子宫内膜异位症腹腔镜手术并发症的防治

【中图分类号】R71【文献标识码】B【文章编号】1005-2720(2009)34 - 1653 - 02

子宫内膜异位症是育龄妇女的常见病,主要症状是引起痛经(部分患者无此症状)、盆腔包块及不孕不育,由于起病变形态多样,分布广泛,且有不同程度的粘连,导致盆腔局部解剖改变,增加了手术的难度,易致并发症的发生。因腹腔镜的推广,腹腔镜已成为治疗子宫内膜异位症的主要手段,本文着重讲腹腔镜治疗并发症的防治。

1子宫内膜异位症引起的盆腔局部解剖改变

子宫内膜异位症主要的病理变化为异位的子宫内膜受卵巢激素的影响,发生周期性出血,并导致与周围组织发生炎性反映,纤维组织增生,逐渐形成瘢痕粘连及卵巢子宫内膜异位囊肿,异位的内膜可呈浸润性生长,及少数可累及直肠黏膜引起便血。由于严重的粘连常常导致盆腔局部解剖位置的改变由于病灶的存在,输尿管正常的蠕动受到掩盖,不易辨别输尿管走行位置。

子宫内膜异位在腹膜上,因有血管形成及炎性反映,早期表现为红色的火焰状或者火山口外观,病灶内进一出血形成蓝色病变,随纤维增生,形成癍痕样白色病变。腹膜挛缩及其覆盖下的输尿管位置发生改变,如果盲目烧灼病灶可能会伤及其下方的输尿管。如病灶位于子宫骶韧带、子宫直肠窝和阴道直肠隔,可侵及直肠壁及阴道穹隆,表现为骶韧带上结节形成,骶韧带挛缩增粗,子宫直肠窝变浅,甚至消失。妇查可触及痛性结节。如子宫直肠窝变平,提示病变较重,直肠与子宫紧贴或被病灶包裹其中,增加了手术的难度几直肠损伤的几率增加。最常见的子宫内膜异位症是卵巢子宫内膜异位囊肿,据报道[1]异位囊肿与周围组织脏器粘连的发生率为75%-86%,早期粘连较松弛,易于分离,随病变发展,可与盆壁腹膜、子宫直肠等发生致密粘连,较难分离,辨别不清输尿管位置及走行,有时输尿管被包裹其中,分离或切除病变卵巢时及易损伤输尿管。

2手术并发症的发生因素

2.1输尿管损伤腹腔镜手术中输尿管损伤的原因主要有机械性因素,以及器械使用不当造成热损伤。机械性因素多见于子宫内膜异位病灶粘连分离不当或切除深部病灶时未注意输尿管走行而发生热损伤,损伤部位多见于囊肿剥除或切除时同侧盆壁段输尿管,多见与烧灼输尿管表面腹膜病灶或因分离创面广泛出血,电凝止血时致输尿管缺血坏死,多与术后一周左右出现低热、腹胀、腰痛时检查发现。

2.2肠道损伤腹腔镜手术穿刺时因肠管粘连于腹膜或因穿刺不熟练可致肠管直接损伤外,更多见于分离粘连时及深部病灶切除时发生乙状结肠及直肠损伤,特别是子宫直肠窝粘连封闭,直肠粘连于子宫体或子宫颈后壁,粘连致密层次不清,顿性分离可致直肠撕裂伤,如直肠损伤未及时发现,术后可致腹膜炎,患者死亡率增加。因此,及时发现并治疗肠道损伤,是防止并发症和改善预后的关键,在伤后6小时内及时手术治疗者病死率小于10%,另有文献报道[2]小肠损伤后12小时内手术治疗者病死率7.3%,而伤后24小时手术病死率可高达27.3%。轻微的挫伤或浆膜层的损伤,未累及肠壁全层者多能自愈,若已深及黏膜下层,则作浆肌层缝合,以防日后该薄弱点坏死穿孔,引起严重并发症。开放性损伤作与肠管纵轴垂直的全层的内翻缝合。

2.3出血多因异位病灶广泛,手术创面大,手术时间长,出血多,尤其切除骶韧带几直肠窝病灶时,如果损伤子宫动脉可造成大量出血[3]。

3并发症的预防

3.1术前宜正确评估,如果检查发现子宫不活动,盆腔包快界限不清,常提示有严重的盆腔粘连,骶韧带触及较大的痛性结节,提示深部子宫内膜异位症的存在,手术难度增大,副损伤几率增加。可以应用GnRHa治疗3个月,待病灶缩小后再手术,可减轻出血等手术并发症的发生。

3.2术中注意保护脏器,卵巢子宫内膜异位囊肿手术分离周围粘连后再行囊中剥除,并尽量保留正常的卵巢组织,创面止血要注意输尿管走行位置,避免盲目电凝止血,以免损伤输尿管,卵巢创面尽量少用电凝止血,以免影响卵巢功能。分离直肠窝的粘连,要锐性分离,尽量不要用带能量的器械分离,以免损伤直肠。

3.3术后注意观察重视患者的主诉、体温、脉搏及血象的变化,及早发现内出血,肠道损伤等并发症,及时处理,以避免不良后果的发生。

总之,由于粘连、周围脏器解剖位置改变,给腹腔镜手术带来风险,而熟悉解剖,提高手术技巧是降低子宫内膜异位症手术并发症发生的主要手段。

【参考文献】

[1]冷金花,郎景和. 子宫内膜异位症治疗的进展.中华妇产科杂志,2005:40.

[2]左绪磊,罗丽莉.复杂子宫内膜异位症腹腔镜手术术式探讨及近期疗效,中国内镜杂志,2002,8.

[3]石美鑫,熊汝成,李鸿儒,等.实用外科学[M].北京:人民卫生出版社,1992:556.