老年胃食管反流病的研究进展

[关键词] 老年人;胃食管反流;进展

[中图分类号] R571 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-026-02

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是一种酸相关性疾病,以食管下括约肌(LES)功能不全、食管廓清能力下降及胃排空延迟,胃内容物经贲门倒流入食管,导致食管的炎症、溃疡、狭窄,及食管外组织损伤的一组疾病。近年来,国外学者Fass[1]提出:反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)及非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease,NERD)、Barrett食管,称之为GERD相关性疾病,其相互独立。

1 发病机制

GERD的病因是多因素的,它包括反流屏障的缺陷、食管廓清的异常、食管黏膜抵抗力的改变以及胃排空延迟等。其中,黏膜损害主要由胃内容物(胃酸、胃蛋白酶),甚至十二指肠液反流引起。食管、胃的运动主要通过神经肌肉收缩来完成蠕动及传导。生理状态下,胃内压力高于位于胸腔内的食管内压,食管下段括约肌(LES)在静息状态呈收缩状态,维持一定的压力,是抗反流的重要屏障,起着阻止胃肠内容物反流的作用。随着年龄增长,食管平滑肌相应发生了结构的变化,LES松弛、食管下括约肌静息压(LESP)降低,故容易发生胃食管反流现象;另一方面,食管体部的正常压力和顺行性是及时清除反流物的主要力量。老年人食管体部运动功能障碍,食管体部廓清能力明显减弱,不能及时清除反流物,导致反流物与反流物接触的时间延长,加重了反流物对食管黏膜的损害。老年人唾液等分泌物减少,导致酸清除能力减弱,加上食管上皮的增生及修复能力下降均导致GERD的发病率在老年人更高。

同时,老年人患有多种疾病,常口服多种药物,如茶碱、抗胆碱、抗抑郁药、镇静药、钙拮抗剂、前列腺素等药物,可以直接损害食管黏膜或者使LES压力减弱而导致酸的暴露增加,明显促进了胃食管反流。

近年来,幽门螺旋杆菌(Hp)感染和反流性食管炎(RE)的关系研究是一大热点,但研究结果尚不一致。国外有体外实验表明,胆汁对Hp生长有明显的抑制作用[2],但在人体内,胆汁反流和Hp可以并存。该研究认为,Hp可能在反流性食管炎的发病中起保护作用。但同时,也有研究表明二者并无明确关联[3]。对于老年人RE患者Hp感染率的调查,与一般年龄组无差异[4]。

2 临床症状

GERD的症状学越来越受到人们的关注,除了典型的反流症状,消化道外的各种临床表现是目前研究的热点问题。Fass[1]提出将GERD症状分为三类,即典型症状、不典型症状与消化道外症状。典型症状是烧心、反酸、反食;非典型症状为胸痛、上腹部疼痛和恶心;消化道外症状包括口腔、咽喉部、肺及其他部位的症状。尤其老年患者GERD的典型症状较中青年患者明显减少,以不典型表现为多见,这可能与老年人食道敏感性降低有关。当胃内容物反流到咽部时可形成细微或雾状物质,被喷入喉头,吸入气管、支气管和肺部,则可以引起相关部位的症状,如声嘶、咽中异物感、反复咳嗽、吸入性肺炎等。食管反流引起的胸痛,应与心原性胸痛相鉴别。所以不典型心绞痛、难以处理的咽喉炎和肺部疾患老年人中,应注意排除GERD。

要注意的是,老年人虽然GERD的典型症状不明显,却经常表现为更为严重的食管疾病,包括食管糜烂引起的上消化道出血、食管裂孔疝、食管黏膜的不典型增生甚至癌变。若老年人出现吞咽困难,伴有消瘦、贫血等症状,应及早诊治。

3 检查及诊断方法

GERD的诊断有赖于典型的临床表现、内镜检查、食管胃钡餐造影、食管pH监测、食管测压、食管超声、核素扫描等。其中,胃镜检查作为诊断糜烂性GERD的“金标准”,既可以直观的判断是否存在食管黏膜的病变以及病变的程度和范围,包括糜烂、溃疡、狭窄、Barrett食管和食管癌,还可以采取活检组织进行病理学和细胞学分析以及通过配有各种特殊装置的内镜,做食管腔内的pH检测以及压力、黏膜电位、黏膜血流量等功能测试和开展各种镜下治疗,具有直观的优点。尤其老年人发现Barrett食管,则需要定期复查胃镜,行组织细胞学检查。但对于胃镜检查阴性的NERD患者,还需要其他方法来协助诊断。近年来,国内外开展了一些关于GERD问卷调查,有学者通过调查问卷,对反流症状进行评估,结果表明[5],其敏感性为92%,特异性达95%,阳性预测值达98%,阴性预测值为79%。通过问卷调查,可以对各种症状和GERD的相关性进行分析,以及通过症状评分对药物疗效进行评价。越来越多的问卷调查应用于临床。目前,选择信度、效度以及反应敏感好的问卷进行评价将是研究的热点。

此外,PPI的诊断性试验也得到越来越多人的认可。是指在较短时间内(7 d),对怀疑GERD的患者进行诊断性治疗的方法,即口服奥美拉唑20 mg,2次/d,1周症状显著缓解者可诊断为GERD。具有无创、相对便宜、依从性高的优点,可在较短的时间内做出诊断,其敏感性较高和 pH监测相似,可达80%左右[6]。

