论
肾肿瘤好发于50～70岁之间，发病率随着年龄增加而增长。但70岁以后开始逐步减少。本组病例60～70岁36例，70岁以上3例。故60～70岁年龄组人群应高度警惕肾癌的发生。由于肾肿瘤临床表现十分隐蔽，甚至直到晚期亦毫无临床症状。本组具有典型三联征者7例（17.9%）均属晚期。Rous报道[2]发热为初始症状者11%，为惟一症状者2%。本组以发热首次就诊者3例（7.7%）。发热为常见的肾外表现之一，以往认为发热时由于肿瘤内部出血、坏死引起，近年证明肾癌组织内有特殊的肿瘤致热原，本组3例均在肾切除术后体温降至正常。37例肾细胞癌中12例出现血尿，半数为镜检血尿，极易被忽视。在肾肿瘤的诊断方面，国内专著常强调先用肾脏X线平片，后行静脉肾盂造影及肾脏断层摄片等检查。根据本资料，8例无症状患者经肾脏B超检查发现肾实质肿瘤，为此我们认为老年人凡疑有肾肿瘤者应先做B超检查。该检查简便、无损伤性，能较早发现肾癌。邵鸿勋报道细致的肾脏超声波检查可发现1.7 cm以上的肾脏包块，而且与囊肿较易区分，结合临床表现即可做出肾肿瘤的诊断。对疑难病例必要时可做CT或造影检查。肾癌常见转移部位为肺、淋巴结、肝、骨等组织[1]。史沛清报道约10%～25%的患者以肾肿瘤的转移症状为最初表现，致使误诊。本组以转移症状首次就诊者2例，CT检查发现腰椎骨破坏，再检查肾脏B超显示肾肿瘤。由于肾肿瘤的转移途径较复杂，因此对老年人转移病灶不应忽视肾癌的可能。关于老年人肾肿瘤的治疗，临床分期与预后关系最为密切，其他因素如性别、年龄、病程长短与预后亦有关，而肿瘤在肾脏的部位、癌细胞类型等则与预后无直接关系。治疗原则应先做根治性切除，如属临床Ⅰ期毋须进行其他治疗。Mulder等[2]报道干扰素和白介素合用治疗晚期肾癌，缓解率近20%。一旦发现转移预后较差。因此早期发现，早期根治是提高肾癌患者生存率的关键。
肾脏肿瘤篇5
【关键词】肾肿瘤；腹腔镜；肾部分切除术；开放式
文章编号：1004-7484（2013）-02-0512-02
肾部分切除术是肾肿瘤一项重要的治疗方法，其是将病变部位肾组织切除，保留有功能的肾单位，提高肾储备[1]。随着腹腔镜治疗技术的发展，其在肾肿瘤治疗中得到越来越广泛的应用。与传统开放肾部分切除术相比，后腹腔镜下肾部分切除术对患者损伤较小，并发症少，患者术后恢复快，预后良好。本院对21例肾肿瘤患者行后腹腔镜下肾部分切除术，疗效满意，现分析如下：1 资料与方法
1.1 临床资料 收集2010年8月——2012年3月我院收治的肾肿瘤患者41例，均符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2009版）》相关诊断标准[2]，并术后组织病理学检查确诊。A组20例，男15例，女5例；年龄29-64岁，平均（46.5±4.7）岁；肿瘤直径2.5-5.4cm，平均（3.2±0.6）cm；左侧14例，右侧4例，双侧2例；肾错构瘤4例，肾细胞癌16例。B组21例，男15例，女6例；年龄31-64岁，平均（47.1±4.5）岁；肿瘤直径2.3-5.2cm，平均（3.0±0.7）cm；左侧12例，右侧6例，双侧3例；肾错构瘤5例，肾细胞癌16例。两组患者临床资料比较差异不显著（P>0.05），存在可比性。
1.2 手术方法 两组术前均行胃肠减压，留置尿管，气管插管全麻。A组行开放式肾部分切除术。取第11间或者第12肋下斜切口，腹膜后入路显露肾脏及肿瘤，明确肿瘤部位，给予2g肌苷快速静脉滴注，碎冰屑对创面进行局部降温；阻断肾动脉，距离瘤体边缘1cm处将肾组织及瘤体切除[3]，可吸收线缝合集合系统及血管断面。B组行后腹腔镜下肾部分切除术。患者取健侧卧位，用软垫适当抬高腰桥；在腋后线第12肋下缘做一2cm切口，钝性分离至腰背筋膜下，分离腹膜后间隙[4]；将自制气囊置入后腹腔中，气囊注入800ml空气，3min左右将气体放出去除气囊，制造人工气腹；分别于腋中线髂嵴上2cm处和腋前线肋弓肋缘下作一切口，将腹腔镜及相关器械通过Trocar置入；将肾周脂肪和肾动脉等充分游离，显露肿瘤；无损伤血管夹阻断肾动脉；切除肿瘤，修复集合系统和肾脏断面血管等操作同对照组。
