医疗卫生论文：医保与医疗卫生的关联透析

作者：吴晓峰 单位：上海第一妇婴保健院

社会医疗保险为保证“经营”不亏损，除了力求保费测算准确的同时，只有重视出险前风险的预防和管理，出险后的赔付管理(保险结算)方能合理和节省。那么，如何来做好医疗保险的风险预防和管理呢?所谓医疗保险的所保危险(风险)，是指疾病和因治疗疾病而引起的财产上的损失。保险的风险预防在医疗保险中，则直接体现为在尊重疾病这一风险发生的客观规律的前提下，通过各种科学、合理和有效的方式手段，促使消除(灭)疾病，不发生治疗费用，或者即使发生了治疗费用，也将其限制在合理的范畴之内。医疗保险重视风险预防，则必然与医疗卫生发生紧密的联系我们可以看到，“促使不发生疾病及其有关治疗的费用”，在医学上表现对有关预防医疗的研究，属于医疗卫生的政策决策范畴，如重视预防卫生，加大公共卫生投入等;对“将发生的费用限制在合理的范畴之内”的研究，与如何规范和控制医患双方就医行医行为及其相关费用的发生有关，则涉及卫生经济、卫生管理和医学伦理学等多个角度方面的研究领域，其也与医疗卫生政策决策范畴有所交叉，如医疗机构的经济补偿问题，对医疗机构规范化、制度化管理和建设等。因此，医疗保险对所保风险加强预防管理的发展趋势，必然会因此而导致与医疗卫生发生千丝万缕的联系，它必然也会涉及对医疗卫生政策的研究和制定。正是因为考虑到了医疗保险风险预防的这一特点，政府举办国家医疗保险或者是社会医疗保险，应当也必须从公共利益的角度出发，从政策上乃至机制和体制上，在保险方面将医疗保险的风险预防和出险给付进行有机的“统一”，将医疗保险和医疗卫生的发展紧密结合。西方发达国家的医疗保险，在运作体制上坚持医疗保险和医疗卫生的紧密性，在政策上也始终坚持预防(投入)和医疗(投入)的协调，费用保险给付与医院管理和改革的统一，如美国医疗保险中的健康维护组织(HMO)模式，是私营保险机构在运作体制上追求社会化、一体化的体现。有些国家因为有相当的财力作保障，将预防(公共卫生)直接纳入保险范围中，称之为健康保险，如1993年美国健康保健法令(theAmericanHealthSecurityAct)规定中的免疫接种、身体检查、健康教育课程的给付。其投入政策将预防和治疗一体化，以使在经济上促使人们更主动地接受各种预防的观念，“检点”自己选择有助健康的行为。

