新医改破题

新医改战略出台始末

2005年底，哈尔滨550万元天价医院的报道，使人们对医疗行业改革的反思达到顶峰。也把进行新一轮医疗卫生体制改革推到了风口浪尖。

2006年下半年，有关“医改”的话题又掀起新一轮的讨论和关注。

2006年9月17日，在公立医院价值取向与发展走向论坛上，国家发改委社会发展司副司长王东生透露，经国务院批准，国家11个有关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立。有消息称，国务院医改小组设在国家发改委，由发改委主任马凯和卫生部部长高强任双组长。

9月26日，中国青年报社会调查中心与腾讯网新闻中心联合实施的一项在线调查(3919人参与)显示，79．7％的受访者对即将出台的医改新方案充满期待。58．7％的人认为“政府投入切实用到老百姓身上”是最需要解决的问题；51．8％的人希望“保障公立医疗机构的公益性”；加强广大农民的医疗卫生保障问题占45．2％；其中更有44．9％；的人担心政府部门之间的利益争夺会使新方案成为权衡和妥协的结果，而不是公众利益的最大化满足。这种担心并非杞人忧天――现行医疗体制下政出多门，医疗卫生涉及卫生、财政、社保、发改委、商务部、药品监督等18个部门，各自都有各自的立场和利益，如何平衡和协调的确不容易。能否避免部门利益主导这场改革，将是我们所要面对的第一个重要考验。记者了解到，原定于今年年初在全国卫生工作会议上公布的《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》，至今未能露面。原因之一就是各方分歧较大，方案被认为还不够成熟。

今年9月初，国家发改委下发了《医药行业“十一五”发展指导意见》，给突破医疗体制改革困境下达了时间表，并且基本明确了5年内根除“以药养医”、全民享有基本医保等目标。这份长达30页的《意见》在回顾“十五”期间存在的问题时并不避讳地指出“目前医疗卫生体制改革滞后”。并指出了未来改革的方向：坚持政府主导和市场机制相结合的原则，积极稳步推进医疗卫生体制改革。

10月23日，近30位中国卫生政策研究领域的著名专家走进北京泰山饭店。这次，他们不是来开论坛，而是来参加一场特殊的“擂台赛”――卫生部医改课题招标会。会上，有关医改新方案制定的9个研究课题面向全国进行招标。这些课题的研究结果将构成医改新方案的主要制度框架。

“坚持公共医疗卫生的公益性质、深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。”10月份召开的十六届六中全会《决定》中，有关医疗卫生服务的定位和目标成为最引人关注的部分之一。来自高层的声音为扰攘多时的医改新方案定位一锤定音。

六中全会《决定》以及总书记10月23日在中央政治局第35次集体学习上，对于医疗卫生的讲话都特别明确地强调了三点，一是坚持公益性，二是强化政府责任，三是建设一个覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，这意味着宏观的社会政策思想发生了重要转变。中国社会科学院社会政策研究中心副主任杨团告诉记者，这一次中央政府对医改的政策思路非常清晰：政府的责任要坚持和支持以人的健康为本的公益性的医疗卫生体系的建设，尤其要将重点放在覆盖城乡居民的基本卫生保健上，建设一个综合的、跨部门的、突出预防的、旨在满足广大人民的健康需要的卫生体系。这是非常值得庆幸和期待的。

在基本思路定调之后，卫生部马不停蹄，围绕“基本医疗服务”的具体方案设定9个研究课题。10月23日开始的课题招标由此而来。卫生部一位人士透露说：“9个课题都要求中标单位在明年3月1日前‘交货’。根据9个专题研究结果，在十七大前，我们会拿出一个完整、操作性的医改方案。”

“我有一个梦想，就是让每一个中国公民都不会因没钱看病而发愁。”在10月举行的十六届六中全会上，总理的这句话饱含了总理胸怀人民疾苦的感人情怀，也是我们努力的方向和目标。

