老年宫腔积脓并发子宫穿孔14例临床分析

资料与方法

2005年11月～2007年11月收治宫腔积脓并发子宫穿孔患者14例；年龄64～79岁，平均72岁；绝经年限14～35年，平均23.2年。

临床表现：病人均以下腹疼痛伴发热，疼痛加重渐波及全腹而就诊，腹痛时间1～26天，疼痛加重时间2小时～3天。5例出现恶心、呕吐（28.57%）。查体：体温37.5～38.9℃，>38.0℃者7例（50%）；均全腹压痛、反跳痛、肌紧张，其中6例下腹或右下腹压痛尤甚（42.86%），4例肠鸣音消失或减弱（28.57%）；白细胞计数（16.5～39.2）×109/L，中性分类0.83～0.92。6例术前腹透见隔下游离气体（42.86%），有“胃病”和消化性溃疡史者3例，入院或术后询问近期曾治疗过阴道炎或阴道分泌物增加者8例（57.14%）。

诊断：术前考虑消化道穿孔并发弥漫性腹膜炎7例（50%），化脓性阑尾炎穿孔并发腹膜炎5例（35.71%），卵巢肿瘤蒂扭转1例，宫腔积脓并发子宫穿孔、弥漫性腹膜炎1例。收入外科12例，收入妇科2例。均于入院当天行剖腹探查,术中探查腹腔积脓250～2800ml，>800ml者10例（71.43%）。胃肠道及阑尾无异常，子宫均有不同程度增大，质软，壁薄，穿孔位于子宫底或前后壁，可见脓液流出，故确诊为子宫穿孔。穿孔直径0.5～3cm，穿孔最多者3处。术后病理检查均为子宫化脓性炎症并子宫壁坏死、穿孔。

治疗及结果

行全子宫切除+双附件切除8例，行次全子宫切除+双附件切除6例。均于盆腔放置引流管，经阴道或腹壁引出。术后应用广谱抗生素，支持疗法，及时纠正电解质紊乱。所有病人痊愈出院，平均住院时间15.8天（8～34天）。其中1例因体质较差，腹壁拆线后全层裂开，行二期减张缝合，又因卧床时间较长并发坠积性肺炎，住院34天痊愈出院。之后我们术后加强支持疗法，对体质差或肥胖者行腹壁减张缝合，并适当延长拆线时间，未再发生上述情况。

讨论

病因分析：收治的宫腔积脓并发子宫穿孔者均为老年妇女。由于卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道黏膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道pH值升高，局部抵抗力降低。又由于宫颈管腺体萎缩，无黏液栓形成，子宫内膜无周期性剥脱，故老年性阴道炎易上行感染子宫内膜。

误诊原因分析：本组2例收入妇科，仅其中1例术前诊断为宫腔积脓并发子宫穿孔，其他12例收入外科，均诊断为消化道穿孔或化脓性阑尾穿孔，术前误诊率高达92.87%。病人均为腹痛、发热、全腹压痛、反跳痛、肌紧张，白细胞计数及中性分类均升高，但由于老年机体反应差，上述表现程度上差异较大且缺乏特异性。

宫腔积脓并发子宫穿孔的诊断。我们认为以下特点可作为诊断依据：①老年妇女。②发病时下腹疼痛伴发热，疼痛加重渐波及全腹，有腹膜刺激征，白细胞计数及中性分类均升高。③妇查：子宫增大、质软、压痛明显。④B超检查：子宫增大，宫腔内有液性暗区。⑤子宫探针通过宫颈管后有脓液流出。⑥剖腹检查：既是确诊手段，又是治疗手段。

预防：做好老年妇女的保健工作，定期检查。对有阴道炎者应积极治疗，对已“治愈”者仍应妇查及B超检查，以排除宫腔积脓。对于老年妇女出现下腹疼痛伴发热者，应考虑宫腔积脓的可能。本组病人均有下腹疼痛伴发热，平均7.1天后腹痛加重渐波及全腹，故应在腹痛加重前行妇科检查、B超检查，必要时行子宫探针探查宫腔，对确诊宫腔积脓者及时扩张宫颈引流，应用广谱抗生素，可避免并发子宫穿孔。