1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件包对数据资料进行统计学分析，计量资料用（χ±s）表示，采用t检验；计数资料采用X2检验，P
2.1 手术情况及住院时间 两组患者均顺利完成手术，两组血管阻断时间、手术时间比较差异不显著（P>0.05）；B组术中出血量少于A组（P
2.2 术后肿瘤直径变化 两组术前、术后肿瘤直径比较差异不显著（P>0.05），见表2。
2.3 并发症发生情况 A组术后3例血肌酐升高，2例尿漏，2例创面出血，1例泌尿系感染，1例切口感染，术后并发症发生率为45.00%。B组术后1例血肌酐升高，1例皮下气肿，并发症发生率为9.52%，两组并发症发生率比较X2=6.5674，P
3 讨 论
腹腔镜介导下手术治疗因其微创优势而在泌尿外科得到广泛应用，甚至已逐渐取代传统开放式手术。部分肾脏肿瘤患者在后腹腔镜下实施肾部分切除术治疗，因其手术视野扩大，可清楚显露解剖标志，提高了手术操作准确率，减少了大出血的发生率。本组中B组术中出血量明显少于A组（P0.05）。文献报道，肾脏手术热缺血时间不宜超过30min，否则会对肾功能造成不可逆性损害。本院在阻断血管前给予2g肌苷进行快速静脉滴注，并采用碎冰屑对创面进行局部降温，降低了肾细胞的代谢率，减少了肾细胞水肿，最大程度地保护了保留肾单位的功能。
对于肾脏小的肿瘤，后腹腔镜肾部分切除术代替传统开放式肾切除术治疗肾肿瘤已成为一种趋势，但在临床应用中应严格把握适应证，减少并发症，进一步改善患者预后。后腹腔镜肾部分切除术的适应证为：①功能性或者解剖性单侧肾肿瘤及双侧肾肿瘤[5]；②肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病；③肾肿瘤直径≤4cm，即肿瘤分期为T1a期，且肿瘤主要位于肾脏周围[6]。
综上所述，后腹腔镜下肾部分切除术治疗肾肿瘤疗效确切，并发症发生率低，是治疗肾肿瘤一项良好的微创治疗手段。
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肾脏肿瘤篇6
[关键词] 64层CT三维重建；肾癌病理分期；后腹腔镜
中图分类号：R737.11 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2015）02-011-06
肾癌为起源于肾近曲小管上皮细胞的一种恶性肿瘤，好发于40岁以上中老年人群，男性多发，大约为女性2倍[1]。早期多无明显临床表现，多在健康体检时被发现，这种无症状肾癌，又称为“偶发肾癌”。 21世纪以来，随着医学影像学迅猛发展，肾癌诊断技术也取得了巨大进步。据有关研究[1]肾癌患者早期行患肾全切术后五年生存率和十年生存率分别高达97.4%和94.6%。由于肾癌对放、化疗都不敏感，手术治疗仍是目前首选方法。因此，肾癌早期诊断和准确分期，对肾癌患者有重要意义。近几年，64层螺旋CT（64-SCT）增强扫描及三维重建已成功应用于其他部位肿瘤如胃癌等肿瘤分期及手术指导[2]。探讨分析64层CT三维重建对确定肾癌分期、了解肾脏血管变异情况价值。
1 材料与方法
1.1 一般资料
2012年2月到2014年2月我院收治70例肾癌患者，其中男性患者有37例，女性患者33例，年龄35～72岁，平均年龄（50.0±8.5）岁。70例肾癌患者均为单侧发病，其中右肾发病38例，左肾发病32例，肿块最大直径为16.5cm×12.0cm，最小直径为2.4cm×1.9cm。其中20例患者无任何临床症状，为体检中发现；单纯性腰痛15例；无痛性血尿10例；表现出典型“肾癌三联征”，即血尿、疼痛和肿块25例。所有患者均经术后病理确诊为肾癌。
1.2 方法
1.2.1 64-SCT检查方法 Somatom Sensation40/64螺旋CT扫描仪（德国西门子公司生产）。CT扫描参数设定：电压120KV、电流200mAs，矩阵512×512、层厚5mm、螺距0.6：1、显示视野20cm。先行双肾区平扫，增强对比剂为碘海醇（由北京北陆药业公司生产），按照1.5mL/kg体重计算，用量80～100mL，以3mL/s注射流率注射。注射完毕，约30～90s行皮质期扫描，90～120s行实质期扫描，3～5min行肾盂扫描。扫描范围：上至肾上腺区下至肾下极。将扫描数据传至WorkStation 4.2 工作站，进行后期图像重建及后处理。
