美国医疗集团扩张

2013年7月，美国纽约市两大医疗集团——西奈山医疗中心（Mount Sinai Medical Center）和统一医疗伙伴集团（Continuum Health Partners）决定合并。前者拥有西奈山医院和西奈山医学院，是美国历史最悠久和最顶尖的教学医院之一；后者拥有纽约市4家主要医疗机构，包括贝丝·以色列医疗中心、罗斯福医院、圣路加医院和纽约眼耳专科医院，其中贝丝·以色列医疗中心在全美医院中排名前列。这两大医疗集团合并后，将成为纽约市最大的私立医院体系。

这并非美国超级医疗集团的个例。Tenet医疗集团在2013年6月24日宣布斥资43亿美元收购Vanguard医疗集团。Tenet和Vanguard并购后的医疗集团将拥有79家医院和157家门诊患者诊所，覆盖美国16个州。田纳西州的社区医疗集团（Community Health Systems）最近同意以现金36亿美元和合并后集团价值76亿美元股份的高价，收购佛罗里达州的健康管理联盟（Health Management Associates）。

2010年通过的《患者保护与平价医疗法案》（下称“奥巴马医改”）的实施，使超级医疗集团在全美遍地开花。

医院扩张进行时

西奈山医疗中心和统一医疗伙伴集团的合并并非一帆风顺。统一医疗伙伴集团原本与纽约大学朗格尼医疗中心协商合并之事已有一年。在最后一刻，西奈山医疗中心报价击败竞争对手，获得合并的董事会投票胜利。

如果此项合并通过法律法规审核，两大医疗集团合并将组成新的西奈山医疗集团（Mount Sinai Health System）。统一医疗伙伴集团将不复存在，其首席执行官届时将会退休，但依然为集团合并转变时期提供咨询和顾问。新成立的西奈山医疗集团将拥有7家院区，床位超过3300张，覆盖纽约市曼哈顿、布鲁克林和皇后区，具备足够的竞争实力与纽约市另外两家大医院——纽约长老会医院和朗格尼医疗中心抗衡。

不仅诸如西奈山医疗中心与统一医疗伙伴集团、Tenet和Vanguard等大型医院或医疗集团合并，教会医院与非教会医院、非营利性医院与营利性医院，也在开展联合及合作。根据医疗研究公司尔湾利文协会（Irving Levin Associates）的数据，2011年度至2012年度的医院并购超过200宗，这还不包括医院购买医生诊所。

不仅如此，连一些世界闻名的医院品牌也加入了寻求扩张的队伍，例如梅奥诊所（Mayo Clinic）、克利夫兰医学中心（Cleveland Clinic Foundation，CCF）、安德森癌症中心（MD Anderson Cancer Center）和杜克大学医疗集团（Duke University Health System）（见前页图）。梅奥诊所、CCF和安德森癌症中心在开展附属扩展项目，而杜克大学医疗集团则正在与一家大型营利性社区医院连锁集团生命点医院集团（LifePoint Hospitals）展开合作，计划成立联合体购买医院。

CCF的附属扩展项目开展已有约20年，但近年来其医疗网络成员数才迅速增长。CCF的心脏专科、神经医学专科、神经外科、器官移植和肿瘤专科的附属医疗机构有17家，远程脑卒中项目的附属医疗机构有6家，自闭症发展解决方案的签约医疗机构有4家。安德森癌症中心的扩展项目开展于2005年，目前医生网络认证的成员单位有9家。梅奥诊所医疗网络创建于2011年，目前的成员单位有14家，在经过多年的合作联系后，芝加哥南部郊区的北岸大学医疗集团在2012年9月宣布成为梅奥诊所的附属医院。杜克-生命点医疗集团成立于2011年，如今已经购买了4家医院，最近购买的医院是密歇根上半岛（Upper Peninsula，又称北密歇根）最大的医院——马凯特综合医院（Marquette General）。

在附属扩张项目中，当地附属医院需要向知名医院保证达到一定的临床标准，并交纳会员费。当地附属医院不但可以将知名医院的名字和品牌用于自身宣传，还可获得知名医院的临床专科指导，并将自己的患者转诊至知名医院，不过转诊并非合作要求。

事实上，知名医院并不鼓励转诊。以安德森癌症中心为例，其商业发展副总裁梅兰妮·王表示，“我们并没有创建转诊平台，只是分享我们的专业知识和治疗指南。实际上，我们不鼓励癌症患者转诊，因为这对他们会造成巨大的经济负担，同时影响康复。”

事实上，并非所有的美国民众都会选择就近就诊。根据田纳西州医疗研究所蓝十字与蓝盾协会在2012年9月的研究报告，在对47300人次住院患者进行调查分析后显示，69.9%的患者并没有选择离家最近的医疗机构，其中43.4%选择去较大的医疗机构就诊，尽管他们居所邻近的医院也提供此类医疗服务；患者就医的平均距离约35千米。

营销专家认为，双方合作的主要原因在于增强品牌效应、增加收入。不论是知名医院还是当地附属医院，双方都可从中获益。知名医院可将与这些医院已经存在的临床联系正规化；当地附属医院则可利用名院的知名度来吸引更多患者。

医改驱动变革

《纽约时报》称，随着奥巴马医改的实施和医疗经济环境的改变，美国医疗行业迎来了自20世纪90年代以来最大的并购热潮。《经济学人》肯定了这一趋势，并指出自奥巴马医改以来，最显而易见的改变是大医院和大型医疗集团变得更大。