老医改得失之争

中国青年报社会调查中心对医疗体制改革进行了民意调查，结果显示，90％的民众对中国医疗体制的变化感到不满意，问题主要集中在“看病难、看病贵”。

中国的医疗卫生曾经创造过辉煌的历史，新中国成立之后的医疗卫生发展被全世界公认是一个非常成功的典范。新中国成立之前，平均预期寿命只有35岁，婴儿死亡率达200‰，到70年代来已经分别上升至68岁和降到41‰。这奇迹是政府主导医疗卫生事业取得的。当时卫生资源非常缺乏。政府将医疗卫生工作的重点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面，在全国范围开展爱国卫生运动，以“预防为主”和“把医疗卫生工作的重点放到农村去”。同时采用低成本的医疗服务体制，在城镇逐步建立了公费医疗和劳保医疗制度，医院由政府和企业兴办；在农村推广以集体经济为基础的农村合作医疗，从而使得在经济发展水平不高的条件下保证大部分人享有基本医疗卫生服务。

在所有从计划经济向市场经济转型的国家里，中国是唯一一个同时实现了经济快速增长和人民健康水平稳步提高了国家，这是不容易的。因为革和转型不可能没有社会震荡和代价。比如俄罗斯在转型过程当中，男性期望寿命曾经出现过明显的下降。与改革开放前相比，中国城乡居民基本卫生服务的可及性有明显的提高，比如药品零售店比比皆是。那为什么老百姓对我们的卫生体系存在这么多的不满?

“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”2005年5月，国务院发展研究中心社会发展研究部专家公布的一份报告道出了问题关键所在。此言一出，舆论哗然。报告对中国医疗卫生体制改革进行了总体性评价和反思。报告指出，当前的一些改革思路和做法，都存在很大问题，其消极后果主要表现为，医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。此外，城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。中国医疗卫生体制期待变革。

报告中所称“中国的医疗卫生体制改革”启动于1985年。卫生部的一位老干部说，“正式启动的医改，核心思路是放权让利，扩大医院自，基本上是复制图企改革的模式。”1999年4月的中国卫生改革理论与政策高层研讨会上，提出了向体制改革要资金、要效益，医院要进行产权制度改革，以公办医院为主体，多种所有制形式的医院进入医疗市场。20多年的医疗卫生改革更多的强调以经济利益和经济效益为中心，在机制不健全的市场体制下，一些

地方套用国企改革方式推动公立医院包、租、卖，造成“以药养医”、“医药不分”、“大处方”等现象屡见不鲜。加之政府投入不足，卫生体系运转只得更多地依靠用户付费，从而加剧了“看病难、看病贵”现象，直接损害了全体公众的利益。对此，哈佛大学公共卫生学院中国项目部主任刘远立认为，当前中国卫生事业面临的主要挑战是如何同时做好两方面的工作：一是如何迅速地扩大基本医疗保障的覆盖面，二是如何加强疾病预防和控制。一个是下游的工作，一个是上游的工作。首先，中国医疗价格的上涨速度远远超过了收入的上涨速度。尤其是农民，平均住院费用与他们年收入之比十年之内翻了一番。应当指出的是，医疗费用上涨是全世界的普遍现象，正因为如此，世界上绝大多数国家，都是以“一人有难、大家帮扶”这种互助共济为基本特征的医疗保障制度作为重点的社会和政治工程’来加以建立和完善。而恰恰是在这个关键点上，中国所面临的问题和挑战最大。其次，费用昂贵的慢性病已经成为中国的主要疾病负担，不对慢性病的发病进行强有力的控制和预防，制度再健全也无法填补这个无底洞。

老医改症结知“多少”

医生看病需对症下药。推进医疗卫生体制改革的前提，是准确把脉现行医疗卫生体制的问题及其根源，以寻找病因症结，开出治病良方。目前医疗卫生体制的根本问题是结构失衡、公平性不够。让我们从现行体制中一系列“多”与“少”的矛盾来分析。

卫生总费用多，看病就医少

这涉及医疗体制、药品体制和医疗保障体制三者之间的关系和构架问题。2004年，我国卫生总费用为7590亿元，占GDP的比重为5．6％。与国外比较，2003年世界各国平均水平为5．5％，美国为15．2％，德国为11．1％，英国、巴西为8％，日本为7％，新加坡为2．9％。卫生总费用是一个国家用于医疗卫生事业的总支出、总规模，不管这种支出是国家、单位还是个人谁来掏腰包、谁掏多少。这是我国与外国在医疗卫生领域最有可比性的一个口径。有不少人通常拿某方面的数据(比如，财政性卫生投入占GDP的比重)与国外比较，由于体制不同，我国的该比例会很低(1％左右)，据此很可能就把板子打到政府投入不足上，而把医疗卫生服务体系本身的责任推得一干二净。必须看到，我们不能与发达国家相比，作为发展中国家，我国的卫生总费用其实是不低的，甚至可以说是比较高的。