1.2.2 后期图像重建 0.75mm薄层标准法重建，对图像做多平面薄层重建（multiplaner retformation，MRP）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和容积重组（volume rendering，VR）三维重组。
1.2.3 诊断标准 参考Robson分期方法对肾癌患者进行分期[3]：Ⅰ期：肿瘤局限于肾包膜内，表面光滑，肾周脂肪层清楚。Ⅱ期：肿瘤开始累及肾周脂肪囊，但仍局限于肾包膜内；肾表面不光整，肾周脂肪囊模糊。Ⅲ期，又分为Ⅲa期，Ⅲb期和Ⅲc期：其中Ⅲa期为肿瘤累及肾静脉或下腔静脉；Ⅲb期：肿瘤扩散至区域性淋巴结；直径大于1.5cm，单个或融合状。Ⅲc期：肿瘤进一步扩散至肾静脉、下腔静脉淋巴结；Ⅳ期：又分为Ⅳa期和Ⅳb期：Ⅳa期肿瘤侵犯除肾上腺外邻近器官；Ⅳb期肿瘤出现远处转移，如头、肝、肺部或骨等远处部位转移。
肾脏血管解剖变异包括肾动脉解剖变异和肾静脉解剖变异，其中肾动脉解剖变异包括肾动脉过早分支变异（肾动脉在肾门前发生分支）和肾副动脉变异，肾静脉解剖变异又包括额外肾静脉、主动脉后位肾静脉和肾静脉环3种变异情况。本研究参考有关文献[4]根据肾动脉变异情况划分为4种类型：Ⅰ类即肾动脉过早发支变异，根据肾动脉分支进入肾脏部位又分为Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc共3个亚型，其中Ⅰa为肾动脉过早发出分支进入肾门，Ⅰb为肾动脉过早发出分支进入肾脏上级或和下级肾实质内，Ⅰc为Ⅰa和Ⅰb混合型，即肾动脉过早发出分支既有进入肾门内，又有进入肾脏上级或和下级肾实质内。Ⅱ类为肾副动脉变异，肾副动脉为腹主动脉及其分支发出动脉分支，数量不等，有时为一支或有时为两支以上。Ⅲ类为Ⅰ类和Ⅱ类混合型，同时包括以上两种情况。Ⅳ类：其他情况肾脏动脉血管变异。
1.3 统计学处理
对照分析64层CT分期结果与手术病理组织学检查结果。以SPSS17.0对数据进行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，当P
2 结果
2.1 肾癌CT表现
本组70例肾癌患者病例中CT平扫显示：患者一侧肾脏具有一圆形或类圆形肿块，大小不等，肿块最小2.4cm×1.9cm，最大16.5cm×12.0cm。其中36例患者肾脏肿块边缘规则，边界清晰可辨（见图1）；有34例肾脏肿块位置边缘模糊（见图2）。6例患者肾脏肿块显示稍低或等密度（见图3），4例患者肾脏肿块显示稍高密度（见图4）；60例肾癌患者肿块直径>3cm，且呈混杂密度，肿块直径越大，中心坏死越明显，CT表现为低密度液化坏死区。12例患者肿块局限于肾脏轮廓内者（见图1a、图1b），6例患者肿块突出肾轮廓外（见图1d）；5例肾癌内具有点状斑片状钙化。
增强扫描可见70例肾癌患者中58例肿瘤供血丰富（图5），为多血供，皮质期肿块呈强化状态，但强化不均、边缘呈不规则强化，实质期和肾盂期强化减弱，其中不强化区代表出血坏死区。其余12例肾癌患者表现出强化特点为：4例患者呈不均匀强化状态（图6）；2例患表现为延迟强化；2例患者肿块经CT三期增强表现为呈现不均匀环形强化状态（图7）；1例皮质期及实质期皆呈现不均匀强化表现，且肾盂期肿块病灶显示密度有所减低；1例CT三期增强表现为肿块皮质期、实质期及肾盂期呈持续性强化状态，各期CT值分别为40HU、60HU、80HU；1例患者皮质期病灶边缘明显表现为强化状态，而实质期表现为病灶内强化，延迟期病灶密度呈现减低状态；1例患者CT增强表现为皮质期轻微不均匀强化表现，实质期肿块呈现强化表现，延迟3min无强化。6例患者肾脏肿块肿块直径3cm。
对扫描数据进行MIR、MPR、VR三维重组。其中28例患肾三维重组图像中充分显示了肿瘤供血动脉和肿瘤病理增生迂曲血管（见图8）；对患肾行实质期扫描，对扫描数据仅使用MPR技术，其中22例患者患肾图像中充分显示了患肾肾周筋膜增厚和或肾周间隙受累情况，2例患肾一侧肾静脉及下腔静脉内癌栓形成；18例患者肾盂期MPR法表现为肾盂肾盏受压变形（见图9）。
