重症胰腺炎的治疗体会

重症胰腺炎(SAP)是目前最为严重的急腹症之一。能引起多种严重并发症，病死率高。2006～2010年采用中西医结合方法治疗急性重症胰腺炎患者27例，报告如下。

资料与方法

本组患者27例，男11例，女16例；年龄30～82岁，平均57.7岁。其中SAP Ⅰ级17例，SAP Ⅱ级10例(根据中华医学会外科学会胰腺学组“急性胰腺炎的临床诊断及分级标准1996年第2次方案”中华外科杂志1997年12月第35卷第12期)。其中胆源性胰腺炎17例。

治疗方法：①基础治疗：禁食、持续胃肠减压、应用广谱抗生素、抑制胰液分泌、抑酸、维持水电解质和酸碱平衡，肠外及肠内营养支持等。②中药治疗：根据患者的一般状况和体证，选用中药复方大承气汤和保原行气汤，对于年龄＜50岁，选用复方大承气汤；年龄＞50岁，选用保原行气汤。通便后均改用清胰汤。③并发症治疗：根据患者出现的具体情况给予相应的治疗，本组患者出现ARDS 3例，2例早期采取气管插管，呼吸机辅助，分别于48和72小时后成功脱机。1例不能脱机，呼吸衰竭死亡。本组应用连续血液净化治疗3例，严重高血脂1例，合并急性肾功能衰竭2例。2例应用2天，症状及体征明显好转。1例因合并ARDS及心功能衰竭死亡。④内镜介入治疗：本组17例胆源性胰腺炎7例于发病72小时内经十二指肠镜行十二指肠切开(EST)、鼻胆管引流(ENBD)等介入治疗。

结 果

27例中2例死亡，治愈21例，治愈率77.78%(21/27)，好转4例。并发胰腺周围囊肿择期行囊肿内引流2例。转为慢性反复发作2例。住院时间17～43天，平均21.7天。

讨 论

从20世纪70年代至今近半个世纪中，我国合疗重症急性胰腺炎SAP)经历了非手术简单手术积极手术扩大手术有限手术综合治疗的鞍形过程，随之有治疗效果不满意有改善较好恶化逆转较满意的相应变化［1］。

病因：胰腺炎的病因尚未完全阐明，是由多种因素参与的复杂的病理生理过程，各因素之间既相互独立又相互渗透，共同促进疾病的发生发展［2］。所有类型的胰腺炎，都有嗜中性白细胞过度激活。在胰液排放受阻或胰腺缺血等因素的作用下，胰酶大量激活，胰腺坏死产物迅速诱导不可逆的促炎症介质刺激物大量释放以及效应细胞的活化，最终可能发生全身炎症反应综合征(SIRS)。

治疗：早期给予中药鼻饲或口服，对改善胃肠内环境，促进功能恢复都有重要的积极作用。中药可以保护胃肠黏膜屏障，抑制肠道病原菌的繁殖，保持肠道菌群的平衡，减少细菌移位率。针对年龄给予不同的中药制剂，提高治疗的安全性。

早期解除胰腺胆管梗阻可阻止胰腺炎的进一步恶化，壶腹梗阻的持续时间与胰腺炎的严重程度呈正相关，梗阻24～48小时出现出血和脂肪坏死，超过48小时为广泛的出血坏死［3］。本组7例均行ENBD，而未行一期取石，尽量缩短内镜操作时间，并在镇痛下进行，减少对患者的干扰，取得良好的效果。

适当应用糖皮质激素治疗，本组患者均应用甲强龙3天，其机制是抑制多种炎症介质的作用和抑制某些炎症介质的产生，减轻机体SIRS的进程，还可以提高心血管系统对儿茶酚胺敏感性，改善机体微循环障碍，减轻机体过氧化损害，提高机体生存率及改善预后［4］。

应用新鲜血浆及白蛋白，能快速而有效地提高血液胶体渗透压，维持有效循环血量，并能增强患者的抗感染能力与组织愈合能力。

早期行连续血液净化治疗，特别是对严重高血脂及出现肾功能不全者，早期应用能明显改善患者临床表现，及生化指标，改善微循环，维持内环境稳定，降低死亡率。

长期完全胃肠外营养支持可使患者并发症和死亡率增加，其原因与肠黏膜屏障受损导致细菌和内毒素移位以及促发全身炎症反应有关［5］。早期应用肠内营养，在入院72小时内，经空肠营养管滴注肠内营养液，肠内营养具有符合生理状态，促进肠黏膜细胞的增生、修复，起到维护肠黏膜屏障功能的作用，有利于维持肠道菌群，减少肠源性感染的发生。但应当根据患者代谢特点和肠道功能恢复情况采取灵活措施，及时调整分期营养配方以及肠外、肠内比例，做到个体化治疗。

参考文献

1 黎介寿.连续性血液净化-治疗重症急性胰腺炎的一项有效措施［J］.肾脏病与透析肾移植杂志,2004,5(13):452-453.

2 李国东,吴德全.急性胰腺炎发病机制研究进展［J］.肝胆胰外科杂志,2005,2(17):172-174.

3 程留芳,蔡逢春.急性胰腺炎的内镜下介入治疗［J］.中国实用内科杂志,2004,12(24):713-715.

4 王自法,潘承恩,刘绍浩.地塞米松抑制炎症介质改善大鼠重症胰腺炎的预后［J］.中华肝胆外科杂志,2001,3:181.

5 陈宏,贾建国,李非,等.肠内营养对重症急性胰腺炎预后的影响［J］.中国临床营养杂志,2006,14(1):37-39.