但是，花钱多并不就一定意味着居民享有的医疗服务好、医疗保障水平高，这里资源配置和利用的效率更为关键。国外卫生总费用通常主要用于医疗服务(诊断、检查、治疗、手术、住院、护理等)和支付医务人员工资，用于医院基建、医疗设备、药品方面的支出很少。我国则不然，卫生总费用中药品费用占了大头，仪器检查和诊疗费用占了相当部分，当然也包括医院搞基建、购设备和为医生开工资，甚至还包括了“回扣”，流向了从药厂到患者冗长利益链条中的不同环节。真正用于患者就医看病的钱有多少呢?恐怕难以说清楚。不提高医疗卫生服务体系的有效性，单纯靠增加投入是解决不了问题的。

单纯增加投入是个误区，反而会掩盖矛盾和问题。现在，我国的医院越盖越豪华，设备越购越先进；医生虽然名义工资不高，但实际收入不菲；大处方、人情方、重复检查、过度医疗等问题比较突出；医药行业有的企业用1～3折的大折扣向医院售药，却仍能实现较高利润等。这些都是不正常现象。“羊毛出在羊身上”，医疗卫生服务领域的基建、人员工资、仪器设备、药品利润，以及浪费、回扣等，最终的来源都是卫生总费用。

例如，有数据表明，目前我国CT利用率仅为38％，核磁共振利用率仅为43％，在我国100万～200万人口的城市拥有20台以上CT是较普遍的，仅此一项浪费就多达50～60亿元；按国际标准，由于大处方，我国卫生总费用12％～37％被浪费掉了。假定37％的浪费是确实的，那么，就相当于卫生总费用占GDP的比重下降到3．5％。这就难怪国家、用人单位和老百姓花钱不少，但城乡居民仍感觉看病难、看病贵了!

购药钱多，购医钱少

这涉及医疗服务体系和药品生产流通体制问题，也是前一个问题的延伸。医药不分、以药养医是我国医疗卫生体制的重大弊端，这是不争的事实，也是典型的结构失衡问题。“以药养医”的机制诞生于计划经济时代，是指医院通过15％的药品加价率，以弥补政府财政对医疗机构投入不足和医疗服务价格过低的缺口。

在计划经济时代，“以药养医”曾起过积极的作用，也基本不存在大处方和回扣、提成等问题。自上世纪80年代以来，医生收入逐渐与科室收益、医院发展挂钩，尽管国家规定了药品加价的比率，但多数医院的加价率远远超过规定的15％，有的高达40％～50％。

国外医疗卫生服务中花销最大的一般是护理、手术、住院、医疗技术和劳务，而我国花销最大的却是药品、仪器检查费用和医疗耗材等。

为什么会出现医院主要靠卖药生存的状况?一方面是正常的投入机制不健全，医院缺乏充足、有效的资金来源渠道；另一方面是在医药不分的体制下，卖药是有利可图的，医院和医生都有这方面的内在冲动和积极性。加上垄断因素，同样的药在医院比药店卖得要贵很多。至于医生喜欢开贵药、新药、进口药，也不过是医药不分体制的副产品而已。

医药分开政策本身没有错，在国外这几乎是常识，也是惯例。前几年，我国有关部门提出实行医药分开，但在实践中遭到医疗机构的强力反对而难以推动。实际上，如果不解决医疗机构的收入补偿、消除医疗服务的垄断和理顺药品生产流通体制这三个方面问题，医药分开确实会严重影响医院的生存和发展，并最终会危及到整个医疗服务体系的安全，因而是行不通的。一是从对医疗机构的收入补偿来看。我国现在的公办医院仍是整个社会医疗服务的主要提供者，垄断的医疗资源占到全社会医疗资源的90％以上，而公办医院中政府办的、行业企业办的、军队办的大致各占三成左右。由于隶属关系和投入主体不同，即使公办医院之间，也是苦乐不均，有的可以主要依靠拨款生存，有的则主要靠自收自支维生。一般情况下，公办医院的收入中，一半以上靠销售药品、仪器检查等收费。