CT三维重建对肿瘤分期结果如下：24例肾癌患者处于Ⅰ期， 18例肾癌患者处于Ⅱ期，20例肾癌患者处于Ⅲa期，2例肾癌患者处于Ⅲb期，1例肾癌患者处于Ⅲc期，5例肾癌患者处于Ⅳ期。
2.2 病理组织学检查结果
70例肾癌患者，其中56例患者行根治性肾切除术，14例患者行肾部分切除术。病理组织学检查结果为：透明细胞癌48例（男性37例，女性11例），状腺癌5例（男性3例，女性2例），颗粒细胞癌17例（男性10例，女性7例）。肾癌患者分期结果如下：Ⅰ期25例， Ⅱ期17例，Ⅲa期20例，Ⅲb期1例肾癌，Ⅲc期2例，Ⅳ期5例。
2.3 两种方法分期结果比较
CT分期结果和病理组织分期结果见表1。CT分期结果总准确率为95.71%（67/70），其中Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期准确率分别为92.00%、94.12%、95.65%、100.00%；CT分期Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅲc期准确率分别为100.00%、100.00%、50.00%；对肾癌患者静脉栓诊断准确率为100.00%，对淋巴结转移诊断准确率仅为66.67%，对临近器官或远处转移诊断符合率为100.00%。
2.4 肾脏血管变异情况
70例患者35只肾脏发生动脉血管解剖异常，占总肾脏数25.0%。Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类肾脏变异占总肾脏数比率为11.42%、11.43%、2.14%、0.71%。肾静脉发生变异率为2.85%，主动脉后位型占总肾脏数0.71%。未发现环主动脉型肾脏静脉变异。具体结果见表2。
21例左肾总变异，占总肾脏数15.0%；22例右肾总变异，占总肾脏数15.7%。左右肾变异率差异无统计学意义（P>0.05）。男性20例，女性20例，男女肾变异率差异无统计学意义。
3 讨论
3.1 肾癌64-SCT表现
单纯平扫不易发现直径
肾癌常见CT表现为肿块密度与正常肾实质密度相近或低于正常肾实质密度，边缘欠光滑，肿块中心常见坏死征象，也可见肿块中心出现囊变、出血、钙化等病变。其中肾脏肿块内出现点状钙化，为肾脏肿块为恶性肿瘤征象之一，如肾脏肿块不仅出现钙化表现并肿块中出现有增强软组织肿块提示该肾脏肿块为恶性肿瘤。本组病例中5例患者在平扫时发现点状钙化，再结合多期扫描时肿块实质成分或边缘部分强化情况，不难对肾脏肿块作出正确诊断。
3.2 肾癌分期方法
目前，肾癌CT分期方法较常使用主要有Robson分期方法和TNM分期方法，Robson分期方法如上述，TNM分期方法主要依据肿瘤大小，受累淋巴结区域及数目，有无远处转移等综合考虑。何花等 [5]比较了肾癌Robson分期法和TNM分期法，发现Robson分期法准确率为81.40%，明显高于TNM分期法（准确率为69.77%）。因此，本研究采用Robson分期法对肾癌CT进行分期。由数据可见该方法诊断分期准确率较高。
3.3 后腹腔镜手术指导价值
肾癌患者术前进行准确分期可指导手术方案制订。肾癌主要病理类型为透明细胞癌和颗粒细胞癌，透明细胞癌在肾癌患者中约占70%，为肾癌最常见类型[6]。约75%透明细胞癌患者肿块直径大于3cm，具有丰富血供，且有典型CT征象，即增强时呈现明显一过性强化；而颗粒细胞癌为少血供肿瘤，CT多期增强时仅轻度强化。据研究报道[7-9]肾动脉变异概率较高，术前能够准确掌握患肾肾动脉起源、肾脏血供及对侧肾脏情况，有助于临床进一步完善手术方案，减少手术意外发生。
64-SCT多期扫描及后期三维重建可清楚显示肾肿瘤与肾血管、集合系统、肿瘤供应血管和邻近组织关系，为制定手术方案提供客观详尽信息，术前行64-SCT多期扫描及后期三维重建是十分必要[10-11]。
患者实施后腹腔镜手术过程中充分考虑64-SCT三维图像中肿瘤位置、大小、形态及肿瘤与集合系统、肿瘤供血血管关系[12]，彻底切除，以降低肾癌复发率；在切除肿瘤过程中，充分避让集合系统和有关血管，避免术中并发症发生[13]。
