超前PCEA与术毕PCEA在开胸手术的应用比较

资料和方法

选择2005～2006年100例ASA分级Ⅰ～Ⅱ的开胸手术病人；年龄18～62岁，体重44～82kg；男58例，女42例。其中有冠心病史、心功能Ⅰ～Ⅱ级者6例，糖尿病（术前控制尿糖为阴性）者4例，轻度高血压者8例。随机分为Ⅰ、Ⅱ两组，Ⅰ组为超前硬膜外自控镇痛（PCEA）组，Ⅱ组为术后PCEA组。

术前用药：两组病人均于术前30分钟给予地西泮10mg，阿托品0.5mg肌注。两组病人均在静吸复合麻醉下行开胸手术。麻醉开始前于胸4～5或胸3～4间隙行硬膜外穿刺置管备用。麻醉诱导采用芬太尼4μg/kg、氟哌利多50μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、维库溴铵100μg/kg静注肌松后行气管插管，术中采用丙泊酚滴入和异氟醚吸入维持。术毕等病人咳嗽、吞咽反射恢复、呼吸空气ETCO2、SPO2仍正常，给予拔除气管导管（单腔管或双腔管）。镇痛药液配方如下：盐酸曲马多500mg、布比卡因112.5mg(0.75%布比卡因15ml)、地塞米松5mg、氟哌利多2.5mg，加生理盐水至100ml。两组病人均采用上述镇痛药液。Ⅰ组病人在麻醉后手术切皮前即行超前PCEA镇痛；Ⅱ组病人则在手术结束，病人清醒、气管导管拨除后开始行PCEA镇痛。两组病人均采用持续量为2ml/小时，PCEA每次2ml，锁定时间15分钟的镇痛模式。记录两组病人24小时内镇痛药液量、按压次数、恶心例数、镇痛效果(优：安静时无痛；良：安静时稍痛；差：安静时疼痛较重、病人要求镇痛)。

结果

两组病人24小时镇痛药液量(Ⅰ组52±6ml、Ⅱ组66±14ml)、按压次数(Ⅰ组6±6次、Ⅱ组13±13次)、恶心例数(Ⅰ组6例、Ⅱ组17例)，Ⅰ组均明显少于Ⅱ组，并且镇痛效果Ⅰ组明显优于Ⅱ组(Ⅰ组：优85例、良12例、差3例；Ⅱ组：优58例、良38例、差14例),P

讨论

解决术后疼痛，一直以来都是临床麻醉的一项重要工作。对于开胸手术病人来说，由于手术创伤较大，术后疼痛刺激较重，对病人的生理干扰相对更大，疼痛刺激在一定程度上影响病情恢复。应用术后PCA镇痛有着非常重要的意义，采用低浓度长效局麻药、镇痛药等复合液行PCEA，具有操作简便、可控性好、对呼吸影响轻微、效果确切的优点，在开胸手术病人术后镇痛应用较多。但是对于PCEA的应用时机，也是很关键、甚至是影响镇痛效果的重要环节。

抑制疼痛刺激的初始剂量常常要比维持剂量大许多，而且药物充分起效也需要一定的时间。对于术后行PCEA的病人，脱离了麻醉状态或者已经发生疼痛，再重新打断疼痛刺激，往往需要较大剂量的负荷药量才能完成，需要一定的时间和过程，并且常常出现镇痛效果不甚理想的情况，表现为术后一些病人反复要求追加药液，血药浓度波动较大，镇痛药液的用量也较大，进一步导致不良反应增多。采用超前PCEA，从麻醉中至术后，病人一直处于镇痛状态，镇痛药物的使用保持了很好的连续性，血药浓度较平稳，不存在重新打断疼痛刺激的过程，因而对病人的生理干扰相对较小，不良反应更少，病人更舒适、更安全。

总之，对于开胸手术，与术后行PCEA比较，应用超前PCEA具有镇痛效果更好，镇痛药液用量更少，恶心等不良反应的发生率更低的优点，超前镇痛更适合于在临床应用。