血液灌流在重度中毒病人抢救中的临床应用

[关键词]中毒；重度；血液灌流

[中图分类号]R595 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）07（a）-039-02

急性中毒发病急，症状严重，变化迅速，严重者可危及生命，常因很多毒、药物无特效的解毒剂而导致病情加重、病死率增高。目前对分子量大，易与蛋白质结合，脂溶性高的严重中毒病例，采取常规治疗难以医治，我院急诊科自2004年以来在内科综合治疗的基础上加用血液灌流的方法治疗抢救重度药物中毒，提高了抢救成功率，降低了死亡率及并发症的发生，取得了显著的临床疗效，现将资料总结如下：

1 对象与方法

1.1 病例选择

将70例中毒患者分为两组：血液灌流（HP）组36例，男16例，女20例，年龄21～65岁，平均43岁。中毒种类：有机磷农药中毒15例，毒鼠强中毒12例，镇静安眠药物中毒9例。非血液灌流（NHP）组34例，男15例，女19例，年龄20～63岁。有机磷农药中毒14例，毒鼠强中毒9例，镇静安眠药物中毒11例，全部患者均经口服吸收致中毒。根据病史、临床症状、体征及实验室检查，并参照各种药物中毒的诊断标准进行诊断[1]。伴有意识障碍、昏迷、抽搐、呼吸困难者定为重度药物中毒。

1.2 方法

在给予常规洗胃、催吐、导泻、利尿、吸氧、输液、特效解毒药物等的应用，对症治疗及生命支持治疗的基础上，应用河北生产的爱尔活性炭筒状灌流器，规格为YTS－200 g，给予急诊床边血液灌流治疗。

1.2.1 灌流前准备准备5％葡萄糖液500 ml、0.9％盐水4 500 ml，一套血液管路，穿刺针或双腔留置针，抗凝剂（普通肝素和低分子肝素），炭肾固定在支架上，高度与患者心脏水平齐。

1.2.2 灌流选择锁骨下静脉行双腔管留置建立血液通路， 然后与筒状灌流器连接。抗凝剂采用低分子肝素抗凝，根据试管法的凝血时间决定其用量，使体外循环凝血时间保持在45～60 min，一般低分子肝素用量为80 U/kg。灌流开始时，血流量50 ml/min，如果患者血压、脉搏、心率稳定，可缓慢增加至200 ml/min，灌流时间2～3 h。灌流结束后，用200～300 ml生理盐水回血。若病情重，保留双腔留置管，以肝素封管（肝素2 ml+生理盐水0.7 ml，动脉端用1.3 ml，静脉端用1.4 ml），以备下次血液灌流用。

1.2.3统计学处理计数资料用卡方检验，计量资料用t检验，以P

2 结果

2.1 意识恢复的时间

血液灌流组患者由昏迷到意识恢复时间与非血液灌流相比，平均缩短 28 h（表1）。

2.2 胆碱酯酶活力恢复时间与阿托品用量

血液灌流组与非血液灌流组相比，血液灌流组有机磷农药中毒患者胆碱酯酶活力恢复时间缩短4 d，阿托品用量减少526 mg（表2）。

2.3 平均住院天数、病死率和并发症

血液灌流组与非血液灌流组相比，血液灌流组明显缩短平均住院天数5 d，病死率平均降低15.2％，中间综合征的发生率平均降低15.4％（表3）。

2.4 心肌酶和肝功能恢复时间

血液灌流组与非血液灌流组相比，血液灌流组毒鼠强中毒患者心肌酶活力恢复正常的时间缩短 4.2 d，肝功能恢复正常的时间缩短3.8 d（表4）。

2.5 副作用

血液灌流3例在灌流中出现低血压，无1例过敏反应，未出现活性炭粒栓塞、低血糖反应、血小板减少、白细胞减少和消化道出血等症状。

3 讨论

血液灌流是血液净化技术的重大进展技术，是血液借助于体外循环，引入装有固态吸附剂（炭肾）的容器中，使溶解在血液中的药物及毒性物质被吸附到具有丰富表面积的固体物质上去，从而将血液中的药物和毒物直接被迅速清除，达到治疗的目的[1]。 活性炭是种多孔性、孔隙率高的广谱型无机吸附剂，能吸附血中的肌酐、尿酸、胍类及大中分子物质，尤其对外源性药物及毒物等清除率高。临床上常有很多药物及毒物中毒的深度昏迷患者，用洗胃、补液导泻、利尿等方法难以奏效，对一些没有特效解毒剂的中毒者、或摄入药物及毒物的数量、成份不明者及混合中毒者更觉棘手。对镇静安眠药中毒者血液灌流作为首选。对分子量大、脂溶性高、易与蛋白质结合的物质，血液透析和腹膜透析难以奏效，而血液灌流却能直接地、快速地清除，提示血液灌流治疗药物、毒物中毒疗效确切。

