急性脑卒中的院前救治

脑卒中是一种临床综合症，是由于各种脑血管病理改变，如栓子或血栓形成引起血管闭塞，血管破裂，血管壁损伤或通透性改变，以及血液成分和血液粘稠度改变等导致的脑部病变。卒中的分类：根据病理改变分为缺血性卒中和出血性卒中。缺血性卒中可分为短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑梗塞（腔隙性脑梗塞和脑栓塞）。卒中治疗的目标：减少脑损伤，使病人最大程度康复。

2005年美国心脏学会（AHA）和美国卒中学会（ASA）提出脑卒中生物链 ：1 迅速识别卒中的征象，及时拨打急救电话2.迅速的急救服务3.迅速、正确的紧急救治和转运，通知接诊医院4.迅速的院内诊断和治疗。

急诊神经系统评估 卒中的急诊神经系统评估包括6个关键因素：1.确定是否为脑血管病2.确定脑血管病发病时间3.意识水平评估4.脑血管病类型评估（出血或缺血）5.脑血管病定位（颈动脉或椎-基底动脉）6.脑血管病严重程度评估

15分钟后再次神经系统查体，以明确病情恶化或是好转

卒中类型的评估 急诊非增强CT扫描鉴别出血或缺血性脑血管病。根据卒中的病史及查体结果判断出血或缺血性卒中，但不能单纯依靠临床表现做诊断，临床评定对出血和梗死是不可靠的。大部分情况下，CT扫描（非增强）是鉴别缺血和出血性卒中的决定性检查方法。

脑卒中的院前急救要点（2005年美国卒中学会ASA推荐）：禁止来回转动病人头部，松开病人衣裤，去枕侧卧；保持呼吸道通畅；必须吸氧！可给予高浓度吸氧；怀疑卒中的病人第一瓶液体给生理盐水；最好将怀疑卒中的病人转至有卒中单元的医院（多数三级医院具备）；如有条件，从怀疑卒中起给予脑保护治疗（甘露醇、胞二磷胆碱、镁剂等）。

正确的转运：1急救车救护人员一旦怀疑卒中，尽可能快速、安全地转运到最近的卒中治疗医院或卒中中心，将延误时间降至最低。2救护车上的人员通知医院，卒中患者正在转运途中，提醒医院，患者到达时，需急诊CT检查。急救系统院前应记录：症状发生的时间、临床表现、重要体征、初步诊断、高于的治疗。3急性缺血性卒中最好能在到达后1小时内进行溶栓治疗的医院，除非此医院的急救车路程>30分钟。4提供卒中评估结果，如格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale），院前卒中筛评表（Los Anggeles）等。5在转运途中或医院中获得

上述信息，不要因为要获得更详细的资料而延误转运，快速转运是最基本的。

必须做：1测量血压，并监测血压；2查心电图；3测量血糖；4意识障碍者放置口咽通气管；5意识障碍者备好吸引器。

紧急降压药物的选择：对颅内压有影响的药物：硝酸甘油、硝普钠；对颅内压影响少的药物：拉贝洛尔、甲基多巴、乌拉地尔、尼群地平；不主张舌下含服心痛定（硝苯地平片）。

急性缺血性卒中的血压管理（ASA）

1.无需处理的情况 收缩压

治疗卒中的其他症状，如头痛、疼痛、躁动、恶心和呕吐；治疗卒中的早期并发症，如缺氧、颅内压增高、癫痫或低血糖

2.收缩压>220mmHg或舒张压>121-140mmHg时，，给予拉贝洛尔IV，1-2min，每10分钟可重复或加倍使用，最大剂量300mg；或者尼卡地平5mg/h静滴，每5min增加2.5mg/h，直到达到预期效果；目标是使血压降低10%～15%。

3.舒张压>140mmHg时，给予硝普钠0.5ug/（kg・min）（起始量）静滴，程序监测血压，目标是血压降低10%～15%。

4.溶栓治疗者

1）溶栓前 收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg，给予拉贝洛尔10-20mg，IV，1-2min，每10min可重复或加倍使用。 如血压未降低或不能维持在预期水平（收缩压185和舒张压110），则不能进行rtPA溶栓。

2）溶栓中和溶栓后： ①监测血压 每15min测血压1次，共2h.然后每30min测血压1次，共6h.然后1h测血压1次共16h。②舒张压>140mmHg，给予硝普钠0.5ug/（kg.min）（起始量）静滴直至理想血压。③收缩压>220 mmHg或舒张压>121～140 mmHg，给予拉贝洛尔10-20mg，IV，1-2min，每10min可重复或加倍使用，最大剂量300mg；或者尼卡地平5mg/h静滴，每5min增加2.5mg/h直至最大剂量15mg/h，如血压还未控制，考虑用硝普钠。④收缩压 180～230 mmHg或舒张压121～140mmHg，给予拉贝洛尔10-20mg，IV，1-2min，每10min可重复或加倍使用，或初始静注后2-8mg/min静滴。

综上所述；怀疑卒中病人处理目标流程

附 Cin cinnati院前卒中计分

・面瘫（请病人呲牙或微笑）

正常―双侧面部运动正常对称

异常―一侧面部运动不对称

・上肢下垂（请病人闭眼后双上肢向前伸直10秒）

正常―双上肢运动等同或平举完全不动（如旋前肌下垂也为阳性）

异常―一侧上肢不能抬举或一侧上肢比对侧缓缓下垂

・言语异常（请病人说“吃葡萄不吐葡萄皮”）

正常―病人言语流利且用词准确

异常―病人吐词不清，用词错误，或不能言语

说明：3项中任一项异常，卒中的可能性为72%。