重症急性胰腺炎的外科治疗体会

摘要：目的：探讨重症急性胰腺炎的外科治疗体会。方法：回顾性分析21例临床资料。结果：本组21例治愈18例，治愈率为85.7%。结论： 严格掌握手术适应征，减少并发症的发生，对提高生存质量有重要意义。

关键词：重症急性胰腺炎；手术治疗

【中图分类号】R657.51【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0150-01

重症急性胰腺炎（SAP）是一种发病较急、病程进展较快、并发症比较多、死亡率也比较高的严重性疾病。近年来国内外学者对重症急性胰腺炎（SAP）诊断治疗研究的不断深入，疗效有了比较明显的提高。现在将我院二00六年～二0一一年七年时间手术治疗的21例重症急性胰腺炎临床资料治疗体会报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料：收集我院二00六年～二0一一年收治的重症急性胰腺炎患者21例，其中：男性患者9例，女性患者12例。年龄29～74岁，平均年龄为53岁。发病原因：胆源性病例11例，暴饮暴食病例7例，原因不明者病例3例。临床症状：急性上腹部剧烈疼痛，伴有不同程度的腹胀、呕吐，吐后腹痛不减轻，大部分患者伴有肩背部放射痛。腹膜炎症状非常明显，肠鸣音减弱或者消失。血清淀粉酶明显增高，通过进行B超和CT检查胰腺得以确诊。

1.2诊断及临床分期：具有以下任意两项症状即可诊断为重症急性胰腺炎： 腹膜炎体征明显，有麻痹性肠梗阻表现；血性腹水、腹水淀粉酶明显增高；B超或CT检查示胰腺体积肿大及有明显胰外渗出表现；有重要脏器功能。重症急性胰腺炎分为三期：急性反应期：发病至2周左右，常伴有脏器功能障碍。全身感染期：2周～2个月左右，以全身细菌感染为主要临床表现。残余感染期：2～3个月以后，全身营养不良，存在腹膜后或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。

1.3手术的时机及指征：早期：患者有顽固性呼吸和心血管的功能，非手术治疗不能缓解者；进行非手术治疗，但症状、体征得不到缓解，且B超或CT显示胰外浸润扩大，需要腹腔镜治疗重症急性胰腺炎；合并胃肠穿孔患者；诊断不明者。晚期：在使用手术治疗的选择上，绝对指征的表现是胰腺和胰周坏死组织感染或脓肿形成。

进行性张大有破裂倾向、假性囊肿巨大、消化道梗阻等并发症也是手术指征。

1.4手术方式的选择：内镜下行胆总管末端和胰管末端的环行平滑肌切开取石并放置内支架共9例；B超或CT引导下经皮穿刺置管引流5例；经腹腔镜减压、引流、灌洗及胆囊切除术2例；5例胰被膜切开及坏死组织清除或胆道引流及胆囊切除。术后采取禁食水、抗感染、抗休克、持续胃肠减压、抑制胰腺分泌及维持水电解质平衡等治疗。

2结果

本组21例共治愈18例，死亡3例，治愈率85.7%。分别为多器官功能障碍及术后2周腹腔感染死亡。

3讨论

3.1发病机制：由于胰酶对胰腺的自我消化，从而继发一系列器官功能障碍。胰腺含有丰富的消化酶：蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。正常情况下除脂肪酶、淀粉酶、白酶是以活性型存在外，其他的均是以非活性状态存在。在病理情况下，这些酶在胰腺导管及细胞内被活化后既可引起胰腺炎的发生。

3.2手术时机：20世纪80年代以前，国内外学者多数主张重症急性胰腺炎一经确诊，需早期手术治疗。原因为：早期手术能清除坏死组织，引流胰床，可预防感染，降低胰腺组织内压力，减轻水肿，预防其他尚未发生病变组织的继发损害。同时腹腔灌洗可减少胰腺坏死组织产生的血管活性物质或细胞分解的毒性产物对机体的损害。但事实上，重症急性胰腺炎早期病变组织与非病变组织尚难用肉眼区分清楚，早期手术不易将坏死组织彻底清除，更不能阻止胰腺组织继续坏死，也不能阻止生物活性物质进入血液和淋巴循环而继发损害其他器官。而且，手术也破坏血胰屏障，开放病灶，有可能使未感染的组织继发细菌感染，造成严重的腹膜后感染、败血症等，致使病情日益恶化，机体严重衰竭，若行手术治疗，必然加重对机体的打击，效果更不理想。总之，手术时机及手术方式的选择对重症急性胰腺炎的预防非常关键；严格掌握手术适应症，把握手术时机，对提高生存质量有重要意义。