本组 70例患者后腹腔镜手术均顺利完成，术中均无肾动静脉、下腔静脉等重要血管损伤，也无肾脏周围重要脏器损伤，笔者对肾癌患者术前行64-SCT三维重建图像体会如下：术前CT三维重建图像对于手术顺利实施至关重要，应作为术前常规检查。术前对64-SCT三维重建图像进行仔细观察和比对，可有助于确定肾脏血管及肿瘤血管分布及走向，更可及时发现肾变异血管，避免手术血管意外损伤，减少出血量，保证术野清晰，为手术顺利实施提供基础[14]。
综上所述，64-SCT多期扫描及三维重建可以对肾癌患者进行准确术前分期，为术前手术方案选择提供准确信息。64-SCT多期扫描及三维重建可清楚显示肾脏肿块血供情况，及肿块与周围器官、血管、收集系统关系，为实施后腹腔镜手术提供更丰富信息，故64-SCT多期扫描及三维重建可作为肾癌患者术前常规影像学检查方法。
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肾脏肿瘤篇7
1材料与方法
1.1材料
日本大白兔30只,体重2.5kg～3.0kg,雌雄不限,由西安交通大学动物实验中心提供，VX2肿瘤兔由第四军医大学提供。PQ-6000超高档螺旋CT，18G穿刺活检切割针。造影剂用欧乃派克。
1.2方法
待荷瘤兔肿瘤形成直径约2cm大小时完整切取，在冰块上去除包膜及坏死组织，剪取肿瘤边缘生长旺盛部分置于Hanks液中。尽量剪碎约1mm，制成瘤细胞悬液［2］。接种兔麻醉状态下CT引导18G穿刺针进入右肾下级，注入瘤细胞悬液0.3ml。手术操作于1.5h内完成。实验动物肌肉注射青霉素40万U，连续3d。肿瘤移植后第7天、第9天、第11天、第13天、第15天、第17天、第19天、第21天、第23天、第25天、第27天，实验动物在耳缘静脉麻醉后行螺旋CT平扫及增强扫描。增强CT造影剂选用欧乃派克，剂量5ml，经耳缘静脉以0.5ml/s速度注射［3］。扫描条件：电压为120kV，电流为200mA，螺距1.25，层距5mm,层厚5mm。观察肾脏及肾内肿瘤的大小、形态特点,用所测数据计算肿瘤体积和肿瘤生长率(TGF=a2b2~a1b1/a1b1×100%)。观察肾门及腹主动脉旁淋巴结变化，是否出现癌栓及液化坏死等。于每次CT扫描后即刻活杀一只兔，切取原发瘤灶及可疑淋巴结、肝脏、肺脏转移组织进行光学显微镜检查。
2结果
2.1肿瘤成瘤率
本组30例全部成瘤。术后螺旋CT平扫,肾下极瘤灶及穿刺道未见明显出血征象。观察期间荷瘤兔生长正常,未见感染及其他并发症。植瘤后2周~3周，肿瘤体积增长稳定，边缘完整，形态规则，密度均匀，无远处转移，是进行实验研究的最佳时段。
2.2肿瘤螺旋CT表现
肿瘤种植灶在1周左右时较小,CT难以显示或仅显示点状低密度灶,强化不明显。2周时瘤灶直径达1cm～2cm,平扫呈低密度或等密度,边界清楚,密度较均匀,周围未见水肿形成(见图1)。强扫描呈明显强化,其中环形强化18例,环形壁厚,较均匀,未见明显壁结节形成,中间可见未强化区,未见明确肿瘤血管(见图2)。较均匀强化12例;3周瘤灶明显增大,直径在3cm～5cm之间,螺旋CT平扫可见密度不均匀,17例出现坏死,且坏死明显,中间可见囊变区呈水样密度;增强扫描呈不规则环形强化,强化与2周时扫描比减低,环形壁较薄,无壁结节形成;9例可见肾内多个大小不一的结节状转移灶,增强特点与主病灶相似,病变为低密度,与周围增强肾脏组织形成明显对比。4例有肾门及肾主动脉旁淋巴结转移。
2.3荷瘤兔存活及病检
荷瘤兔自然存活时间为接种后6周～7周,其中3例存活50d。荷瘤兔死亡前表现明显恶病质,体重下降,拒食,活动减少,呼吸困难。活检可见肿瘤体积巨大,周围广泛浸润、粘连,肾内、腹壁、腹膜后可见多个大小不一转移结节;肾门、主动脉旁、肝门部、大网膜、肠系膜可见多个肿大淋巴结,部分融合;15例可见肝脏多发转移,脾脏未见转移灶。24例有双肺弥漫粟粒样转移灶，14例有血性胸腔积液，有大叶性肺实变表现2例。肿瘤大体呈灰白色,质硬,切面呈鱼肉样，有包膜,巨大肿块切开可见有果酱样液体流出,有空洞形成,壁不规则，瘤体中央因缺血坏死而成豆渣样。镜下表现为鳞癌。
3讨论