美国拥有5700余家医院，其中非营利性医院数量占75%。不过大多数医院都采用相似的商业模式：在按项目付费的情况下，自然是以最高的价格尽可能多地提供服务。

然而，这种模式不但无法为医生提供经济激励来确保患者健康，也难以遏制美国激增的医疗成本。美国医疗花费占其GDP近18%，是世界上最高昂的医疗体系，而医院又是这个昂贵医疗体系中花费最多的部分，在2011年约占美国医疗花费的31%，即约8510亿美元。假设把美国医院视为一个国家，它相当于全球第16大经济体。

随着奥巴马医改的主要条款“人人强制购买医保”在2014年生效，美国医疗体系将迎来上百万新患者。这对医院而言，不啻为发展的黄金时期。事实上，自从最高法院在2012年6月底的判决中对这一条款表示支持后，医院的股价已经高涨。

但实际上，奥巴马医改给医院带来新患者的数量可能会打些折扣。由于不购买医保的罚金数额并不大，有些人可能忽视强制购买医保的政策。至于奥巴马医改的另一项重要内容——医保交换项目和联邦医疗保险（Medicare，老人医疗保险）扩展，各州和联邦政府是否能在条款真正生效时准备就绪，还是未知之数。一些共和党州长已经明确拒绝扩展Medicare。受到近年来经济危机的影响，一些失业员工同时也失去了医保；不少雇主也降低了医保预付费，间接增加了在职员工的自费部分，因此大部分医院的患者流量有所减少。此外，虽然奥巴马医改为医院带来了更多新患者，但是也削减了联邦政府医疗保险的补偿率。

奥巴马医改提倡的支付方式是医院以质量而非数量而获得补偿，即“按价值购买服务”（见表），例如Medicare将会惩罚患者30天内再入院率高的医院。西奈山医疗中心董事会成员之一理查德·瑞维奇指出，“按项目付费的体系即将成为历史。”未来的支付体系将以捆绑式付费来主要支付每位患者所接受的整体医疗服务，或许这最终将演变为单一付费方。“如果想要适应这一变革并实现持续发展，医院需要争取比如今任何一家医疗机构服务更大范围的患者群体。”瑞维奇强调。西奈山医疗中心和统一医疗伙伴集团的合并原因，也正是奥巴马医改即将对美国医疗体系带来的改变，尤其是支付方式变革。2013年5月，奥巴马政府宣布将公布医院医疗服务的价格，进一步迫使医院控制成本。

医改带来的挑战和压力迫使医院求变。曾被奥巴马总统称为“医改样板”的克利夫兰医学中心实施了联合就诊预约，比如一位医生同时告诉几名患者如何进行糖尿病管理，而非一对一咨询。哈佛商学院的罗伯特·卡普兰教授及其同事，帮助医院衡量自身成本。

正是这些转变促使超级医疗集团在后医改时代的环境中蓬勃发展。在后医改时代，超级医疗集团取得了地理和经济上的主导。因此，对于小型独立医院而言，并购热潮将帮助他们生存并发展；对于大多数医院而言，并购热潮可以降低管理成本，并将节省下来的成本用于电子医疗记录系统和医生执业薪酬。

价格上涨争议

CCF首席执行官德罗斯·戈斯格罗夫曾在2013年3月11日以“大合并时代开始”（The Great Consolidation Begins）为题撰文指出，全美的医生、医院和医疗中心都在寻求合作、合并和整合资源的机遇和方式，因为整合式医疗中心能够以更有效、更高效的方式提供全方位全方面的服务，并且产生更好效果。

“差不多25%的美国医院如今出现赤字，医疗行业显然是低利润行业。纵览美国各大行业，尤其是低利润行业，航空业、超市、书店近些年发生了哪些变化？他们都合并了，通过扩大规模来提高效率，增加收入。我认为，这一变化如今也发生在医疗行业。”戈斯格罗夫指出。在他看来，奥巴马医改给医院带来的成本压力，驱动他们走上合并道路。

医院合并已成为美国医疗行业当前的热潮，但是超级医疗集团的出现，对医疗服务价格和医疗市场竞争意味着什么？在与医疗保险商谈判的过程中，越大的医疗集团享有的话语权越大，这可能造成医保预付费提高，进而导致医疗服务价格增高。全美性商业组织“美国医疗保险计划”（AHIP）首席执行官凯伦·伊格纳尼认为，医院合并是“当前最重要的医疗政策话题之一”。她质疑，“理想与现实总是存在差异，医院合并的理想是提高效率，但实际上可能提高医疗服务价格。”事实上，包括罗伯特·伍德·约翰逊基金会在2012年的研究报告和其他不少研究报告都辩称，医院合并将导致价格提高。

然而，美国医院协会（American Hospital Association，AHA）在2013年6月的一份最新研究报告，却得出了不同结论。该报告分析了过去6年中发生的316例医院并购案例，希望能够对医院为何合并以及合并后发生的变化，进行更深入的分析解读。研究结果认为，并购对医疗服务价格和竞争的影响并不如很多人认为的那么大。

必须指出的一点是，这项研究主要针对的是设计社区医院的并购。卫生经济与政策中心（Center for Healthcare Economics and Policy，CHEP）发现，在过去6年中，这316例医院并购案例涉及551家社区医院，约占全美社区医院总数的10%。很多并购案例规模并不大，仅涉及一两家医院；仅有20例并购案例涉及的医院数量较多，但也不超过5家，而且医院的规模也并不大。因此，研究者认为，这可能会减轻人们对并购减弱竞争的忧虑。

至于人们对并购导致服务价格上涨的忧虑，CHEP主任梅格·奎文-卡尔沃特指出，大部分医院并购并没有被政府界定为反竞争性质，而且对医疗服务价格的正常上涨与并购造成价格上涨应当进行区分。