要解决对医院的收入补偿问题，有两种办法：一种是增加投入，这会受到政府财政和国有企业投资能力的限制，且如果不解决效率问题，增加投入一定程度上是个“无底洞”；另一种是通过调节医疗服务价格结构来实现自我补偿，就是提高医疗技术和劳务收入的比重，降低药品和检查收费，这方面尚有不大的空间。

二是从消除医疗服务的垄断来看。如果实现了医疗服务主体和市场的：多元

化，对医院的补偿就不再仅仅是财政和国企的事，必将大大有利于推进医药分开。为此，应当推进公办医院的市场化，这里确实有政府“卸包袱”的意味，并且应当正面看待这个问题。现在，医疗卫生体制改革中人们谈“市”色变，以为一搞市场化就是要把公办医院全卖光。全卖光肯定是不对的，但“铁板一块”全搞公办医院也是不对的。正确的做法是多元化，即容许公办和民办医院并存、且民办医院占有较大比重。至于市场机制，则不论对于公办医院还是民办医院都是十分必要的。

三是从理顺药品生产流通体制看。现在，从药厂到患者的利益链条太长了，中间环节太多了，凭什么让患者为药厂、大批发商、小批发商、医药代表、医院院长、药剂科主任、各科室主任、医生等那么多环节“埋单”?既然药厂以3～5折的价格把药品卖给医院还能赚钱，为什么患者不能以略高于此的价格吃到药呢?说来说去还是个体制问题。

城市花钱多，农村花钱少

这涉及医疗卫生投入的公平性问题。当前，我国医疗卫生领域的一个突出结构问题，是政府投入的非均衡性和不公平性。政府投入重城市、轻农村，重大医院、轻小医院，重一般医疗服务、轻公共卫生。一些符合公众利益、具有更大社会效益的预防保健、基本医疗服务和农村卫生事业等项工作，却因投入不足而发展缓慢。

1998～2003年，各级财政对卫生投入的80％集中在城市，其中80％集中在城市大医院。同期，各级财政对卫生的支出增加了30％，但投入主要集中在医院、卫生院和中医院；而公共卫生经费支出，如防治防疫和妇幼保健支出等的比例仅由8．8％增加到10．5％，增加比例不足2％。据世界卫生组织公布的数据，2000年中国卫生资金分配公平性在全世界排名188位，列倒数第4。

描写城乡医疗卫生差距最生动、最深刻的一句话是：城市人出生和死亡基本上都是在医院里，农村人出生和死亡基本上都是在家里。有学者调查，农村贫困人口中，因病致贫、因病返贫的因素占30％～60％，个别地区高达70％!疾病已经成为农民陷入贫困的重要原因之一。

从2003年开始，国家开始重视农村医疗卫生工作，部署重建农村合作医疗体系。2006年，新型农村合作医疗制度改革试点范围扩大到全国40％的县(市、区)，中央财政对中西部地区参加新型农村合作医疗农民的补助资金达到47．3亿元。但这个数字除以全国农民总数，人均还不足5元钱。改革开放以来，我国经济社会快速发展，综合国力不断提高，但医疗卫生服务的公平性和可及性不升反降，实在是说不过去。一定要从体制改革方面找出路。

个人花钱多，政府花钱少

这涉及医疗保障体制问题。各国都通过实行医疗保障来解决疾病费用风险和个人医疗负担问题。目前，在世界卫生组织190个成员国中，除美国以外的所有高收入国家、60％的中高收入国家、40％的中低收入国家、10％的低收入国家，共约90个国家建立了覆盖全民的医疗保障制度。我国的医疗保障体系还很不完善。卫生部在2003年进行的第三次国家卫生服务调查，44．8％城镇人口和79．1％的农村人口无任何医疗保障，看病吃药都需要自费。

近些年来，我国卫生总费用在不断增长，可是财政性卫生支出预算、社会卫生支出(主要来自社会医疗保险)的比重却没有相应增加，反而呈现下降趋势；与此对应，城乡居民个人支出比例不断扩大。假定卫生总费用为100，则政府财政预算、社会卫生支出、个人现金卫生支出的比例，1980年为36：43：21，2004年为17：29：54。