有机磷农药是脂溶性毒物，进入体内后，与胆碱酯酶结合成较稳定的磷酰化胆碱酯酶而使之失去分解乙酰胆碱的能力，造成体内大量乙酰胆碱蓄积，引起烟碱样、毒蕈碱样以及中枢神经系统症状。用阿托品治疗只能对抗其毒蕈碱样症状，而不能清除体内的有机磷，也不能使已经失去活性的胆碱酯酶复活，使用胆碱酯酶复活剂可以使一些胆碱酯酶复活，但对一些老化的中毒酶无效。如果不用血液灌流，体内的有机磷只能靠缓慢代谢而排出体外，期间容易产生并发症，据报道合并中间综合征患者血液循环中有持续存在的有机磷[2]。活性炭对有机磷具有很强的吸附作用，患者全身血液在200 ml/min左右的流速2.5 h的灌流时间内，药经过数次再循环，能充分与活性炭接触，充分将血液中的有机磷清除掉，从而减少阿托品用量，缩短疗程，减少中间综合征发生，降低死亡率，起到治本的作用。本组资料结果显示，血液灌流组较非血液灌流组意识清醒时间缩短28 h，胆碱酯酶活力恢复时间缩短4 d，阿托品用量减少526 mg，平均住院日缩短5 d，中间综合征的发生平均降低15.4％，病死率平均降低15.2％，说明血液灌流治疗有机磷疗效显著，但是血液灌流只能清除毒素本身，而不能使已经磷酰化的胆碱酯酶复活[3]，也不能纠正毒素引起的病理生理反应[4]。所以在血液灌流的同时，必须配合阿托品及胆碱酯酶复活剂才能发挥其显著疗效，而且活性炭对药物的竞争吸附力与时间呈负相关，中毒时间越长，吸附效率越低[5]，因此血液灌流治疗应早期进行。

毒鼠强为白色粉末，无味，相对分子量为248的小分子有机氮化合物，性质稳定，微溶于水和丙酮。化学结构式为环状，对人的致死量为0.1 mg/kg，属神经毒性灭鼠剂。目前临床上尚无大家一致公认的特效解毒剂，只能是加强对患者的支持治疗，特别是重要的生命体征，如呼吸的支持，这些非特异性治疗并不能缩短病程或减轻发作的程度，部分患者甚至残留不可逆性神经损害[6，7]。应用血液灌流治疗毒鼠强中毒患者，能迅速清除体内毒素，吸附炎性介质，减轻炎性介质反应综合征的发生，保护重要脏器，能迅速控制症状，减轻患者痛苦。

镇静安眠药对中枢神经系统有广泛的抑制作用，随着剂量的递增，可产生镇静、催眠及抗惊厥作用，它们可以直接抑制呼吸中枢和血管运动中枢，引起呼吸、心跳停止。镇静安眠药往往分子量大，易与蛋白质结合，半衰期长，无特效解毒药，而炭肾却对其具有良好的吸附清除作用，我们经一次血液灌流均可治愈，治愈率为100％。

近年来，虽然抢救设备不断完善，如洗胃机、呼吸机、监护仪等的广泛应用及抢救技术水平的不断提高，但是急性药物中毒的并发症及死亡率未见明显减少，其治疗仍然是当前急诊医学中一个棘手的难题。我们采用血液灌流方法治疗急性重度药物中毒取得了显著疗效，降低了死亡率及并发症的发生。此方法操作简单、疗效迅速、安全可靠、副作用少、治疗费用相对低廉，宜在抢救急性重度药物中毒时推广使用，特别是对常规处理效果不佳者，应把握时机采用血液灌流治疗。

[参考文献]

[1]孙晓莉，魏仲航，马丕勇.血液灌流抢救重度氟乙酰氨中毒[J].中国工业医学医学杂志，2002，15（4）：220-221.

[2]于笑霞，王立新，吕增禄，等.血液灌流治疗急性有机磷农药中毒中间综合症的疗效研究[J].中华肾脏病杂志，2000，16（3）：160.

[3]来红，杨伯泉，俞晓明.血液灌流抢救重症进行有机磷中毒的疗效观察[J].急诊医学，2001，9（1）：68.

[4]季大玺.血液滤过与血液灌流[J].中国实用内科杂志，1996，16（6）：325.

[5]陈江华，朱琮，方强，等.血液灌流抢救氯丙嗪中毒的药物吸附特性观察[J].中国急救医学，1996，16（1）：25.

[6]应斌宇，陈振洲，陈志康，等.二巯基丙磺酸钠解救四次基二砜四胺中毒的临床观察[J].中华内科杂志，2000，39（2）：100-102.

[7]黄韶清，赵得禄，关福玉，等.急性毒鼠强中毒161例报告[J].急诊医学，1997，6（4）：202-204.

(收稿日期:2007-04-26)

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