以往肾癌模型大多建立在裸鼠移植癌，该方法操作复杂,成瘤率低。VX2肿瘤是由Shop病毒在兔皮肤诱发的鳞癌经数十次传代而建立。兔肾VX2肿瘤模型,传代简易、方便、生物学性质稳定,性质明确。该肿瘤虽不是肾脏原发性肿瘤,但具有转移瘤的一切特点,肿瘤虽是来源于皮肤的鳞癌,但肿瘤血供丰富,生长速度快,易出现坏死［4］,表现与人类原发性肾癌类似,是临床研究肝脏肿瘤的理想模型。国内外有较多报道,有细胞悬液经皮穿刺直接种植法,剖腹直视下瘤组织块直接种植法等，采用肿瘤细胞或悬液直接种植成功率可达100%,但较费时、费力。采用腿部皮下接种成瘤并传代作为瘤种进行肾脏接种虽然成功率不及前者,但较简单、经济，成功率高。我们采用在螺旋CT透视下穿刺活检的方法进行肿瘤的活体传代。在肾脏种植肿瘤时进针较深,将组织块用导丝推至肾内,随后用少量明胶海绵以同样的方法封堵针道,拔针后并压迫片刻。一方面减少瘤块逆出致腹腔种植,另一方面尽量使肿瘤种植在肾脏下极深部。其定位准确,成功率较高,本组成功率为100%。操作简单,动物创伤小,并发症少,本组无一例动物因感染或出血死亡。
肾脏肿瘤篇8
【关键词】肾脏血管平滑肌脂肪瘤；双侧；断层摄影术；CT
文章编号：1009-5519（2007）19-2858-03 中图分类号：R81 文献标识码：A
CT diagnosis of bilateral renal angiomyolipoma
SHENG Er-yan1，WU Bin2，JIANG Zhao-xia2，et al.
（1.Department of Radiology，The Second People's Hospital of Taicang，Jiangsu 215400，China；2.The Affiliated Tumour Hospital of Shanghai Fudan University，Shanghai 200032，China）
【Abstract】Objective:To discuss the CT appearances of bilateral renal angiomyolipoma(AML) and improve the diagnostic accuracy of this disease.Methods:The CT appearances in 12 bilateral renal AML confirmed on clinic were analysed retrospectively,including plain and dynamic CT scans.Results:15 angiomyolipomas in this 12 patients were divided into 3 categories，ie，abundant fat 7 cases，less fat 6 cases and tiny or no fat 2 cases.There was obvious fat in the lesions in plain CT scans with the density about -40~-120 HU.Less fat lesions had the same density as renal parenchyma and prone to be misdiagnosed.However,the technique with thin slice scan in regional area had the more chance of detectable rate.Tiny or no fat lesions had the similar appearances of renal cell carcinoma which had less enhancement in corticomedullary phase and had medium homogenous enchancement in nephrographic phase,the lesions presented as low density mass in delayed phase image. Conclusion：CT technique with thin slice scan and dynamic enhancement in regional area can improve the diagnostic accuracy of AML.