尤其是自1995年起，我国个人卫生支出占卫生总费用中的比重超过了50％，且持续上升、居高不下，2000年后多数年份稳定在60％左右。根据世界卫生组织(WHO)统计，2003年，卫生公共筹资(政府预算资金＋社会医疗保险筹资)占卫生总费用的比例中低收入国家平均为48％、中高收入国家为58％。

类似上述结构失衡问题，还可以列举出很多。比如：少部分人花的钱多、大部分人花的钱少。据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万名各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元。该数额占政府投入医疗卫生费用的近1／2，是目前政府投入新型农村合作医疗的约10倍。

医疗卫生的结构失衡问题，是典型的体制性问题。解决这些问题，必须立足于体制重构和创新，而不是在现有的体制框架下修修补补，更不能简单地通过增加投入或强化现有的一些政策和做法来达到目的。

蒋作君：社区卫生服务破解医改困境

记者：社区卫生服务机构的主要服务功能是什么?

蒋作君(国务院城市社区卫生工作领导小组办公宣主任、卫生部副部长)：社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务，包括健康教育、传染病、慢性病防治、计划免疲、妇幼保健、老年保健、康复、计划生育技术指导等，具有明显的公益性质，不以营利为目的。社区公共卫生服务由政府财政提供资金，免费向居民提供。社区卫生服务机构承担的基本医疗服务主要是“小病”和诊断明确的慢性病。

记者：社区卫生服务机构与一般大医院有哪些不同?

蒋作君：社区卫生机构和一般大医院有如下几方面的不同：第一，社区卫生服务更强调它的公益性，当然大医院医疗服务也要体现公益性，但社区服务的公益性更加明显，除了基本医疗服务以外，更多的是公共卫生。大医院主要是为了看病，社区除了看小病以外，更大的作用是搞预防、搞保健康复。

第二，社区提供主动性的服务。大医院的人员很少上门，社区卫生提倡主动，上门服务、搞家庭病床。

第三，社区卫生服务是为社区全体居民提供的服务，大医院主要是为病人提供服务。在社区，不但病人、亚健康人群是它的服务对象，健康人群也是它的服务对象，目的是使健康人不要变成亚健康人，使亚健康人不要变成病人，所以整个居民民都是它的服务对象。

第四，体现综合性。除了医疗以外，社区卫生服务还提供预防、保健、康复、健康教育、计划生育有技术指导等，是多位一体的服务。

第五，连续。比如高血压，要建立健康档案，始终追踪。不像大医院，你去年他就给你看，你不去看，他也不找你。社区卫生服务是一个动态的过程，对你进行连续。

第六，最关键的一点，是它的可及。社区卫一服务就办在居民家门口我们要求步行15分钟就能到达，而且它的费用，居民也能够负担得起。

记者：通过发展社区卫生服务，如何缓解大医院“看病难”？

蒋作君：城市卫生服务体系改革的方向是坚持以社区卫生服务的基础，建立社区卫生服务机构与医院及预防保

健机构分工合理、密切协作的制度。社区卫生服务定位在“小病”和诊断明确的慢性病的医疗，对没有能力诊治的疾病及时转到大医院就诊。医院收治的有关病人在康复期也应根据情况回社区护理。这种双向转诊的制度，既可以有效利用医疗资源，减轻大医院的门诊压力，又可以减轻群众的经济负担，真正让老百姓受益。大医院要逐步减少常见病门诊服务，集中精力诊治疑难重症，开展临床科研，对社区卫生服务机构提供技术指导和培训。

记者：政府对发燕尾服社区卫生服务的财政补助情况怎样？

蒋作君：政府对社区卫生服务的补助范围包括：社区卫生服务机构基本建设、房屋修缮、基本设备配置、人员培训和事业单位养老保险制度建立以前按国家规定离退休人员费用以及公共卫生服务补助。市辖区和设区的市级政府对社区卫生服务承担主要投入责任，要按社区服务人口安排社区公共卫生服务经费。省级政府安排必要的专项转移支付资金，支持困难地区发展社区卫生服务。中央财政从2007年起安排专项转移支付资金，对中西部地区社区基本公共卫生服务分别按社区服务人口3元和4元给予补助。中央对中、西部地区社区卫生服务基础设施建设，基本设备配备和人员培训给予必要支持。

