老年腹部全麻手术中舒芬太尼与瑞芬太尼联合镇痛的效果

[摘要] 目的 研究舒芬太尼与瑞芬太尼联合在老年全麻手术中的镇痛效果。 方法 选取2015年3月～2016年3月保定市第二医院收治的90例需全麻手术的老年患者，并将所有患者按照数字表法随机分为A、B、C3组，每组各30例。A组患者在全麻手术中只使用舒芬太尼镇痛，B组患者只使用瑞芬太尼镇痛，C组使用舒芬太尼联合瑞芬太尼镇痛。比较三组患者在气管插管前、插管后、拔管后血压及心率的变化，术后24 h内视觉模拟评分（VAS）情况及苏醒过程中躁动的分级情况。 结果 C组在插管后、拔管后的舒张压、收缩压及心率均明显优于A、B组，差异有统计学意义（P < 0.05）；C组较A、B组术后24 h内VAS评分明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；A组术后苏醒期躁动情况与B组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；但C组术后苏醒期躁动评分2分者占比（56.67%）明显高于A组（30.00%）及B组（26.67%），差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 老年全麻手术的患者采用舒芬太尼联合瑞芬太尼的镇痛效果显著，可有效控制血流动力学的平稳，减轻患者苏醒期的躁动，值得临床上推广。

[关键词] 老年全麻手术；舒芬太尼；瑞芬太尼；镇痛；临床效果

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）08（a）-0077-04

[Abstract] Objective To research the analgesic effect of elderly patients during general anesthesia operation by using Sufentanil combined with Remifentanil. Methods Ninety elderly patients who needed general anesthesia in the Second Hospital of Baoding City were selected from March 2015 to March 2016. All patients were randomly divided into group A， group B and group C， 30 cases in each group. Patients in the group A were treated with Sufentanil during general anesthesia operation. Patients in the group B were treated with Remifentanil during general anesthesia operation， while those in the group C received Sufentanil combined with Remifentanil. Changes of blood pressure and heart rate before intubation， after intubation and extubation， visual analogue scale （VAS） score in 24 h after operation and the level of restlessness in the recovery process were compared among the three groups. Results The diastolic pressure， systolic pressure and heart rate in the group C were significantly better than those in the group A and B after intubation and extubation （P < 0.05）. The VAS score within 24 h after operation in the group C was significantly lower than that in the group A and group B （P < 0.05）. There was no significant difference between group A and group B on the restlessness in the recovery process （P > 0.05）. But proportion of the patients who got 2 points restlessness scale in the group C （56.67%） was higher than that of the group A （30%） and group B （26.67%）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conlusion Sufentanil combined with Remifentanil has good analgesic effect of elderly patients during general anesthesia operation， which can effectively control the hemodynamics， relieve pain and reduce the restlessness of patients in recovery period. It is worthy of wide clinical application.

[Key words] Elderly patients during general anesthesia； Sufentanil； Remifentanil； Clinical effect

手术治疗时多数都需要全麻，镇痛是麻醉的首要任务，全麻可使患者术中无痛苦，患者清醒后会感到剧烈的疼痛，因此准确选择麻醉镇痛药显得尤为重要[1]，尤其随着老龄化进程的加快，手术麻醉耐受能力较低的老年患者也越来越多。临床上常用的麻醉镇痛药有舒芬太尼和瑞芬太尼，舒芬太尼是芬太尼的衍生物，该药的半衰期较短但脂溶性强，主要作用于体内的阿片受体，镇痛的持续时间较长[2]。瑞芬太尼是新一代的镇痛药，作用时间较短，常静脉持续泵注，停药后患者可快速清醒，无蓄积，临床上广泛用于静脉全麻维持镇痛，但是该药理特点决定了停药后患者在短时间内可由无痛转变为剧痛，可强烈干扰患者的生理状态[3]。目前有人提出在老年全麻手术中使用舒芬太尼和瑞芬太尼联合镇痛且取得了良好的效果[4-5]。为了进一步探讨舒芬太尼联合瑞芬太尼在老年全麻手术中的镇痛作用，特选取了在河北保定市第二医院（以下简称“我院”）麻醉科接受治疗的老年患者90例进行研究评价，现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月～2016年3月在我院麻醉科接受治疗需腹部全麻手术的90例老年患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为A、B、C三组，每组30例。A组男15例，女15例；年龄65～72岁，平均（68.35±3.99）岁；体重55～81 kg，平均（68.61±13.45）kg。B组男16例，女14例；年龄65～74岁，平均（69.25±4.25）岁；体重54～80 kg，平均（67.59±13.35）kg。C组男16例，女14例；年龄65～75岁，平均（70.03±4.96）岁；体重55～80 kg，平均（67.43±13.47）kg。本研究通过我院医学伦理委员会的批准，所有的患者均对本研究目的及方法知情同意，并签署知情同意书。三组患者年龄、性别、体重、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①全麻手术者；②ASA Ⅰ～Ⅱ级者；③年龄65～75岁，性别、民族、职业不限；④自愿参加。排除标准：①对静脉麻醉禁忌者；②对酰胺类药物有过敏者；③有高血压者；④体重超出标准体重20%者；⑤伴有循环严重衰竭或有呼吸系统疾病者；⑥术前服用过其他麻醉或镇静类药物者。剔除标准：①气管插管困难者；②失血量大于总血容量的20%者。

