N静脉受压与N静脉受压综合征的研究进展

【摘要】 N静脉受压（PVE）是一种常见的影像学表现，在人群中较为常见，多数无明显症状。当N静脉压迫影响血流时，就会出现N静脉压迫综合征（PVES）。据已有文献报道，其病因可能与N窝结构先天解剖异常、炎症粘连、外伤、瘢痕压迫等多种因素有关。主要表现为小腿浅静脉曲张、下肢酸重感、不同程度的下肢水肿。临床上一般通过彩色超声多普勒、数字减影血管成像（DSA）、计算机断层血管成像（CTA）、核磁共振血管成像（MRA）等辅助检查发现N静脉异常狭窄，从而作出诊断。其治疗方式因病情程度而异，主要采用手术治疗，以解除N静脉受压，恢复下肢静脉血流为治疗原则。目前对于N静脉压迫及N静脉压迫综合征尚无系统描述，本文旨在对现有关于N静脉压迫及N静脉压迫综合征的文献进行总结、归纳，为临床诊疗作参考。

【关键词】 N静脉受压； N静脉受压综合征

中图分类号 R654.4 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）12-0156-03

Research Progress of Popliteal Vein Entrapment and Popliteal Vein Entrapment Syndrome/PENG Yi，WANG Qi-qi，HU Wei，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（12）：156-158

【Abstract】 Popliteal vein entrapment（PVE） is a common imageologic feature in the population，most of which have no obvious clinical manifestations.

A simple PVE will turn into popliteal vein entrapment syndrome（PVES） when the compression on the popliteal vein is aggravated.According to available literature，the etiology of PVES is associated with congenital anatomic anomalies，inflammation，trauma and cicatrization and so on.The clinical manifestations include varicose vein of the calf，feeling of heaviness，swelling of the lower limb.PVE is often detected by accessory examinations，such as colored Doppler ultrasound，digital substract angiography（DSA），computed tomographic angiography（CTA），magnet resonance angiography（MRA），and then the PVES is diagnosed.The treatment depends on the patient’s condition and the degree of the lesion.The primary treatment is surgery，the principle of which is to release the compressed popliteal vein and to restore blood flow.A systematic description of PVE and PVES remains blank and this article is aimed to summarize the articles and reports about PVE and PVES，serving as a clinical reference.

【Key words】 Popliteal vein entrapment； Popliteal vein entrapment syndrome

First-author’s address：Chengdu University of TCM，Chengdu 610075，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.12.085

N动脉和N静脉是N窝处的两条重要血管。早在19世纪末，Anderson就对N动脉压迫进行了相关报道。而对于N静脉压迫，直到1976年才由Rich等[1]学者首先专门报道。

N静脉受压是一种常见的影像学表现，多不伴有病理或功能上的改变。故有学者认为这是一种正常的生理现象，无临床价值。当N静脉受压达到一定程度并出现明显的临床症状和体征时，称为“N静脉压迫综合征”。目前惯例上将其划分为“N血管压迫综合征（Popliteal Vascular Entrapment Syndrome，PVES）”的一个亚型。

N静脉压迫综合征在临床上较少见，且因其较为隐匿，易与其他血管疾病混淆或被掩盖，故常常被临床医生漏诊、误诊，进而可能导致疾病诊疗的延误。

1 发病率

N静脉压迫的发病率目前尚无确切的大样本统计。据Raju等[2]报道，通过下肢顺行静脉造影，42%的受检肢体在进行踝关节被动或主动跖屈运动时有N静脉缩窄表现，其中22%的受检者为双侧均受累。甚至有些受检者在踝关节无运动的情况下仍有N静脉受压表现[2]。Leon等[3]对100名健康志愿者进行观察，借助彩色多普勒超声，发现在健康成人中有N静脉受压表现的约占27%。故有学者认为N静脉压迫是一种正常的影像学表现，无实际意义。

但对于患有下肢静脉功能不全的患者，尤其是用其他原因不能很好地解释其症状的患者，是否存在N静脉压迫就显得非常重要。

Bouhoutsos等[4]及Di Marzo等[5]学者的大样本分析指出，PVES在全部血管疾病中所占比例不足0.16%，其中合并N静脉压迫的仅为10%～15%[6]，而单纯的N静脉压迫综合征在临床上则更为少见。本病多见于军人、教师、前台接待员、运动员、健美爱好者等，其职业因素可能暴露或加重原有的患病风险[7-8]。患者的年龄结构目前尚无准确报道。左右两侧N静脉发病率无明显差异。有趣的是，“N血管综合征”的女性患者仅占10%，而N静脉压迫综合征的女性患者占69%，男性患者只占31%[6]。在日本，该病的患病率要高于其他国家，日本学者认为这可能与其传统的跪坐姿势有关[9]。

