重症急性胆管炎诊治29例探讨

[摘要] 目的：提高重症急性胆管炎的早期诊断率。方法：对我院2000年1月～2007年12月收治的重症急性胆管炎29例的诊断和治疗等情况进行回顾性分析。结果：治愈24例，死亡5例。结论：首先对本病需要有足够的认识，高度谨慎DIC和ARDS的发生。手术当机立断，准备充分，手术的关键是早期解除梗阻，从而减少了误诊率，提高了早期诊断率和治疗率。

[关键词] 重症急性胆管炎；诊断；治疗

[中图分类号]R575.7[文献标识码]C[文章编号]1673-7211（2008）12（b）-157-02

重症急性胆管炎是外科常见的重症急腹症之一，2000年1月～2007年12月，收治重症急性胆管炎29例。现结合文献将诊治体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组29例，其中，男性13例，女性16例，年龄12～80岁，平均46.5岁。

1.2 临床表现

1.2.1 典型腹痛本组病例几乎均突然发生剑突下或右上腹钻顶样疼痛，呈阵发性或持续性，并放射至右肩、腰背部。同时均有不同程度的腹膜刺激征。有2例老年患者缺乏明显绞痛或腹膜炎征。

1.2.2 黄疸本组3例为轻度黄疸，18例为中度黄疸，7例为重度黄疸，平均发病后1～2 d出现，原发性结石患者出现较早，胆道蛔虫患者出现较晚。1例未出现黄疸。

1.2.3 全身中毒症状畏寒、寒战、高热、低血压和神志障碍。白细胞计数27例在10.0×109/L以上，其中5例患者高达40.0×109/L～50.0×109/L。2例在10.0×109/L以下，但中性粒细胞＞80%。

1.2.4手术所见本组26例经手术治疗，术中发现胆石症17例，胆道蛔虫6例，胆总管狭窄1例，胆总管周围淋巴结炎1例，坏疽性胆囊炎1例。

2结果

本组治愈24例，死亡5例。

3 讨论与体会

3.1 早期诊断

3.1.1 首先提高对本病的充分认识一般根据病史和Charcpt三联征或Ryonold五联征等症状和体征，均可诊断。本组有26例获早期诊断而及时手术。有2例老年患者，机体反应迟钝，腹痛自觉症状不明显，腹膜炎体征也不明显；有1例小儿患者，发病急骤，入院时已呈休克状态。上述3例均延误了早期诊断和失去手术时机，应引以为训。有文献报道胆道高位梗阻，症状和腹部体征较轻，全身中毒症状重是本病的特点[1]，其黄疸不像低位完全梗阻显著，梗阻部位若在肝内一侧或肝脏的周边，胆红素排泄有对侧代偿而不发生黄疸，括约肌的正常机制亦无影响，故不出现疼痛。本组1例因缺乏黄疸延误了诊断至中毒性休克时经腹腔穿刺出胆汁性腹腔积液才确诊手术，但为时已晚。

3.1.2 注意并发症和严密观察并发“多系统器官障碍”本组有1例8 h后死于中毒性休克与肝肾功能衰竭。

3.1.3高度谨慎DIC和ARDS的发生 本病维生素K的吸收障碍、内毒素释放和X、Ⅻ凝血因子的激活，常使机体既处于高凝状态，又存在出血倾向，故易发生DIC。

3.2治疗中的体会

3.2.1纠正酸中毒及电解质紊乱在扩容的同时应积极给予纠正，否则即使血容量已基本补足,血压仍难回升或上升不稳定，纠正酸中毒可加强心肌收缩力，增加心排血量、增加血管平滑肌对血管活性药物的反应和预防DIC的发生。

3.2.2扩容立即输平衡盐溶液既能扩容，又可迅速补偿细胞外液，且能稀释降低血液黏稠度而改善循环，保护肾功能。超容量扩容可导致肺部并发症，不可大意。

3.2.3抗生素的应用胆道感染大部分为G-杆菌，少数为G+球菌所导致。故术中应常规留取胆汁做细菌培养及药敏实验，以供选药参考。先锋霉素、庆大霉素等效果理想。大剂量青霉素具有抑菌作用。笔者认为氨苄青霉素加氯霉素联合应用能使细菌迅速死亡。对肝内胆道严重感染病例，需判定感染完全控制后方可终止抗生素的运用。

3.2.4血管活性药物的应用在基本补足血容量和纠正酸中毒后，如血压仍不回升即为应用血管活性药物的指征。合并应用升压剂和血管扩张剂效果显著。有人认为内毒素引起的休克是通过内啡肽的释放，因此，应用纳洛酮拮抗可使休克逆转，有一定临床意义。

3.2.5全身支持疗法本病往往伴有低蛋白血症、维生素缺乏、肝功能损害及凝血机制障碍等情况。因此，应用一系列的预防措施和全身支持治疗。

3.2.6激素的应用应用大剂量的激素后，因大量细菌被杀死导致大量内毒素释放入血中可加重休克。故同时需要应用大剂量激素，它能结合与中和内毒素、增强心肌收缩力、减少毛细血管通透性。

3.2.7 非手术治疗经过上述一系列治疗，可使症状有所好转，但千万不可忽视胆道的梗阻依然存在，故当前病情再度恶化时放弃手术，常延误时机。非手术疗法还会产生不少并发症。

3.2.8 手术疗法治疗重症急性胆管炎首要目的是抢救患者生命[2]，手术目的是解除梗阻和引流胆管。手术当机立断，术前准备宜早不宜迟，一般应于6 h内完成，最多不超过12 h。切忌等待血压的恢复而延误手术的时机。及早进行胆管减压引流无疑是紧迫、合理、必要的治疗措施[3]。

手术的关键是早期解除梗阻，胆道减压引流是降低ACST 病死率的关键[4-6]。手术引流简单、迅速、有效，不宜选择过程复杂的术式。

[参考文献]

[1]李哲夫,李洪敏.老年人重症急性胆管炎的外科治疗[J].中华肝胆外科杂志,2003,9(7):438.

[2]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004.580.

[3]黄志强.黄志强胆道外科手术学[M].北京:人民军医出版社,2001.74,134.

[4]石景森,孙学军.急性重症胆管炎处理方法的选择[J].临床外科杂志,2004,12(12):722.

[5]李广旭.急性重症胆管炎28例临床分析[J]. 临床和实验医学杂志,2007,6(3):65.

[6]龚建鸣.急性重症胆管炎的治疗[J]. 临床和实验医学杂志,2008,7(1):103,106.

（收稿日期：2008-10-24）