医疗保险与医疗卫生中的现代医学目的社会发展到今天，许多原有的观念和理念已经变得传统，而在医学领域，这种变化更是明显。在医学目的的讨论中，我们更能看到这种变化。原先医学目的明了而直接，即“治病救人”。但现今，由于新老传染病的不断出现，慢性病如心血管疾病等日益升至疾病谱的前列，医疗资源分布和使用极不均衡，使得更多的学者和医学人士提出了“医疗卫生的优先战略从治愈疾病和高新科技向预防疾病和公共卫生转移”的主张。医学目的转化，必然影响对医疗保险制度的探讨，如保险对象应当是哪些人，是健康人(预防)还是老年人(高发病群体)或是低收入(无支付费用能力)的人;保险范围应当是高费用疾病还是中低费用疾病，是慢性病还是常见病;基本医疗如何界定，是按照就医时的舒适程度来界定，还是以接受的医疗服务商品的贵贱来界定。而一旦保险决定给付什么或者给付多少，则必然会相应在卫生资源的配置发挥重要经济调整手段的作用，从而又加剧、影响或者引导医学目的的研究和讨论，并使之更为深入。例如，在德国，其法定医疗保险的发展目标:“预防优于复原，复原优于赔偿”便赖于其新的医学目的确立［2］;又如我国台湾地区，其实施的全民健保的目的是提供疾病时免于经济障碍，又是为得以恢复健康创造条件，故其主张在成本效益的前提下，推行初段、次段、三段预防的可能［3］。医疗保险与医疗卫生中的现代医学模式医学目的的转换和人们健康观念的转换是同步的。如今，人们的健康观念已从传统的生物医学模式向生物－社会－心理医学模式转化;医学模式已从原单一的治疗向生命照顾的全过程转变，卫生已是集预防、保健、医疗、康复为一体的概念，在一定发展阶段下，治疗、预防等已经变得很难区分。如，德国将人与人之间的交流看作人的基本需要，故他们认为护理医疗在疾病治疗中必不可少，从而在养老、医疗、失业和意外事故保险4种社会保险外又设立了护理保险［2］。其法定的医疗保险也当然地包括了许多医疗的预防措施，如重视工作能力，增加健康医疗(医师治疗、休息治疗、辅助治疗、语言治疗、疾病疗法、专人护理)的费用。同样，目前在上海推行的面向个体人群、家庭和社区的社区卫生服务以及全科服务，不但是对疾病进行治疗，同时还有针对性地对病人进行健康教育，提供健康和疾病的咨询服务。新医学模式和新的就医方式的出现，必然影响着医疗保险，哪些应当纳入医疗保险，哪些不应纳入，标准如何界定，纳入与否对它们的发展有何积极或者消极影响，都需要医疗保险管理者和卫生管理者进行思考和决策，而这种思考和决策决不能是互相孤立和割裂的。医疗保险与医疗卫生中的现代医学技术现代科技正在日新月异地向前发展，作为科学技术中的生力军，医学科学技术的进步也是大势所趋。目前，现代医疗技术在分子生物学、电子技术的综合应用、介入治疗和大器官移植等方面已经有了突破性发展，在肯定其积极疗效的同时，也面临着在一定发展阶段的医疗成本的大量增加。现代医学技术特别是高新、高费用技术发展，必然会引起医疗保险的高度“警觉”，必然会进行选择。但医疗保险如何进行取舍，则不但是涉及到经济上的问题，还会涉及医疗质量和医疗技术发展等医疗卫生问题。片面或者简单地将这些技术拒之于保险给付之外，可能会求得保险给付的一时平衡，但单纯为节约成本而不考虑疗效的提高，则低疗效的医疗技术服务往往会需要额外的医疗服务(发生额外费用)来弥补。譬如一些用于预防接种，如针对“慢性支气管炎”的生物疫苗(生物制品，药品中的一种)，虽然价格较贵，但对比所预防的疾病的治疗费用，经济效益显而易见，降低医疗费用的作用就很大。此外，高疗效的现代科学技术如得不到临床上一定范围的应用，也会失去其降低成本取代陈旧技术的机会，其本身的价值也无从体现。

因此，医疗保险与医疗技术发展间的关系并不是绝对的、简单的，而是相互关联的。医疗技术的发展离不开医疗保险的经济保障，因为目前的医疗保障水平是在过去资源保障体系下的产物，而现有的医学技术发展又时刻“困扰”着医疗保险的决策。医疗保险与医疗卫生中的现代医院管理医疗消费行为的最大特点在于第三方付费，医疗保险的人群覆盖率多少和给付范围的大小，将直接影响公立医疗机构的现有收入结构;针对医疗行为的不确定性和以往给付无法合理监督而采取的第三方的监督控制手段(解决“如何支付”)如包干人头的方式定额给付，总额预算，按项目、服务量付费等，必然会使今后的医院改变管理的价值取向。同时，在医疗保险的直接和间接作用下，还会强调医院的区域规划布局，改变服务体系和功能定位，加强医院内涵建设，推广医院信息化建设，变革医院的价格服务体系等，从而实施更深层次的医疗改革。当然，医疗保险与医院管理的作用影响也是双向的，如高覆盖率和高给付当然能解决医院的补偿，但经济上是否允许，从生产力水平上是否可行，同时给付方式在什么阶段以服务后收费为主，何时以总量控制为主，何时以点数方式支付，都应当根据医院管理的不同阶段的特点而定，而不能脱离医院的现状。综上所述，笔者认为，从保险风险防范的角度而言，一个先进、有效和成熟的医疗保险制度在发展到一定的阶段，为减少经营损失和保险给付，必当重视保险风险的预防和防范，并必定会由此与医疗卫生发生不可分割的联系，甚至达到最终的整合。而且，保险制度对风险的预防和防范，也在自觉或者不自觉地追求着“消灭疾病”这一风险管理最终渊源的目的。从这点看，它同医疗卫生发展的目标又可说是殊途同归的了。同时，医疗卫生在就医模式、医学目的和医疗技术发展的趋势，决定了医疗卫生的发展应当尊重社会的经济性，医疗保险的发展也应当顺应医疗卫生发展本身的科学性方向。