1.3 方法

所有患者在术前均常规禁食12 h，禁饮4 h。入手术室后建立静脉通道，静脉注射阿托品（浙江瑞新药业股份有限公司，国药准字H33020465，规格：1 mL：0.5 mg）0.5 mg，并静脉滴注平衡液，同时连续监测心电图、血氧饱和度、脑电双频指数（BIS）、有创血压，30 min后开始手术。首先进行全麻诱导，A组静脉注射舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL：50 μg）0.3 μg/kg，B组静脉注射瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg/支）0.7 μg/kg，C组静脉注射舒芬太尼0.15 μg/kg和瑞芬太尼0.35 μg/kg。丙泊酚初始血浆靶浓度（CP）2 μg/L，每隔2 min浓度递增0.5 μg/L直至患者意识完全消失，当BIS

1.4 评价指标

观察并记录所有患者在麻醉前、插管后、拔管后的收缩压、舒张压和心率。VAS评分标准[6]，0分：无痛；1～3分：轻度疼痛；4～7分：中度疼痛；8～10分：重度疼痛。对比三组患者术后苏醒期躁动分级情况[7]，1分：睡眠；2分：清醒，安静；3分：激惹，哭闹；4分：无法安慰，不能停止的哭闹；5分：严重躁动，定向障碍。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者麻醉前、插管后、拔管后的血压及心率比较

三组患者麻醉前的舒张压、收缩压及心率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；A组与B组插管后、拔管后的舒张压、收缩压及心率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；但C组插管后、拔管后的舒张压、收缩压及心率明显优于A、B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 三组患者术后24 h内VAS评分比较

A组和B组术后24 h内VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；但C组术后24 h内VAS评分较A、B两组明显降低，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 三组患者术后苏醒期躁动分级情况比较

A组术后苏醒期躁动情况与B组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；但C组术后苏醒期躁动评分2分者占比明显高于A、B组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

随着社会的发展，老年患者逐渐增多，由于手术应激反应较大，血流动力学波动剧烈，极易影响手术过程中患者的稳定状态，导致躁动使耗氧量增加，影响患者的心功能，导致心律失常及免疫抑制等而影响手术顺利进行[8]。局部麻醉虽能在一定程度上减轻患者的痛苦，但术后仍然会产生较大的痛苦，因此选择合适的麻醉方法对手术有重要的意义。一般老年人手术多采用全身麻醉[9]，临床上简称“全麻”。全麻是指物通过呼吸道、肌肉或静脉等途径进入患者体内，抑制中枢神经系统的功能，其抑制能力的强弱与进入体内的药物浓度呈正比，通过体内代谢药物排除体外时，患者的神志会逐渐苏醒[10]。传统的全麻手术后患者清醒后常会出现剧烈难忍的疼痛，为了解决这一问题，目前临床上在全麻的同时持续给予静脉注射镇痛药，并取得了较好的效果[11]。临床上常用的麻醉镇痛药有芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼。