【Key words】Renal angiomyolipoma，bilateral；Tomography；CT
肾血管平滑肌脂肪瘤（angioleiomyolipoma，简称AML）来源于血管周围的上皮样细胞，因瘤内包含程度不等的脂肪、平滑肌及血管成分，故得其名，既往认为肿瘤由上述三者组成的“瘤样畸形”，又称为肾脏错构瘤。目前研究认为该病具有独特的组织免疫学特性，分子生物学研究显示其克隆性增生，表明该病为一种真性肿瘤而非错构瘤。肾脏为AML最好发部位。AML临床发病率并不很高，占肾脏占位的0.3%~3%。多数AML病例因具有典型的影像学表现，诊断并不困难。但双侧性AML临床较为少见，通常认为与结节性硬化病（tuberous sclerosis TSC）有关。AML缺乏脂肪成分，合并出血的AML则有时与肾细胞肾癌等恶性肿瘤鉴别困难。据此，我们回顾性分析了12年来本院手术病理证实的此类病例12例，旨在提高对本病影像学表现的认识及提高诊断准确性。
1 资料与方法
1.1 资料：自1984年10月~2006年12月间，回顾性分析经手术病理确诊的双侧AML 12例，其中男4例，女8例。年龄27~68岁，平均年龄46岁。主要临床症状有肾区包块9例，腰酸、腰痛10例，血尿8例。
1.2 方法：所有病例CT扫描前均行B超检查，并提示肾脏不均质占位。CT检查使用GE9800quick、日立W-550E、Siemens-sensation16 MDCT等机型，仰卧位，扫描层厚及间隔均为10mm。部分病例行病灶局部2~5 mm薄层扫描，矩阵512×512。扫描方式常规采用平扫和动态增强扫描相结合，其中7例作了标准三期动态增强扫描，包括皮髓交界期，实质期与排泄期。另有8例作了延迟扫描，延迟时间为30分钟。
2 结果
2.1 肿瘤部位和大小：12例病人中共检出肿瘤15个。发生于肾上极7个、肾中极3个、肾下极5个。肿块均呈凸出于肾轮廓外生长。本组肿瘤大小最小直径2 cm，最大直径15 cm。
2.2 肾血管平滑肌脂肪瘤的CT表现：本组资料依据大体标本及病理结果，按肿瘤内脂肪成分的多少分为3组：多脂肪AML，少脂肪AML，很少及无脂肪AML。本组多脂肪AML7个病灶，少脂肪6个病灶，很少脂肪2个病灶。其中伴出血病灶4个，其CT表现分别如下。
2.2.1 多脂肪AML：CT表现为多房，分隔状肿块，平扫时可见肿块内有脂肪成份，密度与皮下或腹膜后脂肪相仿，CT值常为-40~-120HU。肿块大部分位于肾实质内，境界清楚（见图1，2）。增强后可见肿块内软组织实质成分有所强化，而脂肪区域不强化。此类病灶往往仅靠平扫就能明确诊断。
2.2.2 少脂肪AML：常规平扫常呈等密度，与肾实质密度相仿，较易漏诊或误诊。如采用局部薄层扫描及内插重建技术以提高局部密度分辨率、减少部分容积效应，有望提高肿瘤内少量脂肪成分的检出机率。本组6个少脂肪AML病灶，4个采用薄层扫描（
2.2.3 很少或无脂肪AML：本组2例，CT表现酷似肾细胞肾癌（见图4），平扫呈肾脏内低密度肿块，境界较清，肾盂有所受压，肿瘤包膜完整，动态增强扫描示肿块皮髓交界期强化不甚明显，实质期肿块中度均匀强化，延迟扫描肿块呈低密度，肿块边缘强化。
2.2.4 较大的AML可有出血倾向：本组有4例，CT表现根据出血时间各异。肿瘤急性期出血CT平扫可见肿瘤内弧形或片状高密度影，边界大部不清；慢性出血吸收期时出血灶在CT平扫上常呈等或低密度。本组出血灶位于中心者3例，占60%（3/5），边缘者2例，占40%（2/5），出血部位无规律性。增强后出血灶基本不强化，部分被强化的软组织成分掩盖而显示不清。本组1例左肾AML伴肾包膜下出血，CT平扫包膜下出血与区肾实质密度几乎相仿，增强扫描后肾包膜下出血区呈新月形稍低密度影。
3 讨论
3.1 组织来源及名称：AML是肾良性肿瘤中最为常见的肿瘤，RAML 以往被认为是由畸行血管、平滑肌、脂肪三者组成的“瘤样畸形”，为一种错构瘤。RAML与肝血管平滑肌脂肪瘤、肺淋巴管血管肌瘤病、肺透明细胞“糖”瘤、肺透明细胞结节病等一样起源于血管周围上皮样细胞(PECs) ，具有独特的组织免疫学特性，分子生物学研究显示其克隆性增生，表明该病为一种真性肿瘤而非错构瘤[1]。