2 病因

N静脉压迫的病因目前尚不明确，也缺乏相应的病理研究。许多研究指出，N静脉压迫综合征的发生与下肢N窝处肌肉和血管之间的解剖变异及胚胎发育有着十分密切的联系。大多数案例中，N静脉是因为受到异常起始点的腓肠肌内侧头或解剖变异的腓肠肌“第三头”的压迫或异常血管束走行而导致狭窄[6-9]。腓肠肌第三头是先天性的，起于股骨内后面，为一过度增生的肌肉，延伸并与排肠肌的内侧和外侧头融合。这种发育变异并非很罕见，Koplas等[10]用MRI检查随机前瞻性检查了1039例患者的双侧膝关节，所有受检者无间歇性跛行的病史，共计发现20例腓肠肌外侧头附属肌束，约占1.9%[11]。其他下肢肌肉（如N肌、半膜肌）的解剖变异也可能引起N静脉受压[12]。

另外，异常的小隐静脉起始点引起N静脉产生旋转、盘绕、受压，也是一个解剖学因素[6]。其他病因还包括炎症粘连、外伤、骨肿瘤、血管瘤（包括动脉瘤和静脉瘤）等[13-20]。

正常人群中的N静脉压迫现象称为功能性N静脉压迫，但大多并不影响血流。不过Angeli等[21]在其个案报道中亦分析指出，这一生理现象如果长期持续存在，也可能产生血管硬化等病理性结果。譬如，现代女性喜穿高跟鞋的习惯会导致腓肠肌长期处于收缩状态，对N静脉产生持续性的压迫，进而造成血管的病理性改变。这可能也是该病女性患者居多的原因之一。

基于同样的原因，该病在日本发病率较其他国家更高。日本学者认为，本病的发生与坐姿习惯有关，因为日本人习惯屈膝端坐，膝关节呈锐角，很容易压迫胭窝血管。这种姿势可以使一些隐匿性的或潜在的病变暴露和诱发出来[7，9]。

3 临床表现

N静脉受压绝大多数不影响血流，不产生临床症状。当受压达到一定程度，N静脉回流受阻时，即可产生明显的临床症状，称为“N静脉压迫综合征”。

N静脉压迫综合征主要表现为慢性下肢静脉功能不全、慢性下肢水肿、疼痛等。少数患者以深静脉血栓为首发表现[6]。

慢性下肢静脉功能不全是最主要的临床表现。患者常常因小腿浅静脉曲张反复就诊，即使行静脉抽剥术后仍有复发。浅静脉曲张也会引起一些皮肤改变，如反复发作的慢性下肢溃疡、由足靴区向小腿中上段蔓延的色素沉着及皮炎、湿疹等[6，9，13，21]，给患者的生活带来一定影响。

慢性下肢水肿也是常见临床表现，有时甚至是唯一表现。水肿呈凹陷性或非凹陷性，主要累及膝关节以下，不累及大腿，于久站或运动时加重，平卧或抬高下肢可缓解，也是患者就诊的主要原因之一。下肢疼痛也较为常见，呈胀痛，常常在膝关节伸直位时出现或加重，同时伴有皮肤青紫，久站或运动时加重。

其他常见临床表现还包括小腿压痛（可能与神经受压有关）、酸重感、麻木感、乏力感等，多于久站、运动时出现或加重。

单纯性N静脉压迫综合征的患者膝关节以下动脉搏动良好，踝关节跖屈或背屈运动不影响动脉搏动。若合并N动脉受压，可出现下肢缺血表现，如膝关节以下肢体动脉搏动减弱或消失、静息痛、皮肤苍白、缺血性溃疡等。

4 诊断

该病目前尚无统一的诊断标准。凡是有下肢静脉功能不全或不明原因下肢水肿的患者均应考虑是否存在N静脉压迫。但其病史及临床表现缺乏特异性，往往很难判断，故本病的诊断主要依赖辅助检查。

彩色多普勒超声是首选的辅助检查。操作时，应以腓肠肌内侧头为标记点，分别于膝关节屈曲、伸直时，进行矢状面、横截面的测量[3，11]。通过超声可以明确观察N窝处的解剖结构及是否存在N静脉压迫。超声检查对检查者的操作水平要求较高，存在一定的假阳性率[11]。

