救治28例肺结核大咯血患者的体会

摘 要 目的 回顾总结肺结核大咯血的治疗方法。方法：一级护理基础上，应用脑垂体后叶素或酚妥拉明、普鲁卡因静等脉用药。结果：28例患者均完全止血，无1例死亡。结论：灵活应用脑垂体后叶素或酚妥拉明，合理选用止血药，肺结核大咯血可治愈。

关键词 肺结核大咯血 脑垂体后叶素 酚妥拉明 普鲁卡因

大咯血是肺结核严重的并发症之一，若救治不及时，可危及患者生命，2006年5月～2011年6月收治肺结核大咯血患者28例，治疗效果良好，现总结报告如下。

资料与方法

本组患者28例，男19例，女9例，年龄29～70岁。肺结核病程2年以上25例。既往有咯血史24例，初次咯血4例。

临床表现：咯血前持续有血痰或小到中等量咯血15例；有胸内发热感23例；胸闷23例；有剧烈咳嗽24例，中度咳嗽3例，轻度咳嗽1例。咯血量在600ml以下5例，600～1000ml 20例，咯血量在1000ml以上3例；呼吸困难20例；精神高度紧张24例；治疗中途窒息1例。

胸部影像学检查：本组28例患者均有X线胸片，胸部CT检查，23例有空洞，其中纤维空洞20例，干酪样空洞1例，薄壁空洞2例。

治疗与转归：28例患者均执行一级护理，绝对卧床，立即建立2条静脉给药途径，1条先缓慢注入6～12U脑垂体后叶素，继用12～18U加5%葡萄糖250ml静脉滴注，滴注速度随咯血情况增减，对3例高血压、冠心病患者应用酚妥拉明，首先20mg静脉注射，后10～20mg加5%葡萄糖250ml静滴。另1条静脉通道补充血容量及抗痨治疗，28例患者均常规静滴止血敏2～3g、止血芳酸0.3～0.6g，1次/日。大咯血发生时取俯卧头低位，以防血液吸入气管，对失血量达1000ml以上者或动脉收缩压心＜90mmHg且持续出血者，少量多次输入新鲜同型全血(每次100～200ml)以补充凝血因子及血容量。经上述处理后有20例大咯血患者2天内停止大咯血；5例咯血较前减轻，3例仍咯血不止，经普鲁卡因皮试阴性后，给予普鲁卡因4ml加入生理盐水40ml缓慢静脉注射，每8～12小时1次或6ml加入生理盐水250ml静脉滴注，1次/日，2例3天咯血停止。另1例与第3天大咯血时发生窒息，立即快速掏出口中血块，给予头低脚高头低位引流，高流量吸氧，注射可拉明、络贝林等抢救，该窒息患者脱离危险。

讨 论

肺结核病是一种传染病，一听到某人得了肺结核，人们难免会紧张，但并不是所有结核患者都具有传染性。肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部疾病。主要是由开放性的病人咳嗽、打喷嚏时散播的带结核杆菌的气溶胶进行传播。结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个器官，但以肺结核最为常见。本病病理特点是结核结节和干酪样坏死，易形成空洞。临床上多呈慢性过程，少数可急起发病。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。

咯血是指喉部以下的呼吸道和肺出血，经咳嗽动作从口腔排除。大咯血是指1次咯血量在500ml以上。引起大咯血的病因繁多，临床最常见。1次咯血量超过1100ml。可发生休克，但无论咯血量多少，均可引起窒息，窒息是大咯血的主要致死原因之一。大咯血紧急处理是保持呼吸道通畅，防止窒息，宜取半卧位安静休息，精神不宜紧张，指导患者轻轻咳痰，咳嗽，将血咳出。大咯血如发生于长期卧床、全身衰弱、肺功能减退者，可因精神紧张、喉头痉挛或无力咳出而窒息。咯血过程中如患者突然胸闷，挣扎坐起，继而气促，紫绀，牙关紧闭，神志不清或从口、鼻腔喷出少量血液后张口瞠目，面色改变并出现缺氧征，应立即取头低脚高位，轻拍患者背部，迅速用吸引器吸出血痰，必要时做气管插管或气管切开、高浓度吸氧及支气管镜下吸出积血等。硬质支气管镜能保持通畅。

对咯血的患者应详细询问病史，如既往有检查资料，当应仔细观看，特别是如有X片、CT片，则更应仔细观片，对既往有大咯血病史，胸片有空洞，特别是空洞在2cm以上应重点观察；注意大咯血的预兆，咯血前有的患者诉胸闷、胸内发热，应予以重视；对有痰血或小中等量咯血，胸片又有空洞者，要特别注意有咯血的可能；对以上情况又有剧烈咳嗽者应及时对症处理，并严密观察病情变化，防止大咯血。

患者一旦发生大咯血，首先应就地紧急处理，不宜随便搬动或往外地运送，绝对卧床，侧卧，使病灶侧在下方，以免血液溢入健侧肺内，防止气道阻塞，或引起病灶扩散至健侧，若不明确出血部位，则暂取半卧位；咯血发生时取俯卧头低位，以防血吸入气管引起窒息，对剧烈咳嗽，给予一般止咳药物无效者，可皮下注射可待因0.03g；对高度精神紧张者可肌注安定5～10mg或苯巴比妥钠0.05～0.1g；同时立即建立两条静脉通道，1条用止血药，另1条补充血容量及抗生素；止血药物要合理选用。对有高血压、冠心病、肺心病、心衰等患者不宜选用脑垂体后叶素，以免加重原有病情，宜选用酚妥拉明，该药能使肺动脉及肺静脉压力同时降低而止血，对应用上述药物仍难止血者，加用了普鲁卡因，该药能兴奋迷走神经，扩张外周血管，减少肺循环血量和降低肺循环压力而达到止血目的，并有镇定作用，有助于消除患者恐惧情绪。对突然出现呼吸困难、紫绀、烦躁不安、表情恐惧、瞪眼张口、喉头作响着立即进行抢救，要争分夺秒，全过程一般应在3～6分钟。因咯血患者应用脑垂体后叶素或精神紧张血压下降不明显，因此大咯血过后除观察患者面色是否苍白及脉率是否细速外，应轻测血压，若有明显降低，应立即补充血容量。但血压不宜升的太高，以防影响止血效果，使血压保持在90～100mmHg为宜。

大咯血停止后要预防再次咯血，对1次大咯血后咯血量迅速减少的病例，于咯血停止后应严格卧床休息1周左右，而反复大咯血的病例，于咯血停止后卧床时间应适当延长至10～15天。如过早活动，可能招致再次大咯血。咯血停止后仍剧烈咳嗽者应当适当止咳，痰稠不易咳出者给予沐舒坦等化痰药静滴或雾化吸入以稀释痰液，帮助咳出。