3.2 发现形式与TSC关系：临床上根据是否合并TSC 将RAML 分为2型：Ⅰ型伴TSC，多为双侧多发病灶，肿瘤一般较大，多见于年轻女性，常有自觉症状; Ⅱ型不伴TSC ，多为单侧发生，瘤体较大，多见于中年人。TSC是一种常染色体显性遗传性疾病，以四肢躯干榛树皮样色素减退斑、癫痫发作、智力低下及面部蝶状分布的皮脂腺瘤等为主要症状。国外文献报道约80% TSC 合并肾脏AML，50%双侧多发性RAML合并TSC。本组双侧性AML临床有3例（3/12，25%）合并结节性硬化[1，2]。
3.3 AML的CT诊断价值：AML是由脂肪组织、平滑肌和异常血管等多种成分组成，由于CT扫描密度分辨率较高，对鉴别脂肪成分的敏感性和准确性较高，往往常规平扫CT检查就能清楚地显示肿块内的脂肪成分，典型者（脂肪含量较多型）CT检查不难给出明确诊断。相反，当AML脂肪含量较少、合并破裂出血，肿瘤-肾脏界限不清呈浸润样生长者易与肾癌相混淆，是诊断上的难点，也是本文讨论的重点。根据文献[1~3]和我们的经验，认为从以下几个方面入手，将会有助于提高不典型AMLCT诊断的准确性。
3.3.1 合理使用局部薄层检查技术：Bosniak[4]对100例直径小于4 cm的肾细胞癌CT结果进行分析，发现肾癌病灶中未发现脂肪组织成分，提出“含脂肪成分的肿瘤基本上可以排除肾癌”的观点。此观点虽过于绝对而有所偏颇，但也反映了发现脂肪成分对AML定性诊断的重要性。因此CT检查中对怀疑AML病例特别是双肾占位病例发现肿瘤组织中是否存在脂肪成分，是确诊的关键所在。常规扫描方法，往往难以显示少脂肪AML的脂肪成分，造成误诊。对这些病例，病灶区采用2~5 mm薄层扫描十分重要，应列为常规。这样有助于检出肿瘤内含有的少量脂肪组织成分，对AML的诊断提供客观依据。当然，还需与含脂肪的肾细胞肾癌进行鉴别。
3.3.2 动态增强扫描在AML诊断及鉴别诊断中的作用： 75%的肾癌为富血供肿瘤，乏血供肾癌较少见。CT增强扫描时，特别是皮髓交界期，富血供肾癌强化明显，CT值高于等于肾皮质，便之后很快下降，肿瘤常出现坏死表现。 AML增强扫描在皮髓交界期强化不如肾癌明显，在实质期呈持续均匀强化，与肾癌在强化方式上有所不同。通过血管造影检查指出，AML的肾动脉造影的特征性表现为病理血管呈囊状假性动脉瘤样扩张，作者认为AML有较丰富的血供。鉴于此，对少脂肪的AML或无脂肪的AML病例在检查中采用动态增强扫描，观察肿瘤在皮髓交界期、实质期、延迟期的表现和分析其强化方式，有助于进行鉴别诊断。本组资料中，4例脂肪成分少，2例无脂肪成分的AML行动态增强扫描和延迟扫描，其中前者2例表现为动脉相轻度不规则强化，门脉相均匀，延迟其密度与肾实质接近，诊断为AML。后者1例皮髓交界期强化不明显，实质期较均匀强化，延迟期密度低于肾实质，但边缘清楚，诊断为AML，不典型AML的强化方式及特点，有待于进一步积累病例。
3.3.3 结合临床及肾周CT改变全面分析：巨大的AML有出血倾向，文献报道[3，6，7]AML大于6 cm时易出血，包括肿瘤内，肾包膜下和或后腹膜内出血，这是由于其病理血管呈多囊状假性动脉瘤样扩张所致，出血后产生大量纤维化反应，CT表现为出血部位组织密度增高和肾筋膜增厚，临床上常有突发性腹痛和血尿症状。从文献[3]上看AML自发性出血的机会远较肾癌常见。因此，肾脏占位合并出血者要想到AML，若经仔细CT检查，发现肿瘤中的脂肪成分，诊断更可靠。
3.4 AML的鉴别诊断
3.4.1 与肾癌鉴别：从肿瘤的形态来观察：因AML系良性肿瘤，多呈膨胀性生长，多向肾轮廓外膨出，向肾盂方向生长较少，肿瘤与正常肾实质界线较清，少数巨大的AML呈“浸润”样生长，可侵及周围组织和器官，但病灶内往往可见多少不一的脂肪成分。有文献报道[5]少数巨大的AML呈浸润样生长，可包绕下腔静脉，腔静脉，肾静脉内可出现脂肪栓。较大的肾癌多同时向周围侵犯，向肾盂内生长，且肿瘤内易出血囊变、坏死、钙化，多合并肾门和后腹膜淋巴结肿大。
3.4.2 与其他含脂肪肿瘤鉴别：肾脏单纯脂肪瘤很少见，平扫密度均匀，增强扫描无强化，而AML可见到多少不一的条索状强化的软组织影。脂肪肉瘤更为罕见，肿瘤呈浸润性生长，不难与典型AML鉴别。
本组15例手术病理证实的双肾AML病灶，术前诊断12个，准确性80%（12/15）。作者认为只要检查技术运用恰当，观察细致而全面，结合临床表现，术前正确诊断不典型AML完全有可能。
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