X线透视下血管成像曾被认为是诊断该病的金标准。运用DSA可发现其典型表现为：在膝关节伸直位或踝关节跖屈位时，N静脉变细呈沙漏样或针尖样甚至消失[22]。但是DSA检查是有创性检查，而且无法直接显示N血管周围软组织结构，所以不能有效地评价N静脉压迫综合征[11]。

磁共振（Magnet Resonance Image，MRI）除了具有无创、无辐射、无碘对比剂的肾毒性等特点外，其软组织分辨率高，对于N窝的解剖结构可以很好地显示，可以发现异常走行的肌肉或纤维肌束与N血管间的关系，在PVES的诊断中有独到优势[23]。同时MRI可以多方位扫描，可清晰发现异常走行肌肉组织的起点、行程，对于指导手术治疗有重要意义[11]。目前认为MRI是诊断该病的最佳辅助检查。CT也有着同样的优势，但同时也存在着高辐射、有创等缺陷。

除了传统的影像技术，在文献[2-3]的报道中还提到了一些其他的诊断方法，如容积描记、测量静脉压等，因检测方法较为复杂，故多用于科研，临床应用较少。

5 治疗

N静脉受压的治疗需根据病情和病变程度做出相应的选择。无症状者或病情较轻者可以使用弹力袜或改善工作、生活方式等，以预防或减缓进展。而症状较重者则需要积极的治疗，其主要手段是手术。手术以解除N静脉受压，恢复下肢静脉血流为治疗原则[24-26]。手术切口取N窝正中，可采用直线形或S形，充分暴露N血管及其周围结构后，即可明确观察N静脉受压的原因。病情较轻者，通过松解N静脉周围的纤维束，将其充分游离即可解除N静脉受压，使管腔扩张，恢复正常静脉回流通路；某些情况下可能需要离断或切除相应的肌腱、增生的肌肉等，为N静脉提供相对宽敞的空间[27]。若N静脉因长期受压而管腔闭塞，可行血管成形术、自体大隐静脉移植旁路转流术等[7，25]。

采用新近流行的介入技术，也可以在N静脉内放置支架以扩张血管。但实际上因膝关节活动频繁且活动度较大，N血管内支架因反复弯折而变形甚至断裂的案例亦时有报道[28-31]，且支架变形、断裂后的处理较为麻烦，故使用血管内支架的方式目前并不推荐。

6 预后

正常人群中的N静脉受压者，大部分终生不产生临床症状[3]。而已有症状的患者，若病因持续存在，其症状可能会逐渐加重。久站、过度肌肉锻炼、穿高跟鞋等可能是一类危险因素，可能会导致疾病进展。

手术治疗可以使大部分N静脉压迫综合征患者获益，术后患者的N静脉压皆有明显降低，超过70%的患者其下肢疼痛、水肿可以得到一定改善，但能够达到完全治愈的患者不足半数[2，24]。对于存在永久性血管损伤或静脉血栓的患者，其症状改善往往不明显甚至没有改善。少数患者症状可能反而有所加重[2]。

需要指出的是，在对下肢静脉曲张患者实施患肢大隐静脉高位结扎及剥脱术前，应认真评估是否存在N静脉受压，如果贸然手术，则可能影响手术效果，导致术后症状加剧或复发等不良后果[13，24]。

参考文献

[1] Rich N M，Hughes C W.Popliteal artery and vein entrapment[J].Am J Surg，1967，113（5）：696-698.

[2] Raju S，Neglen P.Popliteal vein entrapment：a benign venographic feature or a pathological entity[J].J Vasc Surg，2000，31（4）：631-641.

[3] Leon M，Volteas N，Labropoulos N，et al.Popliteal vein entrapment in the normal population[J].Eur J Vasc Surg，1992，6（6）：623-627.

[4] Bouhoutsos J，Daskalakis E.Muscular abnormalities affecting the popliteal vessels[J].Br J Surg，1981，68（7）：501-506.

[5] Di Marzo L，Cavallaro A，Mingoli A，et al.Popliteal artery entrapment syndrome：the role of early diagnosis and treatment[J].Surgery，1997，122（1）：26-31.

[6] Gerkin T M，Beebe H G，Williams D M，et al.Popliteal vein entrapment presenting as deep venous thrombosis and chronic venous insufficiency[J].J Vasc Surg，1993，18（5）：760-766.

[7]蒋米尔.N血管陷迫综合征[J].上海医学，1995，18（3）：175-178.

