微创置管药物灌注治疗及护理结核性腹膜炎临床研究

摘 要 观察微创置管药物灌注治疗渗出、粘连型结核性腹膜炎(简称结腹)疗效。39例随机分成A、B两组，在接受30天时间的相同常规抗结核化疗中，A组采用微创置管药物灌注尿激酶后再抽放腹水，B组采用以往腹穿针穿刺抽放腹水，7天后互换治疗方法。结果表明，A、B组有显者差异，A组腹水7天内基本消失，且肠粘连痛明显减轻：B组腹水7天内多为明显减少，但少数患者腹腔内仍存有少量积液，腹痛症状无明显减轻。另外，此项技术解决了以往穿刺针造成肠管划伤可能；应用尿激酶腹腔内灌注可减轻或避免肠管粘连分隔的形成，尿激酶用量及次数与疗效有密切相关。全身及局部出血倾象是常见的不良反应。

关键词 微创置管 药物灌注 尿激酶 腹水粘连分隔 预防控制及护理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.27.247

资料与方法

2005年～2008年1月收治渗出、包裹粘连型结腹患者39例，年龄17～70岁，平均38岁，男15例，女24例，病程15～35天，平均33天。入院后经腹部B超、腹部CT、PPD，腹水结核抗体，腹水PCR(聚合酶链反应)以及腹水结核菌培养确诊后予以系统抗结核药物治疗，辅以控制感染对症支持治疗。置管前查出凝血时间、B超定位及确定积液量后，给予腹腔穿刺。

分组情况：随机分尿激酶灌注组26例及非尿激酶灌注组13例，在保证接受同样抗结核药物治疗同时，分别选用不同方法进行抽放腹水，平均7天后互换治疗方法。

抽放腹水方法：B超定位及确定积液量后，A组腹穿试穿成功后置入硅导管留置，尽量放出腹水，最多1次量不应超过2000ml，防止低蛋白血症及电解质紊乱发生。然后经留置导管注入用生理盐水20～40ml溶解尿激酶10万～20万U，嘱患者适当休息后转动以利药物在腹腔内充分接触纤维分隔，间隔24小时后放液，如放液不畅或与估计量、B超复查量不符，可重复使用尿激酶10万～20万U，最多可经2～4次治疗。观察2～3天，如无腹水放出可拔管，局部换药，腹腔留置管最多可留置10～15天，但不应超过15天，患者接受治疗后腹水完全消失定期查B超、CT等。

B组采用腹穿针抽液，次日行B超复查观察腹水吸收情况及腹腔内有无漂浮物和分隔形成情况。如仍有腹水可逐日腹穿抽放腹水，或间隔1天后再行腹穿，同时注意B超不同定位点及腹壁瘘道形成及感染发生。

腹腔置管、腔内灌注药物护理：①置管前讲清治疗目的和方法，以取得合作，穿刺时取半坐卧位，药物灌注后嘱患者卧床休息，勤翻身，以保证药液与腹腔内脏及腹膜充分接触。②保持引流管通畅，避免导管折叠、扭曲、滑脱，留置后应妥善固定，同时指导患者防止牵拉和压迫导管，腹腔内纤维块及导管吸附于肠壁或腹腔上时可导致导管阻塞，经尿激酶灌注或适当少许拔除导管用生理盐水冲洗后得以解决。③严格执行无菌操作，特别是导管连接处的消毒，切口处皮肤每2～3天换药1次，敷料浸湿，及时更换。引流或灌注药物后无菌纱布包裹肝素帽，妥善固定于腹壁上，再次引流或灌注时戴无菌手套，取下肝素帽，注意患者体温变化，如有原因不明发热或局部红肿应及时拔管，留取导管前端行细菌培养，A组腹腔置管患者均无体温异常变化和局部红肿的发生。④观察腹痛、腹胀、腹围及全体情况，观察引流液的颜色、性状，准确记录引流量，每日定时测量腹围并记录。⑤局部皮肤护理，注意保持置管周围皮肤干燥，患者导管留置期间勿淋浴，可行擦浴。⑥患者应食低盐，易消化和高质量蛋白质食品，必要时遵医嘱静脉补充白蛋白。

观察指标及效果评价：⑴B超下腹水消退时间比较：①显著有效：7天以上探查腹水消退，且无分隔形成；②有效：7天以上探查腹水消退或减少，个别病例可见分隔形成及漂浮物；③无效：30天后仍有腹水存在。⑵X线钡餐检查结果比较：7天时间内小肠积气消失，活动性佳，无粘连形成为显著有效；7～30天时间小肠积消失，活动性尚可为有效；30天后肠管仍可见积气，小肠活动性差，有粘连存在为无效。(3)症状体征比较：7天时间内腹胀痛完全消失，体温恢复正常，大便正常，腹壁柔韧感不明显，腹水征消失，肠鸣音正常为显著有效，超过1～2周为有效。

统计学处理方法：用t检验。

结 果

疗效：①A组26例中经1～2次腹腔内注入尿激酶后次日放出腹水500～1500ml，平均600～800ml为9例，12例经3～5次重复腹腔灌注尿激酶后放净腹水，5例6～7次重复上述治疗腹水消失。7天时间内全部病例腹水消退同，体温恢复正常，饮食二便改善。②B组13例中6例经5～7天次腹穿刺后抽放净腹水，余7例仍有少量腹水存在，且肠管固定，有相互压迫牵扯表现。个别患者腹胀痛、发热症状未能缓解，腹泻便秘交替出现。治疗效果不满意。经改用腹腔内置管注入尿激酶方法治疗后，腹水消退，体温恢复正常，腹胀痛、腹泻便秘症明显好转，取得较满意效果。

不良反应：无1例出现凝血机制异常。

讨 论

近年来，随着治疗结腹化疗及其辅助治疗手段不断发展，短时间内控制腹水、避免或减少肠管粘连尤为重要。应用腹腔微创置管、尿激酶药物灌注，给此类患者带来更多的治愈希望，尿激酶为一代溶纤药物，可促进纤维蛋白溶解，溶解纤维分隔，使腹水易放空，最大限度减少肠粘连。与以往沿用单纯抽放腹水方法相比，更先进、更科学，大大缩短治疗时间，而且经济实用，痛苦少，安全有效。更重要的是最大程度防止或减少肠粘连、肠梗阻、肠坏死发生，提高治疗率，降低死亡率，适于基层推广使用。