记者：如何降低社区卫生服务药品价格？

蒋作君：一方面降低药品加成率，逐步弱化药品加成收益对社区卫服务机构的补偿作用。社区卫生服务机构的药品，在不高于政府最高限价前提下，实行顺价作阶。另一方面，鼓励生产、供应、使用廉价药品。对通过简化包装、定定生产、统一配送等方式降低成本的医药企业，适当放宽企业销售利润率。同时，要求社区卫生服务机构优先采购和使用廉价药品。

记者：社区卫生服务与医疗保险怎样衔接？

蒋作君：主要精神就是“两纳入一引导”。第一，机构纳入方面。允许各类为社区提供基本医疗服务的基层疗机构申请医疗保险定点服务，其中符合条件者要纳入医保定点服务；规定参保人员选择的定点医疗机构中要有1－2家社区卫生服务机构。第二，服务纳入方面。定点社区卫生服务机构提供的一般常见病和多发病诊疗等基本医疗服务要进行逐项审定，明确纳入医疗保险基金支付范围的社区医疗服务项目。第三，引导“小病”医疗进社区方面。适当拉开医疗保险基金对社区卫生服务机构和大中型医院的支付比例档次。也就是说，你这个病在社区能看的，你到大医院看，虽然享受医保，到大医院看给你报销少一点，到社区看，报销比例高一点。通过政策引导，使居民能在社区解决的问题尽量在社区解决。

社区卫生这十年

英国《泰晤士报》在世纪之交曾做过一项调查，向英国公众征询“你认为政府在20世纪影响最大的业绩是什么?”46％的人回答说是国家卫生服务体系(NHS)；18％的人认为是建立了国民福利制度；赢得第二次世界大战，捍卫了民主制度屈居第三，得票15％。可见NHS对英国人的影响之深。

英国的国家卫生服务体系(NHS)覆盖全民，普及面广，费用也较低，政府从税收里拿钱。公立医院由政府全额投入，老百姓看病是免费的。有钱人需要特殊服务，可以到私立医院去。美国的医疗费用占GDP的15％；左右，而英国仅为7％；左右，只有美国的一半。

目前国内正在进行的新医改问题讨论中，“英国模式”一度成为关注的焦点。有媒体综合各方信息认为，当前政府医改政策比较倾向于“英国模式”。虽然其后国家发改委官员否定了医改方向为“英国模式”这一说法，但采取广覆盖的社区诊所和社区医生的“英国模式”还是引起了国内公众极大的关注。

“英国模式”的最大的特点是从事社区卫生服务的“全科医师”承担起医疗质量顾问和费用的“守门人”的责任，是关键人物。医院在给病人治疗前需要和病人注册的社区“全科医师”协商，医院的治疗方案需要征得“全科医师”的同意．否则，医院治疗的费用不能到卫生局报销。如果“全科医师”不能够认真地和医院的专科医师讨价还价节省医疗经费，那么卫生局也就不会继续聘用他。社区“全科医生”工资的一部分是按照人头付的，如果一个社区有100人愿意让你当他的社区医生，那就有一个计量，一个人多少钱，一百个人多少钱。还有一部分就是基本工资，同时还有一些奖励，那得看给患者服务到什么程度。“全科医师”吸引的服务人口数量越多，费用控制的越好，其收入就越高。这样就使医生的收入和患者的药费完全脱钩，根本没有任何关系，基本上把医生和患者这两个主体分开。这种方式可以比较有效地控制费用。同时在社区就近看病在一定程度上减轻了大医院的压力。

那么，以社区卫生服务为主体的医疗模式在我国是否可行?能否缓解我国“看病难、看病贵”的问题?