[8] Gokkus K，Sagtas E，Bakalim T，et al.Popliteal entrapment syndrome.A systematic review of the literature and case presentation[J].Muscles Ligaments Tendons J，2014，4（2）：141-148.

[9] Iwai T，Sato S，Yamada T，et al.Popliteal vein entrapment caused by the third head of the gastrocnemius muscle[J].Br J Surg，1987，74（11）：1006-1008.

[10] Koplas M C，Grooff P，Piraino D，et al.Third head of the gastrocnemius：an MR imaging study based on 1，039 consecutive knee examinations[J].Skeletal Radiol，2009，38（4）：349-354.

[11]赵长秀，仲海.腓肠肌外侧头附属肌束致N血管陷迫综合征的影像学诊断[J].中国临床解剖学杂志，2013，31（3）：269-274.

[12] Misselbeck T，Dangleben D，Celani V.Isolated popliteal vein entrapment by the popliteus muscle：a case report[J].Vasc Med，2008，13（1）：37-39.

[13]庄志祥，卢爱国，马颖璋.N静脉受压综合征7例[J].中华外科杂志，2000，38（2）：130.

[14] Branco B C，Inaba K，Barmparas G，et al.Incidence and predictors for the need for fasciotomy after extremity trauma：a 10-year review in a mature level Ⅰ trauma centre[J].Injury，2011，42（10）：1157-1163.

[15] Farber A，Tan T W，Hamburg N M，et al.Early fasciotomy in patients with extremity vascular injury is associated with decreased risk of adverse limb outcomes：a review of the National Trauma Data Bank[J].Injury，2012，43（9）：1486-1491.

[16] Finkelstein J A，Hunter G A，Hu R W.Lower limb compartment syndrome：course after delayed fasciotomy[J].J Trauma，1996，40（3）：342-344.

[17] Sheridan G W，Matsen F A.Fasciotomy in the treatment of the acute compartment syndrome[J].J Bone Joint Surg Am，1976，58（1）：112-115.

[18] Kraus R A，Macke J C，Crawford A H，et al.Popliteal vein compression by a fibular osteochondroma：a case report[J].Pediatr Radiol，1986，16（2）：173-174.

[19] Scarborough J，Porter J M，Beals R K，et al.Stenosis of the popliteal vein caused by an osteochondroma of the distal femur：a case report[J].Diagn Imaging，1979，48（3）：167-170.

[20] Walsh J J，Williams L R，Driscoll J L，et al.Vein compression by arterial aneurysms[J].J Vasc Surg，1988，8（4）：465-469.

[21] Angeli A A，Angeli D A，Aggeli C A，et al.Chronic lower leg swelling caused by isolated popliteal venous entrapment[J].J Vasc Surg，2011，54（3）：851-853.

[22] Sinha S，Houghton J，Holt P J，et al.Popliteal entrapment syndrome[J].

J Vasc Surg，2012，55（1）：252-262.

[23]仲海，邵广瑞，柳澄.N血管陷迫综合征的影像学表现[J].国际医学放射学杂志，2011，34（6）：550-553.

[24]闻磊，王静丽，雷红召.下肢深静脉瓣膜功能不全合并N静脉陷迫的手术治疗[J].河南外科学杂志，2004，10（5）：75-76.

[25]侯培勇.N血管陷迫综合征.[J].临床外科杂志，2001，9（5）：331-333.

[26]孔祥海.7例N血管陷迫综合征的诊疗分析[D].武汉：华中科技大学，2013.

[27]刘晨，刘长建.N血管压迫综合征28 例的诊断和外科处理[J].南京医科大学学报（自然科学版），2008，28（5）：677-678.

[28] di Marzo L，Cavallaro A，O’Donnell S D，et al.Endovascular stenting for popliteal vascular entrapment is not recommended[J].Ann Vasc Surg，2010，24（8）：1135.e1-1135.e3.

[29] de Donato G，Setacci F，Galzerano G，et al.Endovascular treatment of popliteal aneurysm[J].J Cardiovasc Surg（Torino），2015，56（4）：587-597.

[30] Brescia A A，Wickers B M，Correa J C，et al.Stenting of femoropopliteal lesions using interwoven nitinol stents[J].J Vasc Surg，2015，61（6）：1472-1478.

[31] Hong S J，Ko Y G，Shin D H，et al.Outcomes of spot stenting versus long stenting after intentional subintimal approach for long chronic total occlusions of the femoropopliteal artery[J].JACC Cardiovasc Interv，2015，8（3）：472-480.