舒芬太尼是芬太尼的一种衍生物，可作用于体内的阿片受体起到镇痛的作用[12]。舒芬太尼具有很强的脂溶性，在体内很容易通过血脑屏障到达需要作用的部位，因为舒芬太尼的半衰期与其他芬太尼类镇痛药比较较短，其镇痛持续时间也相对较短，但因其具有强大的脂溶性，其镇痛作用反而更强[13]。舒芬太尼在肝内水解代谢后，其代谢产物仍然具有较强的镇痛作用，在经肾脏排除时仍可起到镇痛作用，这也是舒芬太尼能够持续镇痛的原因之一[14-15]。舒芬太尼的优点总结如下：①安全阈宽，治疗指数高，等剂量下，所需用量少，镇痛作用好，时间长。②不影响循环系统，血流动力学稳定性高，患者极少发生躁动，抑制应激反应的作用强，安全有效[16]。③呼吸抑制的比率小，抑制呼吸的时间比镇痛的时间短。④有效减少术后心肌缺血，对有心血管疾病者更适用。⑤术后恢复快，恶心、呕吐和瘙痒等不良反应少[17-18]。⑥与其他镇痛药比较，等效剂量时术中去甲肾上腺素水平较低。瑞芬太尼是一种临床上较常用的麻醉镇痛药，该药物在组织和血液中易水解，起效快，镇痛作用明显，但该药物的持续时间短，约5 min左右，需要持续静脉滴注，其持续输注半衰期相对恒定，且停止用药后恢复快[19-20]。研究发现，术后长期输注此药不影响患者的苏醒，但会增加患者的经济负担，一般患者苏醒后因疼痛难忍需追加使用镇痛药，因此不宜单独用于全麻手术中[21]。这两种的药物代谢途径各不相同，同时使用时不会相互干扰，其中舒芬太尼主要是通过肝、肾代谢排出体外，而瑞芬太尼主要通过组织液及血液中的酶降解排出体外的，且同时使用会取长补短，发挥两种药物各自的优点，提高麻醉效果，增强镇痛作用[22-23]。因此现代麻醉的主流是通过利用各种物的优点，减少物的用量，降低不良反应的发生率，最大限度地维持患者的生理功能稳定，最终提高麻醉的安全性和有效性[24]。本研究结果显示，C组在插管后、拔管后的舒张压、收缩压及心率明显优于A、B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。提示老年全麻手术的患者使用舒芬太尼联合瑞芬太尼可有效稳定患者血流动力，使患者血压和心率控制在正常范围内。C组患者术后24 h内VAS评分较A、B组明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；C组术后苏醒期躁动评分2分的患者明显多余A、B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。提示舒芬太尼联合瑞芬太尼在老年患者全麻手术后镇痛效果明显，可有效减轻患者的疼痛，减轻患者的躁动，有利于病情恢复，也可提高患者的生存质量[25]。本研究中只针对需腹部全麻手术中使用舒芬太尼联合瑞芬太尼进行镇痛的患者，还需对其他疾病的全麻手术患者做进一步的研究。

综上所述，在老年全麻手术中舒芬太尼和瑞芬太尼联合镇痛效果显著，可有效稳定术中血流动力学状况，减少因单独使用舒芬太尼引起的呼吸抑制和苏醒缓慢，同时减少因单独使用瑞芬太尼停药苏醒后的躁动，因此两药联合使用可有效地取长补短，发挥更强的镇痛作用，且不会增加不良反应的发生，安全有效，值得在临床上推广。

[参考文献]

[1] 吴世健，窦艳伟，兰轲.舒芬太尼和瑞芬太尼靶控输注静脉麻醉用于老年妇科腹腔镜手术的效果[J].中国老年学杂志，2015，35（20）：5859-5860.

[2] 高春丽，张锦.持续输注小剂量舒芬太尼对老年高血压患者麻醉恢复期血流动力学的影响[J].实用药物与临床，2015，18（5）：544-547.

[3] Stephen R，Lingenfelter E，Broadwater-Hollifield C，et al. Intranasal sufentanil provides adequate analgesia for emergency department patients with extremity injuries [J]. J Opioid Manag，2012，8（4）：237-241.

[4] 张庆超.舒芬太尼和瑞芬太尼复合麻醉对腹腔镜下结直肠癌根治术后患者的恢复影响[J].中外医学研究，2015， 13（30）：31-32.

[5] 刘海强.瑞芬太尼与舒芬太尼联合对老年患者围术期应激反应及术后疼痛的影响[J].河北医学，2015，21（7）：1139-1142.

[6] 熊朝晖，陈运良，秦素兰.不同剂量舒芬太尼对老年患者全麻诱导期血流动力学的影响[J].四川医学，2013，34（3）：363-365

[7] 胡峰.小剂量瑞芬太尼在全麻后抑制气管拔管心血管反应的临床效果分析[J].检验医学与临床，2014，11（23）：3301-3303.

[8] 杜平均.瑞芬太尼与芬太尼静脉麻醉在老年患者手术中的应用效果[J].现代中西医结合杂志，2013，22（35）：3966-3968.

[9] Pouraghaei M，Moharamzadeh P，Soleimanpour H，et al. Comparison between the effects of alfentanil，fentanyl and sufentanil on hemodynamic indices during rapid sequence intubation in the emergency department [J]. Anesth Pain Med，2014，4（1）：14618.

[10] 胡利国，潘建辉，李娟，等.瑞芬太尼联合舒芬太尼在老年患者全麻中的镇痛作用[J].临床麻醉学杂志，2013， 29（2）：133-136.

[11] Maciejewski D. Sufentanil in anaesthesiology and intensive therapy [J]. Anaesthesiol Intensive Ther，2012，44（1）：35-41.