中国社会科学院政策研究中心秘书长、社会科学研究所研究员唐均认为，中国的医疗体制改革肯定不可能是纯粹的哪国模式。但目前国内药价虚高，极大地抬高了医疗成本，如果实行“英国模式”，除去中间环节，药价将降低一半以上。

其实，发展社区卫生服务在我国由来已久。1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》作出“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务”的决策，到现在，我国95％的地级以上城市、88％的市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务，全国已设置社区卫生服务中心3400多个，社区卫生服务站近1．2万个。现在有的小区每栋居民楼楼口都钉上了“家庭责任医生告示牌”这样的小铜牌，上面印着社区卫生服务站的名称、电话和家庭责任医生的名字、电话。

但中国社区卫生发展近10年，很多老百姓却感受不到它带来的好处?社区卫生服务存在资源短缺、服务能力不强、人才缺乏等问题，根本不能满足群众基本卫生服务需要。在东部发达地区如上海，江苏等地，社区卫生服务机构发展比较好，但中西部很多地方的卫生服务站名存实亡。

在我国，社区卫生服务的定位是公益性，完全由政府财政提供资金，免费向居民提供。社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务。公共卫生服务包括健康教育、传染病、慢性病防治、计划免疫、妇幼保健、老年保健、康复、计划生育技术指导等；基本医疗服务主要是“小病”和诊断明确的慢性病。

近年来国家和地方政府开始逐步增加在社区卫生领域的财政资金投入，但有一个很大的问题就是实效。为发展社区医疗服务，广东花了1．5亿元解决基层医务人员的工资待遇问题。北京市也投入了数亿元。但由于人员和医疗技术水平的限制，百姓无法从中受益。有的地方政府投了钱，房子变漂亮了，装修也到位了，设备也是新的，但是老百姓就是不上门看病。老百姓看病实际上是“看医生”，不是说看这个房子有多漂亮。以前老说政府投入不到位，但现在政府该投的都投了，实效在哪，怎么落实到老百姓头上?这是一个难题。这个问题不解决，政

府投多少钱都是没用的。因此，除了资金之外，政府还应从政策、制度等方面综合考虑卫生改革问题。

如果不从整个医疗卫生体制改革人手。现在中国要走英国模式这条路的条件还是不够的。第一，中国政府没有这么多钱搞全民覆盖的社区卫生服务建设。第二，据卫生问题研究专家分析，中国要培养成英国那样的社区“全科医生”至少得50年。第三，如果按照英国这样的模式来实现“广覆盖”，中国现有的管理体制、制度，包括政权结构，都不可能适应。对此，北京大学公共卫生学院周子君教授笑谈：“比如北京市现在社区卫生的服务机构建设得不错，但你现在敢不敢说让病人必须先到社区中心去看病，然后再往大医院转?没有一个人敢拍板。”

国外医疗的“穷人经济学”

一个现代政府，最值得夸耀的不是赫赫战功，而是向国民提供充足的公共产品。作为公共产品的医疗与美容、旅游那一类服务不同，它不是可有可无的奢侈品，而是一种基本人权。著名经济学家西奥多・舒尔茨曾说：“世界上大多数人是贫穷的，所以如果懂得穷人的经济学，我们也就懂得了许多真正重要的经济学原理”。解决“看病难、看病贵”道理也一样，市场往往关注的是“富人的经济学”，而政府需要关注的则是“穷人的经济学”。

当前，世界上绝大多数国家都已经建立起全民覆盖的基本医疗保障制度。“他山之石，可以攻玉”我们应借鉴国外的经验和教训，构造适应经济发展、满足人民群众需求、兼顾公平与效率、覆盖全民的有中国特色的医疗卫生体制。

美国：自费医疗保险。美国起步最早，但它的特点是保底层，其模式被称为补缺型。美国于1965年建立了老年人、残疾人、穷人医疗保险。美国的医疗保障与其他西方国家不同，它是以民间的私营医疗保险为主，政府辅以对特殊群体的社会医疗保险与补助。这些私营保险公司主要分为非营利性健康保险公司和营利性商业保险公司。美国政府对特殊群体的社会保险和医疗救助主要分为：医疗照顾制度和医疗救助制度。1966年，医疗照顾制度正式实施，对65岁以上，及65岁以下因残疾、慢性肾炎等疾病而接受社会救济金的人群提供医疗保险。保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费。医疗救助制度是政府对低收入人群、失业人群和残疾人群提供医疗服务的一个最大最具代表性的项目，联邦政府支付55％、州政府支付45％。