反流问卷调查研究及PPI试验都简便有效,对消化道外临床表现的GERD患者也有诊断价值,但也存在一定缺陷,可用于GERD的筛选;影像学上(食管钡剂造影、内镜检查)可有助于诊断有无食管黏膜的糜烂、溃疡等黏膜破损;食管24 h动态pH监测、胆汁反流检查、核素扫描等有助于证实有无胃食管反流;食管动力检查有助于显示GERD的病理生理基础。这些检查都有其优点及适应证,应该根据患者具体情况进行选择。

4 治疗

GERD的治疗目标是消除症状和提高生活质量,减少复发和并发症。目前主要通过生活方式调整、药物治疗、外科手术和内镜治疗。

4.1生活方式方面

如低脂、高蛋白饮食,避免饮酒、咖啡、碳酸类饮料;避免饱食及睡前进食;抬高枕头等;保持适当体重,避免体重过胖;避免服用降低LES药物(如上所述),或服用药物时注意保护胃食道黏膜。

4.2药物治疗

目前主要用抑酸剂来消除反流症状及治愈食管炎。PPI类药物已成为目前酸相关性疾病治疗的首选药物,并且可以促进食管炎的愈合,在临床上应用最为广泛及有效。H2受体拮抗剂仅适用于轻中度GERD的初始治疗,或缓解期的维持治疗。胃肠动力药主要是促进食管的蠕动,加强酸廓清而发挥治疗作用,尤适用于伴有腹胀、恶心、呕吐等消化不良的患者。胃黏膜保护药能起一定的作用,尤其是在同时服用引起LES松弛的药物。但后两者多不单独使用,需与制酸剂同时使用。

同时,还有根据下食管括约肌一过性松弛的发病机制,用GABA-β受体激动剂,通过抑制LES减少胃食管反流的发生。但其副作用较大,限制了其在临床上的应用。

4.3手术治疗

目前主要是外科或腹腔镜下行胃底折叠术。其目的是增加LES的压力以防止酸反流,若存在食管裂孔疝,可以同时进行修补。但存在创伤大、恢复慢、花费多、手术效果难以修改、并发症发生率高等缺点。

4.4胃镜下治疗

主要有三种内镜治疗方法:内镜下胃底/贲门缝合技术,在LES区域进行射频技术或注射技术[9-10]。研究表明都能缓解症状,改善生活质量,减少抑酸药的服用。相对安全,简单,创伤性小,但长期疗效尚存在较大争议。

老年人多首选创伤小的治疗手段,如改变生活方式和药物治疗。但对于部分病例反复发作,长期依赖制酸药物或症状无法缓解的患者,则需要考虑外科或胃镜下治疗。

5 展望

胃食管反流性疾病有逐年增长的趋势,老年人由于各种原因引起胃肠动力及酸清除能力减退,发病率更高。同时,老年患者GERD的症状不典型,难以与其他疾病相鉴别,容易延误诊治。日后,需要更加完善其检查手段,以及更强有效的制酸剂的问世和其他治疗手段的改进,使GERD的老年患者得到更有效的治疗,以提高其生活质量。

[参考文献]

[1]Fass R,Ofmen JJ.Gastroesophageal reflux disease-should we adopt a new conceptual framework[J].Am J Gastroenterol,2002,97:1901-1909.

[2]Rhodes J,Bernardo DE,Philips SF,et al.Increased reflux of bile into the stomach in patients with gastric ulcer[J].Gastroentenology,1997,57:241-252.

[3]Jonaitis V,Kiudelis G,Kupcinskas L.Characteristics of patients with erosive and nonerosive GERD in high-helicobacter-pylori prevalence region[J].Dis Esophagus,2004,17(3):223.

[4]姜跃龙,刘新光,许乐.老年反流性食管炎患者幽门螺旋杆菌感染率调查[J].中华老年医学杂志,2006,25(12):908-909.

[5]Manterola C,Munoz S,Grande L,et al.Initial validation of a questionnaire for detecting gastroesophageal reflux diease in epidemiological settings[J].J Clin Epidemiol,2002,55(10):1041-1045.

[6]Pandak WM, Arezo S,Everett S,et al.Short course of omeprazole: abetter first diagnostic approach to noncardiac chest pain than endoscopy, manometry, or 24-hour esophageal PH monitoring[J].J Clin Gastroenerol,2002,35:307-314.

[7]Armstrong D,Benntt JR,Blum AL, et al.The endoscopic assessment of esophagitis: a progress report on observer agreement[J].Gastroenterology,1996,111:85-92.

[8]wain P,Broun G,Gong F,et al.Anendoscopically deliverable tessue- transfixing device for securing biosens ors in the gastrointestinal tract[J].Gastrointest Endosc,1994,40:730-734.

[9]李建业,刘宾.胃镜下胃黏膜折叠缝合术治疗胃食管反流疾病[J].北京医学,2005,27(3):132-134.

[10]廖专,李兆申.胃食管反流病的内镜治疗进展[J].国外医学・消化系疾病分册,2004,24(3):156-159.

(收稿日期:2009-05-25)