儿童哮喘诊断治疗现状和全科医学教育的重要性

【关键词】儿童；哮喘；全科医学；教育

支气管哮喘是最常见的儿童慢性呼吸道疾病，该病的发生是个体遗传易感性和环境触发因素暴露之间复杂交互作用的结果，病理本质为气道慢性炎症，临床特点表现为喘息、咳嗽、气促、呼吸困难等症状反复急性发作或慢性持续，严重者导致不可逆性肺功能损伤，影响儿童生长发育和生命质量。多数患者需要结合急性期缓解治疗和慢性持续期预防控制治疗，以期达到和维持长期症状控制的目的，哮喘病已经成为一类世界性的高治疗需求和高经济负担的慢性疾病[1，2]。来自WHO的《哮喘全球负担》估计，全世界范围内有超过3亿人罹患哮喘，预计到2025年哮喘患病人群将额外增加1亿左右[3] 。我国最近20年间的研究数据表明儿童哮喘患病率不断上升， 1990年、2000年全国流行病学调查结果显示儿童哮喘患病率分别为0.91%和1.54%[4]，2008 年在重庆、北京和广州市的调查显示0～14 岁儿童哮喘的患病率分别为7.45%、3.15% 和2.09%[5]。

哮喘病对患儿及其家庭、社会造成严重的生存与经济负担。我国一项对8 510名哮喘儿童的调查结果显示，1年内42.74%的患儿因病缺课在10天以上，7.99%的患儿因病缺课达2月以上，5.64%的患儿不能参加剧烈体育运动 [6]。我国2000年调查结果显示，62%的哮喘患儿家庭用于治疗花费每年1 000元以上，14%的哮喘患儿家庭用于治疗花费每年5 000元以上。

哮喘可起始于不同的年龄阶段，尤其以儿童时期起病为多。我国资料表明4岁以前起病者占46.6%，5～9岁起病者占21.0%，即10岁以前起病的达67.7%。有研究证实，哮喘患者早期即可发生气道重塑的病理变化，哮喘的疗效及预后与开始抗炎治疗时的病程长短密切相关，早期治疗可能避免发生不可逆气道阻塞，有利于肺功能恢复从而增加完全缓解的机会。但是目前我国儿童哮喘的早期发现、早期诊断率仍较低。哮喘儿童患病后能得到及时诊断者仅占 5.5%，发病3年诊断率不足50%。

针对全球范围内哮喘患病率逐年增高的趋势以及哮喘病诊治的高额经济负担，WHO和美国国立卫生院心肺血液研究所于1995年制定出“哮喘管理和预防的全球策略（GINA）”，目的是让医生在哮喘诊断治疗和管理中有可遵循的指南及标准。随着哮喘病基础和临床研究的不断深入，在循证医学和转化医学的理念推动下，GINA于1998、2002及2006年被三度修订更新，不断将最新哮喘基础和临床研究进展证据纳入GINA，尤其是2006年提出了以“哮喘控制”为治疗目标的理念[7]，再次让广大临床一线工作者深切认识到哮喘病仍不能彻底治愈，需要执行长程管理方案才能达到和维持患者长期控制，确保正常生命质量。2009年5月，GINA执行委员会儿科专家组首次了 “5岁及其以下儿童哮喘诊断和管理的全球策略”[8]，体现了该年龄段患儿特有的哮喘自然病程、哮喘诊断和治疗管理方面的特殊性[9]。2012年6月，来自于欧洲变态反应和临床免疫学会（EAACI）、美国变态反应哮喘和免疫学会（AAAAI）、美国变态反应哮喘和免疫学院（ACAAI）以及世界变态反应组织（WAO）的专家组成了哮喘变态反应和免疫国际联合会（International Collaboration in Asthma Allergy and Immunology，ICAALL），发表了“儿童哮喘国际共识（International Consensus on Pediatric Asthma，ICON）[10]”，此项共识综览迄今全球七大主流儿童哮喘指南，强调了儿童哮喘管理理念的共同点――疾病控制是哮喘治疗的目标，为达到这一目标需要将患儿及其父母的教育工作与卫生服务专业人士的教育工作共同结合起来。确认和避免哮喘的触发因素在疾病管理中相当重要，应规律进行评估和监测以便精细调整治疗方案，大多数儿童经合理的药物治疗能控制症状和减少未来患病风险，哮喘治疗的未来发展趋势是表型特异性治疗，也就是个体化治疗。

近10年来，包括中国在内的许多国家在结合本国国情的基础上致力推广贯彻执行GINA。我国于1993年制定了儿童支气管哮喘防治常规，于1998年、2003年、2008年三次修订更新[11]，并在全国大力推广。尤其是在近2年来，在中华医学会儿科学分会呼吸学组的发起下，开始探讨如何用现代信息网络手段进行全科医生和基层儿科医生关于《中国儿童哮喘防治指南》的推广工作，2010～2012年，学组利用网络巡讲和全国儿科呼吸年会继续教育的平台，围绕儿童哮喘防治指南，精心设立国内外专家讲座并结合病例讨论分析，教育课程的受众覆盖了全国20多个省市万余名儿科医生，以期待通过不断推进和提高广大基层医生了解最新指南动态的认知，并应用于医疗实践来改善哮喘诊疗。

尽管如此，我国儿童哮喘的控制现况却不容乐观，北京、重庆和广州的调查显示哮喘患儿在近1年内存在日间症状者占46%～75%，存在夜间症状者占30%～70%[5]。哮喘处于未控制状态将增加急性哮喘发作的未来风险[12]。北京儿童医院对哮喘患儿用药依从性的调查显示近60%的患儿用药依从性属于中差水平，仅1/3的患儿能正确掌握吸入药物装置的使用技术、仅5.9%的患者家长了解吸入性糖皮质激素（ICS）的局部不良反应[13，14]。而在北京市多家医院进行的调查显示88.4%的哮喘患儿家长认为ICS明显影响生长发育[15]。2011年国外发表的一项关于儿童哮喘治疗依从性的荟萃分析显示，整体上哮喘治疗不依从率达30%～70%，在发展中国家哮喘治疗的依从性仅占28%。不依从治疗的原因是多方面的，除了患儿家长对哮喘病及其治疗基本常识的认知缺乏、儿童这一特殊年龄段理解力受限、难以掌握用药技术、治疗费用偏高、家长难以改变对哮喘认知误区的行为等等这些非医疗主体的因素之外，其他重要的因素在于专业医务人员和医疗机构的层面上，由于缺乏教育资源、医生对指南解读未能理解、诊断困难、缺乏指南意识、不依从指南处方、超适应证处方等[16]。这些问题的解决还要依靠坚持不懈采用各种医学教育平台对全科和基层医生普及儿童哮喘诊疗进展方面的继续教育，并将指南的诊疗路径切实用于临床实践且不断促进医患间的伙伴关系，提高确诊率和患儿治疗的依从性[17]。

（注：由于版面限制，参考文献已略，如有需求，请与本刊编辑部联系）