加拿大：全民医疗保险。加拿大政府在1984年通过立法建立起中央政府与州政府共同承担责任、主要由州政府举办的全民医疗保险制度。在加拿大，国民可以参加医疗保险计划。保险计划包括各项医疗服务、诊金、住院和手术等费用，但不包括药费。如果你的家庭医生认为你需要住院，甚至手术，不论手术大小，以及一切的化验，全部由医疗保险计划负责。在住院期间，病人的伙食、药费等都不用自己支付。但如果想要住私家或半私家房，必须另付费用。加拿大全民医疗保险最大的特点就是其可携带性，也就是说不以工作以生活场所的片面而失去保障。

德国：保护弱者与谋求公正。德国的社会医疗保险有足够的法律保障，总体上体现“高收入帮助低收入，富人帮助穷人，团结互助、社会共济、体现公平”的社会医疗保险宗旨。在医疗服务体制的建设上，德国不实行医疗定点制度，任何人可以选择到任何医院、任何药店看病买药。德国严格实行医药分开，医生开处方，病人到药店买药，医生的处方权和药店的售药权严格分离，医生不得建议或暗示病人到某一特定药店买药，这就避免了医生滥用处方权与药商共谋的情况。在德国药品不是一般自由交易的商品，药店需要病人凭处方才能卖出定量的药。

德国的门诊和住院是严格分开的，门诊服务由个体医生负责，住院服务需要门诊医生的转诊手续，否则医疗社会保险不予报销。这样做的好处是保证了转诊渠道的畅通，医院滞留病人获取利益的情况被杜绝。此外，德国的医院都是非营利性的，州政府和保险公司的投入是其主要的经济来源。德国的社会保险覆盖面广、保障范围宽。社会保险覆盖面达90％以上，德国的医疗保险范围宽广，基本做到应保尽保、全程覆盖，对预防、早期诊断、治疗、康复都提供保险，且还有疾病津贴、丧葬补贴、生育优惠待遇等。

日本：公共财政负担大部分医疗保险费用。日本通过社会保险制度和国家财政公费负担两个途径，对国民实施医疗保险，国家财政负担了大部分医疗保险费用。日本的医疗保险制度以“国民全体保险”为前提，根据保险的对象范围、保险金的比率、保险方式及提供的医疗服务的不同分为九类。国民可以根据自己的需要，选择不同类型的保险方式。近年来，日本的国民医疗费呈急剧增加之势，财政负担十分沉重。

印度：政府公平分配医疗投入。印度的公共投入只占卫生总费用的17．9％，但按照2000年世界卫生组织的评估排位，其公平性在全球居第43位。这主要是由于印度政府将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方。

墨西哥：按需分配、公平为先。2004年，墨西哥政府举办了“人民医疗保险法”，人民医疗保险包括两个方面，一个是基本医疗保险，一个是大病医疗保险，经费由中央政府、州政府和雇主、家庭分担。家庭所交保费随收入的增加而增加。基本医疗保险由州政府负责管理，大病医疗保险由中央政府负责管理。

值得指出的是，墨西哥在实施卫生改革之前，与中国情况相似。正规就业部门的职工和政府职员有公费和劳保医疗。但是在这种制度下，穷人能够得到的医疗实惠是十分有限的。因此墨西哥卫生医疗体制改革的特点是按需分配，公平为先原则，首先让没有保险的人免交保费。怎么样落实呢?具体措施有两个，第一，虽然最低收入的人群是免交保费的，但是每个人在履行人保手续时，必须在参加诸如卫生宣教和预防保健的前提下才能享受法定保险的待遇，也就是说墨西哥政府有意识地建立一个自我保健和人保相互促成的激励机制。第二是为了激励州政府抓好医疗保险的入保工作，中央政府按照各州的实际参保人数，按人头向下拨款的。实施以后的第一年，最主要的受益人群还是低收入人群。这些都是值得我们借鉴的。

虽然各国的医疗保障制度各有千秋，但如何建立适合我国国情的医疗保障体系还不是一蹴而就的。对此，世界卫生组织驻中国首席代表贝汉卫认为，要实现医疗保障的“全民覆盖”并不意味着政府全部买单，个人可以掏一些，保险可以拿一些。但是政府应该有这样一个目标，人人都可以看得起病。其他国家可以做到这点，中国也应该能做到。